QUAIS AS COBERTURAS E BENÉFICIOS?

1 CARTILHA DPVAT Caro parceiro e colaborador, Esta é a nova versão da Cartilha DPVAT, a qual foi elaborada com único objetivo de oferecer a você, um material de apoio atualizado, em razão das diversas mudanças ocorridas nos últimos meses. Recomendamos a leitura cuidadosa para que você se familiarize com as recentes mudanças. Cordialmente, Delphos Serviços Técnicos S.A O QUE É DPVAT? - Seguro de Danos Pessoais Causados por Veículos Automotores de Vias Terrestres. - É um seguro obrigatório. Foi instituído pela Lei 6.194/74, de 19/12/1974. QUAL A FINALIDADE? - DPVAT foi criado para amparar as vitimas de acidentes envolvendo veículos automotores em todo território nacional. QUAIS AS COBERTURAS E BENÉFICIOS? - O DPVAT cobre danos pessoais. Seu objetivo é cobrir as vitimas de acidentes ou seus beneficiários, não os danos materiais causados ao veículo. As coberturas são três : Morte Invalidez Permanente Total ou Parcial Reembolso de Despesas de Assistência Médica e Suplementares - DAMS - Todas as pessoas, transportadas ou não, que forem vitimas de acidentes causados por veículos automotores de vias terrestres ou por sua carga, estão cobertas pelo DPVAT. COMO SOLICITAR A INDENIZAÇÃO? - As indenizações são pagas individualmente, não importando quantas vitimas estiverem envolvidas no mesmo acidente. O pagamento independe também da apuração de culpa. - Para solicitar a indenização do DPVAT a vitima ou beneficiário (ou procurador devidamente qualificado) pode apresentar os documentos necessários nas Sucursais Delphos, escolher a Seguradora de sua preferência para avisar o sinistro, ou enviar os documentos via CORREIOS, para SETOR DPVAT Rua Itapirú, 1287, 1 º andar Rio Comprido/RJ

2 CEP.: 20.251-032 EM CASO DE ACIDENTE ENVOLVENDO ÔNIBUS, COMO PROCEDER? - Nos casos de ônibus, microônibus ou VANS, os acidentes ocorridos após 31/12/2004, estarão cobertos em todas as garantias, independentemente da apresentação do DUT do veículo causador do evento, exceto nos casos: morte, dams ou invalidez quando o beneficiário for o proprietário e estiver inadimplente. OBS: Nos casos de cidentes ocorridos antes de 01/01/2005, deverá ser acionada a seguradora onde o bilhete de seguro do veículo envolvido no evento tenha sido contratado. A Delphos presta serviço na regulação de sinistros DPVAT para as seguintes seguradoras: SUL AMÉRICA CIA NACIONAL DE SEGUROS VERA CRUZ SEGURADORA S/A SANTANDER SEGUROS MINAS BRASIL CIA DE SEGUROS UNIBANCO AIG SEGUROS BRADESCO AUTO/RE COMPANHIA DE SEGUROS SINAF PREVIDENCIAL CIA DE SEGUROS JAVA NORDESTE SEGUROS FEDERAL DE SEGUROS GENERALI DO BRASIL CIA NAC. DE SEGUROS PANAMERICANA SEGUROS S/A PORQUE PAGAR O SEGURO DPVAT? - O Seguro DPVAT tem uma função social. O seu pagamento garante amparo às vitimas de acidentes causados por veículos em todo território nacional, independente de quem seja a culpa pelo acidente. Para isso, o DPVAT foi instituído pela Lei 6.1974, de 19/12/1974, como um seguro obrigatório. A legislação estabelece que todo proprietário de veículo automotor de vias terrestres (automóvel de passeio, caminhão, motocicleta, trator, entre outros) paguem anualmente o seguro. A LEI PREVÊ ISENÇÃO DO PAGAMENTO DO SEGURO? - A Lei não prevê isenção de pagamento do DPVAT, razão porque os veículos que não mantêm em dia o seguro obrigatório não são considerados devidamente licenciados. QUANDO PAGAR? - O pagamento deve ser efetuado junto com a primeira cota ou cota única do IPVA, conforme calendário do DETRAN de cada estado. - O Valor do prêmio não é parcelado. QUEM NÃO ESTÁ COBERTO? - Não estão cobertos acidentes ocorridos fora do território nacional, e - Acidentes com veículos estrangeiros em circulação pelo Brasil (esses acidentes devem ser cobertos por seguro contratado no país de origem do veículo). COMO É FIXADO O VALOR DA INDENIZAÇÃO? - Os valores são fixados pelo Conselho Nacional de Seguros Privados CNSP. - Os valores a partir de 01/01/06 serão os seguintes: Morte - R$ 13.479,48 Invalidez Permanente- até R$ 13.479,48 DAMS - até R$ 2.695,90 QUAIS AS FORMAS DE PAGAMENTO DA INDENIZAÇÃO?

