1 DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS Flávio Antonio Quilici Lisandra Carolina Marques Quilici INTRODUÇÃO Os divertículos que acometem os cólons são classificados de acordo com sua origem em congênitos e adquiridos. Os congêntios são formados por todas as camadas da parede cólica, por isso chamados de verdadeiros, com baixa incidência e de localização preferencial no cólon direito. Os adquiridos ocorrem pela herniação da mucosa, por pulsão, através da camada muscular da parede cólica. São considerados falsos divertículos e responsáveis pela enfermidade denominada Doença Diverticular dos Cólons. Essa doença é uma das mais freqüentes nos países industrializados do Ocidente e pouco comum nos países subdesenvolvidos da África e da Ásia. Sua real incidência é desconhecida no Brasil, raramente encontrados antes da terceira década de vida, com aumento significante a partir da quinta década, atingindo até 50% dos indivíduos após a sétima e 66% após a oitava, segundo estudos radiológicos e de necropsia. Não há predominância em relação ao sexo. Apesar da etiologia do divertículo adquirido estar relacionada a fatores desencadeantes que incidem sobre o cólon, pode coexistir predisposição constitucional, pela ocorrência, em alguns doentes, da tríade de Sanit, caracterizada pela a- ssociação de divertículos cólicos com hérnia do hiato e colelitíase. O termo diverticulite define a presença de inflamação no divertículo e o diverticulose, a existência de divertículos sem processo inflamatório. Como são expressões que podem causar questionamentos, a preferência atual é a denominação genérica de Doença Diverticular dos Cólons. ETIOPATOGENIA Seus fatores etiopatogênicos mais aceitos são: idade do doente (envelhecimento) alterações do colágeno e de elastina na submucosa cólica aumento da pressão intracolônica modificação da motilidade dos cólons pouca ingestão de fibras. O divertículo adquirido é formado por uma parte sacular, externa à parede cólica, denominada corpo, e por um colo, que é o trajeto de comunicação deste com a luz intestinal. Apresenta tamanho variável e localiza-se em fileira junto aos apêndices epiplóicos, entre a tênia mesentérica e as duas antimesentéricas. O reto com freqüência está poupado. Os divertículos podem ficar cobertos pelos apêndices epiplóicos e gordura pericólica e não serem visíveis externamente.
2 A alteração muscular da parede cólica é a afecção mais importante dessa doença e sempre precede o desenvolvimento dos divertículos, constituindo-se no fator desencadeante da herniação da mucosa cólica, por pulsão, através da camada muscular, com duas formas de apresentação: uma evidenciada pelo espessamento dessa camada muscular, denominada hipertônica e outra, na qual a musculatura apresenta-se adelgaçada, caracterizando o formato hipotônico. Com freqüência, os doentes são acometidos pelas duas alterações, configurando a forma mista e manifestando o quadro de clínico de ambas. Os conhecimentos fisiopatológicos, a medida da pressão intraluminal dos cólons, a visão endoscópica e os estudos da musculatura da parede cólica possibilitam diagnosticar e diferenciar essas duas formas da diverticulose. Diverticulose forma hipertônica È a de manifestação menos freqüente e, como referido, caracteriza-se pelo espessamento da musculatura da parede cólica que se encontra aumentada em até duas a três vezes do normal. Estudos evidenciaram que ele decorre da contração permanente das túnicas musculares, longitudinal e circular, acarretando inclusive seu encurtamento. Se permanente, ocasiona a segmentação cólica e a formação de câmaras de hipertensão, separadas entre si por diafragmas musculomucosos. A medida da pressão intracolônica revela, nestas áreas, ondas de contração muito elevadas. O aparecimento das câmaras de hipertensão pode produzir maior pressão intraluminar, a qual provoca a ruptura das fibras musculares da parede cólica e, através dessa, pela força de pulsão existente, acontecer a herniação da mucosa, originando os divertículos hipertônicos. Estes têm seu corpo externo em formato de pêra ou raquete e se comunicam com a luz cólica por um óstio pequeno, através de um colo estreito e alongado por entre as fibras musculares espessadas. A forma hipertônica da diverticulose está restrita ao cólon esquerdo, em especial, ao sigmóide, apresentando diminuição importante da luz intestinal e redução do seu comprimento, ficando o segmento como que sanfonado. Apesar de sua etiologia ser controversa, há uma forte relação entre a dieta pobre em fibras e da influência dos fatores emocionais, com o aparecimento dessa forma diverticular e suas crises de agudização. A falta de fibras na dieta aumenta o tempo do trânsito intestinal, maior absorção de água e endurecimento das fezes, que requerem contração intestinal mais intensa para serem movimentadas e defecadas, podendo estimular a excessiva segmentação do cólon e, como conseqüência, o aparecimento dos divertículos por pulsão. Esses divertículos têm maior tendência à complicação por apresentarem colo estreito, o que possibilita a impactação fecal no interior do corpo diverticular, dificultando seu esvaziamento e ocasionando sua obstrução (Quadro 1). QUADRO 1 Doença diverticular dos cólons: complicações Forma hipertônica Perissigmoidite Abscesso intramural ou pericólico Fístulas internas Colovesical Coloentérica
