Retentores Intra-radiculares

Universidade de São Paulo Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto Departamento de Odontologia Restauradora Curso de Especialização em Dentística Retentores Intra-radiculares Vanessa Torraca Peraro Vaz Ribeirão Preto - SP 2011

Vanessa Torraca Peraro Vaz Retentores Intra-radiculares Monografia apresentada à Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Dentística. Orientador: Prof. Dr. Fernando Mandarino. Ribeirão Preto - SP 2011

Vanessa Torraca Peraro Vaz Retentores Intra-radiculares Orientador : Nome: Prof. Dr. Fernando Mandarino Instituição: Universidade de São Paulo Examinador (a): Nome: Instituição: Examinador (a): Nome: Instituição: Ribeirão Preto, / / 2011.

Dedicatória

Dedico este trabalho a minha filha Manuella Que por tantas manhãs me chamou e eu não estava presente, mas nem por isso deixou de sorrir; e ao meu marido Alessandro que segurou a barra sozinho.

Agradecimentos

Agradecimentos Talvez precisaria de cem páginas para agradecer a todos que me ajudaram nesta empreitada... Após 10 anos de formada, reiniciar uma vida acadêmica, não foi fácil nem a mim nem àqueles que estão ao meu lado. Primeiramente agradeço e louvo a Deus que em Sua imensidão, me deu força para aguentar as idas e vindas na estrada, e deu muita paciência aos meus entes tão queridos. Lê, obrigada por ter me dado incentivo para começar este curso e forças para concluí-lo, sem você eu jamais estaria aqui. Te amo muito... Jamais me esquecerei do que passamos nesses dois anos... Levarei sempre comigo o aprendizado de união e paciência que tivemos juntos. Minha Bijuzinha Manu, me desculpe por todas as vezes que se sentiu sozinha em casa, saiba que saía todos os dias de madrugada com o coração apertado, mas fiz por você, para ter orgulho de sua mãe, e para te mostrar que para o estudo não existe limites nem idade. Te amo muito... Aos meus pais que tanto me ajudaram durante estes dois anos, cuidando da minha filha na minha ausência e umas coisinhas mais Ás minhas irmãs, que foram mãe no meu lugar. Às minhas funcionárias que aguentaram firme minhas crises de cansaço e minha impaciência. Enfim... agradeço aos meus Professores que me ensinaram muito mais além do que o curso podia me oferecer, e me mostraram o valor da Estética na vida e na Odontologia e aos meus colegas de curso, que saíram de tão longe pela busca do conhecimento e tornaram-se parte da minha história de vida...adorei CONHECÊ-LOS. Amo todos vocês... Jamais me esquecerei de tudo que fizeram por mim e para mim..

Lista de Figuras

Lista de Figuras Figura 1: Radiografia de medida do pino... 28 Figura 2: Radiografia para seleção do pino... 28 Figura 3: Proporção dente x pino... 29 Figura 4: Radiografia para preparo do pino... 29 Figura 5: Broca para preparo... 41 Figura 6: Nucleo metálico fundido... 41 Figura 7: Núcleo metálico fundido... 42 Figura 8: Pinos metálicos pré fabricados... 44 Figura 9: Pinos metálicos pré fabricados... 45 Figura 10: Pinos metálicos pré-fabricados... 46 Figura 11: Pinos cerâmicos... 48 Figura 12: Passo a passo da técnica para pinos cerâmicos... 49 Figura 13: Pinos de fibra de vidro... 53 Figura 14: Pinos de fibra de carbono... 53 Figura 15: Cimentos... 56 Figura 16: Vista do pino no canal... 57 Figura 17: Técnica de reembasamento direta... 58 Figura 18: Técnica de reembasamento indireta... 60

Sumário

Sumário 1. Introdução... 16 2. Proposição... 19 3. Revisão de Literatura... 21 4. Discussão... 27 4.1. Classificação... 30 4.2. Seleção do pino intra-radicular... 32 4.2.1. Comprimento da Raiz... 33 4.2.2. Anatomia do dente... 33 4.2.3. Largura do pino... 33 4.2.4. Configuração do canal e adaptação do pino... 34 4.2.5. Estrutura coronária... 34 4.2.6. Forças atuantes... 34 4.2.7. Pressão hidrostática... 35 4.2.8. Design do pino... 35 4.2.9. Material do pino... 36 4.2.10. Compatibilidade com o material... 37 4.2.11. Capacidade de adesão... 37 4.2.12. Retenção do núcleo... 38 4.2.13. Reversibilidade... 38 4.2.14. Estética... 39 4.3. Pinos metálicos fundidos... 39 4.4. Pinos pré-fabricados... 42 4.4.1. Pinos metálicos... 43 4.4.1.1. Técnica... 46 4.4.2. Pinos cerâmicos... 47 4.4.2.1. Técnica... 48 4.4.3. Pinos reforçados por fibras... 51 4.4.3.1. Pinos de fibra de vidro... 52 4.4.3.2. Pinos de fibra de carbono... 53 4.4.3.3. Técnica... 54 4.4.3.4. Técnica de reembasamento... 57 4.4.3.4.1 Técnica de reembasamento direta... 58 4.4.3.4.2 Técnica de reembasamento indireta... 60 5. Conclusão... 62 6. Referências bibliográficas... 65

Resumo

Resumo O objetivo deste trabalho, foi buscar na literatura informações a respeito dos tipos de retentores intra-radiculares, utilizados como estrutura de reforço de dentes que perderam total ou parcialmente sua coroa. No passado, era comum a perda do elemento dental em casos de problemas provocados pelo tratamento endodôntico, porém hoje, dado as novas técnicas e materiais observamos dentes despolpados em sua plena função e na maioria das vezes encontramos tais elementos ancorados com diferentes tipos de pinos, o que tem oferecido maior longevidade aos dentes na cavidade oral.com as novas pesquisas e tecnologia, vários tipos de pinos podem ser encontrados no mercado, porém nem todos têm uma boa aplicabilidade na odontologia restauradora. Sendo assim, o profissional, deve conhecer o máximo possível de materiais diferentes, sabendo das suas vantagens e desvantagens e conhecendo a fundo suas técnicas de aplicação, para fornecer ao paciente um diagnóstico preciso e um prognóstico favorável.