3 - As formas de indenização do Seguro DPVAT são: 1. Crédito em conta corrente do Banco do Brasil 2. Crédito em conta corrente de outro banco (DOC) 3. Pagamento contra recibo (ordem de pagamento) disponível em qualquer agência do Banco do Brasil EXISTEM REGRAS PARA O PAGAMENTO DA INDENIZAÇÃO? - Sim. PARA VEÍCULO IDENTIFICADOS: - Acidentes ocorridos entre a criação do Convênio DPVAT e a entrada em vigor da Lei 8.441 (entre abril de 1986 e 13/07/1992) e acidentes ocorridos após 13/07/1992, data da Lei 8.441, estarão cobertos em todas as garantias, independente da apresentação do DUT do veículo, exceto nos casos de: MORTE quando o beneficiário for o proprietário e este estiver inadimplente; INVALIDEZ PERMANENTE e DAMS quando a vitima for o proprietário e este estiver inadimplente. PARA VEÍCULO NÃO IDENTIFICADOS: - Acidentes ocorridos antes de 13/07/1992(inclusive), data da Lei 8.441, estarão cobertos apenas nos casos de Morte e a indenização correspondente estará limitada a 50% do valor vigente na data do seu pagamento. - Acidentes ocorridos após 13/07/1992, data da Lei 8.441, estarão cobertos em todas as garantias, e suas indenizações serão de até 100% do valor vigente na data do seu pagamento. EXISTE INDENIZAÇÃO CUMULATIVA? - As indenizações por Morte e Invalidez Permanente não se acumulam. Se, após o pagamento de uma indenização por Invalidez Permanente, ocorrer Morte em conseqüência do mesmo acidente, do valor da indenização por Morte será deduzida a importância já paga por Invalidez Permanente. No entanto, não há dedução do reembolso de despesas médicas e hospitalares (DAMS), em caso de pagamento de indenizações de Morte ou Invalidez Permanente. COMO É FEITO O CÁLCULO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO? - Em caso de sinistro de Morte e Invalidez Permanente Total, a indenização corresponderá ao valor máximo em vigor. - Em caso de sinistro de Invalidez Permanente Parcial, a indenização corresponderá ao resultado da seguinte multiplicação: % de invalidez indicado pelo médico X % da Tabela para Cálculo da indenização em invalidez permanente X Valor máximo de indenização.

4 - Quando mais de um órgão ou membro for atingido, a indenização corresponderá ao somatório dos valores calculados para cada órgão ou membro, limitada ao valor máximo da indenização em vigor. COMO DEFINIR OS BENEFICIÁRIOS? - Os beneficiários são definidos conforme o tipo de indenização. INDENIZAÇÃO POR MORTE O cônjuge, se a vitima for casada, ou o (a) companheiro (a) ou descendentes diretos (filhos, netos etc.) ou ascendentes (pais, avós etc.) ou colaterais (irmãos, tios e sobrinhos) ou seguindo a Lei das Sucessões. INDENIZAÇÃO POR INVALIDEZ PERMANENTE TOTAL OU PARCIAL A própria vitima. REEMBOLSO DE DAMS A vitima, quando for ela própria o reclamante e os recibos de despesas estiverem em seu nome. Quando o reclamante for terceiro, o pagamento será condicionado à apresentação do TERMO DE CESSÃO DE DIREITOS passado pela vitima. NO CASO DE BENEFICIÁRIO MENOR, COMO SERÁ PAGA A INDENIZAÇÃO? - Menor de 16 anos a indenização será paga ao seu representante legal (pai/mãe) ou tutor, mediante apresentação de Alvará Judicial. - Maior que 16 anos e menor que 18 anos - a indenização será paga ao menor, desde que assistido por seu representante legal (pai/mãe) ou tutor, mediante apresentação de Alvará Judicial. QUAIS OS DOCUMENTOS BÁSICOS NECESSÁRIOS PARA AVISAR O SINISTRO? 1. Boletim de Ocorrência Policial (original ou fotocópia autenticada) - constando a mecânica do evento, nome completo da(s) vitima(s), data do acidente e dados do(s) veiculo(s) envolvidos (placa, chassi, UF e nome do proprietário). É imprescindível que no documento conste o carimbo da Delegacia, bem como, carimbo e assinatura da autoridade policial competente (Escrivão ou Delegado de Policia). 2. Aviso de Sinistro DPVAT disponível em nosso site www.dpvat.com.br 3. Formulário de Autorização de Pagamento/Crédito de Indenização - com todos os campos preenchidos exclusivamente com informações do beneficiário, e preferencialmente assinado pelo próprio. Caso o procurador assine, deverá constar na procuração poderes específicos para assinatura do formulário. Não pode ser rasurado. 4. DUT (fotocópia autenticada) - do veículo envolvido no acidente, constando no verso o pagamento do Seguro Obrigatório. Importante: Sempre que a vítima ou beneficiário for proprietário do veículo envolvido no acidente, o documento é imprescindível para regulação do sinistro.

