NÚMERO: 001/2016 DATA: 15/01/2016 ATUALIZAÇÃO: 08/02/2016 ASSUNTO: PALAVRAS-CHAVE: PARA: Doença por vírus Zika Vírus Zika; Arboviroses; Aedes aegypti; Aedes albopictus Sistema Nacional de Saúde CONTACTOS: zika@dgs.pt Nos termos da alínea a) do nº 2 do artigo 2º do Decreto Regulamentar nº 14/2012, de 26 de janeiro, emite-se a Orientação seguinte: 1. Introdução O vírus Zika é um vírus da família Flaviviridae que é essencialmente transmitido a seres humanos pela picada de mosquitos infetados. Os principais vetores são espécies do género Aedes. A doença adquiriu recentemente expressão epidémica, particularmente nos seguintes países 1 : Barbados, Bolívia, Brasil, Cabo Verde, Colômbia, Curaçao, Costa Rica, República Dominicana, Equador, El Salvador, Fiji, Guiana Francesa, Guadalupe, Guatemala, Guiana, Haiti, Honduras, Ilhas Maldivas, Jamaica, Martinica, México, Nova Caledónia, Nicarágua, Panamá, Paraguai, Porto Rico, Saint Martin, Suriname, Tailândia, Tonga, Venezuela e Ilhas Virgens (EUA). Foram também reportados casos no Pacífico: American Samoa, Samoa, Fiji, Nova Caledónia (França), Ilhas Salomão e Vanuatu. A associação entre a infeção pelo vírus Zika durante a gravidez e casos de microcefalia em fetos e recém-nascidos, tal como a ocorrência de alterações neurológicas estão sob investigação. Não foi, ainda, estabelecido nexo de causalidade entre a infeção e a microcefalia e as alterações neurológicas, existindo apenas uma relação espaço-temporal. No dia 1 de fevereiro de 2016, a Organização Mundial da Saúde declarou que os casos de microcefalia e a ocorrência de alterações neurológicas, pela sua gravidade e pela carga que implicam para as famílias, constituem uma emergência de Saúde Pública de âmbito internacional. Em Portugal, foram confirmados pelo Instituto Ricardo Jorge 6 casos importados desta doença, 5 dos quais provenientes do Brasil e 1 da Colômbia. Todos, no plano clínico, os casos evoluíram favoravelmente. 1 http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/zika_virus_infection/zika-outbreak/pages/zika-countries-with-transmission.aspx Orientação nº 001/2016 de 15/01/2016 atualizada a 08/02/2016 1/6
2. Características clínicas O período de incubação varia entre 3 a 12 dias após a picada do mosquito fêmea infetado. Realça-se que a maioria das infeções é assintomática (cerca de 80%). Os sintomas são semelhantes a outras infeções por arbovírus: febre, exantema que pode ser maculopapular, conjuntivite, mialgias, artralgias, mal-estar e cefaleias, sintomas normalmente ligeiros e que duram 2-7 dias 2. 3. Transmissão O mosquito Aedes aegypti é o principal vetor do vírus Zika. Outras espécies do género Aedes podem ser vetores, em especial Aedes albopictus. Foram também identificadas outras vias de transmissão 3,5, tais como: a. Transmissão perinatal, provavelmente por via transplacentária ou durante o parto quando a mãe está infetada; b. Transmissão sexual devida à presença de vírus no sémen; c. Transfusão de sangue e derivados. 4. Procedimentos perante uma pessoa com suspeita de infeção por vírus Zika 4.1. Mulher regressada de área afetada: a) Em idade fértil: i. Se está grávida 3,4 E apresenta sintomas compatíveis com doença por Zika, recomenda-se: o Tratamento sintomático; o Diagnóstico laboratorial; o Realização de ecografia: se detetada microcefalia, calcificações intracranianas ou outras alterações do Sistema Nervoso Central: fazer amniocentese para pesquisa do RNA viral (ou do vírus Zika); sem alterações: repetir ecografia de 4 em 4 semanas. 2 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/zika/pt/ 3 http://www.cdc.gov/zika/transmission/index.html 4 https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/news/zika-virus-interim-guidelines.pdf Orientação nº 001/2016 de 15/01/2016 atualizada a 08/02/2016 2/6
E sem sintomas compatíveis com Zika, recomenda-se: ii. o Realização de ecografia: se detetada microcefalia ou calcificações intracranianas ou outras alterações do Sistema Nervoso Central: fazer amniocentese para pesquisa do RNA viral (ou do vírus Zika); sem alterações: repetir ecografia de 4 em 4 semanas. Se não está grávida, recomenda-se: Realização de tratamento sintomático; Evitar engravidar durante 28 dias. b) Em idade não fértil é apenas recomendado o tratamento sintomático. Se a mulher está grávida ou a planear engravidar, os cuidados descritos no Ponto 4.2 devem ser observados no caso de o seu companheiro ter regressado de uma área afetada. As decisões individuais relativamente à adoção de medidas não contempladas nesta Orientação são da responsabilidade do médico que acompanha a gravidez e devem ser analisadas caso a caso. 4.2. Homem regressado de área afetada 5 : a) Se apresenta sintomas (suspeita de infeção por vírus Zika, com ou sem confirmação laboratorial): i. Realizar tratamento sintomático; ii. Utilizar preservativo nas relações sexuais durante 6 meses, à luz do princípio da precaução e segundo os conhecimentos atualizados. b) Se não apresenta sintomas: utilizar preservativo nas relações sexuais durante 28 dias. Estas medidas devem ser cumpridas à luz do princípio da precaução, em especial se a mulher está grávida ou a planear engravidar. 