0 Universidade Federal de Juiz de Fora Faculdade de Fisioterapia Andrea Lemos Cabalzar Carla Aparecida Durães Pereira Duarte AVALIAÇÃO DOS EFEITOS DE UM PROGRAMA DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO NA POSTURA, NA FUNÇÃO VENTILATÓRIA E NA QUALIDADE DE VIDA DE CRIANÇAS RESPIRADORAS ORAIS Juiz de Fora 2010
1 Andrea Lemos Cabalzar Carla Aparecida Durães Pereira Duarte AVALIAÇÃO DOS EFEITOS DE UM PROGRAMA DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO NA POSTURA, NA FUNÇÃO VENTILATÓRIA E NA QUALIDADE DE VIDA DE CRIANÇAS RESPIRADORAS ORAIS Trabalho de Conclusão de Curso apresentado a Faculdade de Fisioterapia da Universidade de Juiz de Fora, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia. Orientadora: Prof.ª Rosa Maria de Carvalho Co-orientadora: Prof.ª Vanusa Caiafa Caetano Juiz de Fora 2010
2 Cabalzar, Andréa Lemos. Avaliação dos efeitos de um programa de tratamento fisioterapêutico na postura, na função ventilatória e na qualidade de vida de crianças respiradoras orais / Andréa Lemos Cabalzar, Carla Aparecida Durães Pereira Duarte. 2010. 73 f. : il. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Fisioterapia) Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora, 2010. 1. Fisioterapia. 2. Respiração bucal. 3. Postura. 4. Espirometria. 5. Qualidade de vida. I. Duarte, Carla Aparecida Durães Pereira. II. Título. CDU 615.8
3 Andrea Lemos Cabalzar Carla Aparecida Durães Pereira Duarte AVALIAÇÃO DOS EFEITOS DE UM PROGRAMA DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO NA POSTURA, NA FUNÇÃO VENTILATÓRIA E NA QUALIDADE DE VIDA DE CRIANÇAS RESPIRADORAS ORAIS Trabalho de Conclusão de Curso apresentado a Faculdade de Fisioterapia da Universidade de Juiz de Fora, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia. Aprovada em: 10/12/2010. BANCA EXAMINADORA Profa. Rosa Maria de Carvalho (Orientadora) Universidade Federal de Juiz de Fora Profa. Isabel Cristina Gonçalves Leite Universidade Federal de Juiz de Fora Profa. Jaqueline Silva Frônio Universidade Federal de Juiz de Fora
4 DEDICATÓRIA Dedicamos este trabalho àqueles que mais amamos, por ser nosso alicerce durante esta caminhada.
5 AGRADECIMENTOS Agradecemos à Deus, pela proteção, inspiração e paciência. Às nossas mães, Bernadete e Elisabeth, por terem nos concedido a vida, oferecido colo e por terem aceitado com alegria nossos momentos de ausências e impaciência. Aos nossos pais, José Carlos e João Carlos, por terem sido fortaleza e sabedoria frente às nossas inseguranças. Aos nossos familiares, pela cooperação e suporte. À nossa orientadora e amiga, Rosa, pelo incentivo, colaboração e tranquilidade durante a elaboração deste trabalho e por ter nos ensinado a exercer com amor a profissão de Fisioterapeuta. À nossa co-orientadora, Vanusa, pelas sugestões e disponibilidade de materiais de consulta. Ao Colégio de Aplicação João XXIII, em especial aos funcionários Osvaldo e Romilda, pelo espaço cedido e pela compreensão e carinho com que nos receberam. Às crianças e aos seus responsáveis, pela confiança e participação. Aos colaboradores Mariane, Maílson, Carla e Ingrid, pela dedicação e por terem compartilhado conosco as dificuldades diárias. À banca formada pelas Professoras Jaqueline e Isabel, pela atenção e cuidado ao analisarem este trabalho. Aos namorados, Gabriel e Leo, pelo companheirismo, cumplicidade e ternura. Aos amigos, pelas boas gargalhadas e momentos de descontração, que tornam a caminhada mais prazerosa. Em especial à Érica, pelos conselhos e ideias que auxiliaram a transformar este trabalho em algo real. E a todos aqueles que torceram pela concretização deste trabalho, nosso muito obrigada!
