RTIGO ORIGINL / ORIGINL RTILE 211 Um novo sistema de classificação para doença discal degenerativa da coluna lombar com base em imagens de ressonância magnética, discografia provocativa, radiografias simples e considerações anatômicas* new classification system for degenerative disc disease of the lumbar spine based on magnetic resonance imaging, provocative discography, plain radiographs and anatomic considerations Un nuevo sistema de clasificación para la enfermedad discal degenerativa de la columna lumbar con base en imágenes de resonancia magnética, discografía provocativa, radiografías simples y consideraciones anatómicas John S. Thalgott 1 Todd J. lbert 2 lexander R. Vaccaro 2 harles N. prill 3 James M. Giuffre 1 John S. rake 1 Jonathan P. Henke 1 STRT Prior attempts to classify degenerative disc disease () of the lumbar spine have been based on MRI signal intensity. Internal disruption of the disc is not reliably diagnosed by MRI alone. No attempt has been made to include provocative discography and plain radiographs. The intervertebral joint is a three joint complex consisting not only of the endplate-disc-endplate joint of the anterior column, but also the two facet joints of the posterior RESUMO Tentativas prévias para a classificação das doenças degenerativas discais () da coluna vertebral lombar têm sido fundamentadas na intensidade do sinal da ressonância magnética (RM). O diagnóstico da ruptura interna do disco intervertebral não é totalmente confiavel somente pela RM e não houve tentativas de se incluir discografias provocativas e radiografias simples. articulação intervertebral é um complexo de três articulações, consistindo RESUMEN Intentos previos de clasificar las Enfermedades egenerativas iscales () de la columna vertebral lumbar han sido con base en la intensidad de la señal de la resonancia magnética (RM). Ruptura interna del disco intervertebral no es confiablemente diagnosticado solamente por la RM. No hubo intentos de incluirse disco-grafías provocativas y radiografías simples. La articulación intervertebral es un complejo de tres articulaciones, consistiendo no solo en * Tradução de: Thalgott JS, lbert TJ, Vaccaro R, prill N, Giuffre JM, rake JS, Henke JP. new classification system for degenerative disc disease of the lumbar spinebased on magnetic resonance imaging, provocative discography, plain radiographs and anatomic considerations. Spine J. 2004;4(6 Suppl):167S-172S.Review. Traduzido e adaptado por: arlos Fernando Pereira da Silva Herrero e arlos Frederico Wanderley Estelita Romeiro. om permissão do autor. 1 International Spinal evelopment & Research Foundation, Las Vegas, Nevada US 2 The Rothman Institute, Philadelphia, Pennsylvania, US 3 Magnolia iagnostic linic, New Orleans, Louisiana, US Recebido: 05/10/2006 - provado: 06/08/2007 OLUN/OLUMN. 2007;6(4):211-217 47_pag219_225.pmd 211
212 Thalgott JS, lbert TJ, Vaccaro R, prill N, Giuffre JM, rake JS, Henke JP column. To date, no classification system for lumbar has taken into account the state of degeneration of the facet joints. In the past this may not have been important with regard to arthrodesis. ut as early experience indicates, the degree of degeneration of the facet joints is paramount to the clinical success of an artificial disc replacement. s we transition from intervertebral joint fusion to intervertebral joint replacement it is imperative that the state of degeneration of the three joint complex be classified in such a way that all can evaluate lumbar using the same terminology. new classification system for lumbar is presented. The intervertebral segment is graded in two parts, the anterior column, and the posterior column, based on MRI, discography, and plain radiographs. The system will be validated through a blinded study of 100 patients requiring stand alone anterior lumbar interbody fusion or circumferential fusion. Though the debate over which discs are best treated surgically with indicated for total disc replacement, or with fusion