Prevalência de transtornos mentais nos casos de tentativas de suicídio atendidos em um hospital de emergência na cidade do Rio de Janeiro

Simone Agadir de Azevedo Santos Prevalência de transtornos mentais nos casos de tentativas de suicídio atendidos em um hospital de emergência na cidade do Rio de Janeiro Dissertação apresentada ao Programa de Pósgraduação em Saúde Coletiva do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva. Orientadora Professora Doutora Letícia Fortes Legay Rio de Janeiro RJ Universidade Federal do Rio de Janeiro 2008

Santos, Simone Agadir de Azevedo Prevalência de transtornos mentais nos casos de tentativas de suicídio atendidos em um hospital de emergência na cidade do Rio de Janeiro / Simone Agadir de Azevedo Santos Rio de Janeiro: UFRJ / IESC, 2008. ix, 86, f.: il.; 31 cm. Orientador: Letícia Fortes Legay Dissertação (mestrado) UFRJ/IESC, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, 2008. Referências bibliográficas: f. 61-70 1. Transtornos mentais - epidemiologia. 2. Tentativa de suicídio. 3 Prevalência. 4. Estudos transversais. 5. Humanos. I. Legay, Letícia Fortes. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro, IESC, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva. III. Título. II

Simone Agadir de Azevedo Santos Prevalência de transtornos mentais nos casos de tentativas de suicídio atendidos em um hospital de emergência na cidade do Rio de Janeiro Dissertação apresentada ao Programa de Pósgraduação em Saúde Coletiva do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva. Aprovada em 14 de outubro de 2008. Banca Examinadora: Prof. Dra. Letícia Fortes Legay, IESC/UFRJ Prof. Dra. Edinilsa Ramos de Souza, ENSP/FIOCRUZ Prof. Dr. Giovanni Marcos Lovisi, IESC/UFRJ Rio de Janeiro 2008 III

Agradecimentos À minha família, por sempre me apoiar nos meus projetos, incentivando e torcendo muito por mim! Muito obrigada! Ao Lucas, meu afilhado, minha paixão! À Katita e Naná por simplesmente estarem comigo sempre! À professora Drª. Letícia Legay, minha orientadora, e ao professor Dr. Giovanni Lovisi, que com confiança e carinho me estimularam a buscar sempre o melhor de mim. À professora Drª. Lúcia Abelha, por todo apoio e estímulo ao longo do curso, acreditando na realização deste trabalho. À Guará, que através de uma grande amizade e apoio incondicional, permitiume hoje estar concluindo mais esta importante etapa da minha vida profissional. À Vivian e Dayse, que compartilharam comigo todas as dificuldades do campo. À Margarida e aos profissionais do Hospital Souza Aguiar, pelo apoio durante a pesquisa. À Adriana, Cristiane, Daniele, Érika e Tatiana, pela paciência, compreensão e apoio neste momento de tantas ausências. Aos professores Drª. Edinilsa Ramos de Souza e Dr. Guilherme Werneck pela gentileza com que aceitaram o convite para compor minha banca. Aos meus colegas de mestrado, Priscila, Cristina, Diego e Sylvia pelo apoio e carinho! IV

Desilusão: Tentativa de suicídio de uma menina de 16 anos... Hoje de manhã quando acordei Mais uma vez com a minha sociedade me revoltei Uma menina de 16 anos o suicídio tentou Quando sua mãe se apercebeu, em pânico entrou Um médico consultou Deste problema lhe falou Com a sua vida tentou acabar Pois o seu grande amor com ela não quis continuar O Médico, rápido, arranjou solução Teremos que ver a sua evolução Evolução? Qual evolução? O caminho mais rápido para o caixão? Vamos lá acordar Hoje aquela menina de novo ia tentar Se a sua mãe, a mochila não fosse verificar A menina iria com tudo acabar Uma caixa de comprimidos foi encontrar Mas segundo o Médico, há que esperar Temos que esperar Que a morte se venha consolidar Para que aquele Médico perceba que uma Intervenção em crise Lhe deveria aplicar Aqui Jaz a Sociedade que Idealizo Cathia Chumbo (http://www.luso-poemas.net/modules/news/article.php?storyid=20477) V