5 5. Veículo não identificado - Não é necessária a certidão de Conclusão do Inquérito Policial (original ou Declaração da Delegacia responsável, informando sobre o encerramento das diligências/investigações. 6. Em caso de acidentes causados por veículos de transporte coletivo - Bilhete de Seguro (fotocópia autenticada) do veículo envolvido no acidente, constando o pagamento do mesmo, quando tratar-de de acidente ocorrido antes de 01/01/2005. 7. Em caso de acidentes anterior a criação do Convênio DPVAT (abril/1986) - Bilhete de Seguro ( fotocópia autenticada) do veículo envolvido no acidente, constando o pagamento do mesmo, uma vez que trata-se de documento imprescindível para regulação do sinistro. 8. SINISTRO DE MORTE: 8.1 - Certidão de Óbito da vitima (fotocópia autenticada). 8.2 - Certidão de Auto de Necropsia ou Lado de Exame Cadavérico (fotocópia autenticada) - fornecido pelo Instituto Médico Legal, se a morte não se deu de imediato ou se a causa da morte não estiver descrita com clareza na Certidão de Óbito apresentada. 9. SINISTRO DE INVALIDEZ PERMANENTE: 9.1 - Laudo do Instituto Médico Legal da Circunscrição do acidente, qualificando a extensão das lesões físicas ou psíquicas da vitima, informando o grau em percentual (%) de redução do membro lesionado (fotocópia autenticada). 9.2 - Caso não haja IML no local em que ocorreu o acidente - Deverá ser apresentado documento da Secretária de Segurança Pública, informando a inexistência do IML na localidade do evento. 9.3 No caso de alienação mental Deverá ser nomeado um curador e apresentado Termo de Curatela, acompanhado de autorização judicial para que o curador receba a indenização. 10. SINISTRO DE DAMS : 10.1 - Relatório do médico assistente, informando quais as lesões sofridas pela vitima e o tratamento realizado em decorrência do acidente (original ou fotocópia). 10.2 - Comprovantes dos desembolso (recibos ou notas fiscais) contendo discriminação dos honorários médicos e despesas médicas, acompanhados das respectivas requisições e receituários médicos (originais). 10.3 - Relatório do dentista, informando se o tratamento dentário foi realizado em decorrência de lesões sofridas no acidente, bem como se os dentes eram naturais antes do acidente (original ou fotocópia).

6 10.4 - Termo de Cessão de Direitos - quando as despesas estiverem em nome da vitima e sendo requeridas por terceiros ou quando as despesas estiverem em nome de terceiros e forem requeridas pelos mesmos (original). 10.5 - Termo de Cessão de Direitos quando o beneficiário for o estabelecimento que prestou a assistência médica hospitalar ou terceiro que custeou essas despesas (original). 10.6 - Estatuto ou Contrato Social, qualificando o funcionário do hospital a receber o reembolso em nome do estabelecimento (fotocópia). 10.7 - Documentos de qualificação do Representante Legal (fotocópias):-certidão de Nascimento ou Casamento, Carteira de Identidade ou Trabalho ou Carteira Nacional de Habilatação CPF, e Comprovante de residência em nome do Representante Legal - (Conta de Água, Luz, Gás, Telefone).. 11. VÍTIMA 11.1 - Documentos de qualificação (fotocópias): - Certidão de Nascimento ou Casamento, Carteira de Identidade ou Trabalho ou Carteira Nacional de Habilitação, CPF, e Comprovante de residência em nome da vitima - (Conta de Água, Luz, Gás, Telefone). 12. BENEFICIÁRIOS: 12.1 Documentos de qualificação (fotocópias): - Certidão de Nascimento ou Casamento, Carteira de Identidade ou Trabalho, CPF, e Comprovante de residência em nome do beneficiário - (Conta de Água, Luz, Gás, Telefone). 12.2 - Cônjuge: - Certidão de Casamento com data de emissão atual, garantindo não haver separação judicial ou divórcio desqualificando o cônjuge como beneficiário. 12.3 - Companheiro (a): Certidão de casamento da vitima(se casada anteriormente), com averbação comprovando a separação judicial ou divorcio. 12.3.1 - Prova de Companheirismo junto ao ao INSS ou Declaração de dependentes junto a Receita Federal ou Carteira de Trabalho (prova de dependência). OBS: Na impossibilidade de apresentar um desses documentos o Alvará Judicial. 12.4 - Descendente: - Original da Declaração de Únicos Herdeiros com duas testemunhas, informando o estado civil da vitima, se deixou ou não filhos ou companheira(o).