6 RESUMO Introdução: A respiração oral é a situação na qual a via fisiológica nasal é substituída pela via oro nasal. Esta condição pode desencadear alterações biomecânicas e consequentes repercussões ventilatórias. Acredita-se que a qualidade de vida (QV) das crianças respiradoras orais (RO) também possa estar comprometida. Objetivo: Avaliar os efeitos de um programa de tratamento fisioterapêutico na postura, na função ventilatória e na QV de crianças RO. Metodologia: Estudo de intervenção do qual participaram 10 crianças RO. Antes e após a aplicação de protocolo de tratamento fisioterapêutico composto por exercícios de alongamento e fortalecimento baseados nos conceitos das cadeias musculares, pompages e Reeducação Postural Global (RPG), as crianças foram avaliadas através de espirometria com o software Datalink ; manovacuometria utilizando-se manovacuômetro aneroide GERAR ; cirtometria dinâmica nos níveis axilar, xifoide e umbilical; postura através do Software Para Avaliação Postural (SAPO ); e QV pelo questionário PedsQL TM Child Report. Resultados: Houve aumento significativo da força muscular respiratória e da mobilidade toraco abdominal, melhora na postura de cabeça e de ombros, assim como aumento nos escores Físico e Total no questionário de qualidade de vida. Conclusão: O protocolo de tratamento fisioterapêutico foi capaz de influenciar positivamente a postura, a função ventilatória e a QV de crianças RO. A utilização de técnicas de reeducação postural deve ser incluída na abordagem terapêutica de crianças RO. Palavras-chave: Respiração bucal. Fisioterapia. Postura. Espirometria. Qualidade de Vida.
7 ABSTRACT Introduction: Mouth breathing is a situation in which the nasal pattern is replaced by an oral pattern. This condition can trigger biomechanical changes and consequent ventilatory outcomes. It is believed that the quality of life (QOL) of mouth breathing (MB) children can also be compromised. Objective: To evaluate the effects of a program of physical therapy in posture, ventilatory function and QOL of MB children. Methodology: Intervention trial attended 10 MB children. Before and after applying physical therapy protocol consisting of stretching and strengthening exercises based on the concepts of muscular chains, pompages and Global Postural Reeducation (GPR), children were assessed by spirometry with Datalink software; respiratory muscle strength with GERAR aneroid manuvacuometer; amplitude of thoracoabdominal movements at axillary, xiphoid and abdominal levels; posture with the help of Software para Avaliação Postural (SAPO ); and QOL by the PedsQL TM Child Report. Results: There were significant increase in respiratory muscle strength and amplitude of thoracoabdominal movements, improvement on the head and shoulder posture, as well as a rise on Physical and Total scores in QOL. Conclusion: The physical therapy protocol was able to positively influence posture, ventilatory function and QOL of MB children. The techniques of GPR should be included in therapeutic approach of MB children. Key Words: Mouth Breathing. Physical Therapy. Posture. Spirometry. Quality of Life.
