(2) c) Total de Pág.0 Setembro 2006 Revisão de Recomendações editadas no Boletim nº Setembro 2007. OBJECTIVO: Diminuir as infecções do trato urinário no doente algaliado; Uniformizar procedimentos. 2. APLICAÇÃO: Enfermeiros; Auxiliares de Acção Médica. 3. REFERÊNCIAS: Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, Inc. APIC http://www.apic.org/am/template.cfm?section=home a 6/08/06 BAUN British Association of Urological Nurses, 2000/200 Guidelines for male urethral catheterisation using 2% lignocaine gel EMEKA, J Oloto et al Pain and discomfort perception at IUD insertion- effect of short-duration, low-volume, intracervical application of two per cent lignocaine gel - a preliminary study Centers for Disease Control and Prevention, Department of Health and Human Services, Guideline for Prevention of Catheter associated Urinary Tract Infections http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_catheter_assoc.html a 6/08/06 KAMBAL, Clare (Infection Control Nurse) et al Professional Nurse Putting Clinical Practice First, Catheter-associated UTIs in patients after major gynaecological surgery, Ministério da Saúde Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, Programa Nacional de Controlo de Infecção: - algaliação de curta duração Organização Mundial de Saúde, Guidelines on Prevention and Control of Hospital Associated, http://www.searo.who.int/en/section0/section7/section53/section362_6.htm a 6/08/06 4. DEFINIÇÕES E ABREVIATURAS IACU: Infecção Associada ao Catéter Urinário ITU: Infecção do Trato Urinário CCI: 2/09/06
(2) c) 2 Total de Pág.0 Setembro 2006 Revisão de Recomendações editadas no Boletim nº Setembro 2007 CDC: Center of Disease Control USA: United States of America 5. REQUISITOS A infecção urinária associada ao catéter vesical (IACU) é a causa mais comum de infecção nosocomial. Cada ano, mais de milhão de doentes nos USA, nos hospitais e outras instituições de saúde adquirem esta infecção; o risco de a contrair quando se está algaliado é de 5% ao dia. (Maki & Tambyah, 200). Os estudos sugerem que a IACU aumenta o número de mortes por sépsis. Novos cateteres impregnados em nitrofurazona ou minociclina e rifampicina ou revestidos a prata, reduzem o risco de contrair infecção num prazo de 2-3 semanas (Maki & Tambyah 2, 200). DEFINIÇÃO Geralmente uma colheita de urina para bacteriologia mostrando> 0 elevado à 5 CFU/ml é aceite como um critério significativo de bacteriúria (isto é uma verdadeira infecção) para doentes não algaliados. Contudo, muitos dos microganismos identificados na urina em doentes algaliados, a menos que já tenha iniciado terapia antimicrobiana, a progressão para concentrações > 0 elevado à 5 ocorrem rapidamente, usualmente no período até 72 horas. Assim, muitos dos peritos da área consideram concentrações > 0 elevado à 2 ou 0 elevado à 3 CFU/ml, numa urina colhida com agulha estéril, por aspiração na membrana respectiva do circuito fechado da algália, como critério preditivo de IACU. Esta concentração pode ser detectada em laboratório, ajudando nas decisões terapêuticas e na epidemiologia. FACTORES DE RISCO FACTORES DE RISCO RISCO RELATIVO Algaliação superior a 6 dias 5.-6.8 Sexo Feminino 2.5-3.7 Algaliação fora do Bloco Operatório 2.0-5.3 Serviço de Urologia 2.0-4,0 Outros locais onde se encontre uma infecção activa 2.3-2.4 University of Wisconsin Medical School, Madison, USA and National University of Singapore Medical School, Singapore in Engeneering Out the Risk of Infection wiyh Urinary Catheters. 2 idem 2/09/06
(2) c) 3 Total de Pág.0 Setembro 2006 Revisão de Recomendações editadas no Boletim nº Setembro 2007 Diabetes 2.2-2.3 Desnutrição (termo inglês"malnutrition") 2.4 Azotemia (creatinina> 2.0mg/dl) 2.-2.6 Stent Ureteral 2.5 Monitorização do débito urinário 2.0 Drenagem da urina abaixo do nível da bexiga e acima do nível do saco colector.9 Terapia com antimicrobianos 0.-04 3 GUIDELINES PARA PREVENÇÂO DA IACU 4 CATEGORIA IA IB IC FORÇA DA RECOMENDAÇÃO Medidas de adopção fortemente recomendada e fortemente apoiada por estudos epidemiológicos, clínicos e experimentais bem desenhados. Medidas de adopção fortemente recomendada e fortemente apoiada por alguns estudos epidemiológicos, clínicos e por uma forte fundamentação teórica. Medidas preconizadas pelas recomendações de Associações ou Federações. II Medidas de adopção sugeridas para implementação, apoiadas em estudos epidemiológicos ou clínicos sugestivos ou em fundamentação teórica. Questão não resolvida Medidas para as quais a evidência é insuficiente ou não existem consenso quanto à sua eficácia ) Profissionais a) Somente pessoas (ex.: profissionais de saúde, familiares ou os próprios doentes) que conhecem a técnica correcta da inserção asséptica e da manutenção do cateter e devidamente treinados. 2) Uso do cateter urinário 3 idem 4 Center of Disease Control and Prevention, Guidelines for Prevention of Catheter-associated Urinary Tract Infections. 2/09/06