Resumo O objetivo deste estudo foi o de estimar a prevalência dos transtornos mentais de todos os casos de tentativas de suicídio atendidos em um hospital de emergência na cidade do Rio de Janeiro, durante o período de 2006 a 2007, utilizando um instrumento para avaliação diagnóstica (Composite International Diagnostic Interview). A prevalência de transtornos mentais encontrada foi de 71,9%, sendo os mais freqüentes: episódio depressivo maior (38,9%), uso de substâncias psicoativas (21,9%), transtorno de estresse pós-traumático (20,8%), abuso/dependência de álcool (17,7%) e esquizofrenia (15,6%). A maioria da amostra foi composta por mulheres, baixo nível educacional, faixa etária jovem, utilizando mais ingestão de medicamentos como método e mais relato de história de suicídio na família. Os homens apresentaram significativamente mais transtornos de ansiedade, abuso/dependência de álcool, história de transtorno mental na família e desemprego. Tais achados são similares principalmente a estudos conduzidos em países em desenvolvimento como Israel, Ilhas Fiji e Índia. Os transtornos mentais são importantes na compreensão do comportamento suicida, contudo, estes transtornos e as tentativas de suicídio podem ser conseqüências do contexto socioeconômico, gerando a necessidade de desenvolvimento de políticas e ações públicas que reduzam o desemprego e educação, além do acesso efetivo aos tratamentos dos transtornos mentais. Palavras-Chave: Transtornos mentais; Tentativas de suicídio; Estudo seccional; Prevalência. VI

Abstract The main objective of this paper was to estimate the prevalence of mental disorders of all cases of suicide attempts assisted in Rio de Janeiro s emergency rooms between 2006 and 2007 using a diagnostic evaluation instrument (Composite International Diagnostic Interview). The prevalence of mental disorders found was of 71.9%, being the most frequent: Major Depressive Episode (38,9%), Use of Psychoactive Substances (21,9%), Posttraumatic Stress Disorder (20,8%), Alcohol Abuse/Dependence (17,7%) and Schizophrenia (15,6%). The majority of the sample was of young women, with low education, using more ingestion of drugs as the method of choice and having reported history of suicide in the family. The men had significantly more Anxiety disorder, alcohol abuse/dependence, history of mental disorder in the family and unemployment. These findings are similar mainly to the surveys conducted in developing countries as Israel, Fiji Islands and India. The mental disorders are important to the understanding of suicide behavior, however these disorders and the suicide attempts can be consequences of socioeconomic context generating the need of the development of public policies and actions to reduce unemployment and the improvement of education and above all the access to effective treatment of mental disorders. Key Words: Mental Disorders; Suicide Attempts; Cross-sectional Study; Prevalence. VII

Índice Resumo Abstract Índice de figuras, quadros, gráficos e tabelas VI VII IX 1. Introdução 10 1.1. A evolução do conceito de suicídio e sua complexidade 10 1.1.2. Perspectiva sociológica 11 1.1.3. Perspectiva psicológica 12 1.1.4. Perspectiva psiquiátrica 13 1.2. Epidemiologia do suicídio no Brasil e no mundo e sua importância como questão de saúde pública 14 1.3. A questão das tentativas de suicídio 21 1.4. Magnitude dos transtornos mentais e sua relação com suicídio e tentativa 22 2. Justificativa 35 3. Hipótese de trabalho 36 4. Objetivos 36 4.1. Objetivo geral 36 4.2. Objetivos específicos 36 5. Material e métodos 37 5.1. Desenho de estudo 37 5.2. Local de estudo 37 5.3. População do estudo 38 5.4. Instrumentos 39 5.4.1. Características sociodemográficas e clínico-epidemiológicas 39 5.4.2. Instrumento utilizado na avaliação dos transtornos mentais 40 5.5. Coleta de dados 41 5.6. Aspectos éticos 43 5.7. Análise de dados 43 6. Artigo: Prevalência de transtornos mentais nas tentativas de suicídio em um hospital de emergência no Rio de Janeiro 44 7. Referências bibliográficas 61 8. Anexos 71 VIII