8 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ABR - Academia Brasileira de Rinologia AOS - Apneia Obstrutiva do Sono C7 - Sétima vértebra cervical CAJXXIII - Colégio de Aplicação João XXIII da Universidade Federal de Juiz de Fora CV - Capacidade vital CVF - Capacidade Vital Forçada DD - Decúbito dorsal DPOC - Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica EIAS - Espinha ilíaca anterossuperior FAPESP - Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo FEF 25-75% - Fluxo expiratório forçado entre os 25-75% da CVF GPR - Global Postural Reeducation HU/UFJF - Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora IMC - Índice de massa corpórea IT - Índice de Tiffeneau L1 - Primeira vértebra lombar L3 - Terceira vértebra lombar MB - Mouth breathing MMII - Membros inferiores MMSS - Membros superiores PaO 2 - Pressão arterial de oxigênio PFE - Pico de fluxo expiratório QOL - Quality of life QV - Qualidade de vida RN - Respirador nasal RO - Respirador oral RPG - Reeducação Postural Global SAPO - Software Para Avaliação Postural
9 SPSS - Statistical Package for the Social Sciences T7 - Sétima vértebra torácica TCC II - Trabalho de Conclusão de Curso II VEF1 - Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo VVM - Ventilação Voluntária Máxima
10 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1: Medida angular de protrusão de cabeça --------------------------------- 22 Figura 2: Medida angular de protrusão de ombro ---------------------------------- 23 Figura 3: Medida angular da lordose lombar ---------------------------------------- 24 Quadro 1: Protocolo de Cinesioterapia - Alongamentos -------------------------- 26 Quadro 2: Protocolo de Cinesioterapia - Fortalecimentos ----------------------- 28 Quadro 3: Protocolo de Cinesioterapia - RPG e Pompages --------------------- 31 Quadro 1a: Protocolo de tratamento fisioterapêutico ----------------------------- 42
11 LISTA DE TABELAS Tabela 1: Média e desvio padrão das variáveis antropométricas -------------- 43 Tabela 2: Média e desvio padrão das variáveis respiratórias ------------------- 44 Tabela 3: Média e desvio padrão das variáveis angulares ---------------------- 45 Tabela 4: Média e desvio padrão dos escores de QV --------------------------- 45
12 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ------------------------------------------------------------------------------ 13 2. OBJETIVOS: GERAL E ESPECÍFICOS --------------------------------------------- 17 3. METODOLOGIA ---------------------------------------------------------------------------- 18 4. RESULTADOS ------------------------------------------------------------------------------ 36 ARTIGO --------------------------------------------------------------------------------------- 37 Introdução ------------------------------------------------------------------------------------ 38 Metodologia ---------------------------------------------------------------------------------- 40 Resultados ----------------------------------------------------------------------------------- 43 Discussão ------------------------------------------------------------------------------------ 46 Conclusão e Considerações Finais ---------------------------------------------------- 50 Referências ---------------------------------------------------------------------------------- 50 5. CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS -------------------------------------- 54 REFERÊNCIAS ----------------------------------------------------------------------------- 55 ANEXOS -------------------------------------------------------------------------------------- 58 APÊNDICE ----------------------------------------------------------------------------------- 71
