CONSULTA Nº 71/2015 Assunto: Morte Encefálica CONSULTA: O diagnóstico de Morte Encefálica é definido no Brasil pelo CFM através da Resolução CFM 1.480/1997, através da realização de exames clínicos e complementares. Porém não existe a previsão para atestar a morte encefálica em pacientes que apresentem comprometimento que interfira na realização de um ou mais elementos do exame neurológico. Como exemplo: agenesias, avulsão de globo ocular, fratura de mastoide, lesão timpânica ou ocular. Questionamento: como proceder nos casos de exceção, como os citados, para se confirmar morte encefálica, atendendo o dispositivo legal para que a família possa ter o direito à doação? PARECER: O presente questionamento foi objeto do Processo-Consulta CFM N 399/08 Parecer CFM N 10/10. À época (Jul/2007), o então Diretor do Serviço de Captação de Órgãos da Santa Casa de Misericórdia do Estado de São Paulo, relata a dificuldade de atestar a morte encefálica em pacientes que apresentam comprometimento que interfira na realização de um ou mais elementos do exame neurológico, como situações de lesão timpânica ou ocular. Cita paciente com agenesia do globo ocular bilateral, congênita, o que impede atestar a morte encefálica com base nos exames neurofisiológicos. Descreve ainda paciente com traumatismo craniano, com fratura de base de crânio, com fístula liquórica e lesão timpânica, cuja presença impossibilita a pesquisa de reflexos óculo-cefálicos. Nesse caso, decidiu-se, após avaliação clínica, pela cintilografia de perfusão cerebral que concluiu por aspectos cintilográficos compatíveis com a hipótese de morte encefálica. Em 20/01/2010, a Câmara Técnica de Morte Encefálica do CFM exarou parecer, no qual conclui que: Nas situações como traumatismo grave de face, otorragias, agenesia de globo ocular, em que há impedimento da realização de parte do exame clínico (grifo nosso), porém o restante da determinação (pré-requisitos, teste de apneia e exame complementar) é compatível com morte encefálica, esta poderá ser determinada em caráter de excepcionalidade. O documento justificando tal decisão deverá ser encaminhado à Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos CNDC da sua área de atuação, que deverá enviar toda a documentação à Câmara Técnica de Morte Encefálica do CFM para registro.
Esse parecer motivou pedido de vista, alterando diametralmente a perspectiva do mesmo, visto que o Relator de Vista finaliza esse relatório, dispondo que: Importante destacar no contexto social e legal o desgaste decorrente de um equívoco na confirmação da morte encefálica, além da peculiaridade e obrigatoriedade de explicar a um familiar que aquela doação ou interrupção do tratamento em curso será feito em caráter excepcional (grifo nosso). Deve-se, obrigatoriamente, fazer valer o que está escrito na Lei no 9.134/97 e na Resolução no 1.480/07, nas quais não foi atribuído ao médico ou a quem quer que seja o condão para definir a morte encefálica, fora do texto legal. Pelos fundamentos elencados é necessário a certeza absoluta da arreatividade supraespinal, sem excepcionalidade, que cumpra a resolução na íntegra (grifo nosso), sem chance de provocar confusão, e dê a devida credibilidade ao diagnóstico, não expondo o médico às sanções administrativas e penais da Lei no 9.434/97, nos artigos 14, 16, 17 e 18. Se existirem novos dados científicos, esforços devem ser desenvolvidos para a mudança do decreto, haja vista que no Brasil optou-se não exclusivamente