3 Colovaginal Fístulas externas Colocutânea Coloperineal Obstrução intestinal Perfuração em peritônio livre Forma hipotônica Hemorragia diverticular Perfuração em peritônio livre Na hipótese de obstrução persistente desses divertículos, pode ocorrer a microperfuração do seu corpo, dando origem a um processo inflamatório peridiverticular, confinado à gordura pericólica e, com freqüência, evoluindo para perissigmoidite, que é o seu primeiro estádio. Raramente acontece perfuração diverticular para peritônio livre. O processo inflamatório perissigmóideo tende a progredir e originar um abscesso intramural ou pericólico. Quando este se propaga aos tecidos circunvizinhos, produz periviscerite, possibilitando o aparecimento de fístulas internas do cólon com órgãos adjacentes, como bexiga, intestino delgado e vagina ou externas, com a parede abdominal ou perineal. Outra complicação da forma hipertônica é a obstrução intestinal, causada pela estenose fibrótica com diminuição da luz cólica por episódios repetidos de perissigmoidite, edema e inflamação de abscesso pericólico, com compressão extrínseca ou por angulação do intestino delgado por bloqueio e aderência no sigmóide inflamado. Habitualmente, essa obstrução é incompleta, caracterizando um quadro de suboclusão intestinal. Diverticulose - forma hipotônica É a de ocorrência mais freqüente. As camadas musculares, longitudinal e circular, da parede cólica, encontram-se adelgaçadas e as pregas mucosas frouxas e pouco salientes, provavelmente resultante do enfraquecimento do intestino devido às alterações no tecido conjuntivo e ao depósito de elastina na camada muscular, observados nos idosos. Essa deficiência muscular dificulta a progressão das fezes que, na maioria das vezes, encontram-se endurecidas e desidratadas pela dieta e hábitos de vida inadequados. Alguns autores sugerem que a forma hipotônica da doençaé meramente um processo degenerativo, concomitante ao envelhecimento do indivíduo. O orifício anatômico de penetração da artéria na camada muscular da parede cólica pode encontrar-se alargado, devido à própria fraqueza muscular ou associado à aterosclerose, especialmente nos idosos. Qualquer aumento de pressão intracolônica, como a constipação crônica característica do paciente com idade avançada ou o provocado pelo uso prolongado de laxativos, pode ocasionar uma força de pulsão, que provoca a herniação da mucosa pelo orifício de penetração da artéria, originando os divertículos, chamados hipotônicos. São encontrados difusamente em todos os segmentos cólicos e têm o corpo com formato arredondado, globoso, que se comunica com a luz intestinal por meio de um óstio amplo, através de um colo curto e largo. Essa forma de manifestação da diverticulose pode estar relacionada ao envelhecimento fisiológico do indivíduo, que ocasiona o adelgaçamento da muscu-
4 latura cólica, deixando-a tênue e hipotônica e, por esta razão, com maior incidência nas faixas etárias mais altas. Suas complicações são hemorragia e perfuração (Quadro 1). O sangramento é atribuído à lesão das arteríolas que acompanham a herniação da mucosa que forma o divertículo hipotônico. Devido ao seu óstio amplo, é comum a impactação fecal no interior do corpo diverticular e esse fecalito pode provocar lesão em sua mucosa e pela proximidade anatômica, também da arteríola que o acompanha, ocasionando seu sangramento. A perfuração é rara e relacionada à compressão de um fecalito, impactado no interior do corpo diverticular, levando à ulceração isquêmica da mucosa e conseqüente perfuração para peritônio livre. QUADRO CLÍNICO A simples presença dos divertículos no cólon é assintomática. Quando presentes, as queixas são conseqüência das mesmas causas que os originam, assim como das suas complicações. Forma hipertônica Inicialmente, quando há contração permanente da musculatura cólica, há referência de dor em cólica na fossa ilíaca esquerda ou região suprapúbica, de intensidade variável, que normalmente aumenta após as