will continue for some time, the basic understanding of intervertebral disc and posterior facet joint pathology, classified and validated in a simple forthright manner, is essential as we move forward with artificial disc technology. KEYWORS: Intervertebral disk/ anatomy & histology; Intervertebral disk/ radiography; Lumbar vertebrae; Magnetic resonance imaging/methods; Osteoarthritis/classification; Osteoarthritis/diagnosis; Osteoarthritis/radiography não apenas na articulação placa vertebral terminal-disco-placa vertebral terminal da coluna anterior, como também nas duas articulações facetárias da coluna posterior. té hoje, nenhum sistema de classificação para da coluna lombar levou em consideração o estado de degeneração das articulações facetárias. ntigamente, esse fato pode não ter sido importante quando relacionado à artrodese, mas, como a experiência recente nos mostra, o grau de degeneração das articulações facetárias é muito importante para o bom resultado clínico da artroplastia com disco artificial. om a evolução da artrodese para a substituição da articulação intervertebral é imperativo que o estado de degeneração do complexo de três articulações seja classificado, de tal forma que todos possam avaliar a lombar utilizando a mesma terminologia. Um novo sistema de classificação para a lombar é apresentado. O segmento intervertebral é dividido em duas partes, a coluna anterior e a coluna posterior, e a classificação é baseada na RM, discografia e radiografia simples. O sistema de classificação será validado por meio de um estudo cego de 100 pacientes necessitando artrodese intervertebral lombar anterior isolada ou artrodese circunferencial. Embora a discussão sobre se o melhor tratamento cirúrgico é a artroplastia total do disco ou a artrodese continue por algum tempo, o conhecimento básico da patologia do disco intervertebral e das articulações facetárias posteriores, classificada e validada de uma maneira simples e objetiva, é essencial conforme avançamos para a tecnologia do disco artificial. ESRITORES: isco intervertebral/anatomia & histologia; isco intervertebral/radiografia; Vértebras lombares; Imagem por ressonância magnética/ métodos; Osteoartrite/ classificação; Osteoartrite/ diagnóstico; Osteoartrite/ radiografia la articulación placa vertebral Terminaldisco-placa vertebral Terminal de la columna anterior, así como también en las dos articulaciones facetáreas de la columna posterior. Hasta hoy, ningún sistema de clasificación para de la columna lumbar llevó en consideración el estado de degeneración de las articulaciones facetáreas. ntiguamente podría no haber sido importante según su relación con artrodesis, pero según lo que nos muestra la experiencia reciente, el grado de degeneración de las articulaciones facetáreas es muy importante para un buen resultado clínico de la artroplastía con disco artificial. on evolución de la artro-desis para la sustitución de la articu-lación intervertebral es imperativo que el estado de degeneración del complejo de tres articulaciones sea clasificado, de forma tal que todos puedan evaluar a lumbar utilizando la misma terminología. Un nuevo sistema de clasificación para la lumbar es mostrado. El segmento intervertebral es dividido en dos partes, la columna anterior y la columna posterior, y la clasificación basada en la RM, discografía y radiografía simples. El sistema de clasificación será evaluado por medio de un grupo ciego de 100 pacientes necesitando artrodesis intervertebral lumbar anterior aislada o artrodesis circunferencial. Sin embargo la discusión, si el mejor tratamiento quirúrgico y la artroplastia total del disco o artrodesis, irá continuar por algún tiempo, el conocimiento básico de la patología del disco intervertebral y de las articulaciones facetáreas posteriores, clasificada y válidada de una manera sencilla y objetiva, es esencial conforme avanzamos para la tecnología del disco artificial. ESRIPTORES: isco intervertebral/anatomía & histología; isco Intervertebral/radiografía; Vértebras lumbares; Imagen por resonancia magnética/ métodos; Osteoartritis/ classificación; Osteoartritis/ diagnóstico; Osteoartritis/ radiografía OLUN/OLUMN. 2007;6(4):211-217 47_pag219_225.pmd 212