6 5 https://www.gov.uk/guidance/zika-virus 6 Embora o risco de transmissão sexual seja considerado baixo são necessários mais estudos sobre a persistência viral no sémen. Orientação nº 001/2016 de 15/01/2016 atualizada a 08/02/2016 3/6
5. Diagnóstico laboratorial Perante a suspeita de infeção por vírus Zika as amostras biológicas (sangue e urina) devem ser enviadas para o Instituto Ricardo Jorge ou para laboratórios com capacidade instalada para o diagnóstico. O Instituto Ricardo Jorge faz o diagnóstico de doença por vírus Zika através da deteção de RNA viral em amostras biológicas de doentes (na fase aguda) e da deteção de anticorpos IgM e IgG no soro. O período de virémia é curto (até 5 dias, em regra). Por isso, a deteção direta do vírus pode ser realizada durante os primeiros 3-5 dias após o início dos sintomas no sangue e até 10 dias na urina. As amostras são para: Pesquisa de anticorpos (mínimo 3 dias depois do início dos sintomas): soro ou plasma; Deteção de RNA (até 5 dias depois do início dos sintomas): sangue colhido em EDTA; ou até 10 dias depois do início dos sintomas: urina; líquido amniótico e tecidos fetais; A deteção de anticorpos IgM específicos para o vírus Zika pode ser efetuada a partir do terceiro dia após o aparecimento da febre. Os resultados serológicos devem ser interpretados em articulação com os clínicos e de acordo com a eventual exposição anterior do doente a outras infeções por flavivírus (por exemplo, dengue) ou a vacinações contra flavivírus (febre-amarela, encefalite transmitida por carraças e encefalite japonesa). O diagnóstico diferencial, assim como a pesquisa de eventual coinfeção, devem ser feitos com outras doenças transmitidas por mosquitos, tais como dengue e chikungunya. O paludismo, apesar de ser transmitido por outro vetor e provocado por um plasmodium também deve ser considerado no diagnóstico. O período de resposta para as análises realizadas no Centro de Estudos de Vectores e Doenças Infeciosas do Instituto Ricardo Jorge, em Águas de Moura, é de 3 dias úteis para o diagnóstico serológico e 5 dias úteis para o diagnóstico molecular a contar da data da receção da amostra no Centro de Águas de Moura do Instituto Ricardo Jorge. As amostras devem ser acompanhadas do respetivo formulário (ver Anexo), transportadas em meio refrigerado e enviadas de acordo com as normas de transporte de amostras para: Instituto Ricardo Jorge Av Padre Cruz, 1649-016 Lisboa ou Centro de Estudos de Vectores e Doenças Infecciosas do Instituto Ricardo Jorge Av. Liberdade 5, 2965-575 Águas de Moura Orientação nº 001/2016 de 15/01/2016 atualizada a 08/02/2016 4/6
6. Tratamento e gestão de caso O tratamento é sintomático, baseado principalmente no alívio da dor, na administração de antipiréticos e de anti-histamínicos (erupções pruriginosas). Não existe atualmente nenhuma vacina ou tratamento específico para a doença por vírus Zika 7. Recomenda-se reforço hídrico para compensar eventual desidratação associada à febre. O tratamento com ácido acetilsalicílico e anti-inflamatórios não-esteróides está desaconselhado por um aumento do risco de síndrome hemorrágico, bem como risco de síndrome de Reye após infeção viral em crianças e adolescentes. Perante um doente com suspeita de doença por vírus Zika, o médico deve realizar a notificação imediata no SINAVE (selecionar a doença Febres Hemorrágicas Virais e Febres por Arbovírus Febre Zika). 