A IMPORTÂNCIA DO EFEITO FÉRULA NA RECONSTRUÇÃO PROTÉTICA UMA REVISÃO DE LITERATURA

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE ODONTOLOGIA A IMPORTÂNCIA DO EFEITO FÉRULA NA RECONSTRUÇÃO PROTÉTICA UMA REVISÃO DE LITERATURA TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO Rafaelo Fagundes Dalforno Renan Luiz Luft Santa Maria, RS, Brasil 2015

A IMPORTÂNCIA DO EFEITO FÉRULA NA RECONSTRUÇÃO PROTÉTICA UMA REVISÃO DE LITERATURA Rafaelo Fagundes Dalforno Renan Luiz Luft Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Odontologia, Área de Prótese Dentária Parcial Fixa, da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM RS), como requisito para obtenção do grau de Graduado em Odontologia. Orientador: Prof. Osvaldo Bazzan Kaizer Santa Maria, RS, Brasil 2015

Universidade Federal de Santa Maria Centro de Ciências da Saúde Curso de Odontologia A Comissão Examinadora, abaixo assinada, aprova o Trabalho de Conclusão de Curso A IMPORTÂNCIA DO EFEITO FÉRULA NA RECONSTRUÇÃO PROTÉTICA UMA REVISÃO DE LITERATURA elaborado por Rafaelo Fagundes Dalforno Renan Luiz Luft como requisito para obtenção do grau de Graduado em Odontologia COMISSÃO EXAMINADORA: Osvaldo Bazzan Kaizer, Prof. Dr. Associado do Curso de Odontologia da UFSM (Professor Orientador) Cláudio Figueiró, Prof. Dr. Associado do Curso de Odontologia da UFSM Katia Olmedo Braun, Prof. Dra. Associada do Curso de Odontologia da UFSM Santa Maria, 1 de julho de 2015.

AGRADECIMENTOS Primeiramente agradecemos a Deus pela oportunidade, pela nossa saúde e por Ele nos guiar durante nossa jornada. Agradecemos aos nossos pais, familiares e amigos por serem a nossa base e nos apoiarem em todos os momentos. Queremos agradecer também nosso professor orientador Osvaldo Bazzan Kaizer por ter nos acolhido em um momento de dificuldade, e por depositar em nós a confiança na realização deste trabalho.

RESUMO Trabalho de Conclusão de Curso Curso de Odontologia Universidade Federal de Santa Maria A IMPORTÂNCIA DO EFEITO FÉRULA NA RECONSTRUÇÃO PROTÉTICA UMA REVISÃO DE LITERATURA AUTORES: RAFAELO FAGUNDES DALFORNO RENAN LUIZ LUFT ORIENTADOR: OSVALDO BAZZAN KAIZER Data e Local da Defesa: Santa Maria, 1 de julho de 2015. A preservação da maior quantidade possível de estrutura coronária e radicular, mantendo especialmente o tecido cervical para criar um efeito férula, é considerada crucial para otimizar o comportamento biomecânico de dentes restaurados. O objetivo deste trabalho é fazer um resumo dos resultados de pesquisas realizadas visando responder diferentes questões relacionadas ao efeito férula. Os resultados encontrados foram distribuídos em quatro grupos: 1) altura e formato da férula; 2) tipo de retentor intrarradicular; 3) cimentação; e 4) aumento de coroa clinica versus extrusão ortodôntica. Os resultados sugerem que: dentes tratados endodonticamente com uma férula de 2mm de altura aumentam a resistência à fratura; o dente com férula completa é mais resistente do que o dente com férula parcial, que por sua vez é mais resistente do que o sem férula; o retentor intrarradicular não aumenta a resistência à fratura, porém a férula aumenta; em dentes sem estrutura coronária remanescente, é preferível a realização de extrusão ortodôntica à cirurgia de aumento de coroa clínica. Palavras-chave: Efeito férula; dentes tratados endodonticamente; resistência à fratura.