refeições e alivia com a eliminação de gases ou fezes. Pode estar ou não associada à dificuldade de evacuar e o bolo fecal nas formas de fita ou em cíbalos. Ao exame físico, à palpação profunda abdominal da fossa ilíaca esquerda, pode-se reconhecer o cólon sigmóide doloroso, porém de paredes normais. Alguns pacientes chegam a apresentar sintomas crônicos e intermitentes, com dor, desconforto abdominal e alteração do hábito intestinal, sendo comum a obstipação que irá tornarse mais freqüente e prolongada, de acordo com o grau de diminuição da luz do cólon e acompanhada de distensão abdominal. Numa fase posterior, após o aparecimento das câmaras de hipertensão na parede intestinal (sigmóide), acentuando a segmentação cólica, a dor é mais intensa e constante, localizando-se no quadrante inferior esquerdo do abdome, podendo irradiar-se à parte inferior das costas, aos órgãos pélvicos e ao períneo. Nesta fase, há grande número de divertículos que, devido ao seu formato, têm chance de acumular secreções e/ou fecalitos em seu interior, obstruir seu cólo estreito, originando um processo inflamatório pericólico, que acentua a dor e favorece a fixação da víscera à pelve, à parede abdominal, à bexiga ou até mesmo ao útero e à vagina, na mulher. Anorexia, náusea, vômito ou distensão abdominal são sintomas que se associam ao íleo ou a obstrução colônica parcial, resultantes da pericolite. O aparecimento de sintomas geniturinários ou ginecológicos pode levar à confusão diagnóstica com doenças dessas áreas. A fixação do sigmóide ao fundo-de-saco de Douglas causa tenesmo constante retal e dor irradiada ao períneo anterior. O toque do reto é freqüentemente doloroso. A perissigmoidite aguda é a complicação mais comum, até mesmo o primeiro sintoma da doença em até dois terços dos pacientes. É suspeitada pela presença de
5 um ou mais dos sintomas: dor intensa na fossa ilíaca esquerda, febre, calafrio, taquicardia e reação peritoneal. No exame hematológico o número de leucócitos polimorfonucleares está aumentado e o índice de sedimentação se eleva. A dor tende a ser constante e pode irradiar-se para as costas, para o flanco esquerdo, virilha e pernas. Alteração do ritmo da evacuação, diarréia ou a parada de eliminação de gases e fezes, costuma estar presente. A intensidade e a duração dos sintomas são variáveis, dependendo se o processo inflamatório é localizado ou difuso. Com a evolução da doença diverticular hipertônica, o cólon esquerdo encurta, a luz intestinal quase desaparece e as câmaras de hipertensão podem levar à suboclusão cólica. A intensificação do processo inflamatório pericólico pode transformar o sigmóide em uma grande massa inflamatória. Como esse cólon já se encontra fixo à pelve ou à fossa ilíaca esquerda, essa tumoração é facilmente palpável e extremamente dolorosa. Na sequência, esse processo inflamatório pode evoluir para um abscesso intramural ou pericólico, sendo este último mais freqüente. A drenagem espontânea desses abscessos para a cavidade abdominal é rara e produz peritonite bacteriana de alta morbimortalidade. Entretanto, como geralmente essa inflamação é lenta e o cólon esquedo, em especial o sigmóide, já se encontra aderido às estruturas circunvizinhas, pode haver a drenagem do abscesso para elas, originando as fístulas do sigmóide para a bexiga, colovesicais e as coloentéricas, colovaginais, colocutâneas ou coloperineais. Seu quadro clínico é geralmente grave, com dor intensa e contínua, sinais de irritação peritoneal, disúria, tenesmo, dismenorréia e obstipação. Os pacientes podem estar em condições gerais razoáveis, ou se encontrar em choque séptico, de acordo com o tipo e tempo de perfuração e a idade do doente. As fístulas colovesicais são as mais freqüentes, sendo as mulhéres menos afetadas, devido à posição anatômica do útero e seus anexos dando proteção à bexiga. O início dos seus sintomas é geralmente insidioso, com queixas leves de disúria e pneumatúria, podendo evoluir para um quadro agudo com febre alta, dor abdominal, infecção urinária e fecalúria. As fístulas coloentérica e colovaginal são raras. A colovaginal ocorre quase exclusivamente em mulheres que se submeteram à histerectomia e manifesta-se com secreção fecalóide vaginal, além dos gases intestinais expelidos pela vagina. O quadro clínico do abscesso perissigmóideo pode acontecer subitamente ou ser precedido por alguns dias de crise de perissigmoidite aguda menos intensa, em que os sintomas não cederam ou aumentaram, apesar do tratamento clínico. A demora no diagnóstico e no tratamento é acompanhada de alta taxa de morbimortalidade. É comum haver suboclusão intestinal em pacientes portadores da forma hipertônica de longa evolução, sendo raro seu agravamento para a obstrução aguda. Quando ocorre, deve-se sempre diferenciar do carcinoma do cólon. A perfuração do divertículo hipertônico para peritônio livre é infreqüente e produz peritonite fecal grave. Comumente, os doentes desenvolvem choque séptico. A diverticulose hipertônica raramente acarreta lesões na mucosa cólica e, portanto, é incomum episódios de sangramento intestinal. Forma hipotônica