Abstract

Abstract The objective of this work, literature for information about the types of intraradicular retainers, used as a reinforcing structure for teeth that have lost allorpart of its crown. In the past, the loss was a common element in cases of dental problems caused by endodontic treatment, but today, given the new techniques and materials pulped teeth noted in its full function and is common to find such element sanchored with different types of pins. This hás provided greater longevity to the teeth cavity oral. With new research and technology, various types of pins can be found on the market, but not every one has a good applicability in restorative dentistry. Thus, the Professional should know as much as possible of different materials, know their strength sand weaknes sesand know ingtheir back ground application techniques to give the patient na accurate diagnosis and a favorable prognosis.

1. Introdução

Introdução 17 A perda de suporte dentário é o resultado da perda estrutural devido a lesões de cárie, traumas dentários, grandes reconstruções, somados ao desgaste adicional devido a procedimentos endodônticos. Em tempos onde o conservadorismo é aclamado em quase todas as áreas, a Odontologia tenta se adequar sem abrir mão da estética e função dos elementos dentários. Apesar da evolução dos materiais restauradores, a estrutura dental sadia continua sendo insubstituível, porém quando se fala em dentes extensamente destruídos, procura-se respeitar ao máximo o remanescente da estrutura dental. Ao se tornar despolpado o dente perde umidade, nutrientes e a capacidade de defesa frente às injúrias. O dente íntegro é considerado uma estrutura laminar que se deforma quando submetido às cargas mastigatórias seguido por completa recuperação elástica. Porém, uma vez que tais cargas são excessivas podem sofrer deformações permanentes. O dente porta-se como estrutura pré-tensionada e que devido a isso tem a capacidade de resistir a tais cargas de alta intensidade em várias direções sem fraturar-se. No momento da endodontia, há perda da estrutura dentinária, modificando assim este estado (pré-tensionado), portanto conclui-se que o dente torna-se mais frágil. Diante destes dados, é importante ressaltar que para restaurar estes elementos, pode-se optar pelo uso de retentores intra-radiculares na esperança que estes devolvam ao dente sua forma e função na cavidade bucal. Entre todos os materiais usados como pino intra-radicular, o pino metálico fundido é

Introdução 18 ainda o mais popularmente utilizado, devido ao seu alto poder de resistência, versatilidade, e melhor adaptação ao conduto radicular. Apesar das controvérsias publicadas em artigos, quanto a indicação dos pinos como reforço em dentes tratados endodonticamente, a literatura define duas principais funções a estes retentores: aumentar a resistência do dente contra fraturas e distribuir forças mastigatórias ao longo da raiz fornecendo também retenção para o material do núcleo de preenchimento na porção coronária. É importante conhecermos o módulo de elasticidade do material do pino, pois uma vez cimentados no dente, devem se aproximar o máximo possível das características dentais, para proporcionar melhor distribuição das forças. Sendo assim, para sabermos se devemos ou não utilizar um pino intracanal, e qual devemos escolher, devemos conhecer a estrutura remanescente, a oclusão do paciente, assim como seus hábitos mastigatórios, e o tipo de restauração a qual será submetido o elemento, levando em consideração o custo benefício deste ao paciente.

2. Proposição

Proposição 20 O objetivo deste trabalho é buscar na literatura pertinente, relatos de estudos clínicos e/ou laboratoriais, a respeito dos diferentes tipos de retentores intra-radiculares, suas características, vantagens e desvantagens e técnicas de aplicação. Com isto, pretendemos estabelecer parâmetros que possam orientar na tomada de decisões do profissional no momento de sua utilização.

3. Revisão de Literatura

Revisão de Literatura 22 Em 1746, Fauchard 26 usou dentes anteriores superiores para ancoragem, para restaurar a porção coronária destruída de um dente tratado endodontia. E como cimento, usou um adesivo amolecido pelo calor, chamado de mastique. Já em 1869, Black 12, usava o ouro como preenchimento do canal radicular e assim restaurar a coroa clínica do dente. Os parafusos de platina introduzidos nos condutos radiculares, foram utilizados primeiramente por Retter 44 em 1899. Após vários estudos, em 1970, Dawson 21 concluiu que o pino intraradicular é preferível aos pinos utilizados em dentina, quando se fala em dente tratado endodonticamente, pois encontrou evidências de fraturas dentinárias nos casos onde se utilizou pinos auto rosqueáveis em dentina. Pinos retidos por fricção por criar stress lateral e pinos auto rosqueáveis podem produzir stress apical. Ainda em 1970, Schilingburg Jr, et al 47 indicaram o uso de núcleos fundidos em dentes sem remanescente coronário, tanto unirradiculares como multirradiculares. Afirmaram ainda que nem todos os dentes tratados endodonticamente são receptivos a núcleos metálicos fundidos em função de canais atrésicos e curtos ou acentuadamente divergentes impedindo assim a confecção de núcleos fundidos. Questionando se um pino intra-radicular realmente reforça um dente tratado endodonticamente, em 1985, Trabert et al 60, compararam a resistência à fratura dos incisivos centrais superiores tratados endodonticamente sob diferentes métodos. Como resultado os autores não encontraram nenhuma melhoria na resistência dos dentes após o condicionamento ácido da dentina.

Revisão de Literatura 23 O preparo do conduto para um pino intra-radicular enfraqueceu o dente tratado endodonticamente. Em 1989, Assif et al 7, realizaram um estudo, onde analisaram a distribuição de forças no longo eixo da raiz e tecidos suportes quando cargas oclusais estáticas foram aplicadas na presença ou ausência de retentores intraradiculares com formatos diferentes (paralelos e cônicos parafusados). Ao cimentarem as coroas, sem retentores, houve concentração das tensões nas bordas da restauração. Quando aplicadas forças verticais, foi observado maior concentração na porção apical dos retentores cilíndricos, enquanto nos cônicos a concentração do estresse foi tanto na porção apical quanto na junção amelo cementária. Mudando o tipo de material avaliado, em 1990, Duret et al 24 apresentaram uma nova alternativa de pinos intra-radiculares que eram constituídos de fibra de carbono envoltos por matriz de bis-gma. Assim afirmaram que os pinos pré fabricados de metal eram muito resistentes mas apresentavam alto risco de fratura radicular devido ao seu alto módulo de elasticidade que é dez vezes maior que o da dentina. Então salientaram que os pinos de fibra de carbono têm um módulo de elasticidade semelhante ao da estrutura dental, melhor adesão e maior facilidade de manuseio. Standelee, Caputo (1992) 55 realizaram análise fotoelástica da capacidade retentiva e o potencial de tensão dos retentores rosqueáveis de haste fundida com diferentes comprimentos. Concluíram que tais retentores podem gerar alta tensão durante sua instalação, e que os retentores curtos geraram tensões maiores e foram menos retentivos que os longos.

