NÚMERO: 16 TÍTULO: Neurorretinite por bartonella hanselae: relato de caso AUTORES: Antonio Sergio França Neves, Daniel Madeira, Gabriel Akio Shimoda, Marcelo Abilio Calça, Marcos Vinicius Aquino, Marcus Cezar Recco Gonsalles INSTITUIÇÃO: INSTITUTO CEMA INTRODUÇÃO A doença da arranhadura do gato é uma infecção subaguda causada por pequenos bacilos gramnegativos, Bartonella henselae, ou, menos comumente, Bartonella quintana, que são transmitidos pela inoculação direta do bacilo, seja pela arranhadura, lambida ou mordida de uma gato aparentemente saudável 5. As bartonellas infectam animais, sendo o homem hospedeiro acidental na maioria dos casos 8. A doença, em geral, se apresenta como linfadenite crônica benigna, embora o acometimento do sistema nervoso central, incluindo neurorretinite e neuropatias cranianas têm sido relatadas 6. Sintomas sistêmicos incluem linfadenopatia regional no sitio da inoculação, febre baixa, hiporexia e prostação dentre outros 8. A manifestação ocular mais comum na doença da arranhadura do gato é a neurorretinite, ocorre em 6% dos casos, e caracteriza-se por diminuição da acuidade visual, indolor e unilateral que se inicia gradualmente e se torna mais importante após cerca de 1 semana 5. As causas mais comuns de neurorretinite incluem Bartonella henselae, Treponema pallidum, Toxoplasma gondii, Toxocara canis, Borrelia burgdorferi, leptospira e paramixovirus 6. OBJETIVOS O objetivo deste trabalho é relatar um caso de uma paciente atendida no setor de oftalmologia do Hospital CEMA com neurorretinite associada a doença da arranhadura do gato em olho esquerdo, sua evolução e tratamento.
RELATO DE CASO Feminino, branca, 22 anos, natural de São José dos Campos/SP, foi atendida no pronto atendimento de oftalmologia do Hospital CEMA em fevereiro de 2013 com queixa de cefaléia e baixa acuidade visual em olho esquerdo (OE) há 09 dias, com piora importante da visão há 03 dias. Referiu ter permanecido internada em outro serviço com hipótese diagnóstica de neurite óptica, onde realizou exames de imagem, laboratoriais e pulsoterapia com corticoide sem melhora do quadro. Estava em uso de 40 mg/dia de prednisona, prescrito após alta hospitalar. Trouxe exames de Tomografia Computadorizada de Crânio e ressonância magnética de encéfalo dentro dos parâmetros de normalidade. De antecedentes pessoais relatava diabetes mellitus diagnosticada a 02 anos. Nega antecedentes oftalmológicos Ao exame oftalmológico, acuidade visual (AV) com a melhor correção era de 20/20 em olho direito (OD) e 20/60 em OE. Biomicroscopia com córnea integra, cristalino tópico e transparente, reflexos pupilares direto e indireto preservados em ambos os olhos. Pressão intraocular por tonometria de aplanação de Goldman era de 16 mmhg em ambos os olhos. À fundoscopia encontrava-se borda de papila borrada com hiperemia em OE associado à estrela macular. Após avaliação do setor de retina do nosso serviço foram solicitados exames de campimetria computadorizado, angiofluoresceinografia, e tomografia por coerência óptica (OCT), além de exames laboratoriais incluindo a pesquisa para bartonella henselae. Após duas (02) semanas, a paciente retorna com resultados de exames laboratoriais apresentando sorologia positiva para B. Hanselae. O exame de OCT evidenciou inicialmente pontos de hiporefletividade na retina neurosenssorial macular e complexo EPR-coriocapilar irregular em olho esquerdo. Campimetria computadorizada com aumento da mancha cega e pontos de sensibilidade reduzida esparsos no campo de olho esquerdo. Olho direito dentro da normalidade. Angiofluoresceinografia observou hiperfluorescência precoce em nervo óptico que aumenta de intensidade com o decorrer do angiograma, bem como edema macular na fase tardia do exame em olho esquerdo. Em olhos direito, tempos circulatórios normais e ausência de alteração de fluorescência no decorrer do exame. A partir dos resultados dos exames, foi iniciado tratamento com antibióticoterapia sendo prescrito de doxiciclina 100 mg de 12/12 horas por 15 dias e retorno com acompanhamento oftalmológico semanal. Após uma semana de tratamento ainda apresentava à fundoscopia imagem de papilite e estrela macular, porém com discreta melhora. Com o seguimento observou-se regressão da papilite em duas semanas de tratamento e melhora importante da estrela macular e da papilite. Após a terceira semana, quando paciente referiu melhora da acuidade visual.