Um novo sistema de classificação para doença discal degenerativa da coluna lombar 213 INTROUÇÃO Sistemas de classificações para hérnias discais lombares e doença degenerativa discal () da coluna lombar foram previamente desenvolvidas por outros pesquisadores. classificação de hérnia discal lombar foi primeiramente descrita em 1992 por Kim et al. 1, os quais relataram uma série de casos com 28 pacientes, predizendo os tipos de hérnias discais lombares através da RM, com uma acurácia de 80,6%. Em 1995, Kramer et al. 2 descreveram uma classificação para hérnias discais lombares mais complexa, abrangendo tanto o tamanho da hérnia quanto a direção do material extruso para formular um modelo de intervenção cirúrgica consistente. Mesmo com os trabalhos de Kim e Kramer, Milette 3 realizou uma nova tentativa de classificar as hérnias discais lombares, recomendando a utilização de T scans e discografias como complemento à RM. Embora os três artigos supracitados sejam úteis na discussão da anatomia patológica da hérnia discal lombar, não localizam nem classificam a anatomia patológica da doença discal degenerativa lombar. Thompson et al. 4 propuseram pela primeira vez, em 1990, um sistema de classificação para da coluna lombar baseado somente em análises histológicas. classificação de cinco pontos refletia as relações entre idade e o grau de degeneração. Em 2002, oos et al. 5 também classificou a degeneração discal lombar utilizando espécimes de cadáveres humanos, no qual sistema histológico classificava os discos em 8 grupos baseados somente na idade e descrevia a estrutura geral dos discos em cada grupo de idade. Em 2000, Southern et al. 6 foram os primeiros a classificar a com RM, utilizando uma escala de 4 pontos em cadáveres humanos, correlacionando os dados obtidos da RM com a discomanometria quantitativa (Q), que avalia diretamente a integridade biomecânica/funcional do complexo placa vertebral terminal-disco-placa vertebral terminal através da injeção de líquido no disco e medida da pressão intradiscal. RM avalia o conteúdo de hidrogênio e morfologia do disco baseada na intensidade do sinal. Embora o foco principal deste artigo tenha sido a biomecânica, Southern mostrou que a RM, que se relacionou diretamente com a função biomecânica do segmento, poderia ser usada para classificar a. Em 2001, Pfirrmann et al. 7 aprimoraram o trabalho de Thompson baseando seu sistema na classificação morfológica de Thompson, mas utilizando a RM como meio principal de classificação. Utilizaram uma escala de 5 pontos e obtiveram excelente validação do seu sistema de classificação através da confiabilidade intra e interobservador. Em 2001, em um trabalho conjunto da Sociedade Norte mericana de oluna, Sociedade mericana de Radiologia em oluna e Sociedade mericana de Neuroradiologia foi desenvolvido um sistema de nomenclatura e classificação para patologia do disco lombar 8. Esse sistema é completo na sua descrição da nomenclatura, mas não investe significativamente em desenvolver um sistema de classificação para lombar. Este sistema não especifica graus de degeneração nem recomenda intervenções cirúrgicas baseadas na lombar. té a presente data, nenhum sistema de classificação levou em consideração modalidades múltiplas de diagnóstico de imagem. Um aspecto da não detectável na RM e, que pode ser confiavelmente detectável apenas pela discografia provocativa, é a ruptura interna do disco (RI). lém disso, o segmento intervertebral é um complexo de três articulações e sistemas de classificações prévias ignoraram completamente o estado de degeneração das articulações facetárias. Um sistema de classificação compreensivo identificando a RI e degeneração das facetas articulares pode não ser necessário quando artrodese (intervertebral, posterolateral com