NEFROPATIA DIABÉTICA. Cristianne da Silva Alexandre Disciplina de Nefrologia UFPB

NEFROPATIA DIABÉTICA Cristianne da Silva Alexandre Disciplina de Nefrologia UFPB

Nefropatia Diabética Causa mais comum de IRCT em adultos. Diabetes acomete 0,5% da população 25 a 35% devolvem ND com pico de incidência aos 20 anos de doença. Fatores genéticos e ambientais contribuem para o advento de ND. Hipertensão arterial pode ter importância na gênese, mas tem importância certa na progressão da ND.

Fatores de risco para a Nefropatia Diabética (NIDDM) História Familiar : - Doença cardiovascular, hipertensão, nefropatia diabética Fatores Genéticos : - polimorfismo gênico da ECA (DD) - resistência à insulina

NEFROPATIA DIABÉTICA DEFINIÇÃO Glomerulopatia com estas características : Proteinúria clínica (>500 mg/24 h) Albuminúria maior que 300 mg/24 h Retinopatia característica do DM Ausência de sinais de outra doença renal

Epidemiologia : Principal causa de DRC estágio V no ocidente ; Prevalência : DM I 25 40% DM II 15% DM tipo I pico de incidência após 15 anos de doença com posterior declínio.

% 30 25 20 15 10 5 0 GNC Intersticial HAS DM I DM II LES Policístico Alport Obstrutiva Outras Desconhecida

Epidemiologia : DM tipo I pico de incidência após 15 anos de doença com posterior declínio.

História natural : Normoalbuminúria : DM tipo I : DCCT controle glicêmico estrito : < chance de nefro, neuro e retinopatia em 35-70%; < 40% incidência de microalbuminúria ; Krolewski e cols. Hbglicada > 8 aumenta risco de microalbuminúria ; DM tipo II ;

Microalbuminúria : 30mg/24h (20μg/min) 300mg/24h (200μg/min) c/ ou sem hiperfiltração (cl > 135ml/min/1,73m 2 ) Filtração x reabsorção de ptns ; Poros 5,5nm ; Eletronegatividade (heparan sulfato, ac. Siálico e outros proteoglicanos) ; DM I : 3 anos 8% (prevalência) 10 anos 20% 10 20 anos 52% DM II : prevalência 20% (se retinopatia presente 40%).

Não se sabe se prediz desenvolvimento futuro de nefropatia; Prediz maior motalidade cardio vascular (especialmente em DM tipo II)

Macroalbuminúria ou nefropatia clínica : 200μg/min (300mg/24h) + declínio progressivo da função renal Nefropatia diabética e mortalidade.

Nefropatia Diabética - Estágios do Estágio I - GFR tipo1 Estágio II - apenas lesões histológicas Estágio III - microalbuminúria (30-300 mg/d) e surgimento de H.A. Estágio IV - proteinúria franca, H.A. 75%, RFG é comum Estágio V - IRCT 5 a 15 anos após início de proteinúria

Nefropatia Diabética HIPERGLICEMIA MCP-1 TGF-, ECM Recrutamento de Macrófagos, Neutrófilos, Plaquetas INFLAMAÇÃO Ativ. da via DAG/PKC b1 Hipertrofia Citocinas Ativ. da cpla2 PGE2, PGI2 Citocinas Lesão endotelial Lesão MBG Lesão Podocítica? ICAM-1 Alterações Hemodinâmicas ( P GC, Hiperfiltração) AGRESSÃO MECÂNICA Mechanical Strain Resposta Celular de natureza inflamatória PDGF, Ativação de Linfócitos T + TXA2, TGF- TGF- FIBROSE Perda de Néfrons

Patogênese - Nefropatia Diabética Exposição prolongada à níveis de glicose Produtos avançados de glicosilação Fatores Hemodinâmicos Acúmulo de matriz extracelular (mesângio, MBG e MBT) desbalanço entre a produção e degradação TGF-β Angiotensina II TGF-β gicemia ativa proteína quinase C AMPc matriz Predisposição genética Endotelina, prostagalndinas, aldolase-redutase