Revisão de Literatura 24 Em 1993, Assif et al 6, fizeram um estudo in vitro para observar o efeito do desenho do retentor na resistência à fratura de dentes que apresentavam 2mm de dentina coronária remanescente e receberam coroas totais. Concluíram que o desenho do retentor não influencia na resistência à fratura, e que a seleção do sistema de retenção deve ser baseada na preservação da estrutura dentária e na adequada retenção do núcleo. Torbjorner et al 59, em 1995, compararam e avaliaram o tipo de falha relacionada ao insucesso dos retentores metálicos fundidos e pré-fabricados em pacientes reabilitados. Dentre as falhas encontradas, a perda de retenção foi a mais frequente, porém a mais séria foi a fratura de raiz, o que resultou na perda do elemento dentário. Já em 1996, Araújo et al 4, realizaram um ensaio em laboratório para avaliar a resistência de dentes tratados endodonticamente em relação ao agente cimentante, formato das paredes dos canais e o tipo de retenção. Observaram que a força necessária para deslocar os pinos cimentados com resina composta foi maior que a do cimento fosfato de zinco, que também foi maior que a do ionômero de vidro. Os canais com paredes paralelas resistiram a uma maior força de deslocamento do que os canais com paredes divergentes. Sidoli et al 48, 1997, em um estudo in vitro, puderam comparar a performance dos retentores intra-radiculares de fibra de carbono em relação aos demais. Observaram que tais retentores de fibra de carbono apresentaram menor resistência à fratura. Considerando que os pinos pré-fabricados são, nos dias de hoje, muito utilizados na clínica odontológica, Ho M. et al 35 em 1999, realizaram um estudo

Revisão de Literatura 25 com o objetivo de comparar a distribuição de tensões em um pré molar inferior restaurado com uma coroa em ouro suportada por várias combinações de pinos intra-radiculares e núcleos de preenchimento. Ao final do estudo os autores concluíram que o uso de pinos de resina composta reforçados com fibras de carbono reduz a tensão interna dentro dos pinos intra-radiculares, mas aumenta a tensão nas margens da restauração. Bonfante et al 14,em 2000, fizeram uma análise radiográfica de 1000 núcleos metálicos fundidos; onde avaliaram aspectos indispensáveis para o sucesso da reabilitação. Concluíram que mais de 80% dos núcleos eram menor que o recomendado pela regra dos 2/3 do comprimento total da raiz, mais de 70% mostraram espaços vazios entre o pino e o material obturador, 30% dos núcleos foram confeccionados preservando de 3 a 5 mm de material obturador no ápice e 51% acima de 5mm. Em 2002, Helingl et al 33 relatou que a micro infiltração que ocorre durante o preparo de um dente para receber um retentor intra-radicular pode ser minimizada, quando o preparo for realizado com um condensador vertical, aquecido o mais rápido possível após obturação do canal. Ainda em 2002, Heydecke, Peters 34 realizaram uma revisão sistemática para compararem o desempenho clínico in vitro entre retentores fundidos e os pré-fabricados em dentes unirradiculares. Não encontraram diferença significante entre cargas de fratura para retentores cônicos e paralelos, as fraturas ocorreram, em sua maioria, no terço médio e terço apical. Pouca diferença foi encontrada nos tipos de fraturas entre retentores fundidos e pré-fabricados.

Revisão de Literatura 26 Em 2003, Newman et al 42 mostraram que a fratura de raiz ocorreu em dentes com pinos pré-fabricados de aço inoxidável e não naqueles com pinos de resina reforçados com fibra. O tamanho e a forma do remanescente radicular determinam o comprimento e a forma do pino e devem ser considerados na seleção do pino ideal.

4. Discussão

Discussão 28 Segundo Baratieri et al 8 os pinos intra-radiculares são componentes pré fabricados ou personalizados, cimentados em dentes tratados endodonticamente, para aumentar a retenção das restaurações ou próteses neles adaptadas. Para tal indicação, a endodontia realizada nestes elementos que irão receber os retentores, deve ser de alta qualidade, para isso o clinico deve sempre realizar exames radiográficos antes da seleção dos pinos. Figura 1: Rad.periapical para visualização do elemento a ser restaurado. Fonte: site de cirurgia odontológica. Prof Dr Vinicius C. Palma. Figura 2: Radiografia Periapical para seleção do pino. Fonte: Catálogo virtual da FGM

Discussão 29 Tais radiografias, também têm a finalidade de guiar o preparo do conduto radicular, o que deve seguir alguns padrões: 1) remanescente de material obturador deve ser de 3 a 4 mm na região apical; 2 )relação da altura da coroa e o comprimento radicular do pino deve ser 1:1; 3) o desgaste das paredes do canal, deve ser o menor possível, para não fragilizar ainda mais a estrutura dentária; 4) a porção do conduto que ira receber o pino deve ser bem limpa, e não conter restos de materiais obturadores. Figura 3: Proporção dente x pino Fonte: Blog de Odontologia. Figura 4: Rad.periapical para verificar preparo do conduto. Fonte: Blog de Odontologia.

Discussão 30 4.1. Classificação Estudos prévios mostraram que cada tipo de pino tem suas características próprias, o que torna importante classificá-los para facilitar sua seleção e uso. Assim em 1999, Albuquerque 1 ofereceu no momento em que propôs uma classificação aos pinos intra-radiculares, utilizando como parâmetro sua forma anatômica, sua configuração de superfície bem como o material de fabricação. Quadro 1: Classificação dos pinos intra-radiculares quanto a forma anatômica, configuração de superfície e material de confecção 2. Fonte: Albuquerque, RC 2003 Baratieri 9 classifica os pinos intra-radiculares em 2 grupos: - Personalizados ou fundidos - Pré fabricados.