6 A doença hipotônica é freqüentemente assintomática e, quando existem sintomas, eles são decorrentes de enfermidades concomitantes. Os mais referidos são distensão ou incômodo abdominal e dificuldade evacuatória ocasionados pela constipação intestinal, particularmente no idoso. Apesar de não existir um quadro clínico característico para a forma hipotônica, pode haver, conforme já exposto, dois tipos de complicações: hemorragia e perfuração. A real incidência dessas complicações é desconhecida e não existe qualquer sinal que possibilite prever qual paciente é suscetível a elas. A hemorragia parece depender da concomitância de outras enfermidades, tais como a aterosclerose, hipertensão arterial e diabetes. É um sangramento do tipo arterial e atribuído à lesão da arteríola que acompanha a herniação da mucosa que forma o divertículo hipotônico. Essa enterorragia é freqüentemente copiosa, indolor e sem pródromos. O quadro clínico do sangramento é de um episódio agudo, em alguns casos com sangue vermelho rutilante, podendo ou não haver coágulos, e em outros com melena. Habiualmente, o doente permanece relativamente estável, o que possibilita sua avaliação criteriosa. Habitualmente a hemorragia cessa espontaneamente, fato que ocorre em aproximadamente 95% dos pacientes. No entanto suas recidivas são comuns. São poucos os que necessitam de transfusão sanguínea. Os casos de sangramento maciço são raros e, quando ocorrem, podem levar o doente ao choque hipovolêmico e considerar indicação para cirurgia de urgência. Vários estudos angiográficos e de peças cirúrgicas verificaram que o sangramento mais comum era proveniente de divertículo localizado no cólon direito. A perfuração do divertículo na forma hipotônica da moléstia é rara e pode acontecer em qualquer localização cólica. Ela ocorre em peritônio livre e causa peritonite fecal, extremamente grave, com choque septicêmico precoce e mortalidade elevada. DIAGNÓSTICO No diagnóstico da doença diverticular deve-se valorizar a anamnese, o exame físico geral e especializado, os exames laboratoriais, e por imagem que facilmente diferenciam suas formas hipotônica, hipertônica ou mista, suas complicações e as possíveis doenças concomitantes (Quadro 2). QUADRO 2 Doença diverticular dos cólons: diagnóstico Anamnese Exame físico geral e especializado Exames laboratoriais Exames endoscópicos Exames por imagem Forma hipertônica Por ser enfermidade que produz alterações morfológicas ao cólon, o método propedêutico de escolha é o radiológico, por exame contrastado (enema opaco). Ele demonstra na sua fase inicial as mudanças típicas da diverticulose hipertônica, com
7 deformidade segmentar e espasmo acentuado do cólon esquerdo e, em especial, a irregularidade do cólon sigmóide. Normalmente, evidencia os divertículos hipertônicos em forma de pêra ou raquete e nas fases avançadas, a presença de trajetos fistulosos entre o cólon e órgãos circunvizinhos. A presença de abscesso perissigmóideo e da perfuração diverticular bloqueada é, raramente, diagnosticada por esse método. Nessa forma hipertônica, a radiografia dos cólons nem sempre permite uma avaliação adequada da luz intestinal, devido ao espasmo existente, ocasionando resultados falso-negativos, principalmente em pacientes com doenças concomitantes como pólipos e/ou câncer. Alguns autores sugerem poder-se diagnosticar a moléstia em um estádio prédiverticular, caracterizado pela presença, no enema opaco, de serrilhamento fino ou mesmo irregularidade grosseira da parede cólica. A radiografia simples do abdome é indicada nos doentes com abdome agudo e suspeita de perfuração diverticular não-bloqueada (presença de pneumoperitônio) ou com sinais de obstrução intestinal. Ao toque retal pode-se sentir a presença de tumoração pélvica. A retossigmoidoscopia é geralmente difícil, devido às alterações do cólon sigmóide que dificultam a progressão do aparelho além da junção retossigmoideana. Entretanto, sua realização é importante para a exclusão de enfermidade anorretal associada. A colonoscopia, no paciente com a forma hipertônica, freqüentemente, mostra uma mucosa de coloração e aspecto normais. A progressão do aparelho é lenta e as manobras de introdução, geralmente mais dolorosas. É no cólon