13 1 INTRODUÇÃO Desde o nascimento, a função respiratória normal é feita pela via nasal e assim deve permanecer por toda vida (RIBEIRO et al., 2002). A cavidade nasal, essencial para a fisiologia respiratória, promove filtração, aquecimento e umidificação do ar inspirado, o que permite a chegada deste aos pulmões em temperatura adequada e consequente oxigenação ideal ao organismo (GUYTON, 2006). Fatores como malformação, inflamação da mucosa nasal, desvio de septo nasal, hipertrofia do anel de Waldeyer, incremento na demanda de oxigênio, entre outros, fazem com que a respiração nasal seja substituída fisiologicamente pelo padrão oral como mecanismo compensatório que, com o passar do tempo, pode tornar-se hábito (WECKX et al., 1995). A respiração oral é uma condição clínica na qual o indivíduo realiza a respiração predominantemente pela cavidade bucal e pode ser classificada em orgânica e funcional dependendo da presença ou não de obstrução (BECKER et al., 2005). O padrão orgânico é encontrado em indivíduos que possuem obstáculos mecânicos à passagem do ar, podendo esses ser nasais, retronasais e/ou orais (KÖHLER, 2002). Já o padrão de respiração oral funcional é observado em indivíduos com alterações neurológicas, bem como naqueles em que, embora a causa obstrutiva tenha sido removida, mantem a respiração pela boca, por hábito (BECKER et al., 2005). De um modo geral, as principais características da respiração oral são: obstrução nasal, tosse seca persistente, ardência ou prurido na faringe, dor de garganta, sonolência diurna, cansaço frequente, agressividade, cefaleias matinais, sono dessincronizado, baixo apetite, aumento de cáries dentárias, fraqueza muscular, enurese noturna, déficit de atenção e aprendizado. (FERREIRA, et al., 2007). O diagnóstico da respiração oral é feito normalmente pelo otorrinolaringologista ou ortodontista que analisam, em geral, alterações dento-
14 maxilo-faciais e alterações de crescimento e desenvolvimento craniofacial. Também são analisadas as consequências de hipertrofia de amígdalas palatinas, amígdala faríngea e cornetos, assim como rinite e o hábito de respirar pela boca (KRAKAUER, 2000). Existe também um diagnóstico funcional, realizado por fonoaudiólogos, através do Espelho de Glatzel. O instrumento pode ser empregado como recurso para visualização e mensuração do escape aéreo nasal, sendo também empregado como auxiliar ao diagnóstico de obstrução mecânica ou desuso nasal. Na avaliação da respiração por meio do Espelho de Glatzel, observa-se a área embaçada e a simetria da quantidade de ar expelida por cada narina (ALTMANN, 1997). De acordo com a Academia Brasileira de Rinologia (ABR), 30% da população brasileira pode apresentar respiração oral em função de rinite e este número aumenta para 50% se consideradas as infecções respiratórias (BOLETIM CBES, 2007). Em Juiz de Fora/MG, estudos apontam para esta faixa de prevalência: Castro (2007), ao avaliar 66 escolares com idade entre 7 e 13 anos da rede pública estadual, através da técnica do Espelho de Glatzel, encontrou 38,5% de crianças respiradoras orais (RO), enquanto Rodrigues (2009), utilizando essa mesma técnica, detectou 45% de RO entre 40 escolares de 9 a 12 anos do Colégio de Aplicação João XXIII da Universidade Federal de Juiz de Fora (CAJXXIII). Um terceiro estudo realizado nesse município detectou ainda maior prevalência: em uma população de 649 escolares com idade entre 6 e 12 anos, 59,5% foram classificados como RO através de avaliação clínica e funcional (PAULA et al. 2008). A respiração oral desencadeia alterações estruturais que, por sua vez, permitem a instalação e funcionalidade deste padrão respiratório. Tais alterações resultam em desequilíbrios miofuncionais, causando adaptações na função estomatognática e no eixo corporal (KRAKAUER, 2000). Para manter a via respiratória aberta e facilitar a passagem do ar através desta, a respiração oral provoca protrusão da cabeça (ARAGÃO, 1988; CORRÊA, 2005). Devido a esta alteração, o sistema nervoso utiliza mecanismos para manter uma postura confortável e de equilíbrio, que respeitam as seguintes condições: manter as funções essenciais; suprimir a dor; e obedecer à lei do mínimo esforço (SHOUCHARD, 1989; KRAKAUER, 2000). Em decorrência disto, ocorrem alterações
15 nos segmentos adjacentes, tais como protrusão de ombros, aumento da cifose torácica e da lordose lombar, sendo esta última responsável pelo posicionamento da pelve em anteversão (BRICOT, 2004; AZEREDO, 2002). As alterações posturais podem gerar encurtamentos que, quando presentes na musculatura respiratória, reduzem sua capacidade contrátil e extensibilidade, alterando volumes e capacidades pulmonares (VENTURELLI, 2006). Na tentativa de compensar tal déficit pulmonar, há sobrecarga da musculatura acessória da inspiração, o que reforça a postura anteriorizada da cabeça (CORRÊA, 2005). A respiração oral pode ainda gerar: redução da complacência pulmonar, aumento da resistência pulmonar, redução da pressão