ABSTRACT The preservation of the maximum amount of coronary and root structure, maintaining especially cervical tissue to create a ferrule effect, it s considered crucial for optimizing biomechanical behavior of restored teeth. The objective of this work is to make a summary of the results of research performed to answer different questions related to ferrule effect. The results were divided into four groups: 1) ferrule height and ferrule design; 2) type of post and core; 3) luting; and 4) crown lengthening versus orthodontic extrusion. The results suggest that: endodontically treated teeth with a 2mm ferrule height increase fracture resistance; the tooth with complete ferrule is tougher than the tooth with partial ferrule, which is tougher than without the ferrule; root canal post does not increase the fracture resistance, but the ferrule increases; on teeth without remaining coronal structure, it is preferable to perform the orthodontic extrusion than the crown lengthening surgery. Keywords: Ferrule effect; endodontically treated teeth; fracture resistance.

SUMÁRIO AGRADECIMENTOS...3 RESUMO...4 ABSTRACT...5 INTRODUÇÃO E OBJETIVO...7 REVISÃO DE LITERATURA...8 Altura e formato da férula...8 Tipos de retentor intrarradicular...10 Cimentação...11 Retentor Intrarradicular...11 Coroa...12 Aumento de coroa clínica versus extrusão ortodôntica...12 DISCUSSÃO...14 CONCLUSÕES...16 REFERÊNCIAS...17

INTRODUÇÃO E OBJETIVO Ao longo do tempo, a escolha do tratamento restaurador ideal para dentes tratados endodonticamente tem se mostrado um grande desafio para os cirurgiões dentistas. Para promover retenção em uma coroa com remanescente dentinário insuficiente, muitas vezes fazse o uso de retentores intrarradiculares. Quando se observa perda estrutural superior a 50%, dá-se preferencia ao uso de retentores intrarradiculares (Albuquerque et al., 2003). Há mais de 50 anos, o sistema de núcleo metálico fundido foi desenvolvido, e tornou-se padrão para restaurações com o uso de retentores, porém, devido à necessidade estética, maior biocompatibilidade, módulo de elasticidade mais próximo ao da dentina, custo inferior, maior praticidade, vem se desenvolvendo pinos pré-fabricados de diversos materiais, principalmente de fibra de vidro. Um resultado clínico bem sucedido de dentes tratados endodonticamente depende tanto de um tratamento de canal adequado, quanto da posterior realização de um tratamento restaurador apropriado (Juloski et al., 2012); pois, apesar dos fatores de risco não controláveis, a alta ocorrência de fraturas pode ser atribuída a vários procedimentos de operação, como preparo da cavidade de acesso, preparo do canal radicular, irrigação e obturação, preparo do espaço do retentor e a restauração final (Tang et al., 2010). A preservação da maior quantidade possível de estrutura coronária e radicular, mantendo especialmente o tecido cervical para criar um efeito férula, é considerada crucial para otimizar o comportamento biomecânico de dentes restaurados (Juloski et al., 2012). O objetivo deste trabalho é fazer uma revisão de literatura resumindo os resultados de pesquisas realizadas em diferentes questões relacionadas ao efeito férula.

REVISÃO DE LITERATURA A definição clássica para efeito férula é um anel metálico da coroa de 360, que envolve paredes paralelas de dentina e que se estende coronariamente a partir do término do preparo, resultando em um aumento da resistência estrutural da restauraçao, a partir da extensão da estrutura dentária. (Sorensen et al., 1990). As paredes paralelas que se estendem coronariamente a partir da margem do preparo promovem uma férula, que após ser envolvida por uma coroa total promove um efeito de proteção pela redução das tensões internas do dente, chamado de efeito férula (Stankiewicz; Wilson, 2002). Com a evolução dos sistemas e materiais restauradores, o conceito clássico de efeito férula vinha se tornando obsoleto. Então, Mamoun (2014) propôs uma definição alternativa para efeito férula. Efeito férula consiste em uma coroa total com 360 de metal ou porcelana, cimentada em torno de um preparo, impedindo a flexão independente do dente e/ou núcleo e/ou retentor (estruturas supra marginais ao preparo), de forma que se uma força é aplicada sobre o dente, o complexo dente, núcleo e retentor funciona como uma unidade única para resistir à essa força. (Mamoun, 2014) Altura e formato da férula O fator mais importante do preparo na prevenção de fraturas radiculares tem sido mostrado como sendo o efeito férula (Assif et al., 1993 apud Näpänkangas et al., 2008). Pereira et al. (2006), em um estudo realizado com cinquenta caninos humanos extraídos, tratados endodonticamente e restaurados com diferentes protocolos restauradores, concluiram que a presença de 2mm de altura de férula aumenta significativamente a resistência à fratura de dentes tratados endodonticamente e restaurados com pinos pré-fabricados e núcleo de resina composta. Observaram também o aumento significativo da resistência à fratura de dentes com altura de férula de 3mm quando comparado a férulas de 0mm e 1mm de altura. Creugers et al. (2005) encontraram desempenho significativamente melhor em dentes