sigmóide que se observam as alterações mais significativas, com a presença de estreitamento da luz intestinal e a mucosa formando dobras para o interior do lúmen, septando-a. Os óstios diverticulares apresentam-se pequenos não sendo observados com facilidade. Sua importância está em possibilitar o diagnóstico diferencial com doenças inflamatórias localizadas, especialmente a colite de Crohn, e a concomitância com lesões vegetantes, como pólipos e câncer. Nos pacientes com a forma hipertônica que apresentam sangramento intestinal, diminuto ou copioso, a colonoscopia é o primeiro procedimento a ser realizado, pois permite a adequada avaliação da mucosa cólica para identificação do sangramento. Com a progressão da enfermidade e intensificação da segmentação cólica, o exame radiológico demonstra um cólon de aspecto endurecido, com paredes rígidas, e os divertículos facilmente identificáveis. A colonoscopia, nesta fase, mostra um cólon de luz estreitada, com membranas mucosas espessas e endurecidas, sendo a progressão do colonoscópio dolorosa, mesmo com o uso de antiespasmódicos. Estando o sigmóide aderido ao fundo-de-saco de Douglas ou à fossa ilíaca esquerda, o aparelho progride com muita dificuldade e as manobras mais abruptas ocasionam dor intensa e podem esgarçar o ângulo retossigmóideo, com alto risco de perfuração. Os óstios diverticulares permanecem pequenos e a mucosa pode apresentar áreas de enantema ao seu redor. Na suspeita de abscesso intramural ou pericólico, a ecografia pode ser útil, mas é o exame de escolha é a ressonância magnética. A colonoscopia e o enema opaco, nesse momento, estão contra-indicados devido à morbidade que podem acarretar. A ecografia e, em especial, a ressonância magnética abdominal são métodos que
8 permitem detectar a presença do processo inflamatório diverticular, a hipertrofia da parede cólica e do abscesso, sua extensão e volume. Porém, a ressonância é, também, eficaz para detectar abscessos entre as alças intestinais ou abscessos com a presença de gases e sua infiltração retroperitoneal e sua relação com o músculo psoas. A tomografia computadorizada proporciona informações menos precisas nesses casos. Esses métodos por imagem dão informação não apenas sobre o diagnóstico da doença, mas também permitem distinguir os pacientes com inflamação moderada, limitada ao cólon, daqueles com extensão perivisceral ou abscessos que necessitam de drenagem percutânea ou cirúrgica. O enema opaco, sem duplo contraste, permite diagnosticar os casos de suboclusão da moléstia e os trajetos fistulosos do cólon para o delgado, bexiga vagina, parede abdominal ou perineal. A colonoscopia raramente possibilita a visão do orifício da fístula no cólon. Nas fístulas colovesicais, o diagnóstico poderá ser feito pela observação, à luz do cólon, de corante introduzido na bexiga (azul-de-metileno), ou pela presença de bile ou suco entérico nas fístulas colojejunais e coloileais. Mesmo nessa fase crônica da moléstia, em que não existe abscesso, é necessário realizar a endoscopia de maneira cuidadosa, evitando as complicações, como a perfuração ou a laceração cólica, que podem ocorrer devido ao processo inflamatório perivisceral que fixa o cólon às estruturas circunvizinhas. O enema opaco e a colonoscopia, apesar de importantes no diagnóstico, mostram apenas alterações da doença intramural ou do relevo mucoso; já as informações relacionadas ao grau da doença pericólica e sua extensão inflamatória extracolônica são melhor obtidas pela ressonância magnética. A classificação mais usada para identificar o paciente com diverticulite aguda complicada é a de Hinchey que se divide em estadios de I a IV, onde: Estadio I: abscesso pericólico; Estadio II: presença de abscesso pélvico ou retroperitoneal, subdividido em o IIa com drenagem percutânea e o IIb associado a fístula; Estadio III: presença de peritonite purulenta Estádio IV: presença de peritonite fecal Forma hipotônica A radiologia contrastada (enema opaco) revela a presença de divertículos globosos, esparsos por todos os segmentos cólicos. A colonoscopia permite ver os óstios diverticulares amplos, suas localizações e a presença de fecalitos no seu interior. Como os óstios são amplos, deve-se tomar cuidado para não se introduzir o colonoscópio no interior de um divertículo, confundindo-o com a luz cólica e assim perfurá-lo. Nos casos de hemorragia da forma hipotônica, o enema opaco é de pouca valia no sentido de revelar o local do sangramento, diagnosticando somente a presença dos divertículos. Deve-se ainda ressaltar que sua realização dificulta e até mesmo impede a feitura de outros exames, pela presença do contraste baritado na luz cólica.