pelos critérios de Harvard e sim acompanhados, sem exclusão, por protocolos seguros e absolutos, associados a exames complementares. Em suma, este Conselho não deve acatar, não olvidando em hipótese alguma, nenhum critério que não esteja claramente expresso nas normas legais e em suas resoluções (grifo nosso). Por decisão da plenária do CFM, nesta ocasião, a Câmara Técnica de Morte-Encefálica deverá apresentar proposta de modificação da Resolução CFM nº 1.480/97. Revendo a Resolução CFM 1.480/97 (sem qualquer alteração até o momento) - que define os critérios de Morte Encefálica (ME), atendendo ao artigo 3 da Lei n 9.434/97, que dispõe sobre a retirada de órgãos, tecidos e partes do corpo para fins de transplante e tratamento -, pontuamos que, em nosso país, optamos pelos seguintes fundamentos: - O diagnóstico de ME se estabelece na presença de coma aperceptivo, irreversível, de causa conhecida, ausência de atividade motora supraespinal e apneia (artigos 3 e 4 ); - Impõem-se a realização de 02 exames CLÍNICOS (por profissionais diferentes não integrantes das equipes de remoção e transplante), e
exame COMPLEMENTAR para firmar o diagnóstico de ME de forma inequívoca, executados em intervalos de tempo variáveis, de acordo com faixas etárias determinadas pela própria norma (artigo 1 e anexo). - No Termo de Declaração de Morte Encefálica (TDME), anexo à Resolução, em seu item B, encontramos os critérios clíniconeurológicos para constatação de ausência de atividade de tronco cerebral ( atividade motora supraespinal ), que inclui quatro reflexos ponto-mesencefálicos (óculo-motor, córneo-palpebral, óculo-cefálico e óculo-vestibular), e dois reflexos bulbares (tosse e respiratório/ teste da apnéia ). - Não prevê conduta para excepcionalidades. De fato, em situações como o comprometimento anátomo-funcional dos olhos em vítima de trauma grave, envolvendo face, inviabiliza a avaliação de quatro dos seis reflexos tronculares. Ainda, além das demais situações pontuadas pela Consulente, não raro o Teste de Apnéia é interrompido, restando inconclusivo ou impreciso, devido, por exemplo, hipoxemia e instabilidade hemodinâmica desencadeadas durante execução do mesmo. Desnecessário delongar o peso do Teste de Apnéia, uma vez que, mesmo tratando-se de outro reflexo troncular, a ausência do reflexo respiratório recebe tratamento de critério distinto no diagnóstico de ME. As revisões apontam falta de consenso mundial sobre ME, que vão desde ausência de protoloco padronizado, exigência de único exame clínico, dois exames clínicos com intervalo de tempo definido, ao extremo da obrigatoriedade de exame complementar. Contudo, localizamos consenso quanto ao critério CLÍNICO para diagnóstico de ME 1. A Academia Americana de Neurologia disponibilizou em 2010 sua última atualização/revisão das Diretrizes de ME em Adultos 2 (publicada inicialmente em 1995), e a Academia Americana de Pediatria o fez em 2011 3, revendo seu Guideline de 1987, dos quais extraímos que: - Permanece a ênfase nos três parâmetros clínicos para confirmação da cessação irreversível de todas as funções cerebrais, incluindo o tronco cerebral: coma (de causa conhecida), arreflexia troncular e apnéia. - Em adultos, não há relato de recuperação da função neurológica após diagnóstico clínico de ME baseado nos parâmetros estabelecidos. - É seguro o teste de apnéia com suplementação de oxigênio, porém não há evidências suficientes para comparar a segurança das diferentes técnicas.