7 12.5 - Ascendente: Original da Declaração de Únicos Herdeiros, com duas testemunhas, informando o estado civil da vitima, se deixou ou não filhos ou companheira(o). 12.6 - Colateral: Certidão de Óbitos dos pais, do cônjuge ou filhos, se houver, Certidão de Casamento com data de emissão atual, constando a separação judicial ou divórcio, se aplicável e, Declaração de Únicos Herdeiros com duas testemunhas, informando o estado civil da vitima, se deixou ou não filhos ou companheira(o). 13 PROCURADOR: 13.1- Documentos de qualificação (fotocópias): - Certidão de Nascimento ou Casamento, Carteira de Identidade ou Trabalho, CPF, e Comprovante de residência em nome do procurador - (Conta de Água, Luz, Gás, Telefone). 13.2 - Procuração original por Instrumento Público ou Particular, desde que especifica para o recebimento do DPVAT. Em ambos os casos, deverá constar o endereço completo do outorgante e do outorgado. IMPORTANTE : - Em caso de vitima ou beneficiário não alfabetizado a procuração deverá ser por instrumento público, incluindo poderes específicos para o recebimento do Seguro DPVAT. - Em caso de procuração por Instrumento Particular o reconhecimento da firma deverá ser por autenticidade, na presença do tabelião. - Em caso de Pessoa Jurídica, Estatutos ou Contrato Social que registre os poderes dos diretores ou sócios para outorgarem procurações. 14 TESTEMUNHAS: 14.1- Documentos de qualificação (fotocópias): - Certidão de Nascimento ou Casamento, Carteira de Identidade ou Trabalho, CPF, e Comprovante de residência em nome das testemunhas - (Conta de Água, Luz, Gás, Telefone). SE NECESSÁRIO À ELUCIDAÇÃO DO SINISTRO, OUTROS DOCUMENTOS PODERÃO SER SOLICITADOS PELA ÁREA TÉCNICA DE ANÁLISE. RECOMENDAÇÕES IMPORTANTES, QUE PODERÃO AGILIZAR A REGULAÇÃO DOS SINISTROS: 1. AVISO DE SINISTRO Orientamos observar os documentos necessários a perfeita composição de qualquer tipo de processo de sinistro DPVAT. 2. VITIMA com 02 naturezas ( MORTE e DAMS ou INVALIDEZ e DAMS) Enviar além das cópias autenticadas, mais uma cópia simples dos documentos comuns aos sinistros,

