Endometriose Definição Endometriose é conceituada como a presença de tecido semelhante ao endométrio (estroma e/ou glândula), em localização ectópica. Anna Luiza Lobão Incidência 7-16% da população feminina 5% a 20% DPC 30% das pacientes inférteis 66% dos sintomas ocorrem antes do 20 anos de idade ( 38% antes do 15 anos) 5,3% a 12% dos casos são EPI 93% próximo ao reto-sigmóide Refluxo menstrual SAMPSON, 1927 Prevalência da doença na população geral é de aproximadamente 10%, Teoria de Sampson não bastava para, de forma isolada, explicar a gênese da doença. Teorias atuais.: teoria endometrial ou metastática, a imunológica, a genética e a ambiental DA APOPTOSE (METAPLÁSICA) Aumento da proliferação celular Diminuição da apoptose Grande número de células endometriais aptas alcance a cavidade pélvica. (Sharpe-Timms, 2001; Matarese et al., 2003 1
IMUNOLÓGICA Associação da endometriose com fibromialgia, asma, hipotireoidismo e alergias O sistema imune teria participação na gênese da moléstia Sugere que as células endometriais regurgitadas escapariam da vigilância imunológica, assim conseguindo se instalar na cavidade pélvica. Após a instalação da doença, inúmeras citocinas são secretadas, gerando um processo inflamatório que pode contribuir para a progressão ou perpetuação da moléstia. (Barrier, 2010) GENÉTICA Por ser a endometriose moléstia de origem poligênica e multifatorial, diversas alterações genéticas foram descritas nas últimas décadas. AMBIENTAL Paralelamente aos estudos genéticos, como aumento da prevalência da doença e da maior agressividade observadas nas últimas décadas, alguns autores vem tentando relacionar poluentes ambientais, principalmente a dioxina, à etiopatogenia da endometriose Vermelha Preta 2
Classificação American Society for Reproductive Medicine 1996 Branca Diagnóstico Anamnese - Sintomas ANAMNESE Variam de acordo com a localização das lesões: EXAME FÍSICO Sintomas gerais: EXAMES COMPLEMENTARES Exames Bioquímicos Exames de Imagem Dor pélvica Dismenorréia: é a queixa mais comum - 50% a 91% Menorragia Ciclos Irregulares Dispareunia Dor pós coito Dor Pélvica Crônica Anamnese - Sintomas Anamnese - Sintomas da dor histologia e significado clínico: praticamente todas as pacientes com lesões profundas (>1 cm ) apresentam quadro de dor severo. incidência maior de acordo com a profundidade da lesão < 1 mm : 17% 2 a 4 mm: 53% 5 a 10 mm: 37% Sintomas intestinais: Dor evacuação Sangramento intestinal Cólicas Muco nas fezes Tenesmo Irregularidade intestinal (diarréia/obstipação) 3
Anamnese - Sintomas Exame Físico Alta taxa de absenteísmo Toque Vaginal: Toque Retal: Alterações psicológicas Problemas profissionais Dor a palpação de fundo de saco posterior Nódulo retal Problemas conjugais Insegurança acerca de suas filhas Espessamento dos ligamentos uterossacros Nódulo retrocervical Exame Físico Exame Físico Exame Físico Diagnóstico Endometriose Peritôneo Ovário Intestino Diagnóstico Clínico: Bexiga Ligamento uterossacro Retrocervical Dismenorréia + Dor ao toque do fórnice vaginal posterior (Ribeiro et al, 2003) 4
Exames Bioquímicos Exames Imagem CA-125 Anticorpo anti-endométrio Imuofluorescência indireta Hemaglutinação passiva PP-14 Proteína placentária PCR Proteína Amilóide A Anticorpo anticardiolipina USG-TV s/ ou c/ doppler HSG Histerossalpingografia RNM Pelve com contraste USG transvaginal especializado para mapeamento de endometriose Urografia excretora Ecoendoscopia baixa Doença superficial pode ser clínico ou cirúrgico. Clínico: bloqueio da menstruação OBJETIVOS Medicamentoso Aliviar ou reduzir a dor (ou outros sintomas) Diminuir o tamanho dos implantes Reverter ou limitar a progressão da doença Preservar ou restaurar a fertilidade Evitar ou adiar a recorrência da doença Cirúrgico - LAPAROSCOPIA - FORMAS DE USO Medicamentoso Exclusivo (tratamento clínico) Pré-cirúrgico Pós-cirúrgico ARSENAL Medicamentoso Antiinflamatório não esteróides (AINE) Anticoncepcionais Combinados Orais (ACO) Progestagênios isolados Análogo de GnRH (GnRHa) Danazol Gestrinona Inibidores da Aromatase Fitoterápicos 5
Medicamentoso A droga inicial de escolha é o contraceptivo hormonal, seja sob a forma oral, injetável ou de implantes (subdérmicos ou uterinos) de preferência utilizados de forma contínua. ACHO AGnRH(a) Zoladex DIU - MIRENA Ação analgésica AINES Não modifica história natural da doença Pode ser usado como auxiliar após bloqueio ovariano Atenção aos efeitos adversos Nenhum AINE se mostrou superior ao outro MarjoribanksJane, Proctor Michelle, Farquhar Cindy, Derks Roos S. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for dysmenorrhoea. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 03, 2012 ACHO Progesterona Isolada Primeira linha de tratamento Boa tolerabilidade, fácil administração e permite uso prolondado Uso contínuo melhora dismenorréia Associação com progesteronas derivadas da 19- nortestosterona são preteridos Não há estudos comparativos de boa qualidade que mostre superioridade de alguma combinação estroprogestatínicas Vantagens iguais aos ACHOs Desvatagem: pior controle do cliclo menstrual Apresentações oral, injetável, transdérmica, SIU-LNG Davis Lucy-Jane, Kennedy Stephen S, Moore Jane, Prentice Andrew. Oral contraceptives for pain associated with endometriosis. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 03, 2012. Acetatos de GOSSERRELINA (subcutâneo mensal e trimestal), LEUPROLIDA (subcutâneo mensal e trimestral), NAFERELINA (spray nasal) Hipoestrogenismo absoluto Efeitos colaterais - pseudomenopausa fogaxos vagina seca irritabilidade sintomas depressivos fadiga Análogo de GnRH (GnRHa) perda mineralóssea Terapia add-back Add Back Terapia Reduz perda mineral óssea Reduz severidade dos sintomas de hipoestrogenismo Bem indicado na terapia GnRHa > 6 meses Não há diferenças nas doses do EEC (0,625 x 1,25 mg) em relação à perda de massa óssea Sagsveen M, Farmer JE, Prentice A, Breeze A. Gonadotrophin-releasing hormone analoguesforendometriosis: bonemineral density. CochraneDatabaseSyst Rev. 2003;(4):CD001297. Tibolona associa ações estrogênicas, progestogênicas e androgênicas WenderMC, Edelweiss MI, Campos LS, de Castro JA, SpritzerPM. Endometrial assessment in women using tibolone or placebo: 1-year randomized trial and 2-year observational study. Menopause. 2004;11(4):423-9. 6
10/06/2015 Danazol e Gestrinona Inibidores da Aromatase Eficazes Pouca tolerabilidade pelos efeitos colaterais Impede a conversão sistêmica de androgênios em estrogênios DANAZOL faz inibição do pico de LH, enzimas esteroidogênicas e testosterona livre. Indicado em casos falha terapêutica ou recorrência dos sintomas pós-tratamento com GnRHa ou cirurgia radical Hipoestrogenismo: vaginite atófica e fogachos Hiperandrogenismo: acne, seborréia, hirsutismo, alteração da voz e dislipidemia) GESTRINONA é um derivado da 19-nortesteroide com ação: Antiprogestagênica Antiestrogênica Androgênicas Associado a GnRHa é mais efetivo que GnRHa isolado nos sintomas em pós-operatório de doença severa Soysal S, Soysal ME, Ozer S, Gul N, Gezgin T. The effects of post- surgical administration of goserelin plus anastrozole compared to goserelin alone in patients with severe endometriosis: a prospective randomized trial. Hum Reprod. 2004;19(1):160-7. Pacientes pré-menopausa: associar à GnRHa, progesterona isolada ou com estrogênio Attar E, Bulun SE. Aromatase and other steroidogenic genes in endometriosis: translational aspects. Hum Reprod Update 2006;12(1):49-56. Paciente pós-menopausa: primeira opção terapêutica (ainda não aprovado para uso clínico) Fisioterápicos AINE 1ª linha continuar Falha UNHA DE GATO (Uncaria tomentosa) Efeito antiinflamatório e imunomodulador Reduziu em 60% os implantes em ratas ACO ou Progesterona continuar Falha 2ª linha GnRHa continuar Nogueira Neto J, Coelho TM, Aguiar GC, Carvalho LR, Araújo AG, Girão MJ, Schor E. Experimental endometriosis reduction in rats treated with Uncaria tomentosa (cat s claw) Extract. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011;154:205-8. Falha MEDICINA HERBAL CHINESA Evidência na efetividade por 3 meses Melhor que placebo, AINE, ACO, Acupuntura e compressa de calor Zhu Xiaoshu, Proctor Michelle, Bensoussan Alan, Wu Emily, Smith Caroline A. Chinese herbal medicine for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 03, 2012. Cirúrgico 3ª linha Inibidor de Aromatase ou Danazol ou Gestrinona continuar Falha Cirurgia Associar medicação? Videolaparoscopia Videolaparoscopia Gold standard associa diagnóstico preciso, estadiamento, tratamento e seguimento das pacientes, à possibilidade de restaurar a anatomia pélvica. 7
10/06/2015 Videolaparoscopia Manejo Videolaparoscopia Manejo Take Home Message Take Home Message AINES e ACOH devem ser utilizados como prova Objetivos do tratamento: Aliviar a dor Prevenir a progressão Preservar a fertilidade terapêutica Os análogos do GnRH são excelente arma terapêutica preferência ao uso pós operatório O atraso em instituir a terapia medicamentosa pode A videolaparoscopia deve ser indicada quando a terapia permitir a evolução da doença Dismenorréia secundária é sempre um sinal de possível endometriose hormonal falhar 8
10/06/2015 Take Home Message A Cirurgia Laparoscópica é efetiva e segura no tratamento da Pode-se oferecer melhora na QV após o tratamento Cirúrgico endometriose profunda. OBRIGADA! Laparoscópico da Endometriose Profunda. As complicações podem ocorrer em taxas variáveis de acordo A técnica cirurgica de Preservação Nervosa ajuda a prevenir a com a experiência do cirurgião. dra.annaluiza@gmail.com denervação pélvica e as disfunções de bexiga e reto. 9