arterial de oxigênio (PaO 2 ), diminuição do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e consequente alteração na curva fluxo-volume. Tais alterações acabam por levar a uma menor ventilação e oxigenação dos alvéolos mais periféricos (BOLETIM CBES, 2007). Estudos apontam para a existência de relação entre respiração oral, dificuldade na aprendizagem e problemas disciplinares, em particular naquelas crianças que apresentam Apneia Obstrutiva do Sono (AOS). Isso pode ocorrer em função de déficit de irrigação sanguínea cerebral noturno, o que gera sonolência e prejuízo na capacidade de compreensão e atenção (VERA et al, 2006). Além disso, na Apneia Obstrutiva do Sono, o drive respiratório encontra-se intacto, porém as vias aéreas tornam-se obstruídas intermitentemente durante o sono. Diante disso, os músculos respiratórios tentam vencer, sem sucesso, tal resistência, ou seja, há contração muscular, mas esta não é capaz de movimentar o fluxo aéreo. É preciso que o paciente acorde e reabra suas vias aéreas, sendo a ventilação reassumida. Há, portanto, uma fragmentação do sono, o que acarreta hipersonolência diurna e consequente queda do rendimento (AZEREDO, 2002). Considerando as alterações decorrentes da respiração oral, torna-se claro seu impacto negativo na QV dessas crianças. Em função das diversas etiologias e repercussões da respiração oral, sua abordagem deve ser, sempre que possível, multiprofissional, com a participação de
16 alergologistas, pediatras, psicólogos, otorrinolaringologistas, ortodontistas, fonoaudiólogos e fisioterapeutas (BECKER et al., 2005). Em relação ao tratamento fisioterapêutico, têm-se como principais objetivos: prevenir crises de obstrução nasal e melhorar o controle respiratório em episódios agudos; potencializar a capacidade ventilatória; conscientizar e reeducar a respiração diafragmática; prevenir e minimizar alterações posturais; adequar biomecanicamente o sistema musculoesquelético; além de melhorar a QV (MARQUES, 2000). A fim de que tais objetivos sejam atingidos são utilizadas técnicas de padrão ventilatório diafragmático, incentivo da respiração nasal e melhora da capacidade inspiratória; alongamento muscular estático ou postural para grupamentos isolados ou que visem à cadeia posterior juntamente com a cadeia respiratória, das cadeias anteriores de braço, anterointerna de ombro e anterointerna de quadril; e exercícios de fortalecimento (MARQUES, 2000). Apesar de a literatura abordar as alterações pulmonares e posturais de crianças RO, foram escassos os trabalhos encontrados que descrevessem um protocolo de tratamento fisioterapêutico direcionado a essas crianças.
17 2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo Geral Avaliar os efeitos de um programa de tratamento fisioterapêutico na postura, na função ventilatória e na QV de crianças RO. 2.2 Objetivos Específicos (1) Avaliar os efeitos de um programa de tratamento fisioterapêutico na postura de cabeça, ombros e coluna lombar de crianças RO; (2) Avaliar os efeitos de um programa de tratamento fisioterapêutico na força muscular respiratória de crianças RO; (3) Avaliar os efeitos de um programa de tratamento fisioterapêutico na mobilidade toraco abdominal de crianças RO; (4) Avaliar os efeitos de um programa de tratamento fisioterapêutico na capacidade vital forçada (CVF) e pico de fluxo expiratório (PFE) de crianças RO; (5) Correlacionar as variáveis posturais, ventilatórias e de QV de crianças RO.
18 3 METODOLOGIA 3.1 Desenho de estudo Trata-se de um estudo de intervenção cuja amostra, de conveniência, foi composta por 10 crianças com idade entre dez e treze anos. 3.2 Aprovação O presente estudo foi autorizado pela direção do CAJXXIII (Anexo 1) e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora (HU/UFJF), sob o Parecer nº 0165/2009, de acordo com as atribuições definidas na Resolução CNS 196/96 (Anexo 2). 3.3 Seleção das crianças Para 18 crianças caracterizadas como RO em estudo prévio que avaliou, através da técnica do Espelho de Glatzel, a prevalência de crianças RO em escolares do CAJXIII (RODRIGUES, 2009), foi enviada carta convite com explicação detalhada a respeito dos procedimentos a serem realizados. Aquelas cujos responsáveis aceitaram e autorizaram sua participação através da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice 1) foram incluídas no presente estudo.