instrumentação ou circunferencial) do segmento degenerado for o único método de tratamento cirúrgico, mas artrodese, através de qualquer abordagem para o tratamento da lombar, não é mais o único procedimento cirúrgico disponível. Prótese de isco (P) na coluna lombar tem sido realizada na Europa por quase duas décadas e logo a tecnologia do disco artificial estará amplamente disponível nos Estados Unidos. É imperativo que a comunidade de cirurgia de coluna tente evitar os mesmos erros cometidos no passado pelos cirurgiões ortopédicos durante a transição da artrodese articular total para a artroplastia articular total. Nenhum dos sistemas de classificações descritos na literatura correlaciona RM com discografia e radiografias simples, que são os três principais testes radiográficos diagnósticos para doença degenerativa discal lombar. lém disso, nenhum desses sistemas inclui as condições dos elementos posteriores no nível da degeneração nem as condições da placa vertebral terminal. Um disco lombar degenerado que é apropriado para tratamento com artrodese intervertebral pode ser ou não apropriado para artroplastia do disco intervertebral. rtrodese intervertebral e artroplastia discal não podem vistas como tratamentos cirúrgicos semelhantes para lombar, pois a biomecânica de movimento é muito diferente da biomecânica da artrodese. iscos que têm perda de altura significativa e placas vertebrais terminais escleróticas e irregulares não são ideais para artroplastia discal. O desenho da tecnologia atual da prótese discal artificial não permite falhas em termos de posicionamento central do disco e contato entre a placa vertebral terminal e o implante. iscos deste tipo também têm uma elasticidade reduzida do segmento, diferente dos modelos biomecânicos utilizados para testar estes dispositivos. ados clínicos precoces da P nos Estados Unidos (léxis Shelokov, M.., comunicação pessoal) sugerem que pacientes com degeneração articular facetária pré-existentes têm evolução pior à medida que as facetas articulares se tornam sobrecarregadas, levando a dor no complexo articular facetário. ssim, é fundamental que a seleção dos pacientes para P inclua a avaliação completa do estado degenerativo da coluna posterior dos pacientes. Estes são detalhes importantes à medida que a P se torna mais disponível. Nem todos pacientes com lombar deveriam ser submetidos à P com a tecnologia dos dispositivos disponíveis atualmente. comunidade de cirurgia de coluna deve definir melhor quais discos são apropriados OLUN/OLUMN. 2007;6(4):211-217 47_pag219_225.pmd 213
214 Thalgott JS, lbert TJ, Vaccaro R, prill N, Giuffre JM, rake JS, Henke JP para artroplastia e quais discos deveriam ser artrodesados. Estas questões não podem ser respondidas até que o complexo articular intervertebral seja adequadamente classificado. MÉTOOS Foi desenvolvido recentemente um novo sistema de classificação para a doença degenerativa discal lombar (). O segmento intervertebral é dividido em duas partes, a coluna anterior e a coluna posterior, baseada na RM, discografia e radiografias simples. O sistema de classificação utiliza RM, discografia provocativa e radiografias simples P e perfil. Estas três modalidades de imagens são combinadas para avaliar o seguinte: aparência da imagem na RM, ângulo de lordose do segmento intervertebral, o formato e as condições da placa vertebral terminal, presença ou ausência de rupturas internas no disco (discografia provocativa dolorosa ou não), presença ou não de hérnia discal ou mobilidade intersegmentar, altura do interespaço, presença ou ausência de osteófitos, deformidade sagital ou coronal, degeneração articular facetária, presença ou ausência de estenose vertebral e, se presente, qual tipo de estenose. O T scan é o método de escolha para avaliar a degeneração facetária e estenose vertebral, entretanto, se o paciente não apresentar sintomas de dor radicular, T scan freqüentemente não são realizados. Portanto, embora as imagens de T scan possam ser usadas para avaliar