(2) c) 4 Total de Pág.0 Setembro 2006 Revisão de Recomendações editadas no Boletim nº Setembro 2007 a) Deve ser utilizado somente quando estritamente necessário e deve permanecer o tempo mínimo necessário. Não deve ser usado por conveniência. O cateter não deve ser considerado como um tratamento para a incontinência. Para o efeito deve ser feita uma revisão diária da necessidade clínica do doente manter o cateter urinário. b) As indicações da algaliação podem incluir: obstrução urinária; drenagem de urina no doente com disfunção neurogénica da bexiga e retenção urinária; cirurgia urológica e outras cirurgias das estruturas contíguas; medição rigorosa do fluxo ou da eliminação nos doentes críticos. c) Devem ser sempre avaliados métodos alternativos à algaliação, de acordo com a situação clínica do doente, nomeadamente: a fralda, dispositivos do tipo penrose (preservativo urinário), cateterização suprapúbica, drenagem vesical intermitente entre outras. d) A substituição do cateter urinário deve ser fundamentada nas necessidades clínicas de cada doente, tendo em conta as recomendações do fabricante. Não deve ser feita por períodos fixos ou arbitrários ou estabelecidos por rotina de serviço. 3) Lavagem das Mãos a) A lavagem das mãos imediatamente antes e após qualquer manipulação do cateter ou equipamento conectado a ele.. b) A desinfecção higiénica das mãos deve ser feita preferencialmente com recurso a soluções antissépticas de base alcoólica.. 4) Sistema de drenagem a) O sistema de drenagem deve funcionar em circuito fechado com um sistema de esvaziamento concebido de modo a evitar a contaminação. O circuito fechado só deve ser quebrado por motivos específicos, limitados e claramente definidos. b) O sistema de drenagem deve ter preferencialmente um local referenciado que permita a colheita asséptica de urina. c) Se ocorrer quebra de técnica asséptica ou desconexão do sistema de drenagem, o mesmo deve ser substituído, usando técnica asséptica após desinfectar a junção algália/saco com álcool. 2/09/06
(2) c) 5 Total de Pág.0 Setembro 2006 Revisão de Recomendações editadas no Boletim nº Setembro 2007 5) As lavagens/irrigações/instilações da bexiga não previnem a IACU, pelo que devem ser efectuadas apenas por razões clínicas específicas e não como prática de rotina. 6) Registos a) Todos os registos envolvendo a algália e o sistema de drenagem devem constar no processo de enfermagem. b) No mínimo devem incluir: i) Material do catéter urinário; ii) Calibre; iii) Volume de água do balão. 7) Controlo de Infecção a) Dever-se-á realizar a separação espacial dos doentes algaliados infectados e não infectados, de modo a minimizar o risco de IACU por contaminação cruzada, pelo que deve evitar-se que estes doentes sejam colocados em camas adjacentes. Isto é particularmente importante durante surtos de infecção, nomeadamente por microrganismos multi-resistentes 5. INSERÇÃO DO CATÉTER URINÁRIO ) As barreiras de protecção (entre as quais os equipamentos de protecção individual) usadas devem estar de acordo com as normas da instituição para protecção contra sangue e fluidos orgânicos. 5 Serratia, Klebsiella, Pseudomonas e Enterobacter. 2/09/06