Índice de Figuras, Quadros, Gráficos e Tabelas Figura 1. Mudanças na distribuição mundial por idade de casos de suicídio entre 1950 a 2000. 18 Quadro 1. Estudos internacionais que relacionam suicídio com presença de transtornos 25 mentais. Quadro 2. Estudos internacionais que relacionam tentativas de suicídio e transtornos mentais. 27 Quadro 3. Estudos brasileiros que relacionam tentativas de suicídio e transtornos mentais. 32 Gráfico 1. Taxas de suicídio (por 100.000) no mundo, segundo sexo e idade, 1998 a 2000. 17 Tabela 1. Taxas de suicídio (por 100.000), segundo sexo, em diferentes países, 2004. 16 Tabela 2. Taxas de suicídio (por 100.000), segundo sexo, no Brasil, 2004. 20 Artigo: Tabela 1. Distribuição das variáveis sociodemográficas nos casos de tentativas de suicídio no 51 HMSA, Rio de Janeiro, período 2006-2007. Tabela 2. Distribuição de variáveis clínico-epidemiológicas nos casos de tentativas de suicídio 52 no HMSA, Rio de Janeiro, período 2006-2007. Tabela 3. Prevalência de transtornos mentais nos casos de tentativas de suicídios no HMSA, 53 Rio de Janeiro, período 2006-2007. IX

1. Introdução 1.1. A evolução do conceito de suicídio e sua complexidade A palavra suicídio é formada a partir do latim sui (si próprio) e caedere (matar): matar a si próprio. O seu autor parece ter sido Sir Thomas Browne, que em 1642, utilizou-a pela primeira vez em seu livro Religio Medici com a finalidade de diferenciar a morte auto-infligida da morte provocada contra o outro (homicídio) (WHO, 2002). O suicídio há muito se revelou um fenômeno complexo que envolve inúmeras variáveis e áreas de conhecimento, num campo interdisciplinar e intersetorial (Cassorla & Smeke, 1994; Minayo, 1998). As mortes por suicídio encontram-se situadas no grupo das mortes por causas externas. A Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, 10ª revisão/cid 10 (OMS, 2000), implantada no Brasil em 1996, inclui o capítulo Causas Externas de Mortalidade e Morbidade, no qual as mortes por suicídio passam a ser classificadas nos códigos X60 a X84. Na versão anterior (CID 9ª revisão), os óbitos por causas externas (homicídios, suicídios, acidentes de trânsito e outros agravos acidentais) eram parte do capítulo referente à Classificação Suplementar de Causas Externas de Lesões e de Envenenamentos. Esta mudança permite uma maior especificidade para determinadas doenças e agravos (Laurenti, 1997). Estudos recentes enfatizam sobre a importância de se avaliar a intencionalidade no comportamento suicida, visando uma melhor definição do termo tentativa de suicídio como proposta para uma redução dos problemas metodológicos encontrados nas pesquisas sobre o tema e melhor planejamento das ações de prevenção. Para tanto, enfatizam que a intencionalidade encontra-se proporcionalmente relacionada à letalidade da tentativa, ou seja, quanto maior a intenção de morrer, maior a letalidade do método (Nock & Kessler, 2006; Kumar et al., 2006). Contudo, para o presente estudo, utilizou-se a definição adotada pela OMS (2002): comportamento suicida não fatal para os atos que não resultem em morte. Muitos estudos já foram realizados sobre suicídio. Minayo (1998) levanta duas possibilidades: a mobilização social e pessoal que o tema provoca, 10