Mecanismo de indução das lesões renais pela hiperglicemia : Glicosilação não-enzimática de ptns: Hb glicada ; AGE (advanced glycated end-product) ; Via do poliol ; Aumento da produção de matriz mesangeal : TGFβ1 ; Reduz síntese de heparan sulfato, ac. Siálico; Proteína Quinase C;

Alterações de células endoteliais ; Alterações bioquímicas na matriz extracelular ; Aumento da produção de espécies reativas de oxigênio ;

Alterações da morfologia renal no DM: Fase inicial : aumento do mesângio e MBG, aumento do volume glomerular e renal ; Fase tardia : GE nodular (Kimmelstiel Wilson); depósitos hialinos inespecíficos ; Alterações morfológicas => alterações funcionais ; Expansão mesangial e fibrose intersticial se correlacionam bem com RFG (mas não espessamento da MBG)

Glomérulo esclerose intercapilar Glomérulo esclerose nodular Kimmelstiel - Wilson

Triagem Nefropatia Diabética DM tipo I com + de 5 anos e todos os tipo 2 proteinúria por fita se negativo microalbuminúria (depois anualmente) Não dosar microalbuminúria ITU Febre Diabetes descompensado Hipertensão arterial ICC

Como manusear esses pacientes? Portadores de DM Microalbuminúria + - Tratamento Prevenção

Estratégias prevenção

Prevenção da ND controle estrito da glicemia - DCCT N =1441 DM tipo 1, acomapanhamento 6,5 anos DCCT - NEJM 329 (14):977, 1993

Incidência Cumulativa de Microalbuminúria DCCT - NEJM 329 (14):977, 1993

Prevenção da ND controle estrito da glicemia - UKPDS ACHADOS SEMELHANTES DIABETES TIPO II

Controle de HAS

Estratégias Tratamento Controle glicêmico Medidas farmacológicas Multiação

Controle glicêmico - DM 2 160 pacientes com microalbuminúria (30-300mg/24h) - Steno type 2 Study end point: albuminúria > 300 mg/dia 73% Lancet 353:617, 1999

Estratégias Tratamento Controle glicêmico Medidas farmacológicas Multiação

Medidas farmacológicas IECA BRA INIBIDOR DE RENINA

Controle da pressão arterial e proteinúria pressão arterial sistêmica pressão capilar glomerular filtração de proteínas proliferação celular e fibrose mediada por angiotensina-2(tgf- ) Objetivos pressóricos

Medidas farmacológicas DM tipo I proteinúricos Lewis EJ e cols. NEJM 329:1456, 1993

End-Stage Renal Disease % RENAAL N = 1513 hipertensos e diabéticos tipo 2 relação Albumina/Cr > 300mg/g ou proteinúria > 0,5g/dia Cr entre 1,3 a 3mg/dL e Acompanhamento de 3,4 a. Redução de risco 28% p=0,002 Placebo Losartan Months of Study Brenner et al - RENAAL NEJM 345(12): 861, 2001

RENAAL Placebo P<0.001 Losartan Brenner et al - RENAAL NEJM 345(12): 861, 2001

HÁ ALGUM BRA SUPERIOR????

Aleskireno e ND -AVOID

Dúvidas na literatura...

Duplo Bloqueio CALM CANDERSATAN E LISINOPRIL

Estratégias Tratamento Controle glicêmico Medidas farmacológicas Multiação

Dieta Hipoprotéica? Nefropatia Diabética Pacientes Diabéticos 0,56 Pedrini e cols. ANNALS INT MED 124(7):627, 1996

Tratamento - Nefropatia Diabética antihipertensivos progressão para IRC Objetivo: níveis de 120 X 75 preferência para inibidores de ECA e receptor AT1 restrição protéica (controverso) parar de fumar tratar dislipidemia controle rigoroso do diabetes tratar síndrome nefrótica restrição de sódio diuréticos evitar AINH e contrastes radiológicos estatinas

Tratamento da ND em IRCT Hemodiálise Diálise peritoneal Transplante renal Transplante duplo pâncreas rim

OBRIGADA...