SIC CLÍNICA MÉDICA INFECTOLOGIA VOL. 1
Autoria e colaboração Durval Alex Gomes e Costa Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Especialista em Infectologia pelo Hospital Heliópolis. Doutor em Doenças Infecciosas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico infectologista do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Estadual Mário Covas, Santo André. Médico infectologista do Serviço de Moléstias Infecciosas do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. Carolina dos Santos Lázari Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU). Especialista em Infectologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Ex-preceptora do Programa de Residência Médica em Infectologia da FMUSP. Médica infectologista do Serviço de Extensão ao Atendimento a Pacientes com HIV/ AIDS da Divisão de Moléstias Infecciosas e Parasitárias do HC-FMUSP no período de 2006 a 2012. Médica assistente da Enfermaria da mesma Divisão. Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas. Ralcyon F. A. Teixeira Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Infectologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico assistente do Hospital Universitário (HMCP) da PUC-Campinas. Médico Infectologista do Hospital Sírio-Libanês. Atualização 2016 Durval Alex Gomes e Costa Assessoria didática Natália Varago Franchiosi
Apresentação Os desafios que a Medicina impõe a quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. Não bastasse o período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos, a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido exige do candidato um preparo ao mesmo tempo intenso, minucioso e objetivo. É a partir dessa realidade cada vez mais desafiadora que foi desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2016. Apresentando um material didático prático, bem estruturado e preparado por especialistas no assunto, a coleção é formada por 35 volumes, cada um deles trazendo capítulos com interações como vídeos e dicas em relação a quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas e outros destaques. Os casos clínicos e as questões ao final, todos comentados, oferecem a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato um estudo completo. Bons estudos!
Índice Capítulo 1 - Pneumonia adquirida na comunidade... 17 1. Introdução e definições...18 2. Etiologia...21 3. Diagnóstico... 28 4. Tratamento... 36 5. Profilaxia...41 Resumo... 42 Capítulo 2 - Patogênese do HIV e AIDS... 43 1. Introdução...44 2. Conhecendo o vírus...44 3. Epidemiologia...47 4. Patogênese...47 Resumo... 52 Capítulo 3 - Infecção pelo HIV e AIDS...53 1. Tipos de infecção... 54 2. HIV agudo síndrome do HIV agudo... 54 3. Diagnóstico...57 Resumo... 62 Capítulo 4 - Manifestações oportunistas na AIDS... 63 1. Doenças oportunistas...64 2. Doenças oportunistas específicas... 65 3. Sistemas nervosos central e periférico... 66 4. Doenças pulmonares associadas ao HIV...75 5. Doenças gastrintestinais associadas ao HIV... 86 6. Manifestações dermatológicas...90 7. Lesões oculares associadas ao HIV... 92 8. Outros órgãos acometidos... 94 Resumo... 96 3. HIV e transmissão vertical... 109 4. Profilaxias no HIV... 113 5. E a cura?... 113 Resumo...114 Capítulo 6 - Hepatites virais... 115 1. Introdução... 116 2. Hepatite A... 116 3. Hepatite B... 121 4. Hepatite C...133 5. Hepatite D... 141 6. Hepatite E... 142 7. Em gestantes... 142 Resumo... 144 Capítulo 7 - Doenças sexualmente transmissíveis...145 1. Sífilis adquirida... 146 2. Cancro mole...155 3. Uretrite gonocócica...157 4. Linfogranuloma venéreo... 160 5. Donovanose... 161 6. Herpes genital...163 7. Infecção pelo HPV...165 8. Abordagem sindrômica... 166 Resumo...169 Capítulo 8 - Infecção hospitalar... 171 1. Introdução...172 2. Infecção do trato urinário...172 3. Pneumonia hospitalar...178 4. Infecção relacionada a cateteres venosos...187 Resumo...193 Capítulo 5 - Tratamento da AIDS...97 1. Tratamento antirretroviral... 98 2. Síndrome de reconstituição imune...108