Discussão 31 Quadro 2: Tipos de pinos intra-radiculares. Pinos Personalizados (fundidos) Pinos Pré-fabricados Fonte: Baratieri (2001, p.624) -metálicos -não metálicos (cerâmicos) -metálicos: -ativos -passivos-conicos -cilíndricos -não metálicos:-rígidos-cerâmicos -flexíveis-fibra carbono -resinosos (fibra de vidro) Conceição 19 já segue outro padrão de classificação, que são critérios: - Quanto ao módulo de elasticidade: rígidos (cerâmicos, metálicos) e flexíveis (fibra de vidro e de carbono) - Quanto à técnica de uso clínico: indiretos(passam pela fase laboratorial), semidiretos (apesar de serem pré fabricados, necessitam de uma adaptação no interior do canal) e diretos. - Quanto ao modo de confecção ou comercialização: anatômicos (melhor adaptação no canal-modelagem) e pré-fabricados(disponíveis no mercado). - Quanto ao formato: cilíndrico, cônicos, dupla-conicidade, acessórios. - Quanto à composição: pinos metálicos, pinos cerâmicos, pinos de fibra de carbono e pinos de fibra de vidro.

Discussão 32 4.2. Seleção do pino intra-radicular Com intuito de sanar algumas dificuldades clínicas e preencher requisitos estéticos,nas últimas décadas, vários tipos de pinos pré-fabricados foram desenvolvidos e lançados no mercado odontológico.contudo, selecionar corretamente o tipo de pino indicado para cada procedimento restaurador, é fundamental para o sucesso do tratamento dentário 53. Para tal seleção, devemos considerar alguns fatores relacionados tanto ao elemento dental que será restaurado quanto às características dos pinos 16.Podemos então listar tal fatores como: -comprimento radicular, -anatomia dentária, -largura da raiz, -configuração do canal, -quantidade de estrutura dentária coronal, -força de torção, -estresse, -desenvolvimento da pressão hidrostática, -design do pino, -material do pino, -compatibilidade dos materiais, -capacidade de adesão, -retenção do núcleo, -reversibilidade, -estética ematerial da coroa.

Discussão 33 4.2.1. Comprimento da Raiz A seleção do pino ideal está diretamente relacionada ao tamanho e a forma da raiz dentária, determinando assim o comprimento e a forma do pino. Quanto maior o pino maior a retenção e distribuição do estresse 36. 4.2.2. Anatomia do Dente A anatomia radicular, também dita a seleção do pino, sendo importante conhecermos a largura e o comprimento radicular, uma vez que o preparo inadequado para o pino e o uso de pinos de largo diâmetro apresentam risco de perfuração apical ou lateral. Um pino ativo pode gerar trincas em paredes delgadas. Assim é necessário e fundamental o uso de radiografias para a visualização da raiz 56,5. 4.2.3. Largura do Pino A largura do pino não deverá ser maior que um terço da largura da raiz em sua dimensão mais estreita, isso servirá para preservar estrutura dentináriasuficiente, onde o pino deve estar circundado por um mínimo de 1mm de dentina saudável,sólida 57. A restauração de dentes com pino de largo diâmetro torna a raiz mais susceptível à fratura devido à diminuição da largura do remanescente dentinário. No entanto, seu diâmetro deve ser suficiente para manter sua rigidez e dar o mínimo de retenção necessária.

Discussão 34 4.2.4. Configuração do Canal e Adaptação do Pino A forma do canal, paralelo ou cônico, auxilia na escolha entre um pino de design personalizado ou um pino pré-fabricado. Se o pino selecionado apresentar conformação e ajuste próximo à forma e ao tamanho do canal, pode ser uma opção mais conservadora, pois uma menor remoção de dentina será requerida, aumentando a resistência à fratura do dente bem como a retenção do pino 53,51. 4.2.5. Estrutura Coronária O volume de dente acima da margem cervical da restauração deve ser no mínimo 1,5 a 2,0mm para conseguir a forma ideal de resistência 10. Estudos apontam que pinos não metálicos, como os de fibra de carbono, apresentam melhores resultados quando empregados na presença de amplo e bem suportado remanescente dentinário coronário. Caso contrário, o núcleo metálico fundido pode ser usado quando há moderada a severa perda de estrutura dental 48,43. 4.2.6. Forças Atuantes Um aumento no comprimento do pino com o mínimo de diâmetro necessário reduza força de cisalhamento que atua sobre o dente, diminuindo a vulnerabilidade à fratura dos dentes tratados endodonticamente e restaurados com pinos e coroas 36.

Discussão 35 A força de torção atuando sobre a unidade pino-núcleo-coroa pode levar ao afrouxamento e ao deslocamento do pino no canal, causando falha no sistema. Também podemos afirmar, que há uma relação direta entre a força de compressão e o efeito cunha imprimido pelo pino à raiz, principalmente em dentes posteriores. Já a força de cisalhamento está ligada ao vetor de força obliqua que recai, principalmente, sobre os dentes anteriores no ato da mastigação. 4.2.7. Pressão Hidrostática Durante a cimentação, ocorre um aumento do estresse dentro do canal radicular devido ao desenvolvimento da pressão hidrostática, a qual interfere no completo assentamento do pino e também pode causar fratura da raiz 43,27.O uso de um pino com design ideal, onde o cimento pode escoar livremente, ajuda a reduzir a pressão hidrostática. O desenvolvimento de tal pressão é também dependente da viscosidade do cimento. Assim, quanto mais viscoso o agente cimentante, maior o desenvolvimento da pressão hidrostática 3. 4.2.8. Design do Pino São classificados de acordo com suas características de forma e superfície, podendo ser paralelos, cônicos ou paralelos-cônicos. Podem ser ainda, ativos ou passivos, onde os ativos prendem-se mecanicamente na

Discussão 36 dentina com roscas, enquanto os passivos dependem da cimentação e da intima adaptação às paredes do canal para sua retenção. Os pinos cônicos apesar de serem bem parecidos com a raiz, podem produzir um efeito cunha na mesma. Os pinos paralelos promovem melhor retenção e uniforme distribuição do estresse ao longo de seu comprimento, entretanto devido à remoção desnecessária de dentina na porção apical, há uma concentração de estresse nesta área. No design paralelo-cônico há uma preservação da dentina no ápice, e uma retenção suficiente devido ao design paralelo 20. 4.2.9. Material do Pino Os materiais utilizados para pinos e núcleos, bem como os agentes cimentantes, têm propriedades físicas distintas das da dentina e exibem fundamentalmente diferentes comportamentos em relação à fadiga 45. Os pinos mais utilizados são os de liga metálica. Estudos demonstraram que quanto mais rígido mais resistente a grandes esforços sem distorção, porém a utilização desses pinos pode apresentar um risco potencial. Os pinos de fibra de carbono têm propriedades mecânicas muito parecidas com as do dente. A presença de fibras paralelas na resina desses pinos promove absorção e dissipa o estresse. No entanto, tais pinos apresentam resistência inferior quando comparados aos pinos metálicos. Os pinos cerâmicos têm um alto módulo de elasticidade e, por isso, as forças são transmitidas diretamente do pino para a interface com o dente, sem absorção de impacto.