a degeneração articular facetária e a estenose vertebral, não é parte deste sistema porque nem todos os pacientes são rotineiramente submetidos a este exame. Este novo sistema de classificação é composto por três escalas, sendo uma escala para a coluna anterior e duas escalas para a coluna posterior. escala da coluna anterior descreve os discos sem deformidades sagitais ou coronais em quatro partes, ---. iscos com deformidades sagitais são graduados como E e os discos com deformidades coronais são do tipo F (Tabela 1). TEL 1 - Sistema de classificação para doença degenerativa discal lombar oluna anterior oluna anterior Sinal normal nas seqüências ponderadas em T2 na RM Lordose no plano sagital Placas vertebrais terminais em forma de domo ensidade normal da placa vertebral terminal - Herniações usência de mobilidade intersegmentar - Perda de altura do disco Grave desidratação nas imagens ponderadas em T2 na RM Neutro a cifose no plano sagital + Esclerose da placa vertebral terminal Perda completa da anatomia da placa vertebral terminal +Ruptura discal interna completa/dolorosa +/- Herniações, provavelmente + usência de mobilidade intersegmentar olapso total do espaço discal com perda do arco posterior +/- Osteófitos anteriores esidratação nas imagens ponderadas em T2 na RM, porém anatomia normal Pode ocorrer perda da lordose no plano sagital + / - Leve esclerose da placa vertebral terminal + / - Ruptura discal interna/pode ser dolorosa + / - Herniações Leve aumento da mobilidade intersegmentar - Perda da altura do disco E eformidade translacional no plano sagital Espondilolistese ístimica/lítica grau I-V Subclassificação do disco Mobilidade do segmento devido a defeito na pars Espondilolistese degenerativa grau I-II Todos possuem discos grau ou + / - ontato entre as placas vertebrais terminais Grave desidratação nas imagens ponderadas em T2 na RM usência de lordose no plano sagital + / - Esclerose da placa vertebral terminal Perda do formato em domo da placa vertebral terminal com irregularidade de sua superfície + Ruptura discal interna/dolorosa + / - Herniações Mobilidade intersegmentar aumentada + Perda de altura do disco F eformidade no plano coronal Irregularidade na placa vertebral terminal Etiologia degenerativa Todos são discos e + Osteófitos oluna Posterior 1 usência de degeneração articular facetária 2 egeneração articular facetária / ausência de estenose 3 egeneração articular facetaria com estenose a Presença de estenose central b Presença de estenose lateral c Presença de estenose foraminal OLUN/OLUMN. 2007;6(4):211-217 47_pag219_225.pmd 214
Um novo sistema de classificação para doença discal degenerativa da coluna lombar 215 iscos do Tipo são discos normais com um sinal em T2 na RM mostrando hidratação adequada e são lordóticos no plano sagital. s placas vertebrais terminais têm um formato em domo e densidade normais. Não há ruptura interna na discografia provocativa, hérnia, mobilidade intersegmentar ou perda da altura do interespaço (Figura 1). Os discos do Tipo apresentam pouca desidratação nas sequências ponderadas em T2 da RM. Porém tem anatomia normal. Podem ter uma perda da lordose no plano sagital e podem ou não apresentar leve esclerose na placa vertebral terminal, ruptura interna no disco (dolorosa ou não), ou hérnia. Há um pequeno aumento na mobilidade intersegmentar e perda evidente da altura do interespaço (Figura 2). Os discos do Tipo demonstram grave desidratação nas sequências ponderadas em T2 da RM e não apresentam lordose no plano sagital. s placas vertebrais terminais são comumente escleróticas, apresentando o formato irregular evidente, com perda de seu formato em domo. lém disso, são positivos para ruptura interna dolorosa e pode ou não haver herniações. Existe um aumento na mobilidade segmentar e perda significativa da altura do interespaço (Figura 3). Figura 3 Representações de disco do Tipo : ) natomia. ) Ressonância magnética. ) iscografia. ) Radiografia simples lateral Figura 1 Representações de