9 A colonoscopia na vigência do sangramento, mesmo profuso, tem sido cada vez mais indicada na urgência. Ela permite, na maioria das vezes, localizar o sítio da hemorragia e sua etiologia. As ectasias vasculares (angiodisplasias) são também importante causa de enterorragia no paciente idoso e a endoscopia possibilita o diagnóstico diferencial com a doença diverticular. O sangramento ativo fluindo de um divertículo é raramento identificado à colonoscopia. Dos pacientes com doença diverticular hipotônica com hemorragia persistente, 45% sãoportadores de lesão concomitante e causadora do sangramento. A arteriografia seletiva mesentérica pode ser de grande valia na hemorragia maciça, para reconhecer o local do sangramento. Ela só é efetiva quando ele estiver ativo no momento de sua realização, com débito médio acima de 0,5 ml/minuto. Deve-se iniciar a injeção do contraste na artéria mesentérica superior por causa da alta incidência de sangramento do cólon direito. Os achados radiográficos incluem extravasamento do contraste, malformação arteriovenosa e enchimento precoce da veia. É importante ressaltar que se deve evitar a embolização por essa técnica, devido ao grande risco de provocar isquemia e necrose da parede cólica, acompanhada, freqüentemente, de perfuração. A cintilografia com colóide sulfurado de tecnécio ou com glóbulos vermelhos marcados com tecnécio 99 também é utilizada, com algum sucesso, para localização do sangramento. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Várias doenças podem simular o quadro clínico da doença diverticular dos cólons, e seu diagnóstico diferencial pode apresentar considerável dificuldade (Quadro 3). QUADRO 3 Doença diverticular dos cólons: diagnóstico diferencial Síndrome do intestino irritável Carcinoma colorretal Apendicite aguda Doenças inflamatórias intestinais Enfermidades inflamatórias pélvicas Colite isquêmica Ectasia vascular As mais importantes são: Carcinoma cólico: aproximadamente 20% dos pacientes com a moléstia diverticular dos cólons têm pólipo ou carcinoma simultâneo. A associação entre ela e o câncer colorretal ocorre pela coincidência da maior incidência nessas faixas etárias (acima dos 50 anos de idade). Em geral, é fácil diagnosticar o carcinoma cólico concomitante à enfermidade diverticular. Entretanto, quando o câncer está localizado no cólon esquerdo em paciente portador da forma hipertônica da diverticulose, sua diferenciação poderá tornar-se difícil pela alteração morfológica do cólon. Na presença de sangramento cólico, o diagnóstico diferencial com o carcinoma é muito importante.