Discussão 37 4.2.10. Compatibilidade com o Material Pinos e núcleos deveriam ser feitos da mesma liga, pois diferentes ligas podem criar correntes galvânicas, levando à corrosão, exceto em casos de ligas nobres. A corrosão do pino pode ser iniciada pelo contato do eletrólito com a superfície do pino através do cemento e da dentina, por meio de micro trincas ao redor da restauração coronária através de canais acessórios que podem ser abertos durante a preparação do espaço para o pino ou por meio de uma fratura não diagnosticada da raiz. O produto dessa corrosão, uma vez impregnado à dentina, causa severa alteração de cor do componente radicular 39. A liga ideal para um pino é a de titânio, mais resistente à corrosão. Ligas de latão (cobre e zinco) são frágeis e menos resistentes, e as ligas de metal nobre são mais resistentes porém de custo muito elevado. 4.2.11. Capacidade de Adesão A união do pino à estrutura dental pode ser conseguida com a utilização da técnica adesiva e os novos agentes cimentantes resinosos adesivos, tendo em vista que os cimentos tradicionais produzem somente resistência friccional 3. Os compósitos para núcleos podem ser unidos ao dente e ao pino com agentes adesivos, melhorando dessa forma o prognóstico dos dentes restaurados com pino-núcleo pelo aumento da retenção e pelo esforço da estrutura dental, principalmente na região anterior, contra forças obliquas de cisalhamento 46,55.

Discussão 38 Os agentes cimentantes resinosos mostram boa adesão ao pino de fibra de carbono e ao de vidro e adesão insatisfatória ao pino de zircônia. 4.2.12. Retenção do Núcleo A principal função do pino é reter o núcleo de preenchimento que substitui a porção coronária perdida. Para isso o design da cabeça do pino é um fator importante, tendo em vista que este deve prover adequada retenção e resistência ao deslocamento do material de preenchimento. Técnicas adesivas que reforçam a retenção do núcleo e o design da cabeça do pino também são importantes para a retenção do núcleo 18. 4.2.13. Reversibilidade O ideal seria não necessitar remover nunca um pino intra canal, porém isso não ocorre, pois pode ocorrer falhas no tratamento vindo a ser necessário tal remoção. A reversibilidade dos pinos metálicos, principalmente os metálicos fundidos, é dificultosa e envolve a remoção de estrutura dental ao redor do pino, enfraquecendo ainda mais o dente. No caso dos pinos de fibra de carbono, tal reversibilidade é mais fácil, rápida e previsível, por outro lado, os pinos de zircônia são muito mais trabalhosos. A remoção dos pinos pode ser realizada por meio de instrumentos rotatórios convencionais, ultrassom e solventes, que auxiliam na preservação de dentina residual e minimizam as chances de perfuração 30.

Discussão 39 4.2.14. Estética A preocupação com a estética tem levado ao desenvolvimento de pinos estéticos feitos de resina reforçada ou cerâmica, na tentativa de eliminar a deficiência de cor. Com pinos metálicos pré-fabricados, o material para núcleo de preenchimento poderá ser compósito, que ajudará a mascarar a coloração metálica do pino, sendo esse efeito dependente da espessura do núcleo de preenchimento. Então o material da coroa influenciará na seleção do pino 40. A coroa metalo-cerâmica permite o uso de qualquer material para o núcleo e o pino. Coroas totalmente cerâmicas são translúcidas deixando transparecer o metal, portanto deve-se optar pelos pinos não metálicos, de carbono e de zircônia. Quando da utilização de núcleos metálicos fundidos associados às coroas metal free, pode-se lançar mão do procedimento laboratorial de aplicação de opaco sobre o núcleo, a fim de mascarar sua coloração cinzenta. 4.3. Pinos Intra-Radiculares Fundidos Tradicionalmente, estes são os mais utilizados, e possuem uma variabilidade de indicações. Sua principal vantagem é a melhor adaptação ao canal, uma vez que este é construído ao molde fiel do espaço endodôntico preparado. Sendo assim, este é o tratamento de escolha para canais excessivamente expulsivos ou elípticos 9.

Discussão 40 Tais características resultam em maior rigidez, espessura de cimento diminuída e características anti-rotacionais. Além do mais, como a porção coronária do núcleo é parte inerente do pino intra-radicular, não há problema de falha na união entre as partes coronárias e radicular 49. Mesmo com todas as suas vantagens clínicas, estes apresentam algumas desvantagens, pois o fato de necessitarem de uma etapa laboratorial, pode aumentar o seu custo e o tempo de trabalho; por não se aderirem a estrutura dental não reforçam a estrutura radicular; sua rigidez é superior ao dente transmitindo assim tensão à raiz quando submetidos à forças externas; necessitam de maior desgaste do canal radicular e podem sofrer corrosão, sem falar do comprometimento estético 9,17. O pino fundido é indicado nos casos em que o alinhamento da futura coroa é muito diferente da inclinação do longo eixo do canal radicular, o que é comumente observado nos dentes anteriores. Sua formação ainda permite a correção da direção de inserção dos preparos da parte coronária do núcleo em casos de dente pilares múltiplos de uma prótese fixa 25. Vale ressaltar que grande parte dos dentes anteriores e alguns prémolares com nenhuma estrutura coronária remanescente, não há espaço suficiente que permita um volume adequado de material de preenchimento para formar uma unidade estrutural sólida, sendo assim os pinos pré-fabricados estarão descartados como indicação de uso, nestes casos, o pino metálico fundido é a opção de tratamento mais indicada. Entretanto, no molares, a presença de espaço para acomodar um material de preenchimento, é mais comum, e a angulação do canal não é considerada um problema significativo, assim os pinos pré-fabricados podem ser indicados por serem mais

Discussão 41 conservadores que os fundidos, apresentando menor custo e maior facilidade e simplicidade de manuseio 25. Figura 5: Broca utilizada para preparo do conduto radicular, molde em resina acrílica e núcleo fundido de NiCr. Fonte: Rev. De Odontologia Universidade de São Paulo, vol 12, n3, july 1998. Figura 6: Moldagem em resina acrílica e preparo coronário para núcleo metálico fundido. Fonte: Site de Odontologia Estética 10. Dr J. Alberto Franceschine.