19 Foram considerados critérios de exclusão para o estudo a realização de cirurgias corretivas da cavidade oro-nasal e/ou tratamento fisioterapêutico, nos últimos 12 meses, bem como a falta de assiduidade nas sessões de tratamento. Das 18 crianças inicialmente selecionadas, 14 tiveram autorização dos pais para participar do estudo, contemplando os critérios supracitados. Destas, todas foram submetidas aos procedimentos iniciais de avaliação, porém 2 não compareceram a nenhuma sessão de tratamento; 1 participou de apenas 2 sessões; e uma terceira ausentou-se de 8 sessões, o que levou à exclusão destas no presente estudo. Sendo assim, participaram 10 crianças. 3.4 Procedimentos de Avaliação Todos os procedimentos foram realizados nas dependências do CAJXIII, no final do período matinal, após o horário escolar. A reavaliação foi realizada após a 16ª sessão de tratamento fisioterapêutico, dentro de um intervalo máximo de dez dias, por acadêmicos de Fisioterapia previamente treinados. Avaliação da Força Muscular Respiratória: Realizada utilizando-se um manovacuômetro aneroide da marca GERAR, com intervalo operacional de ± 300 cmh 2 O, conectado a um circuito plástico que termina em bocal. As crianças, em postura sentada recostada, com os pés apoiados no chão e usando um clipe nasal para evitar escape aéreo pelas narinas, foram solicitadas a realizar três incursões respiratórias de acordo com o volume corrente e após uma expiração completa, um esforço inspiratório máximo, sendo considerada, de três tentativas, a pressão mais negativa que for atingida e mantida por pelo menos um segundo; em seguida, realizaram novamente três incursões e a partir de uma inspiração máxima, solicitou-se a realização de um esforço expiratório máximo, sendo considerada, também de três medidas, a maior pressão positiva atingida e
20 mantida por pelo menos um segundo (BLACK & HYATT, 1969). Durante a medida do esforço inspiratório máximo as crianças foram orientadas a manter as mãos posicionadas sobre as bochechas para evitar interferência desta musculatura (NEDER et al., 1999). Mobilidade Torácica: Utilizando uma fita métrica colocada nas regiões axilar, xifoidea e umbilical para medir o diâmetro em cada uma dessas regiões, tanto na inspiração máxima quanto na expiração máxima, realizaram-se três mensurações por região, sendo considerado para análise o maior valor de diferença entre os diâmetros de inspiração e expiração máximas nas respectivas regiões (KAKIZAKI, 1999). Qualidade de Vida: Foi analisada através da pontuação obtida nos questionários PedsQL TM Child Report, versões 8 a 12 e 13 a 18 (Anexo 3), traduzidos e validados para a língua portuguesa (KLATCHOIAN, 2008). Os questionários foram aplicados individualmente, sendo que a criança foi posicionada confortavelmente em uma cadeira, com uma mesa à sua frente, onde as opções de respostas ficavam expostas, no formato de placas coloridas. A cada pergunta realizada a criança levantava a placa correspondente à resposta que gostaria de dar. Análise Postural: Para a avaliação inicial foram utilizados os registros fotográficos realizados por Rodrigues (2009) e, para a avaliação final, foram realizados novos registros utilizando-se os mesmos procedimentos da avaliação inicial como descrito a seguir. Foram fixados à pele das crianças, com fita adesiva dupla-face, marcadores passivos feitos com bola de isopor (YI, 2008) nos seguintes pontos anatômicos: trágus da orelha, acrômio, sétima vértebra cervical (C7), sétima vértebra torácica (T7), primeira vértebra lombar (L1), espinha ilíaca anterossuperior (EIAS) e trocânter maior do fêmur.