restaurados com retentor intrerradicular e núcleo com substancial altura dentinária (pelo menos 1mm de altura de férula, com mais de 75% de paredes circunferenciais) comparados com dentes com menos estrutura dental remanescente (menos de 1mm de altura, com menos de 75% de paredes circunferenciais). Em uma revisão de literatura, Stankiewicz e Wilson (2002) concluíram que é desejável uma altura mínima de 1,5mm de férula. Sorensen et al. (1990) consideram eficaz uma férula de 2mm de altura no que diz respeito ao aumento da resistência à fratura de dentes restaurados com retentor intrarradicular. Quando o efeito férula está ausente, as forças são concentradas na junção retentor/núcleo, e o dente é mais sujeito à fratura (Morgano et al., 2004 apud Salameh et al., 2008). Com a férula, as tensões são redistribuídas nas superfícies externas do terço cervical da raiz (Loney et al., 1990), diminuindo o risco de fraturas. Porém, nem sempre o cenário clínico permite a obtenção de uma circunferência de férula com altura uniforme. Schmidlin et al. (2010) observaram que a presença de férula, a extensão, as dimensões e o número de paredes dentinárias remanescentes representam aspectos críticos que influenciam na longevidade dos tratamentos. Hou et al. (2013) concluíram que a resistência à fratura aumenta com o acréscimo no número de paredes coronárias remanescentes. Uma férula não uniforme resulta em menor resistência a fratura do que uma uniforme com 2mm de altura (Tan et al., 2005). Similarmente, diferenças na resistência foram encontradas quando uma férula de 2mm de altura uniforme em toda sua circunferência foi comparada com uma férula de 2mm presente apenas na face palatal ou vestibular ou com uma férula com circunferência interrompida por cavitação proximal (Naumann et al., 2006). Entretanto, dentes sem uma altura de férula uniforme foram ainda mais resistentes do que dentes sem férula, e, portanto, foi sugerido que uma férula de 2mm deveria ser obtida pelo menos na parede lingual e vestibular (Juloski et al., 2012). Um estudo retrospectivo (Setzer et al., 2011 apud Juloski et al., 2010) avaliou vários fatores pré-operatórios, incluindo a altura de férula, no desempenho clínico de dentes tratados endodonticamente e posteriormente restaurados. Porém, a quantidade de estrutura dentinária disponível para uma férula, avaliada através de radiografias Bite Wing, não foi considerada parâmetro expressivo para o prognóstico destes dentes, pois é difícil fazer uma avaliação preexistente de uma férula retrospectivamente, devendo ser estimada por tomografia computadorizada Cone Beam para se conseguir uma imagem tridimensional ao invés de bidimensional.

Creugers et al. (2005), em um estudo prospectivo, compararam 319 dentes restaurados com diferentes protocolos restaurados e com variadas alturas de remanescente dentinário. Após cinco anos de acompanhamento, a porcentagem de dentes perdidos foi de 3,6% para dentes com substancial altura dentinária, enquanto que para dentes com o mínimo de altura dentinária a porcentagem foi de 6,8%. A diferença foi estatisticamente significativa, e o autor associou estas taxas de fracasso com a quantidade de remanescente dentinário disponível para um efeito férula. Tipos de retentor intrarradicular Combinações de diferentes tipos de férula, de sistema de retentor intrarradicular, e de restauração final foram testadas numa tentativa de encontrar a melhor opção de tratamento que pudesse fornecer a maior resistência à fratura e o padrão de fratura mais favorável para dentes severamente comprometidos. A grande maioria dos dados bibliográficos sugere que a presença de uma férula é um fator significativo para melhorar a resistência à fratura para diferentes tipos de retentores (Juloski et al., 2012). Em seu estudo prospectivo sobre férula, Creugers et al. (2005) não encontraram relevância significativa no tipo de retentor intrarradicular no que diz respeito à longevidade das restaurações. Para eles, a quantidade em altura do remanescente dentinário após o preparo teve maior influência na longevidade das restaurações com retentores. A presença de um preparo com férula tem mostrado um acréscimo na resistência à fratura de dentes tratados endodonticamente e restaurados com núcleo de preenchimento e coroa total, independentemente do uso ou não de um pino de fibra de vidro. A utilização de um pino de fibra de vidro associado com um núcleo de preenchimento não mostrou nenhuma influência significativa no aumento da resistência à fratura de dentes tratados endodonticamente, independentemente da presença de férula (Lima et al., 2009). Em um estudo com 17 anos de acompanhamento (Fokkinga et al., 2007), 307 dentes endodonticamente tratados foram restaurados, e os resultados não mostraram diferença nas probabilidades de sobrevivência entre diferentes núcleos de preenchimento sob as coroas cimentadas, tanto para núcleos metálicos fundidos quanto para pinos pré-fabricados com