hipótese preferida pela autora, e certo mimetismo acadêmico, no qual o tema em destaque provoca uma série de estudos. Há muito o tema tem sido discutido seja pela filosofia, psiquiatria, psicologia, ciências sociais, teologia, enfim, uma produção que parece confirmar a primeira hipótese da referida autora. E, mesmo com toda a produção, o suicídio continua sendo um tema complexo que envolve diversas áreas de conhecimento e de grande importância para a saúde pública. 1.1.2. Perspectiva sociológica Entre todas as obras sobre o tema suicídio, Émile Durkheim possui o estudo mais clássico e discutido, mesmo nos dias atuais (Nunes, 1998; Minayo, 1998). Durkheim (1983), em 1897, propõe a seguinte definição de suicídio: Chama-se suicídio todo caso de morte que resulta direta ou indiretamente de um ato positivo ou negativo praticado pela própria vítima, ato que a vítima sabia dever produzir este resultado. A tentativa de suicídio é o ato assim definido, mas interrompido antes que a morte daí tenha resultado. (Durkheim, 1983, p. 167) Na sua obra Durkheim propõe-se a colocar em prática a metodologia sociológica que desenvolveu e esclarecer as condições determinantes da taxa social dos suicídios, afirmando que as variações nos números de suicídios são conseqüências de alguma crise que afeta o estado social. Seguindo sua premissa de que a sociedade age de modo coercitivo sobre o indivíduo, ele desenvolve o seu estudo excluindo as pessoas que sofrem de alguma doença mental ou psíquica, isto para descrever as condições sociais que provocam as variações nas taxas de suicídio, ou seja, a taxa social do suicídio. Durkheim classifica o suicídio em quatro categorias. A primeira é o suicídio egoísta, que se caracteriza pela falta da integração do indivíduo com a sua família ou sociedade. O autor analisa as taxas de suicídio pelos aspectos religioso, estado civil e outros, concluindo que a força dos laços sociais determinaria a freqüência do evento. 11

A segunda categoria é o suicídio altruísta. Nesta, Durkheim destaca que integração à sociedade é de total fusão. O suicídio é visto como um dever, uma questão de honra. A terceira, o autor chama de suicídio anômico e a sua ocorrência se deve à falta de regras nas atividades humanas. O quarto tipo é o suicídio fatalista. Este seria o inverso do tipo anômico, pois há um excesso de regulamentação. Durkheim o considerou muito raro e, portanto, não se ateve muito a sua investigação. Numa perspectiva mais ampla, Corrêa & Barrero (2006) citam o trabalho de Andrew Henry e James Short, que em 1954, publicaram o livro Suicide and Homicide, no qual introduziram conceitos de psicologia à análise sociológica. Os autores defendem que as alterações nas taxas de suicídio e de homicídio encontram-se em relação com os ciclos econômicos, podendo ser explicadas como reações agressivas às frustrações provocadas por esses ciclos. De certo modo, percebe-se alguma convergência com o pensamento de Durkheim, no que diz respeito às alterações dos estados sociais, entre as quais se incluíam as crises econômicas. Todavia, Henry e Short divergem do autor ao incluir um aspecto que este tanto havia se esforçado para não abordar em sua metodologia: os aspectos psicológicos. 1.1.3. Perspectiva psicológica De um modo geral, o núcleo da agressão é reconhecido nas diversas teorias sobre o suicídio (Werlang & Botega, 2004). Contudo, a intencionalidade sempre é trazida à tona quando se fala sobre o tema e por sua vez, esta é algo muito difícil de precisar, com exceção dos casos nos quais o suicida relatou diretamente a sua intenção de morte. Uma tentativa de suicídio fracassada não permite a inferência de não ter havido neste ato uma real intenção de morte, assim como nem todos os suicídios são planejados (OMS, 2002). Shneidman, Farberow e Litman (1969 apud Werlang & Botega, 2004) 1 propõem uma classificação da morte, com orientação psicológica. A classificação é composta por três categorias: intencional, subintencional e nãointencional. Uma morte intencional é aquela na qual o indivíduo atua direta e 1 WERLANG, MACEDO & KRÜGER (2004). Perspectiva psicológica. In: WERLANG, B. G. & BOTEGA, N. J. (org.). Comportamento Suicida. Porto Alegre: Artmed, 2004. 12