10 O exame de escolha nesses dois casos é a colonoscopia. Quando a lesão maligna perfura o cólon, o aspecto radiográfico pode ser indistingüível do abscesso pericólico. Apendicite aguda: o apêndice cecal pode localizar-se na fossa ilíaca esquerda ou na pelve e, ocorrendo apendicite aguda, esta será indistinguível da peridiverticulite do sigmóide, em especial, em pacientes acima dos 40 anos. A apendicite aguda também pode ser simulada pela perissigmoidite quando o sigmóide é redundante e adere ao quadrante inferior direito do abdome. Enfermidades inflamatórias pélvicas: a salpingite aguda pode confundir-se com doença diverticular inflamada, mas como usualmente ocorre em mulheres jovens, com histórico de irregularidades menstruais e secreções vaginais anormais, seu diagnóstico, em geral, não é difícil. O mesmo pode acontecer com a cistite ou prostatite aguda, porém a freqüência urinária, disúria, piúria microscópica e os achados na citoscopia e no exame retossigmoideano fazem a diferenciação. Colite isquêmica: diferencia-se por apresentar, em geral, início abrupto, freqüentemente atingindo um ponto culminante em minutos ou horas, com diarréia sanguinolenta e dor abdominal. Suas localizações mais comuns são a flexura esplênica, o cólon descendente e o sigmóide. Uma história de insuficiência cardíaca, hipotensão ou hipercoagulação podem sugerir o diagnóstico, pois são fatores predisponentes da colite isquêmica. A impressão do polegar na mucosa cólica, especialmente na flexura esplênica, é seu achado radiográfico característico. Ectasia vascular: em virtude de ser importante causa de hemorragia intestinal, as ectasias vasculares do cólon (angiodisplasias) devem sempre ser investigadas para diferenciá-las da enterroragia diverticular. Como é freqüente a concomitância entre ambas e, nem sempre, é possível definir-se qual a verdadeira causa do sangramento, nestes casos deve-se sempre proceder a esclerose, alcoolização ou fotocoagulação dessas ectasias vasculares, pela colonoscopia. Além deste exame endoscópico, a arteriografia seletiva também possibilita seu diagnóstico. TRATAMENTO CLÍNICO Rotineiramente o tratamento dos pacientes sintomáticos da doença diverticular dos cólons, mesmo quando há processo inflamatório perissigmóideo ou sangramento intestinal é clínico. A melhora dos sintomas ocorre em cerca de 90% dos casos. Observações radiológicas, estudos da pressão intraluminal colônica e pesquisas epidemiológicas dão apoio à inclusão de alimentos com alto teor de fibras na dieta desses pacientes. Um conteúdo colônico volumoso, que se movimenta rapidamente, com menor grau de segmentação da parede cólica, reduz a pressão intracolônica e, sobretudo, diminui a possibilidade de se formarem divertículos, de aparecerem sintomas relacionados ao espasmo ou até mesmo o risco de suas complicações. Forma hipertônica O tratamento clínico é realizado por dieta rica em fibras, que inclui cereais (farelo não refinado, pão integral, etc.), frutas e vegetais (por exemplo, passas ou uva sem sementes, pêssegos frescos, laranjas, bananas, maçãs, pêras, ameixas, cenouras, nabos, alface, etc.). Quando necessário, associam-se auxiliares da evacuação formadores de massa, tais como metilcelulose, ágar e mucilagem. Esta dieta leva à
11 formação de fezes compactas e macias, que requerem pequena pressão para serem expelidas, além de aumentar o diâmetro do cólon. Há melhora do ritmo intestinal e diminuição da dor. Deve-se iniciar com as fibras em pequena quantidade, sendo aumentadas gradualmente, para se evitar a formação excessiva de gases. Da mesma forma, os alimentos que podem bloquear o colo diverticular, obstruindo seu óstio para a luz cólica, devem ser evitados, tais como milho, pipoca, nozes, sementes de frutas (uva, laranja, melancia, jabuticaba, etc.) e vegetais (tomate, pepino, etc.). Nos casos acompanhados de dor, prescrevem-se antiespasmódicos, como escopolamina, hioscina ou brometo de otilonium, anticolinérgicos, como brometo de propantelina, fosfato de codeina ou cloridrato de papaverina, que reduzem a contração intestinal pela diminuição da pressão intraluminal, aliviando o espasmo. Os derivados da morfina são contra-indicados pelo risco de perfuração e drogas antiinflamatórias não-esteróides são evitadas por aumentar o risco de sangramento. Os pacientes com processo inflamatório perissigmóideo têm sido tratados com sucesso, utilizando-se de antibióticos de amplo espectro. Poucos são os que necessitam de hospitalização nesta fase. Na crise aguda, com dor abdominal intensa, em geral, na fossa ilíaca esquerda, febre e leucocitose, o paciente deve ser hospitalizado e confinado ao leito. É necessário repouso intestinal completo, freqüentemente incluindo sucção nasogástrica. A nutrição é mantida pela administração intravenosa de líquidos contendo glicose e eletrólitos. A dor é aliviada pelo uso de meperidina. É fundamental a administração parenteral