8 uma vez que obrigatoriamente é necessário abertura de 02 processos. Os documentos são: Boletim de Ocorrência Policial ou Certidão de Conclusão do Inquérito Policial DUT ou Bilhete Documentos de qualificação da VITIMA Documentos de qualificação do Procurador Procuração 3. PROCURAÇÃO PARTICULAR Sempre especifica para o recebimento do Seguro DPVAT e reconhecimento de firma por autenticidade ou verdadeira, ou seja, na presença do tabelião. 3. FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO DE PAGAMENTO Original, inclusive, vitimas com 02 naturezas é necessário o envio de um original para cada processo. Se assinado pelo procurador, deverá obrigatoriamente constar na procuração poderes específicos para assinatura do Formulário. 4. TERMO DE CESSÃO DE DIREITOS Original, a cópia autenticada, não está sendo acatado pelo Convênio DPVAT. É imprescindível que todos os campos estejam preenchidos. Utilizar os modelos que disponibilizamos, sem realizar qualquer alteração ou rasuras. 5. COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA - Poderão substituir a Conta de Água, Luz, Gás ou Telefone, os documentos abaixo, desde que estejam em nome do próprio: Declaração de Residência feita em cartório, pelo interessado, Declaração emitida pela Delegacia Policial Necessário constar carimbo da Delegacia e do escrivão ou Delegado, Comprovante de Pagamento de Pensão do INSS, Documento emitido pela Receita Federal ou Justiça Eleitoral, CRLV emitido pelo DETRAN, IPTU emitido pela Prefeitura, Contrato de Locação ( Somente contratos com firma reconhecida do Locador e Locatário e dentro da vigência são acatados pelo Convênio DPVAT FENASEG). OBS: Na falta de um dos documentos citados em nome da vítima/beneficiário, poderá ser aceita declaração de próprio punho destes, informando o endereço completo. 6. REEMBOLSO DE DESPESAS Somente originais serão avaliados e reembolsados pelo Convênio DPVAT- FENASEG. 7. DOCUMENTOS DECLARATÓRIOS (Declaração de Únicos Herdeiros, Termo de Cessão, etc.), FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO DE PAGAMENTO, PROCURAÇÕES Não podem conter rasuras, bem como, constar como Seguradora a DELPHOS. É imprescindível informar corretamente o nome da Seguradora que foi informada no AVISO DE SINISTRO. 8. DEVOLUÇÃO OU CÓPIAS DE DOCUMENTOS Somente atenderemos em caráter excepcional, pedidos formulados pelo próprio beneficiário ou procurador devidamente habilitado.

9 Caso algum documento tenha que ser utilizado para outros fins, recomendamos orientar ao interessado, providenciar uma cópia, antes do envio. PROCEDIMENTOS EM VIGOR: - Como determina norma vigente, após apresentação de toda documentação que regularmente e legitime o direito indenizatório, os sinistros serão encaminhados ao Convênio DPVAT para revisão da análise técnica de rotina, parecer e liberação do pagamento da indenização. Comunicamos que em função dessa medida e enquanto os documentos não retornarem à custódia da Seguradora, informações sobre a regulação do processo deverá ser dirigida à CENTRAL DE ATENDIMENTO DO CONVÊNIO DPVAT FENASEG 0800 22 12 04 - De 2 ª a 6 ª feira, das 8:00 às 20:00 h, e aos - Sábados das 9:00 às 15:00 h. CANAIS DE ATENDIMENTO DELPHOS! Consultas via Internet www.dpvat.com.br! Central de Atendimento Telefônico Segunda à Sexta-feira das 8:00 hrs às 20:00 hrs. pelo telefone 0 21 4009-1709! Central de Atendimento eletrônico dpvat@delphos.com.br! Boletins Informativos Envio de posição atualizada do sinistro, cartas e informação de pagamento, remetidos ao endereço eletrônico indicado no ASD. MODELOS : Declaração de Únicos Herdeiros No. Sinistro ou ASD: Declaro (amos) em sã consciência que sou( mos) os únicos herdeiros legais e beneficiário de ( nome completo da vitima) Nosso(a) que faleceu no Estado civil de 10 (grau de parentesco com a vitima) (estado civil da vitima) o qual não deixa outros beneficiários, filhos e companheiro(a) reconhecido (a) pela Lei Previdenciária. Estou (amos) ciente que, caso esta DECLARAÇÃO não seja a expressão da verdade, ressarcirei (mos) a Seguradora dos prejuízos decorrentes, desta, além de responder(mos) criminalmente por infração do Artigo 299 do Código Penal. Local e data, Assinatura do (s) Beneficiário(s) 1. 2. 3. 4. Assinatura das Testemunhas 1. 2. --------------------------------- (Preencher no caso de beneficiário menor (de 16 à 18 anos.). Tratando-se de Beneficiário maior, não preencher, e destacar)!---------------------------------