conscientemente para atingi-la. Na morte subintencional, o objetivo é atingi-la através de um ato parcial ou inconsciente. A morte não-intencional seria qualquer morte, desde que independente do estado psicológico de quem a sofra. A partir desta classificação, Shneidman (1992 apud Werlang & Botega, 2004) apresentou um modelo teórico de suicídio com três dimensões: dor, perturbação e pressão. Neste modelo, o indivíduo consegue viver numa intensidade baixa dessas dimensões, mas quando elas tornam-se máximas, o resultado será o suicídio, o homicídio e/ou a psicose. Assim, o suicídio tem a função de aliviar o sofrimento. A terapia cognitiva de Beck é uma abordagem diretiva e estruturada, utilizada no tratamento de diversos transtornos psiquiátricos. Ela preconiza que o humor e o comportamento de um indivíduo são determinados pelos pensamentos, estes podem ser funcionais ou disfuncionais (Beck, 1997). Beck et al (1982) argumentam que a intenção suicida deve ser considerada como um continuum. Assim, num extremo, existe a intenção absoluta de se matar e, no outro, a intenção de viver. Diferentes formas e graus de intenção encontram-se neste continuum. Esta idéia, na publicação original em 1979, encontra-se em acordo com a proposta da OMS (2002) a respeito do termo de comportamento suicida compreender desde o pensamento de se matar, até o planejamento e a aquisição dos meios para cometer o suicídio. 1.1.4. Perspectiva psiquiátrica A existência de um transtorno mental é apontada como o principal fator de risco para o suicídio. Bertolote & Fleischmann (2002) apontam os transtornos de humor, esquizofrenia, transtornos de uso de substância e transtornos de personalidade como os principais dentre os fatores de risco para o suicídio. Estudos têm revelado que mais de 80% das pessoas que cometeram suicídio apresentavam sintomas de depressão grave, tornando a depressão o transtorno mental mais associado ao suicídio (WHO, 2002). A esquizofrenia também se encontra fortemente associada ao suicídio. O risco de suicídio ao longo da vida nas pessoas que sofrem de esquizofrenia 13

é estimado em aproximadamente de 10 a 12 vezes, sendo os pacientes masculinos jovens e aqueles que apresentam o sentimento de desintegração mental os que possuem o risco mais forte (WHO, 2002). O abuso de álcool e drogas igualmente possui um papel importante no suicídio. O risco de suicídio é até 60 vezes, em pessoas com dependência de álcool e até 20 vezes, na dependência de drogas (Harris & Barraclough, 1997). A avaliação e o tratamento desses e outros transtornos tornam-se assim os principais componentes para estratégias de prevenção do suicídio. Como este assunto será mais bem discutido no tópico Magnitude dos Transtornos Mentais e sua Relação com Suicídio e Tentativas, aqui foi feita apenas uma breve referência ao assunto. 1.2. Epidemiologia do suicídio no Brasil e no mundo e sua importância como questão de saúde pública No ano 2000, a OMS relatou que aproximadamente um milhão de pessoas morreram por suicídio, com uma taxa global de 16 por 100 mil habitantes. Isto representa uma morte a cada 40 segundos (WHO, 2007). As taxas mundiais de suicídio apresentam variações conforme idade, sexo e país. Estudos desenvolvidos no Brasil têm revelado a tendência progressiva de aumento nas suas taxas, principalmente entre as idades de 15 a 24 anos (Souza, Minayo & Malaquias, 2002; Yunes & Zubarew, 1999). Durante o período de 1980 a 2000, a taxa de mortalidade por suicídio aumentou em 21%. O Brasil se encontra entre os 10 primeiros países com a maior freqüência absoluta (Mello-Santos, Bertolote & Wang, 2005). A coleta de informações sobre o suicídio é um grande problema para o conhecimento da real dimensão deste evento no mundo. A OMS recebe dos países-membros dados recentes disponíveis sobre mortalidade, contudo, há países sem infra-estrutura e recursos para obter os dados de todos os óbitos que ocorrem num determinado período. As informações sobre a mortalidade são retiradas das Declarações de Óbito (DO), pelo fato de serem padronizados internacionalmente em acordo com a CID (OMS, 2000). Há uma grande variação no modo como essas informações sobre a mortalidade são preenchidas. A OMS recomenda cuidado no uso dos dados 14