(2) c) 6 Total de Pág.0 Setembro 2006 Revisão de Recomendações editadas no Boletim nº Setembro 2007 2) O catéter urinário deve ser seleccionado de acordo com a duração prevista da algaliação e a avaliação clínica do doente. Na escolha do tipo de catéter, é necessário inquirir o doente e/ou as pessoas significativas, acerca de possível alergia ao látex. 3) Se é previsível uma irrigação contínua ou regular deve ser seleccionada um catéter urinário de três vias. 4) Deve utilizar-se o calibre mais pequeno e que permita uma boa drenagem. O calibre recomendado é de 2-4 unidades de Charrière (Ch) na mulher e de 4-6 Ch no homem. A literatura refere que o comprimento padrão do catéter deve ser de 25 cm na mulher e de 40 cm no homem. 5) O catéter urinário deve ser inserido com técnica asséptica e com equipamento estéril. 6) O profissional que vai proceder à inserção do catéter deve assegurar a existência de equipamento em quantidade suficiente, incluindo um par de luvas estéreis extra, campos grandes, resistentes e estéreis. Isto é particularmente importante se o profissional estiver a trabalhar sozinho. A necessidade de um assistente será determinada pelas necessidades clínicas e físicas do doente. O uso de kits de cateterismo urinário facilita a manutenção da esterilidade durante a inserção. 7) O profissional que vai inserir o catéter urinário, deve proceder à desinfecção higiénica das mãos, antes de calçar as luvas estéreis a fim de manter a técnica asséptica durante a inserção. 8) Deve adoptar-se um sistema que assegure a manutenção de um campo estéril sem receio de contaminação. Se o catéter urinário se contaminar durante a inserção deve ser substituído. 9) A área genital deve ser bem lavada com água e sabão antes da inserção do catéter urinário. Para este procedimento usar luvas limpas (de procedimento). 0) O meato urinário deve ser limpo com água ou soro fisiológico. Não há vantagem em usar soluções antissépticas para limpeza do meato ureteral, como forma de prevenir a IACU. 2/09/06
(2) c) 7 Total de Pág.0 Setembro 2006 Revisão de Recomendações editadas no Boletim nº Setembro 2007 ) A algália e a uretra devem ser lubrificadas com gel anestésico estéril, em embalagem individual. 2) O balão deve ser dilatado com a quantidade correcta de água estéril (o volume mais pequeno necessário, conforme indicação do fabricante, ex.: 5-0 ml no adulto) a não ser que haja indicação específica do médico (ex.: em doentes do foro urológico). 3) No homem o catéter urinário deve ser fixo na parte superior da perna e na mulher, na face interna da coxa, para prevenir movimentos e pontos de fricção na uretra, assegurando uma boa drenagem. MANUTENÇÃO DO SISTEMA DE DRENAGEM ) Lavar as mãos e usar um novo par de luvas limpas antes da manipulação do catéter e lavar as mãos após a remoção das luvas. 2) A higiene do meato deve ser efectuada com soro fisiológico a intervalos apropriados de modo a mantê-lo livre de incrustações e contaminação. Não é necessário usar antissépticos na higiene diária do meato urinário como forma de prevenir a IACU. 3) Os sacos de drenagem devem ser o mais simples e apropriados. Os requisitos mínimos para os sacos de drenagem, são: a) Encerramento seguro e fácil de posicionar; b) Presença de válvula anti-refluxo; c) Presença de torneira de despejo (preferencialmente em forma de bisel) o que os torna mais simples de operar com uma só mão; d) Tubagem resistente; e) Sistema de medição fiável (por altura da selecção, é importante verificar se os níveis correspondem ao assinalado nos sacos pelo fabricante. 4) A posição e integridade do sistema deve ser mantido de modo a ser compatível com o conforto e mobilidade do doente. 5) O saco de drenagem deve ser mantido sempre abaixo do nível da bexiga para manter o fluxo urinário desobstruído e colocado em suporte que previna o contacto com o chão e a contaminação subsequente da válvula de despejo. 2/09/06
(2) c) 8 Total de Pág.0 Setembro 2006 Revisão de Recomendações editadas no Boletim nº Setembro 2007 6) Despejo do Saco de Drenagem: a) O saco de drenagem deve ser controlado com regularidade e esvaziado quando estiver a meio da sua capacidade; b) Em cada despejo, deve ser usado um recipiente limpo e individualizado, evitando o contacto entre a torneira do saco de drenagem e o recipiente de despejo; c) Deve ser evitada a contaminação do sistema e fuga de urina durante o esvaziamento: d) Devem ser usadas luvas limpas e as mesmas devem ser mudadas entre doentes; e) A torneira deve ser limpa com celulose, toalhete ou compressa, após o despejo para evitar o gotejamento para o chão de urina residual. 