O menor (16 à 18 anos) acima qualificado, neste ato, está sendo assistido por seu representante legal, Sr. (a) (Preencher como nome completo do representante) na qualidade de, estado civil, RG. No. (genitor (a), tutor) (Preencher com dados do representante) CPF de No. -, residente e domiciliado na - No., Complemento Bairro Cidade, Estado CEP.:. -( Assinatura do Representante Legal. Reconhecer firma por autenticidade) Autorização de Pagamento No. do Sinistro ou ASD: Eu,,portador(a) do RG. No., (Preencher com nome completo do beneficiário, ) expedido por emitido / /, CPF/CNPJ na qualidade de favorecido/ beneficiário do valor referente a indenização do seguro Obrigatório DPVAT da VITIMA autorizo a Seguradora a efetuar o respectivo pagamento / crédito, de acordo com a forma abaixo indicada: 1. CRÉDITO EM CONTA CORRENTE DO BANCO DO BRASIL 11 AGENCIA No. / - C/Corrente. / 2. DOC - CRÉDITO EM CONTA CORRENTE DE OUTRO BANCO de No. AGENCIA No. / - C/Corrente. / 3. PAGAMENTO CONTRA RECIBO ORDEM DE PAGAMENTO- EM QUALQUER AGÊNCIA DO BANCO DO BRASIL. Declaro que a conta acima mencionada é de minha titularidade. Uma vez efetuado o pagamento/crédito do valor da indenização do sinistro, de acordo com as informações acima descritas, reconheço e dou como quitado o valor da referida indenização. Local e data, (Assinatura do favorecido beneficiário) ------------------------------------ (Preencher no caso de beneficiário menor (16 à 18 anos). Tratando- se de Beneficiário maior, não preencher, e destacar )!--------------------------------- O menor (16 à 18 anos) acima qualificado, neste ato, está sendo assistido por seu representante legal, Sr. a) (Preencher como nome completo do representante) na qualidade de, estado civil, RG. No.,CPF de No. -, residente e domiciliado na. No., Complemento, Bairro Cidade, Estado CEP.:. -. (Assinatura do Representante Legal) ------------------------------------ Instruções: - Leia com atenção antes de preencher o Formulário. 1. Obrigatoriamente, todos os campos do Formulário deverão ser preenchido com os dados do Beneficiário. 2. Exclusivamente, o beneficiário, ou Procurador devidamente habilitado, através de procuração com poderes específicos para o DPVAT e assinatura do formulário, poderão assinar Autorização de Pagamento. 3. O Formulário não pode conter rasuras. 4. Para Pessoa Jurídica, a opção 03 Pagamento Contra Recibo (Ordem de PAGAMENTO), é vedada. MODELO DECLARAÇÃO DE CONCUBINATO - (Não preencher o modelo. É necessário que seja feita em Cartório Instrumento Público) Eu, portador (a) do (nome completo do companheiro (a)) documento de identidade No., inscrito no CPF sob o No., residente e domiciliado na, No. Complemento Bairro,Cidade, Estado, CEP.:, DECLARO em sã consciência que sou único (a) herdeiro (a) legal e

beneficiário(a), na condição de companheiro (a) da vitima, que faleceu ( nome completo da vitima) 12 no estado civil de, afirmando sob as penas da LEI, que convivi maritalmente com o (a) mesmo (a), como se casados fossemos, durante anos, até a data de seu óbito, união filhos. ( com ou sem) Estou ciente que, caso esta DECLARAÇÃO não seja a expressão da verdade, ressarcirei a Seguradora dos prejuízos decorrentes, desta, além de responder criminalmente por infração do Artigo 299 do Código Penal. Local e data, --------------------------------------------------------------------------------------------- (Preencher no caso de beneficiário menor (de 16 à 18 anos). --------------------------------------------------------------------------------------------- O menor (16 à 18 anos) acima qualificado, neste ato, está sendo assistido por seu representante legal, Sr. a), (Preencher como nome completo do representante) na qualidade de, estado civil, (genitor, genitora, tutor.) RG. No., CPF de No. -, residente e domiciliado na No., Complemento,Bairro Cidade, Estado CEP.:. -. ------------------------------------ Observações: 1. Existindo filho (s) - Anexar ao processo cópia autenticada da Certidão de Nascimento do(s) filho (s). 2. Qualificar as 02 (duas ) Testemunhas: Nome, Documentos de identidade e CPF, endereço completo PROCURAÇÃO Pelo presente instrumento particular de procuração, o(s) outorgante(s) infra qualificado(s) confere(m) ao (s) outorgados, também qualificado(s), os poderes abaixo transcritos: 1. Outorgante(s):, portador (a) do documento de identidade n., expedido por, em / /, inscrito no CPF sob o n. residente na, n.,, Complemento,Bairro,Cidade, Estado:. 13 (Preencher se necessário. Não rasurar) ---------------------------------------- 2. Outorgante(s):, portador (a) do documento de identidade n., expedido por, em / /, inscrito no CPF sob o n. residente na, n.,, Complemento,Bairro,Cidade, Estado:. 1. Outorgado(s):, portador (a) do documento de identidade n., expedido por, em / /, inscrito no CPF sob o n. residente na, n.,, Complemento,Bairro,Cidade, Estado:. (Preencher se necessário. Não rasurar) ----------------------------------------