sobre o suicídio, mesmo nos países com critérios padronizados de registro, pois a aplicação do mesmo pode ainda assim variar. São inúmeros os motivos que levam ao mau registro dessas informações. Questões burocráticas como datas de encerramento para estatísticas oficiais; variações dentro de um mesmo país por causa das fontes de dados; aspectos culturais e religiosos que podem encobrir o suicídio e a má classificação como causa indeterminada (WHO, 2002). Estas questões dificultam a utilização dos dados e com isto a um conhecimento real das informações estatísticas sobre o suicídio. Bertolote & Fleischmann (2002) relatam que, em alguns lugares, é possível que a subnotificação esteja entre 20 a 100%. Para o Brasil, Cassorla & Smeke (1994) alertaram para o fato de algumas variações nas taxas de suicídio serem resultados de alteração da qualidade das informações sobre este tipo de morte, uma vez que, além dos aspectos morais e culturais, inclui a existência de cemitérios clandestinos. Minayo (2005) observa que outro aspecto é o fato de alguns casos de suicídio ou de tentativas serem difíceis de diferenciar de acidentes, por exemplo, o acidente de trânsito que pode mascarar o ato autodestrutivo. Numa revisão epidemiológica das taxas de suicídio em três continentes, Américas, Ásia e Europa, consideraram que taxas abaixo de 5/100.000 habitantes são consideradas baixas, entre 5 e 15 são médias, entre 15 e 30 são altas e acima de 30, altíssimas. Estes serão os parâmetros utilizados neste trabalho. As taxas de suicídio variam internacionalmente, assim, apesar da Europa concentrar as maiores taxas de suicídio para ambos os sexos, também se percebe taxas semelhantes em países de outros continentes (Bertolote & Fleischmann, 2002). O Leste Europeu destaca-se entre os países com as maiores taxas, com predomínio do sexo masculino, como Lituânia, em 2004, com 70,1/100.000 habitantes. Entretanto, também na Europa, encontra-se Malta, com uma das taxas mais baixas para o continente, 7/100.000 habitantes (WHO, 2007) (Tabela 1). Os países do Mediterrâneo possuem taxas mais baixas, assim, como, os países da América Latina. 15

Tabela 1. Taxas de suicídio (por 100.000), segundo sexo, em diferentes países, 2004. País Taxas por Sexo Masculino Feminino Lituânia 70.1 14.0 Federação da Rússia 61.6 10.7 Ucrânia 43.0 7.3 Letônia 42.9 8.5 Eslovênia 37.9 13.9 Japão 35.6 12.8 República da Coréia 32.5 15.0 Finlândia 31.7 9.4 Croácia 30.2 9.8 Moldova 29.3 5.2 Polônia 27.9 4.6 República Tcheca 25.9 5.7 CHINA (Hong Kong SAR) 25.2 12.4 Suíça 23.7 11.3 Luxemburgo 21.9 7.4 Romênia 21.5 4.0 Cuba 20.3 6.6 Bulgária 19.7 6.7 Islândia 17.7 6.2 Noruega 15.8 7.3 Quirguistão 15.0 3.0 Países Baixos 12.7 6.0 Maurício 12.7 3.6 Espanha 12.6 3.9 Costa Rica 12.1 1.6 Reino Unido 10.8 3.3 Equador 8.6 3.7 Malta 7.0 4.9 Fonte: Organização Mundial de Saúde, 2004. Disponível em http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide_rates/en/index.html A OMS relatou que apesar das taxas serem altas entre o grupo de idosos, elas vêm apresentando um aumento muito importante na população jovem, tanto em países desenvolvidos quanto em desenvolvimento (WHO, 2007). O suicídio é a terceira causa de óbito entre a população de 15 a 34 anos (Bertolote & Fleischmann, 2002). Como se observa no Gráfico 1 (WHO, 2007), a distribuição das taxas mundiais de suicídio apresentaram em 2000 um acréscimo em comparação ao ano de 1998. A faixa etária de 15 a 24 anos em 1998 apresentou uma taxa de 19,2 e em 2000, de 22,0, um acréscimo, 16