Discussão 42 Figura 7: Núcleo fundido em liga de ouro, sendo preparado para receber coroa. Fonte: Site de Odontologia Estética 10. 4.4. Pinos Pré-fabricados A seleção do sistema pré-fabricado e do núcleo de preenchimento ideal pode ser um exercício complexo e impreciso para o dentista, pois nenhum sistema único pré-fabricado se encaixa em todas as situações e o vasto número de componentes pino e núcleo que estão disponíveis no mercado dificultam a seleção. Cada combinação dos tipos de componentes é um sistema alternativo potencial 58. Os sistemas pré-fabricados estão indicados, principalmente, em dentes com pequenos canais circulares 52. As vantagens destes sistemas estão relacionadas ao favorecimento da estética em muitos casos e simplicidade/rapidez da técnica pelo não envolvimento laboratorial. E como desvantagens temos alguns casos são radiolúcidos, dificuldade no ajuste dos comprimentos dos pinos e linha de cimentação mais espessa.

Discussão 43 4.4.1 Pinos metálicos Apresentam-se de vários tipos de ligas, dentre elas o latão, aço, ligas áuricas e titânio. Podem ter uma superfície lisa, com roscas ou apenas ranhuras, e são fixados com cimento. Os pinos de aço inoxidável são compostos de 18% de cromo e 8% de níquel, podendo estar relacionado com alto potencial alergênico do níquel, sendo assim os pinos de titânio, por serem biocompatíveis são mais utilizados 9. Entretanto os pinos de aço apresentam módulo de elasticidade 20 vezes maior que o da dentina e os de titânio 10 vezes, o que não significa que devem ser o de eleição, lembrando que o alto módulo de elasticidade leva a uma indução de fraturas radiculares, pois frente a cargas eles não se flexionam 22. Como vantagens, temos sua facilidade de emprego, custo acessível e tempo reduzido de trabalho. Porém como desvantagens encontramos as alergias e o comprometimento estético 61 uma vez que devido a sua cor, normalmente acinzentados, podem causar maior dificuldade de harmonização, quando o dente for restaurado com resina ou cerâmica pura, na região anterior. Segundo Baratieri et al 9, os pinos metálicos são classificados em: Pinos metálicos passivos cônicos, que apresentam superfície lisa ou com macro retenções. Como apresentam sua forma próxima à do canal radicular, necessitam de mínima remoção de estrutura dental, sendo essa sua principal vantagem, por outro lado, têm como desvantagem baixa retenção e efeito cunha, podendo gerar trincas radiculares 22.

Discussão 44 Pinos metálicos passivos paralelos (cilíndricos), apesar de serem mais retentivos que os cônicos, necessitam de maior ampliação do canal, principalmente na região apical, por isso são menos indicados. Pinos metálicos ativos, geram tensões ao canal, uma vez que possuem fresas laterais e são rosqueados nas paredes dos canais. Figura 8: Pinos metálicos pré-fabricados, cilíndricos e cônicos. Fonte: Rev. virtual da ABO

Discussão 45 Figura 9: Sistemas de pinos metálicos pré fabricados. A = Pino metálico pré-fabricado passivo cônico (borracha azul); B = Pino metálico pré-fabricado sem a borracha azul; C = Pino metálico pré-fabricado passivo cilíndrico (borracha vermelha, azul e verde) e D = Porção coronal do pino revestida por resina opaca. Fonte: Catálogo virtual da FGM Os pinos metálicos tem indicação para casos onde a profundidade radicular for entre 7 e 8mm, sendo os pinos metálicos passivos paralelos para raízes curtas e os metálicos ativos quando houver pouca profundidade.

Discussão 46 Figura 10: Pino metálico pré fabricado, rosqueável. Fonte: Catálogo virtal da Injecta. 4.4.1.1. Técnica: Segundo Fraga et al 29, através da radiografia, escolhe-se o calibre do pino a ser utilizado semelhante ao conduto. O comprimento segue os princípios de ancoragem. Nas brocas de instrumentação deve ser utilizado cursores, para fixar o comprimento pré-determinado. Com movimentos de introdução e remoção, sem fazer movimento pendular para não desgastar as paredes laterais. Inicia-se com uma fresa de menor calibre e vai ampliando. É necessário irrigar o canal, intercalando com o preparo, para remoção de remanescente de cimento e dentina desgastada. Após a última broca, deve-se levar o pino ao canal com a chave, para confecção da rosca. Com movimento anti-horário remove o pino para depois cimentá-lo. Antes de fixar definitivamente o pino, deve fazer uma medida em altura da porção coronária, lembrando que o espaço entre a ponta do pino e a linha de oclusão deve ser de pelo menos 2 mm, assim se necessário for, a cabeça do pino deve ser desgastada para melhor adaptação da futura restauração do elemento dental.

Discussão 47 A lavagem do conduto deve ser realizada antes da cimentação, para eliminação da dentina contaminada, e logo em seguida secar com cautela para perfeita adesão. Levar o cimento ao pino, e com auxilio da chave levar o conjunto ao canal, fazendo movimento de rosqueamento sem pressão. Quando sentir resistência, o movimento deve ser interrompido. Após a cura do cimento, deve-se completar a porção coronária com uma resina com boas propriedades mecânicas. O uso de uma resina opaca é importante para diminuir o sombreamento pela presença do pino. Insere a resina em incrementos, até dar o formato de um núcleo de preenchimento ideal para receber a coroa. 4.4.2. Pinos cerâmicos Desenvolvido pela Companhia Brasseler juntamente com o departamento de Prótese da Universidade de Freiburg, em 1993, o pino cerâmico surge com a forma cilíndrico-cônico, composto basicamente de dióxido de zircônio (94,9%-ZrO 3 ) e estabilizado com óxido de ítrio (Y 2 O 3 ) 54. Estes pinos,chegaram com o propósito de eliminar os problemas biológicos e estéticos, porém não resolveram os problemas estruturais da reconstrução pela sua rigidez 50,37. Comparando-se com os demais tipos de cerâmica, estes pinos são mais resistentes, tendo uma rigidez acentuada, necessitando assim estar bem ajustados às paredes dos condutos. Apesar de ter um custo mais elevado que os demais pinos, o aspecto estético compensa para sua indicação 50.