2. Outorgado(s):, portador (a) do documento de identidade n., expedido por, em / /, inscrito no CPF sob o n. residente na, n.,, Complemento,Bairro,Cidade, Estado:. Amplos poderes para praticar todos os atos administrativos e judiciais que se fizerem necessários na movimentação e conclusão dos processos novos e complementares do Seguro Obrigatório - DPVAT, e especialmente para preenchimento e assinatura do FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO DE PAGAMENTO. de de 200 Outorgante(s): (Reconhecimento de firma por autenticidade) TERMO DE CESSÃO DE DIREITOS - HOSPITAL Sinistro ou ASD: Pelo presente instrumento particular de CESSÃO DE DIREITOS, na qualidade de BENEFICIÁRIO TITULAR do direito de Reembolso de DAMS Despesas de Assistência Médica e Suplementares, devidamente relacionadas no Anexo, rubricadas pelas partes, do Seguro Obrigatório DPVAT, em virtude de lesões sofridas em decorrência de acidente AUTOMOBILISTICO ocorrido em / /, no qual foi vitima, (Nome completo da vitima) CPF - Estado Civil, RG No., expedido por residente na, No, Complemento, Bairro, Cidade,Estado, 14 CEP.: -, Tel /DDD: - -, na qualidade de CEDENTE, cede e transfere o seu crédito (reembolso) existente ao HOSPITAL: (Preencher com os dados do responsável pelo pagamento das Despesas ) (Nome completo do Hospital ) CNPJ:, Situado na No. Complemento,Bairro,Cidade, Estado, CEP.: -,Tel/DDD: - -, entidade que prestou a assistência médica e hospitalar. (Preencher com os dados do HOSPITAL ) Assim sendo, cedo e transfiro em caráter irrevogável, em favor da entidade CESSIONÁRIO (A), acima qualificada, o direito de receber junto à Seguradora a quantia correspondente ao valor de R$ ), do qual dá a mais ampla e geral quitação, para nada mais reclamar sobre o mesmo em tempo algum. Declara, ainda o CEDENTE, com o que concorda o Hospital CESSIONÁRIO, que não se responsabiliza pelo crédito no montante acima, já que depende o seu pagamento dos procedimentos que regulam a liquidação de sinistros DPVAT. Local e data, - Rubricas: Cedente e, Cessionário!--------------------------------- (Preencher no caso de beneficiário menor (16 à 18 anos. Tratando-se de Beneficiário maior, não preencher, e destacar) O menor (16 à 18 anos) acima qualificado, neste ato, está sendo assistido por seu representante legal, Sr. (a), (Preencher como nome completo do representante) na qualidade de, estado civil, RG. No. CPF de No. (pai/mãe/tutor) -, residente e domiciliado na N.o, Complemento,Bairro Cidade, Estado

CEP.:. -. (Assinatura do Representante Legal. Reconhecer firma) TERMO DE CESSÃO DE DIREITOS Sinistro ou ASD: Pelo presente instrumento particular de CESSÃO DE DIREITOS, na qualidade de RE SPONSÁVEL pelo pagamento das Despesas de Reembolso de DAMS Despesas de Assistência Médica e Suplementares, devidamente relacionadas no Anexo, rubricadas pelas partes, do Seguro Obrigatório DPVAT, em virtude de lesões sofridas em decorrência de acidente AUTOMOBILISTICO ocorrido em / /, no qual foi vitima, (Nome completo da vitima) CPF - Estado Civil, RG No., expedido por residente na, No, Complemento, Bairro, Cidade,Estado, 15 CEP.: -, Tel /DDD: - -, na qualidade de CEDENTE, cede e transfere o seu crédito (reembolso) existente para : (Preencher com os dados do responsável pelo pagamento das Despesas ) (Nome completo de quem está pleiteando o as Despesas ) CNPJ/CPF:, Situado na No. Complemento,Bairro,Cidade, Estado, CEP.: -,Tel/DDD: - -. (Preencher com os dados de quem está pleiteando as Despesas ) Assim sendo, cedo e transfiro em caráter irrevogável, em favor da (a) CESSIONÁRIO (A), acima qualificado, o direito de receber junto à Seguradora a quantia correspondente ao valor de R$ ), do qual dá a mais ampla e geral quitação, para nada mais reclamar sobre o mesmo em tempo algum. Local e data, (Assinatura do Cedente Reconhecer firma) - Rubricas: Cedente e, Cessionário!--------------------------------- (Preencher no caso de beneficiário menor (16 à 18 anos. Tratando-se de Beneficiário maior, não preencher, e destacar) O menor (16 à 18 anos) acima qualificado, neste ato, está sendo assistido por seu representante legal, Sr. (a), (Preencher como nome completo do representante) na qualidade de, estado civil, RG. No. CPF de No. -, residente e domiciliado na N.o, Complemento,Bairro Cidade, Estado CEP.:. -. --- (Assinatura do Representante Legal. Reconhecer firma) Tabela para Cálculo da Indenização em caso de INVALIDEZ PERMANENTE INVALIDEZ PERNAMENTE DISCRIMINAÇÃO (%) sobre importância segurada Perda total da visão de ambos os olhos 100 Perda total do uso de ambos os membros superiores 100 Perda total do uso de ambos os membros inferiores 100 Perda total do uso de ambas as mãos 100 Perda total do uso de um membro superior e um membro inferior 100 Perda total do uso de uma das mãos e de um dos pés 100