disco do Tipo : ) natomia. ) Ressonância magnética. ) iscografia. ) Radiografia simples lateral iscos do Tipo demonstram grave desidratação nas sequências ponderadas em T2 da RM e são neutros com relação à cifose no plano sagital. s placas vertebrais terminais são escleróticas e há perda completa de sua anatomia. São positivos para ruptura discal internas dolorosas e herniações são comuns. Não existe mobilidade intersegmentar, porém está presente colapso total do interespaço com perda do arco posterior. Pode ser ou não acompanhados de osteófitos anteriores (Figura 4). Figura 2 Representações de disco do Tipo : ) natomia. ) Ressonância magnética. ) iscografia. ) Radiografia simples lateral Figura 4 Representações de disco do Tipo : ) natomia. ) Ressonância magnética. ) iscografia. ) Radiografia simples lateral OLUN/OLUMN. 2007;6(4):211-217 47_pag219_225.pmd 215
Thalgott JS, lbert TJ, Vaccaro R, prill N, Giuffre JM, rake JS, Henke JP 216 Os discos do Tipo E são associados com deformidade translacional no plano sagital, abrangendo espondilolistese ístimica-lítica grau I-IV. Existe mobilidade no segmento devido ao defeito na pars e nos graus II-IV pode ocorrer um contato entre as pacas vertebrais terminais. Todos os discos ístimicos-líticos são subclassificados de -. Espondilolistese degenerativa, grau I-II, pode apresentar contato entre as placas vertebrais terminais e todas são subclassificadas em ou (Figura 5). iscos do Tipo F são associados com deformidade no plano coronal e irregularidade na placa vertebral terminal. presença de osteófitos é comum. Todos os discos do tipo F são subclassificados em ou (Figura 6). s duas escalas para a coluna posterior descrevem a degeneração facetária e estenose vertebral. egeneração facetária é classificada em uma escala de 1 a 3, sendo 1 = ausência de degeneração facetária articular, 2 = presença de degeneração facetária articular sem estenose e 3 = degeneração facetária com estenose (Figura 7). escala de estenose vertebral é usada apenas com o grau 3 da faceta articular. Estenose é classificada em a = estenose central, b = estenose lateral e c = estenose foraminal (Figura 8). Exemplos do sistema completo de classificação são representados na Figura 9. Figura 7 Representações da escala de graduação da degeneração facetária utilizando RM: ) 1 = ausência de degeneração articular facetária. ) 2 = presença de degeneração articular facetária sem estenose. ) 3 = presença de degeneração articular facetária com estenose Figura 8 Escala de classificação de estenose utilizando ressonância magnética nos casos de degeneração grau 3: ) a = presença de estenose central. ) b = presença de estenose lateral. ) c = presença de estenose foraminal Figura 9 isco L5-S1 classificado como Tipo.1 Figura 5 Representações de disco do tipo E: ) natomia. ) Ressonância magnética. ) iscografia. ) Radiografia simples lateral. Exceto pela anatomia, este disco em particular é subclassificado como Figura 6 Representações de disco do tipo F: ) Ressonância magnética lateral. ) Ressonância magnética sagital. ) Radiografia simples P ISUSSÃO No sentido de discutir quais segmentos interdiscais são ou não apropriados para P, um sistema de classificação com nomenclatura simples deve ser validado e aceito, semelhante às classificações de King ou Lenke para deformidades da coluna vertebral. linguagem a lombar deve ser igual para todos, uma vez que estamos evoluindo da artrodese para a P. s indicações para artrodese lombar e artroplastia do disco lombar se sobrepõe em várias ocasiões, mas não são idênticas. Pacientes apresentando sintomas de associados à degeneração articular facetária e/ou à presença de estenose são bons candidatos a artrodese lombar. Mas experiências precoces com P nos ensinaram que pacientes com patologia na coluna posterior não são candidatos ide- OLUN/OLUMN. 2007;6(4):211-217 47_pag219_225.pmd 216