Discussão 48 Segundo Baratieri et al 9, esses pinos, apresentam alto módulo de elasticidade, sendo menos suscetíveis a falhas de adesão no momento da calibre, preservando assim a estrutura dental, minimizando as chances de aparecimento de trincas. Por outro lado, tamanha rigidez, vem a dificultar o corte do pino e a sua remoção quando necessário. Figura 11: Pinos de Cerâmica. Fonte: Catálogo site Alibaba.com 4.4.2.1. Técnica - Radiografia do elemento dental, para pré seleção do pino, - Preparo do canal com brocas especiais e delimitadas no comprimento estabelecido, mantendo de 3 a 5mm na região apical, -Prova do pino selecionado, -Recorte do remanescente coronário, -Limpeza e secagem do canal, -Manuseio do cimento, levando tanto no pino quanto no conduto, -Aguardar a cura total do cimento, -Preenchimento da porção coronária com uma resina opaca fotopolimerizável, deixando o preparo de acordo com as exigências da futura restauração.

Discussão 49 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Figura 12: Passo a passo técnica de instalação de pinos ceramicos. Fonte: Site FGM

Discussão 50 Passo a passo da técnica. 1. Faça o exame radiográfico (radiografia periapical) e verifique a qualidade da endodontia; Selecione o pino de acordo com o diâmetro do conduto, posicionando-o sobre a radiografia do dente. 2. Isole o campo operatório. Priorize o uso do dique de borracha 3. Remova a guta percha do canal utilizando broca ou instrumento adequado mantendo de 3 a 5 mm de guta percha na região apical, garantindo o selamento da obturação endodôntica. 4. Prepare o conduto radicular com brocas adequadas até adaptá-lo ao formato do pino. Evite desgaste desnecessário. Para os pinos White Post DC, utilize as brocas White Post DC0,5, DC1, DC2, ou DC3 de acordo com o diâmetro do pino que irá utilizar 5. Coloque o pino selecionado em posição e radiografe para avaliar sua adaptação e o seu posicionamento. O pino deverá estar perfeitamente adaptado ao preparo executado, não apresentando espaços entre o término do pino e a guta percha. 6. Recorte o excedente coronal do pino, se necessário e leve novamente em posição para verificação do ajuste. 7. Aplique gel de ácido fosfórico por 15 segundos dentro do conduto radicular e estrutura dental remanescente. Lave rigorosamente e remova o excesso de água com cones de papel absorvente. 8. Utilize o Cavibrush Longo (FGM) para a aplicação do sistema adesivo de polimerização dual em toda a extensão do canal radicular condicionado 9. Aplique Silano sobre a superfície de todo o pino e aguarde a secagem do mesmo.

Discussão 51 10. Com uma broca lentulo, leve o cimento resinoso Allcem (FGM) ao canal 11. Faça a inserção cuidadosa do pino no canal e proceda a fotopolimerização do cimento pela superfície e através do pino. Observe que o pino deverá ser inserido até o fundo da cavidade preparada e imobilizado com pinos acessórios nos casos de canais mais amplos. 4.4.3. Pinos reforçados por fibras Sendo o material de retenção intra-radicular de origem mais recente, estes vieram como novo conceito de sistema restaurador juntamente com vários componentes como: pino, material para reconstrução, cimento e dentina; dando origem assim a um complexo estrutural e mecânico mais homogêneo. Assim sendo, as cargas mastigatórias e funcionais, são absorvidas através das restaurações e próteses de uma forma muito semelhante à que o dente absorve 38. Tais pinos, apresentam alta resistência flexural e à fadiga. Uma das grandes vantagens desse sistema é a semelhança do módulo de elasticidade com a dentina, o que juntamente com a capacidade adesiva dos agentes de fixação, fazem uma formação de um corpo único, capaz de assimilar esforços present 31. Dentro dessa categoria, pinos reforçados por fibra, tem-se os pinos de resina com reforço de fibra de vidro e fibra de carbono.

Discussão 52 4.4.3.1. Pinos de Fibra de Vidro Sabe-se que as fibras de vidro possuem como base sílica, cálcio, boro, sódio, alumínio, ferro, etc. Nestes pinos, elas são parte deles em 42%, em sentido longitudinal, e envoltas em uma matriz de BIS-GMA (29%) e partículas inorgânicas(29%). Os pinos de fibra de vidro, apresentam-se como cilíndricos ou cônicos, são passivos, dispostos em três diâmetros( 1mm,1,25mm e 1,5mm) sempre com o mesmo comprimento(19mm), com propriedades biomecânicas semelhantes à fibra de carbono, tendo um baixo módulo de elasticidade, porém alta performance estética quando associados à restaurações livres de metal 15. Entretanto, ainda não se tem comprovação científica do sucesso clínico em diferentes níveis de remanescente dentário. Como vantagem desse sistema temos o comportamento elástico dos pinos o que reduz a chance de fraturas radiculares, coloração e translucidez favorável à estética, formação anatômica, a condução da luz o que melhora a polimerização do cimento resinoso fotoativado e a sua radiopacidade, o que é importante para o acompanhamento clínico radiográfico 28. A sua utilização como reforço de dentes clareados, ou mesmo como retentor de uma coroa com remanescente coronário satisfatório, já foi relatada como sucesso em vários estudos, porém quando empregados como dentes pilares de próteses, sem remanescente, há relatos de deslocamento dos pinos. O que vem a explicar estes deslocamentos,é o elevado fator de configuração cavitária (fator C) do canal radicular 13, e a impossibilidade de se utilizar a técnica incremental de inserção do cimento resinoso, destacando ainda o

Discussão 53 excesso de cimento na região cervical relacionados aos pinos cilíndricos ou a canais ampliados 41. Figura 13: Pinos de Fibra de vidro Fonte: Catalogo virtual FGM. 4.4.3.2. Pinos de fibra de carbono Com o propósito de substituir os pinos metálicos, devido aos seus problemas de corrosão e reações alérgicas, surge nos EUA o primeiro pino de fibra de carbono, chamado de C-Post (Composipost). Composto de fibras de carbono de 8microns, totalizando 64% do peso do pino, estando estas fibras estiradas paralelas e solidamente unidas dentro de uma matriz epóxi. Figura 14: Pinos de fibra de carbono Fonte: Catalogo virtual FGM