Casos clínicos...197 Questões Cap. 1. Pneumonia adquirida na comunidade... 207 Cap. 2. Patogênese do HIV e AIDS... 211 Cap. 3. Infecção pelo HIV e AIDS...212 Cap. 4. Manifestações oportunistas na AIDS...214 Cap. 5. Tratamento da AIDS...220 Cap. 6. Hepatites virais... 222 Cap. 7. Doenças sexualmente transmissíveis... 232 Cap. 8. Infecção hospitalar... 239 Comentários Cap. 1. Pneumonia adquirida na comunidade...241 Cap. 2. Patogênese do HIV e AIDS... 247 Cap. 3. Infecção pelo HIV e AIDS... 247 Cap. 4. Manifestações oportunistas na AIDS...250 Cap. 5. Tratamento da AIDS...256 Cap. 6. Hepatites virais...258 Cap. 7. Doenças sexualmente transmissíveis... 269 Cap. 8. Infecção hospitalar... 276 Referências bibliográficas...279
Durval A. G. Costa A Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) é definida como aquela que aparece em pacientes que não estão internados ou naqueles que se internam, mas é detectada antes de 48 horas da internação, sendo o principal agente etiológico o Streptococcus pneumoniae. O quadro clínico é composto por tosse, febre, expectoração e dor torácica, constituindo indicação de raio x de tórax para melhor elucidação diagnóstica. O tratamento é feito de forma empírica com macrolídeos e betalactâmicos no tratamento ambulatorial, e nos casos internados optase por quinolona ou betalactâmico + macrolídeo. Este capítulo possui grande importância na prática clínica, sendo por isso um tema muito cobrado nas questões de Residência Médica. 1 Pneumonia adquirida na comunidade
18 sic infectologia 1. Introdução e definições A pneumonia é definida como um processo inflamatório (e infeccioso) do parênquima do pulmão. Ocorre, por conta disso, consolidação da área do parênquima pulmonar (podendo ser do lobo pulmonar ou de segmento específico). A característica microscópica é de preenchimento dos espaços alveolares com exsudato infeccioso, cheios de células inflamatórias e fibrinas (frutos da resposta celular do organismo). O broncograma aéreo é a descrição radiológica de uma imagem de preenchimento dos alvéolos com secreção, o que se apresenta com imagem radiológica diferente dos bronquíolos, que estão cheios de ar. Quando ocorre a passagem de raio x, a imagem de ar no bronquíolo é mais facilmente visualizada. Se o pulmão estivesse sem infecção, o parênquima pulmonar estaria cheio de ar, e os raios x passariam igualitariamente pelo parênquima e pelo brônquio, não sendo possível visualizá-lo. Figura 1 - Presença do broncograma aéreo: como existe condensação em um pulmão com pneumonia, a imagem não é de ar (que sai preto na radiografia normal), mas ressalta o bronquíolo ao redor, facilitando sua visualização Microscopicamente, a evolução de uma pneumonia passa por 4 fases, na sequência: --Congestão e edema: apenas exsudato plasmático, com congestão dos vasos; --Hepatização vermelha: extravasamento de hemácias, fibrina e neutrófilos nos alvéolos; Figura 2 - Aspecto macroscópico de hepatização vermelha em processo difuso de infecção pulmonar (broncopneumonia) --Hepatização cinzenta: hemácias se desintegram, com exsudato supurativo com fibrina, pela ação dos macrófagos; --Resolução: recuperação da arquitetura do alvéolo. Dica As 4 fases da pneumonia vistas ao microscópio são: congestão e edema, hepatização vermelha, hepatização cinzenta e resolução. Figura 3 - Hepatização cinzenta: há bastante exsudato observar que o alvéolo se encontra cheio de células leucocitárias (mais especificamente neutrófilos)