- Os testes complementares preferenciais são o ECG (Eletroencefalograma), Angiografia dos 4 vasos cerebrais e estudos Radionucleares (p.ex. PET Scan, SPECT e cintilografia cerebral radioisotópica). - NÃO RECOMENDAM EXAMES COMPLEMENTARES DE ROTINA. Não devem ser vistos como substitutos do exame neurológico. PODEM ser usados para auxiliar o clínico no diagnóstico de ME quando: (1) componentes do exame neurológico ou o teste de apnéia não podem ser completados com segurança devido condições médicas subjacentes do paciente; (2) se há incerteza sobre resultados do exame neurológico; (3) se há presença de efeito medicamentoso; (4) para reduzir o período de observação entre dois exames clínicos. Visto o exposto, constatamos que a resolução vigente em nosso país sobre ME, no tocante à relevância e ao papel do exame complementar, está em dissonância com o entendimento acadêmico predominante da comunidade médica internacional. Sem detrimento do justo respeito e consideração, possivelmente reflete a inércia cultural e científica de nosso país, não por acaso, motivadora de confusões e conflitos, mesmo entre os especialistas formadores de opinião e profissionais envolvidos rotineiramente nessa temática. Aliás, dissenso bem ilustrado no citado relatório exarado em 2010 pelos ilustres Conselheiros do CFM. Nessa discussão, além da irrefutável exigência de absoluta acurácia no diagnóstico de ME (o erro é fatal e irremediável ), deve-se pesar o direito à doação, essa estar condicionada à autorização dos representantes legais, e cada único potencial doador desconsiderado representar várias vidas não beneficiadas. Ainda, os estudos demonstram que a maioria absoluta dos pacientes em ME, com protocolo-diagnóstico não concluso ou interrompido, vão a óbito em poucas horas ou alguns dias, resultando em desperdício de recursos. O que, aliás, é contemplado no preâmbulo da Res. CFM N 1.480/97: CONSIDERANDO o ônus psicológico e material causado pelo prolongamento do uso de recursos extraordinários para o suporte de funções vegetativas em pacientes com parada total e irreversível da atividade encefálica; CONSIDERANDO a necessidade de judiciosa indicação para interrupção do emprego desses recursos. Contraditoriamente, quanto ao questionamento em comento, face às orientações da Academia Americana de Neurologia, constatamos que a exigência do exame complementar torna nossa resolução bem adequada justamente para as excepcionalidades apontadas. De fato, existe uma diferença abismal entre a presença de um reflexo troncular e a impossibilidade de sua verificação clínica por condições inerentes ou subjacentes ao paciente. Como já exposto, o entendimento acadêmico é que tal deficiência pode perfeitamente ser suprida pelo exame
complementar, permitindo a conclusão do protocolo de ME, obedecidos os prérequisitos térmico, metabólicos e hemodinâmicos. Finalmente, em que pese nosso respeito ao Egrégio CFM, constatamos no parágrafo único do artigo 2 da Res. CFM N 1.480/97, que a própria norma previu ferramenta de ajuste de seus vazios, com validação junto aos Conselhos Regionais: As instituições hospitalares poderão fazer acréscimos ao presente termo, que deverão ser aprovados pelos Conselhos Regionais de Medicina da sua jurisdição, sendo vedada a supressão de qualquer de seus itens (grifo nosso). Diante o exposto e em resposta ao Questionamento dos Consulentes: Para o diagnóstico de Morte Encefálica em situações de excepcionalidade, o(s) exame(s) complementar(es) (eleita técnica prevista na Res. CFM N 1.480/97) compensa deficiências parciais do exame clínico em razão de impedimentos inerentes ou subjacentes ao paciente (agenesia/avulsão dos globos oculares, lesão do tímpano, traumas de face, teste de apnéia inconclusivo, etc.), desde que estejam os demais critérios clínicos presentes e respeitados os pré-requisitos fisiológicos. O registro e publicidade do resultado da avaliação devem contemplar descrição clara e detalhada da particularidade, seguindo o disposto nos artigos 8 e 9 da referida resolução. Bibliografia: 1. Wijdicks, EF; et.al. Brain death worldwide: accepted fact but no global consensus in diagnostic criteria. Neurology. 2002;58(1):20-5. 2. Wijdicks, EF; et.al. Evidence-based guideline update: Determining brain death in adults. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2010;74:1911 1918. 3. Nakagawa, TA; Ashwal, S; et.al. Guidelines for the Determination of Brain Death in Infants and Children: An Update of the 1987 Task Force Recommendations. Pediatrics. 2011;128:e720-e740.