7) Não existem vantagens em adicionar antissépticos ou outras soluções antimicrobianas aos sacos de drenagem como forma de prevenir a IACU. 8) O saco de drenagem não deve ser substituído por rotina mas sim: a) Na altura de substituição do catéter urinário; b) Quando estiver danificado ou com fugas; c) Quando se verificar acumulação de sedimento e/ou coágulos; d) Quando se verificar cheiro desagradável; e) Se houver saída acidental do saco e/ou sistema. 9) O banho de chuveiro está indicado para manutenção da higiene pessoal. a) O saco de drenagem deve ser despejado e a torneira fechada antes do doente entrar no banho. Os doentes algaliados devem tomar banho acompanhados, porque o saco de drenagem pode ficar obstruído ou preso, levando à deslocação/remoção do catéter urinário. Se ocorrer uma destas situações, deve substituir-se todo o sistema após o banho. Se não for necessário remover o catéter, substituir apenas o saco, cumprindo os princípios anteriormente descritos para esta prática. 0) REMOÇÃO DO CATÉTER URINÁRIO a) Deve ser feita o mais cedo possível (assim que deixe de ter indicação clínica). b) O procedimento deve reger-se pelos seguintes passos: 2/09/06
(2) c) 9 Total de Pág.0 Setembro 2006 Revisão de Recomendações editadas no Boletim nº Setembro 2007 i) Friccionar as mãos com solução antisséptica à base de álcool e calçar luvas de procedimento (limpas); ii) Desinsuflar o balão; iii) Limpar o meato urinário e a região peri-uretral com soro fisiológico antes de remover o catéter urinário; iv) Retirar o catéter suavemente; v) Limpar novamente o meato urinário e a região peri-uretral; vi) Vigiar a eliminação vesical espontânea e promover o reforço da ingestão de líquidos; vii) Registar em notas, a data e o motivo da remoção tal como a primeira micção após a desalgaliação. ) RECOMENDAÇÕES ADICIONAIS a) Vigilância Epidemiológica (VE): i) A VE da infecção urinária nosocomial deve ser implementada de acordo com as necessidades da instituição e deve ser avaliada anualmente e integrada no plano de VE. ii) Nos serviços de internamento, periodicamente podem ser feitos estudos de incidência da IACU de curta duração (pelo menos 3 meses), abrangendo todos os doentes internados nos serviços escolhidos (algaliados ou não). b) As definições de infecção a utilizar nos estudos devem ser comuns (recomenda-se as do CDC). c) A VE da infecção urinária pode complementar a VE de resultados e/ou a VE de processo, sendo a última muito importante do ponto de vista da sensibilização dos profissionais para a melhoria das práticas. A VE de processo pode ser feita através da aplicação de metodologias de avaliação das práticas, observação directa e auscultação dos profissionais dinamizadores da CCI (elos de ligação) e/ou profissionais em geral. 2) PREPARAÇÃO DO DOENTE ALGALIADO PARA A ALTA a) Para além da informação verbal, deve ser fornecido aos doentes, aos familiares ou pessoas significativas, informação escrita com linguagem clara e apropriada que permita a manutenção do circuito fechado após a alta dos doentes algaliados, o despiste precoce de sinais de infecção urinária e a 2/09/06
(2) c) 0 Total de Pág.0 Setembro 2006 Revisão de Recomendações editadas no Boletim nº Setembro 2007 mudança da algália (data e local). Isto é especialmente relevante nos cuidados domiciliários. b) Deve constar da carta de alta que os profissionais do serviço de internamento enviam ao Centro de Saúde, informação que permita a manutenção do sistema de drenagem e a continuidade de cuidados, devendo no mínimo incluir: i) Data de inserção; ii) Tipo e calibre do catéter urinário; iii) Volume da água no balão; iv) Sinais e suspeita de infecção; v) Antibioterapia dirigida ou empírica se o doente estiver a fazer (se sim, descriminar a terapêutica); vi) Isolamento de estirpe (s) multiresistente (s) se for o caso e enviar cópia de resultados de bacteriologia. 3) CONCLUSÃO O maior passo para a prevenção da IACU desde a adopção há 35 anos atrás (nos USA) do sistema de drenagem fechado, foi o desenvolvimento de cateteres com superfícies antimicrobianas. Estes avanços não devem ser considerados uma resposta final para a prevenção da IACU. Outras tecnologias devem ser melhoradas, melhores materiais antimicrobianos, válvulas antirefluxo, uso de stents ureterais; cateteres ureterais colapsáveis; vacinas para bacilos gram-negativos e staphylococcus. A maior esperança para uma maior redução da IACU, diminuindo assim em muito a incidência da infecção nosocomial, reside nas vacinas contra os microrganismos multi-resistentes. 2/09/06