Durval A. G. Costa Este capítulo aborda os mecanismos pelos quais ocorre a infecção pelo vírus do HIV e como ele se multiplica nas células. A infecção pelo HIV leva a quadros de infecção, principalmente em células que expressam o antígeno CD4, ao qual o vírus se une. Para que ocorra a entrada do vírus nessas células, são necessários receptores dele, que podem ser de 2 tipos: CXCR4 ou CCR5. A patogênese da infecção viral se dá em algumas etapas: ligação, fusão, descompressão, transcrição reversa, integração genômica, replicação genômica, síntese proteica e formação de novos vírus, sendo importante saber cada uma delas, pois os medicamentos antirretrovirais agirão em algumas dessas etapas. 2 Patogênese do HIV e AIDS
patogênese do hiv e aids 49 a partir do momento que o vírus está dentro do corpo humano e encontra uma célula para parasitar, o ciclo pode ser dividido em: Tabela 4 - Divisão do ciclo Ligação Fusão Descompressão Transcrição reversa Integração genômica Replicação genômica Síntese proteica Formação de novos vírus O vírus acopla-se à célula, geralmente pelos receptores CCR5 ou CXCR4. Neste momento, ocorre a fusão da membrana viral com a da célula hospedeira. Há a liberação de genes e enzimas virais dentro do citoplasma do hospedeiro. Há a formação de fita de DNA viral a partir do RNA. Ocorre integração do DNA viral com o DNA do hospedeiro. A partir desse ponto se considera que a célula (e consequentemente o corpo humano) está infectada pelo vírus. A enzima integrase é utilizada. O DNA da célula é utilizado para produzir material genético viral. O ribossomo da célula é utilizado para a produção de proteínas virais. A enzima protease é utilizada. Com proteína e material genéticos produzidos, novas cápsulas são sintetizadas e novos vírus são liberados na circulação. Importante É necessário saber e compreender as etapas de infecção pelo HIV (ligação, fusão, descompressão, transcrição reversa, integração genômica, replicação genômica, síntese proteica e formação de novos vírus), pois cada medicamento antirretroviral irá agir em alguma dessas etapas. Figura 7 - Ciclo de entrada do vírus HIV
SIC CASOS CLÍNICOS - QUESTÕES - COMENTÁRIOS INFECTOLOGIA VOL. 1 EXERCÍCIOS
Casos Clínicos Infectologia Caro leitor, CONTEÚDO MEDCEL CONTEÚDO MEDCEL Este espaço é reservado para os Casos Clínicos das instituições que optam por esse formato de prova em seus concursos, além de questões dissertativas sobre condutas diagnósticas e terapêuticas elaboradas pelo corpo docente Medcel. Isso significa que o seu conteúdo é exclusivo, servindo como complementação às questões comentadas ao final do livro. Para tanto, foi extraído material de importantes provas, além de novos casos, com base nos temas mais abordados em processos seletivos para Residência Médica, o que permite estudar resolvendo testes semelhantes aos aplicados nos principais concursos do país. Temos certeza de que, com mais forma de revisar o conteúdo dos capítulos, você se sentirá mais preparado para garantir a sua vaga na especialidade e na instituição desejadas. Infectologia Casos Clínicos 2015 - UNIFESP 1. Uma mulher de 25 anos apresenta cefaleia, mialgia, lesões papulares avermelhadas na pele e febre de 38,5 C após uso de penicilina benzatina para o tratamento de sífilis. a) Qual é o diagnóstico mais provável? sociada a artralgia, mialgia, dor de garganta e febre de 38,5 C. Há 1 dia, teve tosse com expectoração amarelada e dispneia leve. No exame clínico de entrada, estava em bom estado geral, consciente e orientado, com FR = 20irpm, PA = 128x78mmHg, pulso = 92bpm e SatO 2 em ar ambiente = 96%. Além disso, hiperemia de orofaringe e estertores finos audíveis na base pulmonar esquerda. O restante do exame clínico é normal. a) Cite a terapêutica medicamentosa indicada ao caso no momento. b) Que tratamento deve ser implementado? 