21 Posteriormente, as crianças posicionaram-se de pé sobre um tapete e foram instruídas a permanecer em uma postura confortável, com flexão de cotovelo esquerdo a 90º, sem que nenhuma interferência para correção da postura adotada fosse realizada. A câmera fotográfica, da marca Casio Exilim 8.1 megapixel, foi posicionada em um tripé a uma altura de 1,5 metros e a 4 metros de distância da criança (YI, 2008). As crianças foram posicionadas à direita de um fio de prumo preso ao teto e foram fotografadas em perfil lateral esquerdo, usando traje de banho, descalças com os pés paralelos e os cabelos foram presos, quando necessário. Os dados obtidos pelo processamento das fotografias foram realizados utilizando-se o Software Para Avaliação Postural (SAPO ), disponibilizado gratuitamente pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP). A análise das fotos obedeceu à seguinte sequência: Abertura da foto, zoom de 150%, calibração da imagem a partir do fio de prumo e marcação dos pontos. Para caracterizar a postura de cabeça, formou-se um ângulo a partir de três pontos: trágus da orelha, acrômio e C7, sendo este último o vértice do ângulo (Figura 1). Caracterizou-se que, quanto menor o ângulo, mais anteriorizada a cabeça.
22 Figura 1: Medida angular de protrusão de cabeça A postura de ombro foi determinada pelo ângulo formado pelos pontos acrômio, C7 e T7, sendo este o vértice (Figura 2). Caracterizou-se que, quanto maior a medida angular, maior a protrusão de ombros.
23 Figura 2: Medida angular de protrusão de ombro A lordose lombar foi medida a partir dos pontos L1, EIAS e trocânter maior do fêmur, sendo a EIAS o vértice do ângulo (Figura 3). Caracterizou-se que, quanto menor o ângulo, maior a lordose lombar. Figura 3: Medida angular da lordose lombar
24 Função Ventilatória: Para a avaliação inicial foram utilizados os dados obtidos por Rodrigues (2009) e, para a avaliação final, foram realizadas novas provas de função pulmonar utilizando-se os mesmos procedimentos da avaliação inicial como descrito a seguir. Inicialmente, foram mensurados peso e altura das crianças, dados necessários para a realização da espirometria. Realizada conforme descrito por Pereira e Neder (2002), com a utilização do Software Espirometria Datalink, conectado a um circuito que termina em bocal. As crianças, usando um clipe nasal, sentadas em cadeira e com os pés apoiados no chão, foram instruídas a realizarem esforços máximos inspiratórios e expiratórios. Os resultados abrangeram os seguintes parâmetros: Capacidade Vital (CV): medida em litros (l), obtida na fase inspiratória da prova. Foi solicitado à criança que respirasse normalmente por alguns segundos. Após esse tempo, pediu-se que ela soprasse todo o ar e, a seguir, realizasse uma inspiração máxima. Capacidade Vital Forçada (CVF): medida em litros (l), obtida pelo volume máximo de ar exalado com máximo esforço, após uma inspiração máxima. A criança foi solicitada a inspirar profundamente até o máximo possível e, a seguir, exalar com o máximo esforço. Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo (VEF1): volume de ar expirado e medido no primeiro segundo da manobra da CVF. Fluxo Expiratório Forçado entre os 25-75% da CVF (FEF 25-75% ): medido em litros por minuto (l/min), obtido pela média dos fluxos correspondentes aos volumes situados entre 25% e 75%, ou porção média, da CVF. Pico de Fluxo Expiratório Forçado Máximo (PFE. ): valor máximo de fluxo detectado na prova de CVF. Ventilação Voluntária Máxima (VVM): medida em litros (l), obtida pelo volume total de ar expirado, através de movimentos respiratórios rápidos e forçados, num intervalo fixo de 12 segundos e extrapolado para 1 minuto. Índice de Tiffeneau (IT): resultado da fração que representa o VEF1 em relação à CVF, devendo estar, normalmente, em torno de 80% da CVF.
