ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO DAS DOENÇAS CORONÁRIA E CAROTÍDEA CONCOMITANTE MARCOS ANTONIO MARINO COORDENADOR DEPARTAMENTO DE HEMODINÂMICA, CARDIOLOGIA E RADIOLOGIA VASCULAR INTERVENCIONISTA
CONFLITO DE INTERESSES AUSÊNCIA DE CONFLITO DE INTERESSES RELACIONADO A ESTA APRESENTAÇÃO
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Incidência 65 anos, é de 4,2% nos homens e 1,8% nas mulheres * Prevalência de 9% nos homens e 7% nas mulheres # A aterosclerose é uma doença sistêmica Doenças encefalovasculares 14,2% 9,5% Doença coronariana 39,4% Doença arterial periférica *)Cardiovascular Health Study/ #)Framingham
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Aterosclerose é uma doença sistêmica
Percentagem ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Prevalência da doença caro5dea (>80%) em pacientes com DAC significaava 35 30 25 20 15 10 5 0 Estenose carotídea(>80%) Em portadores de DAC DAC significativa em portadores Lesão carotídea Huh et al, Curr Op Cardiol 2003
q Estenose das artérias carótidas > 50% é encontrada em: ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Incidência da Aterosclerose Caro5dea e Arterial Coronariana concomitante 5% dos pacientes com doença arterial coronariana única 13% (Biarterial) 24% (Triarterial) 40% (Tronco Coronária Esquerda) Kallikazaros e cols.stroke, 1999
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Doença Caro5dea & Coronariana Doença arterial carotídea significativa está presente em 15% dos pacientes submetidos a enxerto arterial coronário (CABG) 40%-50% de pacientes submetidos à endarterectomia carotídea (EAC) têm doença arterial coronariana O risco de morte por eventos cardíacos é o DOBRO em pacientes com multivasculares Borger MA, Ann Thorac Surg 1999; 68: 14-21
DOENÇA MULTIVASCULAR: ANÁLISE COMPLEXA Cardiologista Abordagem Multivascular
ESTENOSE CAROTÍDEA: STENT VS. ENDARTERECTOMIA SAPPHIRE: menor incidência de AVC, infarto de miocárdio e óbito em 30 dias com ATC em comparação com EAC(estudo randômico) CARESS: incidência idêntica de AVC, infarto e óbito entre EAC e ATC (2%) NASCET* redução do número de eventos com EAC em comparação com a terapia clínica em pacientes sintomáticos com estenose >70% CREST ECST: mesmos resultados que no NASCET ACAS: redução do número de eventos em pacientes assintomáticos com estenose >70%
A PRESENÇA DE DOENÇA CAROTÍDEA CORONARIANAÉ UM PROBLEMA PARA OS CIRURGIÕES? NASCET - Critérios de exclusão Idade superior a 80 anos Hipertensão arterial Diabetes melito Infarto de miocárdio prévio (6 meses) Angina instável Doença valvular mitral ou aórtica Fibrilação atrial Reestenose pós endarterectomia carotídea Insuficiência renal Doença pulmonar grave NASCET. Stroke 1991; 22: 711-20
DOENCA CAROTÍDEA NO CONTEXTO DE CRVM Preditores de eventos neurológicos após CRVM: Endarterectomia previa Idade avancada Historia de vasculopatia Estenose de carotida sintomatica Estenose > 50% com arteria contralateral ocluida Estenose de carotida unilateral > 80% Stroke 1991; 22: 711-20
Abordagem percutânea ou tratamento cirúrgico: QUESTÕES Qual é a abordagem de menor risco? (idade do paciente, doenças associadas) Necessidade de obter a revascularização coronária completa (Em casos de doenças multivasos, esses vasos são adequados para a abordagem percutânea?) A terapia antiplaquetária dupla de curso prolongado, pode ser mantida? (alterações da coagulação, alergia ao AAS, maior risco de sangramento)
Programação de Revascularização Caro5dea e Coronária Revascularização estadiada (carótida primeiro) Revascularização estadiada reversa (Coronária primeiro) Revascularização combinada
Doença coronariana e caro5dea são marcadores de pior prognósaco J Vasc Surg 2006; 43: 959-68
AVE perioperatório pós- CRVM de acordo com gravidade da estenose caro5dea Estenose carotídea AVE <50% 2% 50-80% 10% >80% 11-18,8 (RR 9,87) >20% Wareing TH. Ann Thorac Surg 1993 Dagostino RS Thorac Surg 1996
Programação de Stent Caro5deo e Revascularização Coronária Revascularização Percutanea Total Ø SAC Ø ATC ATC SAC Ø ATC + SAC
Angina estável, FE normal, Aterosclerose Caro5dea unilateral Uniarterial Biarterial Triarterial Angina estável FE VE > 50% 1. ICP 2. SAC Intervenções em estágios ou únicas 1. ICP 2. SAC Intervenções em estágios 1. SAC 2. ICP/CRVM Intervenções em estágios (*: 4 semanas mais tarde) O tempo de demora entre ICP e SAC depende dos sintomas neurológicos (sintomático/assintomático) Normalmente o tempo de demora é de 4 semanas. Se o paciente estiver sintomático para problemas neurológicos, SAC pode ser planejado para 2 semanas mais tarde. O tempo entre SAC e CRVM deve ser de pelo menos 4 semanas Após esse período, o clopidogrel pode ser suspenso