núcleos de resina composta. O que foi fundamental para a sobrevivência a longo prazo destes dentes foi a preservação da estrutura do remanescente dental, criando um efeito férula. Quando uma férula foi obtida, muitos estudos mostraram que a colocação de um retentor intrarradicular não melhorou significativamente a resistência à fratura quando comparado com dentes restaurados somente com núcleo de resina composta e sem nenhuma retenção intrarradicular (Lima et al., 2009). Contudo, dentes sem retentor e sem núcleo, independentemente da presença de uma férula de 2mm, apresentaram uma menor resistência a fraturas, sugerindo que a férula é um elemento-chave, porém dependente de outros fatores. Um significativo aumento na resistência a fratura foi observado quando apenas um núcleo de resina composta foi acrescentado, o que contribuiu para um aumento da superfície retentiva para suportar carregamento estático. No que diz respeito à forma de falha, Pereira et al. (2006) encontraram em seu estudo com 50 caninos uma diferença significativa no padrão de fratura de dentes restaurados com pinos pré-fabricados de fibra e núcleo de resina composta comparados com dentes com núcleos metálicos fundidos. Todas as falhas no grupo de metálicos fundidos foram devido à fraturas de raiz, enquanto que com pinos pré-fabricados as falhas foram ou pela descimentação da coroa (dentes com férulas de 1mm e 2mm), ou pela fratura da resina composta da porção coronária do núcleo (dentes sem férula e com férula de 1mm), ou ainda pela fratura da férula (dentes com férula de 1mm, 2mm e 3mm), falhas menos catastróficas e passíveis de reconstrução. Cimentação Retentor Intrarradicular Mezzomo et al. (2003) revelaram que o uso adicional da férula não tem benefícios em termos de resistência à fratura quando cimento resinoso foi usado para a cimentação do retentor intraradicular. Contudo, quando cimento de fosfato de zinco convencional foi utilizado, a presença de uma férula promoveu melhoria no dente restaurado com núcleo metálico fundido. Apesar de não haver diferença na resistência à fratura entre os grupos com e sem férula, as formas de falha se diferenciaram. Dentes com férula submeteram-se

principalmente a uma fratura mais obliqua, enquanto que em dentes sem a férula, a fratura radicular vertical foi predominante. Coroa Foi relatado por Ma et al. (2009) que o uso de cimento resinoso para cimentar coroas resultou em uma contagem de ciclos mais elevada para causar falhas em comparação com cimento de fosfato de zinco. Quando a férula esteve presente, o cimento resinoso aumentou o número de ciclos necessários para causar falha prévia e aumentou a carga final que o complexo poderia suportar, em comparação com o cimento de ionômero de vidro. A maior resistência adesiva do cimento resinoso e sua capacidade de transferir tensões de tração na interface da coroa/dentina foram as possíveis explicações dos resultados (Schmitter et al., 2010). Não foram encontradas diferenças significativas entre o cimento de fosfato de zinco e o cimento de ionômero de vidro modificado por resina, considerando que todos os dentes apresentavam preparo com férula (Junge et al., 1998 apud Juloski et al., 2012). Aumento de coroa clínica versus extrusão ortodôntica A restauração de dentes severamente danificados, que não apresentam coroa clínica, representam uma questão particularmente importante. Em tal situação clínica, um espaço biológico adequado e uma distância entre a margem da coroa e a crista alveolar deve ser assegurado (Stankiewicz e Wilson, 2002). O espaço biológico foi definido como a dimensão do epitélio juncional e inserção conjuntiva na raiz acima da crista alveolar, e é recomendado que seja mantido pelo menos 3 mm entre a margem da coroa e a crista alveolar para evitar impactos na inserção coronal do tecido conjuntivo periodontal (Fugazzotto e Parma- Benfenati, 1984 apud Juloski et al 2012). Portanto, para se obter uma férula de 1mm de altura, é necessário, pelo menos, 4.5mm de estrutura do dente supra-alveolar (Stankiewicz e Wilson, 2002). Em uma situação em que não há estrutura dentária suficiente, o cirurgião dentista deve considerar duas opções: cirurgia de aumento de coroa clínica ou extrusão ortodôntica (Stankiewicz e Wilson, 2002), assim como Shillingburg et al. (1997 apud Näpänkangas et al.,