de antibióticos e quimioterápicos associados para atingir um amplo espectro de ação, visando especialmente aos microorganismos de presença comum no lúmen cólico, como os gram-negativos e os bacilos anaeróbicos. Mesmo os doentes com diagnóstico clínico de peritonite secundária à perissigmoidite podem ser tratados conservadoramente, evitando-se a cirurgia de emergência e, na sua maioria, respondem positivamente entre 3 e 7 dias. Após a crise inicial, tratada clinicamente, sua recidiva pode ocorrer em cerca de 25% desses casos, nos primeiros cinco anos. Com episódios múltiplos, as possibilidades de se desenvolverem complicações se triplicam. Além disso, a recorrência aumenta a probabilidade da necessidade de intervenção cirúrgica. Segundo várias publicações, há uma tendência maior de complicações nos pacientes jovens ou imunocomprometidos e nestes a opção é pelo tratamento cirúrgico. Na presença de abscesso perissigmoideu bem delimitado, quando à tomografia computadorizada seu tamanho for menor que 3 cm o tratamento inicial poderá ser com antibióticos de amplo espectro. Nos maiores que 3 cm deve-se efetuar, sempre que possível, sua drenagem por cateteres guiados pela ecografia ou pela tomografia computadorizada, evitando-se a cirurgia na urgência. Essa drenagem pode ser realizada pelas vias trans-abdominal, trans-retal, trans-vaginal ou trans-ciática. Sendo o procedimento bem-sucedido, o estado geral do paciente melhora, permitindo a realização eletiva da cirurgia, em melhores condições clínicas, em geral, 4 a 8 semanas após a drenagem. Forma hipotônica
12 Como é normalmente assintomática, não se emprega tratamento algum. Nos pacientes que apresentam constipação intestinal, freqüente nos idosos, deve-se utilizar a dieta rica em fibras associada aos auxiliares da evacuação, como exposto anteriormente. Quando complicada com sangramento diverticular, mesmo que profuso, seu tratamento inicial será clínico, com ou sem hospitalização, de acordo com a intensidade da hemorragia. Faz-se o restabelecimento hemodinâmico e, se necessária, transfusão de sangue. O sangramento diverticular cessa espontaneamente na maioria dos pacientes. TRATAMENTO CIRÚRGICO A indicação do tratamento cirúrgico na doença diverticular dos cólons é pouco freqüente, tanto eletivo quanto na urgência. A cirurgia eletiva deve ser cuidadosamente programada e seus resultados, em geral, são bons, com baixa morbimortalidade. Entretanto, o emprego da cirurgia de emergência pode atingir mortalidade de 20% a 30%, segundo várias publicações. Os cuidados pré-operatórios consistem na correção dos distúrbios hidroeletrolíticos ou metabólicos e da avaliação cardiopulmonar, da extensão da enfermidade diverticular e do possível acometimento de outros órgãos. O uso de antibióticos com finalidade profilática é rotina e sua manutenção, ou não, pós-operatória será de acordo com o grau do processo inflamatório encontrado. O preparo mecânico do cólon é fundamental e deverá ser realizado sempre que possível. Forma hipertônica A cirurgia da enfermidade hipertônica está indicada como no Quadro 4: QUADRO 4 Doença diverticular dos cólons: indicações cirúrgicas da forma hipertônica Crônica persistente Sem suboclusão Com suboclusão Abscesso perissigmóideo Sem massa palpável Com massa palpável Fistulização Obstrução intestinal Perfuração diverticular Carcinoma concomitante Pode ser realizada eletivamente ou na urgência como vista no Quadro 5. QUADRO 5 Doneça diverticular dos cólons: tratamento cirúrgico na urgência Abscesso perissigmóideo sem peritonite ou com obstrução intestinal Ressecção sem anastomose Operação de Hartmann Operação de Mikulicz Ressecção com anastomose primária Abscesso perissigmóideo com peritonite ou na perfuração diverticular Drenagem com colostomia ou exteriorização da perfuração Ressecção sem anastomose Operação de Hartmann
13 Operação de Mikulicz Ressecção com anastomose primária e colostomia de proteção Hemorragia diverticular com área sangrante localizada Colectomia segmentar com anastomose primária Hemorragia diverticular sem localização da área sangrante Colectomia subtotal com anastomose ileorretal Colectomia subtotal com ileostomia terminal Forma hipotônica A cirurgia na forma hipotônica é indicada somente nas suas complicações (Quadro 6). QUADRO 6 Doença diverticular dos cólons: indicações cirúrgicas da forma hipotônica Hemorragia incontrolável Hemorragia recidivante Perfuração diverticular É importante enfatiizar que, na maioria dos pacientes com sangramento diverticular, a hemorragia cessa espontaneamente (95%). Entretanto, nos casos em que ela é profusa e não responde ao tratamento clínico, havendo necessidade de transfusão de 2.000 ml ou mais de sangue total em um período de 24 horas ou ocorrendo continuamente por 72 horas ou mais, ou acontecendo nova perda sanguínea intensa na primeira semana após o sangramento inicial, a opção terapêutica é cirurgica.