25 3.5 Protocolo de tratamento O protocolo de tratamento fisioterapêutico foi realizado em grupos de até seis crianças sob supervisão de três acadêmicos do Curso de Fisioterapia da UFJF, duas vezes por semana, sendo um grupo na segunda e na sexta feira e outro na terça e na quinta feira. O protocolo, realizado durante o primeiro semestre letivo de 2010, constou de 16 sessões, duas vezes por semana, compostas por exercícios visando a alongamento (Quadro 1) e fortalecimento muscular (Quadro 2) através de técnicas de cinesioterapia passiva, ativa e assistida (Quadro 3) baseadas nos conceitos das cadeias musculares (BUSQUET, 2001), das pompages (BIENFAIT, 1999) e da Reeducação Postural Global RPG (SHOUCHARD, 1995), cuja sequencia variou em cada sessão, respeitando-se a ordem exposta nos Quadros 1, 2 e3. Durante os exercícios as crianças eram incentivadas a inspirar pelo nariz e expirar pela boca.
26 Quadro 1. Protocolo de Cinesioterapia - Alongamento Alongamento de quadríceps 1) Criança semi-ajoelhada, mãos apoiadas na cintura, projeta o quadril anteriormente, realizando extensão da coxa posterior. Série(s): 1 Duração: 20 seg. 2) Criança de pé, apoiando na parede, flete um dos joelhos auxiliando com a mão homolateral. Série(s): 1 Duração: 20 seg. Alongamento de cadeia ventral Criança sentada sobre a bola suíça, com os pés apoiados no chão, rola a bola anteriormente até que a coluna torácica se apoie. A partir dessa posição, estende os membros inferiores (MMII), roda externamente e abduz os braços com extensão de cotovelos. Série(s): 1 Duração: 20 seg.
27 Alongamento de glúteo médio 1) Criança sentada sobre a bola suíça, com os pés apoiados no chão, cruza uma das pernas sobre a outra, mantendo rotação externa de coxofemoral com auxilio das mãos, associado a flexão de tronco. Série(s): 1 Duração: 20 seg. 2) Criança de pé, apoiando na parede, flete um dos joelhos auxiliando com a mão homolateral. Série(s): 1 Duração: 20 seg.
28 Quadro 2. Protocolo de Cinesioterapia - Fortalecimento Fortalecimento da musculatura extensora da coluna torácica Criança ajoelhada, de frente para a bola suíça, passa para decúbito ventral (DV) nesta, tendo como ponto de contato o abdome, realiza extensão de MMII (sem perder contato dos pés com o chão) e flexão, abdução e rotação externa de membros superiores (MMSS). Série: 2. Duração: 20 seg. Fortalecimento da musculatura interescapular Criança sentada no colchonete, MMII estendidos ou semi-fletidos, segura o látex que se fixa nas regiões plantares. Com os antebraços em posição neutra, traciona o látex em direção ao tronco, realizando flexão de cotovelos, extensão de ombros e adução de escápulas. Série(s): 2. Repetição: 12.
29 Fortalecimento de glúteo máximo e reto abdominal 1) Criança em DD no colchonete, MMII fletidos e apoiados na bola suíça, eleva a pelve do solo, mantendo a contração por 3 segundos, retornando à posição inicial sem deixar que a pelve encoste no chão. Série(s): 2. Repetição: 12. 2) Criança em DD no colchonete com coxofemoral e joelhos fletidos e pés apoiados no chão, mesmo movimento anterior. Série(s): 2. Repetição: 12. Fortalecimento de abdominais (porção inferior) Criança no colchonete em DD, com flexão de coxofemorais e pés apoiados, leva uma bola entre os joelhos em direção ao tórax. Série(s): 2. Repetição: 12.