NIP Não Assistencial Beneficiário NIP Operadoras ANS
Objetivos da apresentação Temas que são analisados no âmbito da NIP não assistencial Identificação dos elementos e documentos necessários nas respostas encaminhadas pelas operadoras Esclarecimento de dúvidas
Resultado das Análises Fiscalizatórias 15/2/2016 até 14/4/2016 Resultado da Análise Qtd. % Total 1.742 Dados Insuficientes 21 1,21% Beneficiário não pertente à Operadora 28 1,61% NIP NÃO ASSISTENCIAL Resolvida (RVE) 55 3,16% Duplicidade 66 3,79% Não Procedente 403 23,13% NIP NÃO ASSISTENCIAL Não Resolvida (Núcleo) 1.169 67,11% 3
Temas, elementos e documentos
Tema: MENSALIDADE E REAJUSTE Informações Código de Controle Operacional - CCO Motivo do reajuste Valores das mensalidades exigidos Objeto de Identificação Tipo de contratação a que está vinculado o beneficiário Efetivo registro do beneficiário na ANS Tipo de reajuste que foi aplicado (faixa etária / custos / sinistralidade) Percentual de correção aplicado no período em análise Motivo da cobrança encaminhada ao beneficiário
Tema: MENSALIDADE E REAJUSTE Contratação : Individual (Hospitalar + Ambulatorial) Tipo de reajuste : Custos Objeto de avaliação artigo 10 da RN 171/2008 Documentos Necessários Comunicação ao beneficiário artigo 9 da RN 171/2008 Ficha Financeira artigo 12 da RN 171/2008 Contrato e aditivos
Tema: MENSALIDADE E REAJUSTE Contratação : Coletiva (Hospitalar + Ambulatorial) Tipo de reajuste : Custos / Sinistralidade Objeto de avaliação Documentos Necessários artigo 16 da RN 171/2008 Cumprimento do contrato Cópia da primeira fatura do mês de reajuste Contrato e aditivos + memória de cálculo artigo 13 da RN 171/2008 Código utilizado para comunicação artigo 20 da RN 195/2009 Enquadramento na RN 309/2012 Faturamento do contrato coletivo com período que compreenda o reajuste questionado, incluindo todos os beneficiários, planos e valores Atendimento na RN 309/2012 Enquadramento na RN 309/2012 (Contrato ou Aditivo)
Tema: DOCUMENTOS DE ENTREGA OBRIGATÓRIA Informações Objeto de Identificação Data de início de vigência do vínculo Código de Controle Operacional CCO Tipo de contratação a que está vinculado o beneficiário Código do Produto
Tema: DOCUMENTOS DE ENTREGA OBRIGATÓRIA Contratação : Individual / Coletiva Objeto de avaliação Documentos Necessários Condições da contratação Proposta de Adesão, contrato e aditivos
Tema: SUSPENSÃO E RESCISÃO CONTRATUAL Informações Objeto de Identificação Data de cancelamento Código de Controle Operacional CCO Tipo de contratação a que está vinculado o beneficiário Código do Produto
Tema: SUSPENSÃO E RESCISÃO CONTRATUAL Contratação Tipo : Coletivo Empresarial : Exclusão de Beneficiário Objeto de avaliação Cumprimento do contrato Documentos Necessários Contrato e aditivos artigo 11 da RN 279/2011 artigo 18 da RN 195/2009 Comprovação do pedido de exclusão pela Pessoa Jurídica contratante artigo 12 da RN 279/2011 Comprovação da Comunicação ao beneficiário de opção de manutenção no plano
Tema: SUSPENSÃO E RESCISÃO CONTRATUAL Contratação Tipo : Coletivo Empresarial : Rescisão do Contrato Objeto de avaliação Documentos Necessários Cumprimento do Contrato Documento de Adesão, Contrato e Aditivos artigo 17 da RN 195/2009 Comprovação da Comunicação
Tema: SUSPENSÃO E RESCISÃO CONTRATUAL Contratação Tipo : Individual / Familiar Regulamentado : Rescisão por inadimplência Objeto de avaliação Documentos Necessários Cumprimento do contrato Documento de Adesão, Contrato e Aditivos artigo 13, único, inciso II da Lei 9656/98 Cópia da Notificação de Inadimplência Relatório financeiro dos últimos 12 meses anteriores à rescisão de contrato, com identificação das datas de vencimento e de pagamento de cada mensalidade e prazo de inadimplência Atendimento da Súmula 28/2015 Cópia da Comunicação
Tema: SUSPENSÃO E RESCISÃO CONTRATUAL Contratação Tipo : Individual / Familiar não Regulamentado : Rescisão Objeto de avaliação Documentos Necessários Cumprimento do contrato Documento de Adesão, Contrato e Aditivos
Tema: GERENCIAMENTO DE AÇÕES DE SAÚDE (Mecanismo de Regulação) Informações Objeto de Identificação Data de início de vigência Código de Controle Operacional - CCO Tipo de contratação a que está vinculado o beneficiário Código do Produto
Tema: GERENCIAMENTO DE AÇÕES DE SAÚDE (Mecanismo de Regulação) Tipo: Valor de Coparticipação Objeto de avaliação Cumprimento do Contrato referente aos valores exigidos do beneficiário Documentos Necessários Documento de Adesão, Contrato e Aditivos Relação de procedimentos referentes à exigência de coparticipação, identificando: procedimento, data de realização e valor de coparticipação Cumprimento do Contrato referente aos % exigidos do beneficiário artigo 2º, inciso VII, da CONSU 8/1998 Relação das cobranças do prestador de serviços ou contrato firmado com o prestador de serviços
Tema: Reembolso (valores) Informações Objeto de Identificação Data de início de vigência Código de Controle Operacional - CCO Tipo de contratação a que está vinculado o beneficiário Produto possui previsão de reembolso por livre escolha
Tema: Reembolso (valores) Objeto de avaliação Identificação do cumprimento do contrato Documentos Necessários Comprovação da data do pagamento Identificação das condições de garantia de reembolso Atendimento ao Tema IX do Anexo I da IN 23 Contrato e aditivos Identificação do cumprimento das condições contratadas para efetivação do pagamento do reembolso Memória de cálculo do reembolso Identificação dos procedimentos Identificação da obrigação de garantia de cobertura Documentos apresentados no pedido do reembolso
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