Discussão 54 Em se falando de módulo de elasticidade, os pinos de fibra de carbono apresentam o menor, bem próximo o da dentina, o que é tido como uma de suas vantagens. Outra vantagem é a facilidade de manuseio, tanto quando necessita cortar a porção coronária, ou mesmo quando é preciso removê-lo do canal 40. Ainda como vantagem, tem-se sua biocompatibilidade, ausência de corrosão e potencial de união ao cimento resinoso utilizado em sua fixação 23. Apesar de todas as suas vantagens, o fato de serem radiolúcidos e pouco estéticos, não o fazem serem o pino de eleição num tratamento restaurador estético. Alguns trabalhos, demonstraram que dentes restaurados com pinos de fibra de carbono apresentaram maior resistência à fratura quando comparados com dentes que receberam pinos metálicos pré-fabricados ou fundidos. O fato de serem menos rígidos, levam a uma menor concentração de estresse podendo resultar em fratura radicular, ou seja, num sistema composto de elementos com diferentes rigidez, quando submetido à carga (dentina e pino), o elemento com maior rigidez é capaz de resistir à maior força sem distorção, enquanto que o elemento com menor rigidez falha e libera o estresse 27. 4.4.3.3. Técnica Segundo Baratieri et al 8 a melhor técnica para utilização de pinos de fibra é a seguinte: -Isolamento do campo operatório (dique de borracha) -Remoção da guta percha do canal, com instrumental aquecido ou com broca de Peeso, mantendo de 4 a 5 mm do ápice.

Discussão 55 -Preparo do canal com a broca especifica do sistema selecionado. Desgastando somente o necessário. -Testar o pino no canal -Cortar o excedente coronário com uma broca diamantada. -Condicionar o pino com acido fosfórico por 1minuto, lavar e secar -Aplicar silano, no pino e adesivo e fotopolimerizar. -Lavar e secar bem o conduto. -Para cimentação, pode-se utilizar um cimento resinoso foto ou quimicamente ativado, ou um cimento ionomérico dual. -Levar o cimento no canal, com auxilio de uma broca lentulo, e no pino. -Inserir cuidadosamente o pino no canal, evitando formação de bolhas-esperar total cura do cimento, e preencher a câmara coronária com uma resina composta micro-hibrida.

Figura 15: Passo a passo de instalação de pino de fibra. Fonte: Caso clinico retirado do site do Dr Marcelo Alves. Discussão 56

Discussão 57 4.4.3.4. Técnica de reembasamento. Um grande problema da instalação dos pinos estéticos, é o excesso de espaço entre o pino e as paredes do canal radicular, tendo assim uma grande quantidade de cimento,o que provocará um deslocamento do pino devido à contração do material cimentante. Sendo assim, para evitar tal deslocamento, usa-se a técnica de reembasamento do pino com resina composta fotopolimerizável. Figura 16: Vista aproximada do preparo do conduto e da prova do pino, onde observa-se o grande espaço vazio entre o pino e as paredes do canal. (Foto tirada do livro Dentística Saúde e Estética -Ewerton Noccchi -2ª.ed

Discussão 58 4.4.3.4.1. Técnica de reembasamento direta: Figura 17: Passo a passo da técnica de reembasamento direta do pino de fibra. Fonte: Livro de Dentistica Saude e Estética - Ewerto Nocchi Conceição-2ed

Discussão 59 Passo a passo da Técnica: U 10: Raiz fragilizada do dente 11 U 11: Após isolamento do canal com vaselina líquida, teste do pino de vidro. U 12: Inserção de resina composta fotopolimerizável U 13 e 14: Posicionamento do pino no interior do canal U 15: Após fotopolimerização inicial através do pino, remoção do mesmo. U 16: Fotopolimerização adicional U 17: Reposicionamento do pino e confecção do núcleo de preenchimento; U 18: Aspecto final do pino anatômico de fibra, pronto para cimentar.

Discussão 60 4.4.3.4.2. Técnica de reembasamento indireta. Figura 18: Técnica de reembasamento indireta. Fonte: livro Dentística Saúde e Estética Ewerton Nocchi-2ª.ed

Discussão 61 Passo a passo da Técnica: U 19: Molde do canal com silicona de adição U 20: Modelo de gesso sendo vaselinado na região correspondente. U 21: Inserção da resina composta fotopolimerizável. U 22: Vista por incisal do pino inserido na resina. U 23: Fotopolimerização U 24: Remoção do pino do canal U 25: Reposição do pino no canal U 26: Aspecto do núcleo de preenchimento U 27: Pino anatômico concluído, pronto para cimentação.

5. Conclusão

Conclusão 63 Esta revisão de literatura, nos permite concluir que: 1. Manter um dente na cavidade oral com sua devida função e estética, requer uma série de cuidados, e quando este tem sua estrutura comprometida, cabe ao cirurgião dentista ter o conhecimento e o discernimento da melhor técnica utilizar. 2. Manter a dentina remanescente intacta é fator determinante para longevidade de dentes tratados endodonticamente que necessitem de retentores intra-radiculares. Tal retentor deve ser utilizado somente quando houver necessidade de retenção do núcleo ou restauração coronária. 3. O comprimento, diâmetro, formato do pino são fatores que influenciam tanto na sua retenção quanto na resistência dos dentes desvitalizados à fratura. No momento do planejamento de qual restauração utilizar, a anatomia e a localização do dente no arco são devem ser consideradas. 4. Após feita endodontia, o dente deve ser preparado e reabilitado, o mais rápido possível, evitando ao máximo a contaminação do canal radicular e do periápice. Assim como os materiais do núcleo os cimentos para vedamento do retentor intra-radicular às paredes do canal devem ser resistentes às cargas. 5. Estudos apontam que a utilização de pinos intra-radiculares com uma diversidade de estrutura, morfologia, estética, retenção é freqüente e progressiva. O avanço nas pesquisas proporciona um prognóstico favorável, com a produção de pinos estéticos e com módulo de

Conclusão 64 elasticidade semelhante à da dentina, o que aumenta a resistência à fratura. 6. Frente a tudo isso, conclui-se que o cirurgião dentista, deve estar apto e atualizado às novas técnicas restauradoras, para obter sucesso em seus procedimentos clínicos.

6. Referências Bibliográficas

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