portanto, de 2,8%. A faixa de 45 a 54 anos, de 39,7 passa a 43,6, respectivamente nos mesmos anos, resultando num acréscimo de 3,9%. Gráfico 1. Taxas de suicídio (por 100.000) no mundo, segundo sexo e idade, 1998 a 2000. 60 40 20 0 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75 + Masc 1998 Masc 2000 Fem 1998 Fem 2000 Masc 1998 1,2 19,2 28,3 34,7 39,7 41,0 41,5 55,7 Masc 2000 1,5 22,0 30,1 37,5 43,6 42,1 41,0 50,0 Fem 1998 0,5 5,6 7,7 8,4 10,5 11,8 14,1 18,8 Fem 2000 0,4 4,9 6,3 7,7 9,6 10,6 12,1 15,8 Fonte: Organização Mundial de Saúde, 2002. Disponível em http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide_rates/en/index.html No Gráfico 1, observa-se a predominância do sexo masculino na taxa mundial de suicídio. Bertolote & Fleischmann (2002) destacam que a diferença na distribuição das taxas de suicídio entre homens e mulheres é consistente na maioria dos países, o que é importante para se pensar em termos de fatores de risco. Com exceção da China, onde nas áreas rurais observa-se o inverso: as mulheres apresentam uma taxa de suicídio maior que a dos homens. A Figura 1 (WHO, 2007) também apresenta o aumento do número de suicídios na população jovem mundial, no ano de 2000, em comparação ao ano de 1950. Isto se torna particularmente preocupante ao se observar que a faixa etária mais atingida é justamente a população mais ativa economicamente. Entretanto, chama a atenção o fato de que, apesar da taxa de suicídio apresentar-se mais alta no grupo etário de 75 anos e mais (ver Gráfico 1), ao se comparar este grupo com o mais jovem, observa-se, na Figura 1, que em termos de freqüência absoluta mais jovens morrem por suicídio que os idosos. 17

Figura 1. Mudanças na distribuição mundial por idade de casos de suicídio entre 1950 a 2000 60% 40% 5-44 anos + 45 anos 55% 45% 1950 (11 países) 2000 (47 países) Fonte: Organização Mundial de Saúde, 2002. Disponível em http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide_rates/en/index.html Bertolote & Fleischmann (2002) ressaltaram que este predomínio de mortes por suicídio na população jovem torna-se dramático, uma vez que a população de idosos tem aumentado em relação aos jovens. Projeções da OMS para este agravo é de que ele representará 2,4% da carga global das doenças, em 2020, em contraposição aos 1,8% observado para 1998. Yunes & Zubarew (1999) descreveram o caráter epidêmico da violência na região das Américas e o grave problema de Saúde Pública no qual se transformou. Seu estudo revelou que no período de 1980 a 1995, as taxas de suicídio tiveram um aumento de 45%, na faixa etária de 20 a 24 anos, no Brasil. No ano de 1995, para esta mesma faixa houve uma taxa de 9,6/100.000 habitantes para homens e 2,3 para mulheres. Gawryszewski & Mello Jorge (2000), num estudo realizado em São Paulo, no ano de 1999, ressaltaram que as causas externas já são a primeira causa de morte na faixa etária de 5 a 49 anos. As causas externas provocaram 14,2% do total de mortes. O coeficiente de mortalidade por suicídio foi de 4,4/100.000 habitantes. Souza et al. (1998) realizaram um estudo em nove áreas metropolitanas, no Brasil, com dados de mortalidade obtidos através do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde, no período de 1979 a 1998, na faixa etária de 15 a 24 anos. Verificou-se que, em 1998, há uma grande variação regional na qual se destacam Porto Alegre, Curitiba e 18