Novos exames oftalmológicos foram solocitados para acompanhamento após dois (02) meses de segmento. Foi verificada uma espessura de camada de fibras nervosas normal em olho direito e reduzida em olho esquerdo na OCT; discreta hiperfluorescência em nervo óptico com impregnação do contraste na fase tardia do exame em olho esquerdo na angiofluoresceinografia, e campimetria computadorizada dentro da normalidade em ambos os olhos. Após 3 meses de tratamento, a paciente retorna sem queixas para avaliação de rotina, acuidade visual com correção de 20/20 em ambos os olhos, J1 para perto. À fundoscopia, retina aplicada, ausência de estrela macular e ausência de edema de papila. Paciente permanece em acompanhamento no serviço de retina do Hospital CEMA. DISCUSSÃO Neurorretinite é uma forma de neuropatia óptica caracterizada por edema de disco óptico na presença de exsudatos peripapilares e maculares frequentemente formando uma estrela macular completa e parcial. A maioria dos casos é unilateral e há defeito pupilar aferente relativo. As recorrências são incomuns 5. Os sinais e sintomas incluem baixa de acuidade visual em graus variáveis, papilite associada edema peripapilar e macular, engurgitamento venoso e hemorragias filamentares. A formação da estrela macular se desenvolve somente após 1 a 2 semanas após a apersentação inicial, composta por exsudatos duros 5. Os exsudatos maculares levam meses para resolverem, e mesmo após resolução, pacientes podem apresentar visão de cores e potenciais evocados anormais, defeitos pupilares aferentes, sensibilidade ao contraste alterada, alterações pigmentares da retina, além de baixa de acuidade visual 1. Há casos reportados de edema de papila e achados retinianos sem a clássica estrela macular exsudativa. Outras apresentações do segmento posterior incluem panuveite, oclusão de artéria e veia central da retina, glaucoma neovascular, buraco macular, coroidite, microgranuloma retiniana, alterações vasoproliferativas na papila e descolamento seroso macular 1. No caso descrito, como a paciente chegou em nosso serviço após mais de uma semana do inicio dos sintomas já apresentava os achados característicos de neurorretinite como papilite associada à estrela macular, sem sintomas sistêmicos. A doença da arranhadura do gato representa cerca de 60% dos casos de neurorretinite. Dentre os diagnósticos diferenciais incluem a neuroretinite estrelada idiopática de Leber (25%), sífilis, doença de Lyme, caxumba e leptospirose 5.O diagnostico da infecção por B. hanselae é clinico, com avaliação laboratorial para confirmar a suspeita inicial 1. Não há consenso terapêutico da necessidade do uso de antibioticoterapia, drogas de primeira escolha e duração de tratamento. Bartonella sp são sensíveis a betalactamicos, rifampicina, eritromicinas e tetraciclinas; o tratamento de escolha são os macrolideos como azitromicina e
eritromicina, podendo ainda ser utilizado doxiciclina, rifampicina, sulfametoxazol trimepim e quinolonas 2. Solley et al. avaliaram achados do segmento posterior em 24 pacientes (35 olhos), a maioria com historia de exposição a gatos. 66% dos pacientes queixavam-se de baixa de visão e outros sintomas incluíam flash de luzes, bolas flutuantes, fotofobia e obscurecimento visual. Acuidade visual media era de 20/40 inicial e após tratamento 20/20. Edema de disco foi achado em 46% e estrela macular em 43%, edema seroso foi visto em 20% dos olhos, vitreite em 20%, obstrução da artéria central da retina em 11%, obstrução de ramo venoso em 3%. 6. Estudos na literatura descrevem casos semelhantes ao descrito com resultados clínicos semelhantes. Gann e colaboradores, 2011, relatam dois casos de pacientes jovens somente com acometimento ocular, sem manifestação sistêmica. Em ambos os casos ocorreu redução dos achados de segmento posterior e melhora significativa da acuidade visual após tratamento com doxicilcina associado à rifampicina 4. CONCLUSÃO O acometimento ocular na doença da arranhadura de gata não é incomum, porém usualmente negligenciado. Apesar de auto limitada a doença pode deixar sequelas importantes que comprometam a qualidade de visão do paciente. Deste modo, o diagnostico deve ser considerado em casos de neurorretinite mesmo que o paciente não apresente manifestações sistêmicas da doença. BIBLIOGRAFIA 1. Aragão REM, Ramos RMG, Bezerra AFR, Cavalcanti Junior RB, Albuquerque TL. Optic neuropathy secondary to cat scratch disease:case-report. Arq Bras Oftalmol. 2010;73(6):537-8. 2. Bass JW, Freitas BC, Freitas AD, Sisler CL, Chan DS, Vicent JM et al. Prospective randomized double blind placebo-controlled evaluation of azithromycin for treatment of cat-scratch disease. Pediatr Infect Dis J. 1998 June; 17(6):447-52. 3. Bhatti MT, Asif R, Bhatti BL. Macular star in neuriretinitis. Arch Neurol 2001;58(6):1008-1009. 4. Gan JJ, Mandell AM, Otis JÁ, Holmuhamedova M, Perloff MD. Suspecting optic neuritis, diagnosing bartonella cat scratch disease. Arch Neurol 2011;68(1):122126.
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