7. Medidas preventivas A principal medida de prevenção é a proteção contra a picada do mosquito. A DGS tem no seu site informações para profissionais e cidadãos http://www.dgs.pt/paginas-desistema/saude-de-a-a-z/zika.aspx Recomendam-se as seguintes medidas: 1. Antes do início da viagem os cidadãos devem procurar aconselhamento em Consulta do Viajante 8 ; 2. As grávidas não devem deslocar-se, neste momento, para zonas afetadas. Caso tal não seja possível, devem procurar aconselhamento em Consulta do Viajante e seguir rigorosamente as recomendações dadas; 3. As pessoas imunocomprometidas ou com doenças crónicas graves devem obter aconselhamento junto do seu médico antes de planear uma viagem a uma área afetada; 4. Os cidadãos que se deslocam para áreas afetadas devem adotar medidas de proteção sexual, nomeadamente o uso do preservativo; 5. No país de destino seguir as recomendações das autoridades locais; 6. Assegurar proteção contra a picada de mosquitos: a) Utilizar vestuário adequado para diminuir a exposição corporal à picada (camisas de manga comprida, calças); b) Optar preferencialmente por alojamento com ar condicionado; 7 http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/zika_virus_infection/factsheet-healthprofessionals/pages/factsheet_health_professionals.aspx 8 http://www.portaldasaude.pt/portal/conteudos/informacoes+uteis/saude+em+viagem/consulta+de+saude+do+viajante.h tm Orientação nº 001/2016 de 15/01/2016 atualizada a 08/02/2016 5/6
c) Utilizar redes mosquiteiras; d) Ter especial atenção aos períodos do dia em que os mosquitos do género Aedes picam mais frequentemente (a meio da manhã e desde o entardecer ao por do sol). e) Aplicar repelentes observando as instruções do fabricante, fazendo notar: i. Crianças e mulheres grávidas podem utilizar repelentes de insetos apenas mediante aconselhamento de profissional de saúde; ii. Não são recomendados para recém-nascidos com idade inferior a 3 meses; iii. Se tiver de utilizar protetor solar e repelente, deverá aplicar primeiro o protetor solar e depois o repelente. Os viajantes provenientes de uma área afetada que apresentem, até 28 dias após a data de regresso, sintomatologia sugestiva de infeção por vírus Zika, devem contactar a Saúde 24 (808 24 24 24), referindo a viagem recente. 8. Microcefalia congénita 9 A microcefalia congénita é uma situação pouco comum cujas causas podem ser genéticas ou ambientais (relacionadas com toxicidade, radiação ou infeção). Em Portugal, a microcefalia tem uma prevalência estimada de 1 por 10 mil nascimentos, frequentemente/maioritariamente devidos a alterações cromossómicas 10. É uma condição definida por perímetro cefálico inferior a dois desvios padrão para a idade gestacional no feto ou para a idade e o sexo no recém-nascido. A avaliação fetal deve ser realizada por ecografia, com confirmação da idade gestacional, da medição do perímetro cefálico e da observação detalhada das estruturas intracranianas 11. No recém-nascido a avaliação é feita no momento do nascimento e após 24 horas. No protocolo de investigação da microcefalia diagnosticada durante o período fetal, deve ser incluída, entre as causas infeciosas, a pesquisa da infeção por Zika nas mulheres que viajaram de zonas afetadas ou que tiveram relações sexuais com homens que viajaram de zonas afetadas. Não é necessária esta investigação no caso de não existir história de viagem para áreas afetadas. Na suspeita de infeção fetal a grávida deve ser referenciada para um centro de Diagnóstico Pré Natal. Francisco George Diretor-Geral da Saúde 9 http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=11552&itemid=41672&lang=en 10 Dados do Registo Nacional de Anomalias Congénitas. 11 Para além da microcefalia e das calcificações intracranianas estão descritas outras malformações associadas com a infecção a ZIKA: ventriculomegalia, lisencefalia, paquigiria, artrogripose secundárias ao envolvimento central ou periférico do sistema nervoso. Orientação nº 001/2016 de 15/01/2016 atualizada a 08/02/2016 6/6
FOLHA DE INQUÉRITO Hospital/Centro de saúde Serviço Médico Contacto telefónico E-mail Nome do doente Data de nascimento / / Profissão/ocupação Dados clínicos Data do início dos sintomas / / Data da colheita das amostras para análise / / Terapêutica anterior à colheita Picada por insectos ou carraças Outras informações epidemiológicas Viagens recentes: País/Região de / / a / / Vacinas recentes: Febre Amarela Encefalite Transmitida por Carraças Encefalite Japonesa em / / Outras Pedido de diagnóstico laboratorial para Testes requisitados: Amostras biológicas: Pesquisa de anticorpos IgG e IgM Soro Plasma (mín. 1 ml) Pesquisa de ácidos nucleicos (PCR, RT-PCR) Sangue total em EDTA (mín. 3 ml) Urina (mín. 3 ml) As amostras biológicas devem ser enviadas ao INSA acondicionadas e refrigeradas a 4ºC, acompanhadas do respectivo termo de responsabilidade e folha de inquérito preenchida. INSA-IM60_05 Pág. 1 de 1