Um novo sistema de classificação para doença discal degenerativa da coluna lombar 217 ais para P. ito isso, muitos pacientes com dor intratável na coluna causada por em 1 ou 2 níveis com patologia na coluna posterior serão candidatos à artrodese ou à P. Entretanto, pacientes com discos do tipo e muitos com disco do tipo não serão indicados a P devido à placa vertebral terminal com formato irregular e escleróticas e à falta de elasticidade do interespaço. s placas vertebrais terminais escleróticas não se adaptarão aos platôs das próteses discais levando ao encaixe inadequado do dispositivo; e a falta de elasticidade não permitirá que a prótese funcione livremente dentro de seu limite de mobilidade. iscos artificiais implantados nestes pacientes irão provavelmente ter uma taxa elevada de falha e/ou artrodese espontânea com o tempo. Pacientes com discos do tipo E ou F (deformidades sagitais ou coronais) normalmente não são indicados para P e provavelmente no futuro não o serão. Os discos do tipo são normais, então, claramente não serão artrodesados nem substituídos. Isto deixa apenas os discos do tipo e alguns do tipo (sem patologia posterior) como os únicos segmentos degenerativos indicados para P. Os discos do tipo apresentam pouca desidratação a RM, mas são, ao contrário, normais e sem perda de altura discal, com ou sem ruptura discal interna. Em outras palavras, um outrora segmento normal com ruptura discal interna clássica como mostrado por discografia provocativa. Os discos do tipo apresentam na RM grave desidratação, com ou sem esclerose da placa vertebral terminal e perda da forma normal de domo da placa vertebral terminal. s placas vertebrais terminais podem ser irregulares e o disco é positivo para ruptura discal interna. Os discos do tipo sem esclerose ou irregularidades graves nas placas vertebrais terminais são candidatos a P. Entretanto, a prótese discal deve ser plana para acomodar a perda do domo da placa vertebral terminal. Uma prótese em forma de domo não se adaptará de maneira adequada à placa vertebral terminal e ocorrerá falha no encaixe. Os debates sobre quais discos são indicados para P e quais discos não o são continuará por algum tempo. om o avanço tecnológico nas próximas décadas, as indicações para P irão provavelmente expandir. No entanto é imperativo que uma compreensão universal da patologia do disco e da coluna posterior seja classificada e validada para o uso por cirurgiões de coluna e pela indústria. REFERÊNIS 1. Kim KY, Kim YT, Lee S, Shin ML. MRI classification of lumbar herniated intervertebral disc. Orthopedics. 1992;15(4):493-7. 2. Kramer J. new classification of lumbar motion segments for microdiscotomy. Eur Spine J. 1995;4(6):327-34. 3. Milette P. lassification, diagnostic imaging, and imaging characterization of a lumbar herniated disk. Radiol lin North m. 2000;38(6):1267-92. 4. Thompson JP, Pearce RH, Schechter MT, dams ME, Tsang IK, ishop P. Preliminary evaluation of a scheme for grading the gross morphology of the human intervertebral disc. Spine. 1990;15(5):411-5. 5. oos N, Weissback S, Rohrbach H, Weiler, Spratt KF, Nerlich G. lassification of age-related changes in lumbar intervertebral discs: 2002 Volvo ward in basic science. Spine. 2002;27(23):5631-44. 6. Southern EP, Fye M, Panjabi MM, Patel P, holewicki J. isc egeneration: human cadaveric study correlating magnetic resonance imaging and quantitative discomanometry. Spine. 2000;25(17):2171-5. 7. Pfirrmann W, Metzdorf, Zanetti M, Hodler J, oos N. Magnetic resonance classification of lumbar intervertebral disc degeneration. Spine. 2001;26(17):1873-8. 8. Fardon F, Milette P. Nomenclature and classification of lumbar disc pathology. Recommendations of the combined task forces of the North merican Spine Society, merican Society of Spine Radiology, and merican Society of Neuroradiology. Spine. 2001;26(5):E93-E113. orrespondência John S. rake, M.S. International Spinal evelopment & Research Foundation 600 South Rancho r, Ste 101 Las Vegas, NV 89106 Phone: + 702-878-4382 Fax: + 702-259-1026 E-mail: spine@spine-research.org OLUN/OLUMN. 2007;6(4):211-217 47_pag219_225.pmd 217