2014 - FMUSP 2. Um homem de 66 anos, sem doenças prévias e com histórico vacinal completo, procura a Unidade Básica de Saúde, pois, há 36 horas, apresenta rinorreia clara as- Dois dias após a consulta descrita, o paciente procura um pronto-socorro por piora da dispneia. Não fez uso das medicações prescritas. No momento, apresenta-se com dispneia aos pequenos esforços, acompanhada de dor torácica esquerda ventilatoriodependente. No exame clínico, encontra-se em regular estado geral, consciente e orientado, com FR = 28irpm, PA = 114x68mmHg, pulso = 100bpm e SatO 2 em ar ambiente = 90%. Além disso, hiperemia de orofaringe e diminuição dos murmúrios vesiculares com percussão maciça na base pulmonar esquerda. O restante do exame clínico é normal. Segue a radiografia de tórax:
202 sic infectologia a) Qual é a principal hipótese diagnóstica? e) Como pode ser feita a prevenção de pneumonia de comunidade? b) Onde o paciente deve ser tratado? Caso 1 RESPOSTAS a) Reação de Jarisch-Herxheimer. Em pacientes com títulos altos de VDRL, ao ser realizada a administração de penicilina benzatina, ocorre uma reação na pele chamada reação de Jarisch-Herxheimer. Apesar de parecer uma reação alérgica a penicilina (muitas vezes, é confundida com alergia), esta só ocorre por uma resposta inflamatória do tratamento do treponema pela penicilina. c) Que medicação deve ser introduzida? b) Anti-inflamatórios. Em geral, não há necessidade de tratamento para essa reação, pois as lesões melhoram espontaneamente. Em casos mais extremos de febre e exantema, o uso de anti-inflamatórios e até mesmo de corticosteroides pode ser discutido. O uso de corticoides, por sua vez, é controverso e atualmente pouco indicado. Caso 2 Infectologia Casos Clínicos d) Quais exames devem ser solicitados a pacientes que serão internados para tratamento de pneumonia de comunidade? a) O caso é de uma infecção pulmonar, com características de gripe (rinorreia com dor de garganta e febre) e de pneumonia (estertores finos na base esquerda, taquipneia, febre). O tratamento deve incluir 2 frentes: oseltamivir para gripe, na dose de 75mg 12/12h, por 5 dias (deve ser começado até 48 horas do início dos sintomas, para ter maior efeito), e tratamento de pneumonia comunitária. No caso desta, como o paciente não tem critérios de internação, poderia ser tentado tratamento com medicamentos pela via oral. O paciente não está desorientado; apesar de taquipneico, não tem hipotensão ou queda de saturação; e, apesar de ter mais de 65 anos, não apresenta outros pontos na escala CURB-65. Desta maneira, o tratamento pode ser feito com quinolona respiratória simplesmente (levofloxacino ou moxifloxacino) ou, ainda, macrolídeo (como claritromicina) ou betalactâmico (como amoxicilina-clavulanato). b) A toracocentese é o melhor procedimento para detecção do perfil do derrame pleural mostrado pelo raio x na base esquerda do paciente. Em geral, derrame detectado é igual a derrame puncionado, ainda mais em um quadro infeccioso. Entre os pacientes com sinais de empiema, haveria a necessidade de drenagem torácica. Além disso, pode ser solicitada cultura da secreção para o diagnóstico etiológico do causador do derrame, no caso de infeccioso. c) O perfil do paciente, agora, é mesmo para internação. Apesar de se terem passado mais de 48 horas do início dos sintomas, o