Perda total do uso de ambos os pés 100 TOTAL Alienação mental total incurável 100 PARCIAL DIVERSAS Perda total da visão de um olho 30

16 Perda total da visão de um olho, quando o segurado já não tiver a outra vista 70 Surdez total incurável de ambos os ouvidos 40 Surdez total e incurável de um dos ouvidos 20 Mudez incurável 50 Fratura não consolidada do maxilar inferior 20 Imobilidade do segmento cervical da coluna vertebral 20 Imobilidade do segmento tóraco-lombo-sacro da coluna vertebral 25 Perda total do uso de um dos membros superiores 70 Perda total do uso das mãos 60 Fratura não consolidada de um dos úmeros 50 Fratura não consolidada de um dos segmentos rádio-ulnares 30 Anquilose total de um dos ombros 25 Anquilose total de um dos cotovelos 25 Anquilose total de um dos punhos 20 Perda total do uso de um dos polegares, inclusive o metacarpiano 25 Perda total do uso de um dos polegares, o 18 Perda total do uso da falange distal do polegar 9 Perda total do uso de um dos dedos indicadores 15 Perda total do uso de um dos dedos mínimos ou um dos dedos médios 12 PARCIAL MEMBROS SUPERIORES Perda total do uso de um dos dedos anulares 09 Perda total do uso de um dos membros inferiores 70 Perda total de um dos pés 50 Fratura não consolidada de um fêmur 50 Fratura não consolidada de um dos segmentos tíbios peroneiros 25 Fratura não consolidada da rótula 20 Fratura não consolidada de um pé 20 Anquilose total de um dos joelhos 20 Anquilose de um dos tornozelos 20 Anquilose total de um quadril 20 Perda parcial de um dos pés, isto é, perda de todos os dedos e de uma parte do mesmo pé 25 Amputação do primeiro dedo 10 Amputação de qualquer outro dedo 3 Perda total do uso de uma falange do 1 dedo, indenização equivalente a 1/ ; e dos demais dedos equivalente a 1 / do respectivo dedo 3 PARCIAL MEMBROS INFERIORES Encurtamento de um dos membro inferiores: - de 5 centímetros ou mais: 15 - de 4 centímetros: 10 - de 3 centímetros: 6 - Menos de 3 centímetros sem indenização. Tabela de categoria de Veículos CLASSIFICAÇÃO DETRAN CLASSE SEGURO Espécie Tipo Categoria CAT/DPVAT Passageiro Misto Automóvel Camioneta Particular Oficial Missão Diplomática Corpo Consular

01

17 Órgão Internacional Passageiro Misto Automóvel Camioneta Aluguel Aprendizagem 02 Passageiro Misto Microônibus Ônibus Aluguel Aprendizagem 03 Passageiro Misto Carga Reboque Semi- reboque Todas as Categorias Todas as Espécies Ciclomotor Motoneta Motocicleta Triciclo Todas as Categorias 09 Carga Tração Caminhonete Caminhão Caminhão Trator (Cavalo Mecânico) Trator de Rodas Trator de Esteiras Trator Misto Outros Veículos não expressamente previstos nesta tabela Todas as Categorias 10