2008), que afirmaram que se não for possível a obtenção da férula, uma cirurgia de aumento de coroa clínica ou tração ortodôntica podem ser necessárias. Uma amostra de pré-molares tratados endodonticamente e restaurados com núcleos metálicos fundidos, sem aumento de coroa clínica e sem férula, com a linha de término da coroa localizada na junção cemento-esmalte, apresentou maior resistência à fratura do que uma amostra com mesmo protocolo restaurador, porém com aumento de coroa clínica, férula de 2mm e linha de término 2mm apicalmente a partir da junção cemento-esmalte (Gegauff, 2000). No estudo de Meng et al. (2007), não houve diferença na resistência à fratura entre dentes com aumento de coroa e férula localizada apicalmente em relação a dentes sem aumento de coroa e sem férula quando restaurados com pinos de fibra de carbono e núcleos de resina composta. Afirmaram que muitas das falhas com o uso de núcleos metálicos fundidos foram catastróficas (fraturas radiculares verticais e fraturas radiculares obliquas localizadas abaixo do terço cervical da raiz) e que com o uso de pinos pré-fabricados de fibra de carbono, as fraturas foram menos severas e localizadas no terço cervical da raiz ou acima dele. Em contrapartida, a presença ou ausência de uma férula não influenciou no padrão de fratura da raiz, independentemente do sistema de retentor intrarradicular e núcleo de preenchimento utilizado. As desvantagens do aumento cirúrgico da coroa clínica são o aumento na relação coroa/raiz, causado por uma redução efetiva no comprimento da raiz e o aumento efetivo do comprimento da coroa e a redução do volume de dentina radicular que permanece com inserção óssea (Gegauff, 2000; Meng et al., 2007). Uma via alternativa para o tratamento poderia ser uma extrusão ortodôntica. Do ponto de vista biomecânico, quando uma extrusão ordotôntica é realizada, o suporte ósseo reduz, mas o braço de alavanca coronal não muda. O preparo de uma férula de 1mm, após uma extrusão simulada em dentes extraídos, melhorou significativamente a resistência à fratura do dente, e uma férula de 2mm foi associada à uma resistência à fratura ainda mais alta (Meng et al., 2009).

DISCUSSÃO O sucesso no tratamento de dentes endodonticamente tratados com a porção coronária severamente destruída depende não só de tratamentos endodônticos e restauradores adequados, mas também da preservação da maior quantidade possível de estrutura coronária e radicular, principalmente do terço cervical, para a obtenção do efeito férula, otimizando o comportamento biomecânico destes dentes (Juloski et al., 2012). Quando todos estes fatores são alcançados, obtém-se uma harmonia entre dente e restauração, resultando em um prognóstico mais favorável a longo prazo. No que diz respeito à altura e ao formato da férula, encontra-se uma ampla variedade bibliográfica, porém não se tem uma opinião unânime quanto à altura mínima de remanescente coronário necessário para se conseguir um efeito férula real. Stankiewicz e Wilson (2002) sugeriram que uma altura de 1,5mm de remanescente coronário seja suficiente para se obter o efeito férula, enquanto que Sorensen et al. (1990) consideraram eficaz uma férula de no mínimo 2mm de remanescente coronário. Creugers et al. (2005) encontraram desempenho significativamente melhor em dentes possuindo a partir de 1mm de altura de remanescente coronário e mais de 75% de paredes circunferenciais. Muitas vezes não é possível se obter uma férula com altura uniforme, o que resulta em uma menor resistência à fratura em determinados locais e no conjunto da restauração quando comparada a uma altura uniforme de pelo menos 2mm (Tan et al., 2005; Hou et al., 2013). Porém, Juloski et al. (2012) concluíram que dentes sem uma altura de férula uniforme ainda foram mais resistentes do que dentes sem férula, e concordaram com Naumann et al. (2006) que sugeriram que no mínimo 2mm de férula deveriam ser obtidos pelo menos nas paredes lingual e vestibular, devido a mastigação resultar em forças maiores no sentido vestíbulolingual do que no sentido mésio-distal. Em relação ao tipo de retentor intrarradicular, Creugers et al. (2005) não encontraram diferença significativa na longevidade das restaurações dentre os variados tipos de retentores. Para aqueles autores, assim como para Fokkinga et al. (2007) e Lima et al. (2009), a altura do remanescente dentinário possibilitando o efeito férula tem uma maior relevância no que diz respeito à sobrevivência a longo prazo da restauração. Porém, somente a ferulização não é