Questões Infectologia Pneumonia adquirida na comunidade 2015 - SURCE 1. Uma paciente de 28 anos procura atendimento na Urgência, apresentando astenia, inapetência, tosse seca intensa, febre de 38,7 C e cefaleia há 3 dias. Previamente hígida, não fez uso de medicamentos nos últimos 3 meses. Ao exame, apresenta oximetria digital de 96%, em ar ambiente, FR = 20irpm e pulso = 84bpm. A ausculta pulmonar não tem alterações, e a radiografia de tórax revela infiltrado intersticial na base direita. Considerando a principal hipótese diagnóstica, qual é o tratamento empírico de 1ª escolha recomendado? a) cefuroxima por 7 dias b) azitromicina por 5 dias c) amoxicilina por 10 dias d) levofloxacino por 5 dias 2014 - CREMESP 3. Um homem de 61 anos, portador de angina estável, é atendido no pronto-socorro com queixa de febre, tosse e dispneia há 2 dias. Está hidratado, taquipneico com T = 38,9 C, pulso = 110bpm, PA = 94x70mmHg e FR = 28irpm. O exame do tórax revela macicez à percussão e diminuição do murmúrio vesicular na base do pulmão direito, com estertores crepitantes no terço médio do mesmo lado; a ausculta cardíaca revela galope com B3. Não tem estase jugular nem edema periférico. A radiografia mostra infiltrado heterogêneo no lobo inferior direito e velamento do seio costofrênico ipsilateral. A radiografia em decúbito lateral direito mostra derrame pleural de 6mm. Os procedimentos a seguir podem ser úteis para a decisão de manter o paciente hospitalizado, exceto: a) oximetria de pulso b) glicemia c) hemograma d) punção diagnóstica do líquido pleural e) dosagem de sódio Infectologia Questões Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2015 - HIVS 2. Assinale Verdadeiro (V) ou Falso (F) em relação aos agentes patógenos das pneumonias: ( ) Nos Recém-Nascidos (RNs) e nas crianças menores de 2 meses, etiologias bacterianas mais frequentes são: Streptococcus do grupo B, bacilos Gram negativos, Staphy lococcus aureus e Chlamydia trachomatis. ( ) Os vírus são os principais patógenos causadores de pneumonia em crianças menores de 1 ano. ( ) Dos 2 meses aos 5 anos, encontram-se como etiologias bacterianas mais frequentes de pneumonia Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo B e Staphylococcus aureus. ( ) Os pacientes hígidos, geralmente, quando adquirem pneumonia, são infectados por germes da flora bucal (predominantemente anaeróbios). Assinale a sequência correta: a) V, V, V, F b) V, F, V, F c) F, F, V, V d) F, V, F, V e) F, F, V, F Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2014 - AMP 4. Um homem de 49 anos procura o pronto-socorro por febre e tosse iniciadas na noite anterior. Mediu a temperatura, que estava em 39,1 C, e apresentou um episódio de diarreia, sentindo-se fraco agora. Nega outras doenças e tratamentos atuais e é tabagista de 1 carteira por dia desde os 17 anos. E mais: PA = 120x80mmHg, pulso = 104bpm, T = 39,3 C e FR = 20irpm. Está levemente pálido, mas em bom estado geral e com diminuição do murmúrio vesicular e estertores na região infraescapular esquerda. O restante do exame físico é normal. Os exames indicados são: a) hemograma, sódio, potássio, creatinina e coprocultura b) hemograma, sódio, potássio, creatinina, lactato e radiografia de tórax c) hemograma, lactato, tomografia de abdome e tórax e parcial de urina d) hemograma, bioquímica básica, parcial de urina e tomografia de tórax e abdome e) hemograma, bioquímica básica, swab nasal para infl u e n z a, cultura de escarro, hemoculturas e tomografia de tórax e abdome Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder
Comentários Infectologia Pneumonia adquirida na comunidade Questão 1. Uma história aguda (3 dias) de pneumonia confirmada na base direita em uma paciente jovem sem critérios de internação primeiramente, a discussão é do tipo de bactéria que poderia causar essa infecção: além do pneumococo, bactéria mais frequentemente relacionada a pneumonias em qualquer idade, as bactérias que levam a infecção atípica, como Moraxella, Chlamydia e Legionella são frequentes causadoras de pneumonia intersticial, febre baixa e tosse seca. Analisando as alternativas: a) e c) Incorretas. Cefuroxima e amoxicilina não fazem cobertura para bactérias atípicas, apesar de tratarem o pneumococo. b) Correta. A azitromicina, além de fazer o tratamento para os 2 perfis de bactérias, tem efeito duradouro, e mesmo fazendo tratamento por 5 dias dura por mais alguns dias no organismo, por isso é suficiente. d) Incorreta. O levofloxacino faz tratamento para os 2 perfis de bactérias (tanto pneumococo quanto atípicos), mas 5 dias é pouco tempo. Gabarito = B Questão 2. Analisando as assertivas: 1ª - Verdadeira. Em recém-nascidos, as pneumonias são causadas por bactérias que habitam o trato genital feminino (da mãe), por isso há bacilos Gram negativos, estreptococos do grupo B e clamídia. O Staphylococcus aureus pode causar pneumonias nessa faixa etária como em várias crianças, mesmo não sendo do trato genital normalmente. 2ª - Verdadeira. As pneumonites virais, puxadas principalmente por vírus sincicial respiratório, adenovírus, infl u e n z a e parainfluenza, são os principais causadores de infecção pulmonar no 1º ano de vida. 3ª - Verdadeira. Entre 2 e 5 meses, o Haemophilus influenzae entra na lista dos causadores de infecção pulmonar. Nessa fase, a vacina HiB (feita contra hemófilos no 1º ano de vida) ainda não foi totalmente feita, por isso ainda aparecem infecções por essa bactéria. Os bacilos Gram negativos (muito presentes no trato genital da mãe) passam a ser menos. 4ª - Falsa. As bactérias anaeróbias normalmente precisam de condições que facilitem a infecção. Por esse motivo, distúrbios neurológicos da deglutição (como acidente vascular encefálico) podem levar a infecção pulmonar por anaeróbios de boca. Se fosse para qualquer paciente, todos nós teríamos pneumonia por atípicos, pois essas bactérias habitam normalmente a boca das pessoas (com maior incidência quando de conservação dentária ruim). Gabarito = A Questão 3. A decisão sobre a internação de um paciente passa pela análise de diversos fatores. Algumas escalas foram feitas para esta avaliação, como a CURB-65, que avalia dados como creatinina, ureia, pressão sanguínea e idade do paciente. Analisando as alternativas: a) A oximetria de pulso determina risco de baixa troca gasosa e é dado importante na avaliação do paciente. Hipoxemia é motivo para internação. b) A glicemia alta pode indicar infecção de difícil controle, assim como a glicemia baixa pode levar a internação pelo risco de encefalopatia. c) O hemograma indica alterações de leucograma com avaliação de risco para infecções complicadas. d) A punção do líquido pleural diagnóstica é importante para afastar empiema pleural. Entretanto, um camada tão fina de derrame (6mm) não consegue normalmente ser sequer puncionado. Por este motivo, neste caso a punção ajudaria pouco. e) A dosagem de sódio pode levar a decisão de internação, pela hiponatremia (às vezes causada por infecções como Legionella) ou por distúrbios hidroeletrolíticos. Gabarito = D Questão 4. O caso parece descrever a clínica de uma pneumonia da comunidade em um paciente tabagista pesado (32 anos/maço). Para a investigação do motivo da infecção, é importante descobrir se há indícios de infecção bacteriana, por isso o hemograma é fundamental. Distúrbios hidroeletrolíticos ajudam a mostrar outras alterações para o tratamento. A hiponatremia pode indicar infecção por Legionella, um atípico causador de pneumonias bacterianas em um paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica. A função renal é essencial para dizer a dose dos antibióticos e a necessidade de hidratação em uma insuficiência renal pré-renal pela infecção. Infectologia Comentários