Angina instável, FE normal, Aterosclerose Caro5dea unilateral Uniarterial Biarterial Triarterial Angina instável FE VE> 50% 1. ICP 2. SAC O tempo de demora entre ICP e SAC depende dos sintomas neurológicos (sintomático/assintomático) Normalmente o tempo de demora é de 4 semanas. Se o paciente estiver sintomático para problemas neurológicos, SAC pode ser planejado para 2 semanas mais tarde. 1. ICP 2. SAC Intervenções em estágios 1. SAC 2. ICP/CRVM Intervenções combinadas (desde o laboratório de cateterização até a cirurgia aberta) O tempo entre SAC e CRVM deve ser de pelo menos 4 semanas Após esse período, o clopidogrel pode ser suspenso
Angina instável, FE compromeada, Aterosclerose Caro5dea unilateral grave Uniarterial Biarterial Triarterial Angina Estável / Instável FE VE < 40% 1. ICP 2. SAC 1. ICP 2. SAC 1. SAC 2. CRVM/ICP Intervenções em estágios Intervenções em estágios O tempo de demora entre ICP e SAC depende dos sintomas neurológicos (sintomático/ assintomático) Normalmente 4 semanas O tempo entre SAC e CRVM depende das condições da angina (estável/ instável) Desde o laboratório de cateterização até o centro cirúrgico. O uso de clopidogrel pode ser iniciado um dia depois do CABG; ou o CABG após o uso de clopidogrel (30 dias após a colocação de SAC)
Angina instável, compromeamento grave da FE, Aterosclerose Caro5dea unilateral grave Uniarterial Biarterial Triarterial Angina instável FE VE < 30% 1. ICP 2. SAC 1. ICP 1. SAC 2. SAC 2. CRVM/ICP 1 VD 2 VD 3 VD Intervenções em estágios rápidos Estratégia em estágios rápidos: ICP/ SAC / CRVM durante a mesma internação hospitalar O paciente precisa ser levado para uma unidade de terapia intensiva
Aterosclerose no Tronco coronária esquerdo e FE normal Estenose do Tronco C. Esquerda FE VE > 50% 1. SAC 2. CRVM/ICP Abordagem Multidisciplinar tratamento endovascular da lesão carotídea imediat. seguido por CRVM (desde o laboratório de cateterização até a cirurgia aberta)
Programação de Stent Caro5deo e Revascularização Coronária Revascularização Percutanea Total SAC ATC ATC SAC ATC + SAC Revascularização Hibrida SAC + CRVM
SHARP TRIAL: Simultaneous Hybrid RevAscularizaAon by CaRoAd StenAng and Coronary Artery ByPass Gra^ing (Registry): resultados 30 dias No. pctes Mortalidade AVC IAM 101 2 (2%) 2 (2%) - Versaci F et al, SHARP Trial, JACC Cardiovasc Interv 2009
SHARP TRIAL:resultados 30 dias End point primário Value AVC, IAM ou morte em 30 dias, no. (%) 4 (4) AVC, IAM ou morte 31 dias e 12 meses, no. (%) 3 (3) AVC 0 Óbito 3 (3) IAM 0 AVC ou morte no período de 12 meses 7 (7) Versaci F et al, SHARP Trial, JACC Cardiovasc Interv 2009
SHARP TRIAL Conclusões (1) SAC e CRVM associadas: SAC imediatamente seguido por CRVM é uma estrategia terapeutica segura e fáctivel com baixa mortalidade operatória ( 2% ) e baixa incidencia de AVC (2%) Versaci F et al, SHARP Trial, JACC Cardiovasc Interv 2009
SHARP TRIAL Conclusões (2) SAC e CRVM associadas: Risco de mortalidade operatória é comparável a CRVM isolada Tempo cirúrgico mais curto e menor trauma quando comparados a SAC e CRVM Risco de IAM e AVC quando comparados a procedimentos estagiados Antiagregantes combinados iniciando 6 horas após CRVM não aumenta o risco de eventos isquemicos cerebrais Versaci F et al, SHARP Trial, JACC Cardiovasc Interv 2009
SHARP TRIAL Conclusões (3) SAC e CRVM associadas: O potencial de aplicação clinica em larga escala necessita de grandes estudos e de registros multicentricos Versaci F et al, SHARP Trial, JACC Cardiovasc Interv 2009
Tratamento de doença caro5dea e coronariana em uma sessão única Lesão da bifurcação do 1º ramo Marginal e da circunflexa esquerda MARINO, SBHCI 2014
DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA Tratamento de doença caro5dea e coronariana em uma sessão única MARINO, SBHCI 2014 Resultado Final
Tratamento de doença caro5dea e coronariana em uma sessão única Placa mole com aceleração intensa do fluxo ao exame com doppler MARINO, SBHCI 2014
DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA Tratamento de doença caro5dea e coronariana estadiada Lesão da bifurcação DA e diagonal MARINO, SBHCI 2014
Tratamento de doença caro5dea e coronariana estadiada Lesão EVS ostial em um paciente instável com depressão da função do VE Procedimento em estágios MARINO, SBHCI 2014
Tratamento de doença caro5dea e coronariana estadiada MARINO, SBHCI 2014
DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA Pct sexo masculino, 74 anos, ICP resgate,síndrome Leriche, ICA esquerdo 100% MARINO, SBHCI 2014
CONCLUSÕES O achado de uma doença carotídea implica a necessidade de exclusão da presença de uma eventual doença arterial coronariana associada; Devemos considerar que a doença arterial coronariana É a principal causa de morte em pacientes com doença vascular disseminada; O tratamento simultâneo da doença em ambos os sítios vasculares pode ser feito durante o mesmo procedimento em casos selecionados; O tratamento em estágios é preferível em condições clínicas instáveis, em casos de doença renal e em pacientes com anatomia complexa; MARINO, SBHCI 2014
OBRIGADO MARCOS ANTONIO MARINO COORDENADOR DEPARTAMENTO DE HEMODINÂMICA, CARDIOLOGIA E RADIOLOGIA VASCULAR INTERVENCIONISTA marcosamarino@yahoo.com.br