suficiente para garantir longevidade à restauração, pois ela atua conjuntamente com outros fatores que devem ser adequadamente planejados, como o núcleo de preenchimento (Lima et al., 2009). Para Pereira et al. (2006), os pinos pré-fabricados de fibra apresentam fraturas mais favoráveis enquanto que os metálicos fundidos apresentam fraturas mais catastróficas. O trabalho de Mezzomo et al. (2003) sugere que quando um retentor intrarradicular é cimentado com cimento resinoso, a férula não se mostra tão importante quanto em situações de uso de cimentos não adesivos, como o fosfato de zinco, o qual nesta pesquisa apresentou maior resistência à fratura quando o efeito férula foi obtido. Estes autores também observaram que a férula influenciou no formato de fratura, sendo mais oblíqua quando presente a férula e mais vertical quando na ausência da férula. Em dentes com a presença de férula, devido a sua maior resistência adesiva e capacidade de transferir tensões de tração na interface da coroa/dentina, o cimento resinoso teve um desempenho superior em comparação ao fosfato de zinco (Ma et al., 2009) e ao ionômero de vidro modificado por resina (Schmitter et al., 2010) quando utilizado na cimentação de coroas totais. Quando não é possível o preparo de uma férula devido à ausência de estrutura dentinária, Stankiewicz e Wilson (2002) concordaram com Shillingburg et al. (1997), indicando a cirurgia de aumento de coroa clínica ou extrusão ortodôntica como meios para a obtenção de altura dentinária suficiente para a obtenção de um efeito férula. Do ponto de vista de Gegauf (2000) e Meng et al. (2007), o aumento cirúrgico da coroa clínica apresenta uma desvantagem em relação à extrusão ortodôntica: o aumento na relação coroa/raiz, causado pela redução do comprimento da raiz e o aumento do comprimento da coroa. Na extrusão ortodôntica, o aumento na relação coroa/raiz é menor, pois não há aumento no comprimento da coroa, e por isso ela deve ser considerada, ao invés da cirurgia de aumento de coroa clínica. O conjunto dos artigos revisados demonstrou que a presença de uma férula tende a gerar um efeito positivo na longevidade do complexo dente/restauração, tendo levado em conta queos demais procedimentos endodônticos e restauradores tenham sido executados adequadamente.

CONCLUSÕES Esta revisão de literatura sugeriu que: - Uma férula de pelo menos 2mm de altura aumenta significativamente a resistência à fratura de dentes tratados endodonticamente. - Um dente que possui uma férula com circunferência completa é mais resistente à fratura do que um que possui uma férula apenas com circunferência parcial, o qual por sua vez é mais resistente à fratura do que um dente sem férula. - O retentor intrarradicular não parece apresentar influência significativa no aumento da resistência à fratura de dentes tratados endodonticamente, entretanto a presença de uma férula tem influência significativa no aumento da resistência à fratura destes dentes. - Quando não há estrutura coronária remanescente, é indicada cirurgia de aumento de coroa clínica ou extrusão ortodôntica para a confecção de um preparo com férula, sendo preferível a realização de extrusão ortodôntica à cirurgia de aumento de coroa clínica.

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