Belém com taxas de 10,4; 8,6 e 11,4/100.000 habitantes, respectivamente e no outro extremo, Rio de Janeiro e Salvador com 1,0 e 0,4. Os homens apresentaram um risco de 2,7 em relação às mulheres. Para o total das cidades analisadas, verificou-se um aumento das taxas de 3,5 para 5,0/100.000 habitantes na faixa de 15 a 24 anos. Marín-León & Barros (2003) realizaram um estudo em Campinas, São Paulo, no qual analisaram a tendência das taxas brutas de suicídio no período de 1976 a 2001. Encontraram uma taxa de mortes por suicídio de 4,6/100.000 habitantes e o risco de morte por suicídio foi maior no homem (4,8 vezes). Dados da OMS (2007) para o Brasil, em 2002, mostram uma taxa de mortalidade por suicídio por sexo de 6,8/100.000 e 1,9/100.000, respectivamente para homens e mulheres. No ano de 2004, através dos dados de mortalidade obtidos pelo Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde, distribuídos pelos Estados, observa-se que, para o sexo masculino, as taxas são semelhantes ao dos países europeus tais como Islândia, Noruega e Países Baixos (17,7; 15,8 e 12,7/100.000 habitantes, respectivamente) no mesmo ano (ver Tabela 2) para Rio Grande do Sul, Mato Grosso do Sul, Roraima com taxas de 16,42; 13,13 e 12,66/100.000 habitantes, respectivamente. Estas informações demonstram a situação preocupante que é o suicídio no Brasil. 19

Tabela 2. Taxas de suicídio (por 100.000), segundo sexo, no Brasil, 2004. Estados Masculino Estados Feminino Rio Grande do Sul 16,42 Mato Grosso do Sul 4,11 Mato Grosso do Sul 13,13 Rio Grande do Sul 3,45 Roraima 12,66 Goiás 3,18 Santa Catarina 11,84 Paraná 3,04 Amapá 11,81 Mato Grosso 2,91 Paraná 10,42 Santa Catarina 2,82 Ceará 9,48 Tocantins 2,72 Goiás 8,99 Piauí 2,65 Mato Grosso 8,52 Acre 2,50 Piauí 8,10 Distrito Federal 2,35 Minas Gerais 7,57 Sergipe 2,23 Rio Grande do Norte 7,30 Ceará 2,19 Espírito Santo 7,00 Espírito Santo 2,06 Distrito Federal 6,51 Minas Gerais 2,03 Rondônia 6,49 Rondônia 1,77 Tocantins 6,43 Pernambuco 1,63 São Paulo 6,36 Roraima 1,58 Sergipe 6,11 São Paulo 1,44 Acre 5,57 Amapá 1,40 Pernambuco 5,54 Alagoas 1,38 Amazonas 5,23 Rio de Janeiro 1,25 Alagoas 5,01 Paraíba 1,09 Paraíba 4,20 Pará 1,04 Rio de Janeiro 4,10 Maranhão 0,99 Bahia 2,96 Amazonas 0,95 Pará 2,92 Bahia 0,85 Maranhão 2,30 Rio Grande do Norte 0,60 Total 7,07 Total 1,85 Fonte: Ministério da Saúde/SVS Sistema de Informações sobre Mortalidade SIM, 2007. No Brasil, Botega (2007) assinala que apenas quando se precisou discutir a temática das violências, por conta das altas taxas de mortalidade por homicídio e acidentes com veículos, veio à tona o suicídio como um problema de saúde pública brasileira. O Ministério da Saúde instituiu o Grupo de Trabalho (Portaria Nº 2.542/GM, 2005) e Diretrizes Nacionais para Prevenção do Suicídio (Portaria Nº 1.876, 2006) com objetivo de elaborar e implantar a Estratégia Nacional de Prevenção ao Suicídio. Em 2006, também lançou um manual de prevenção de suicídio orientado para as equipes de saúde mental e uma bibliografia comentada sobre comportamento suicida. A perspectiva diante dessas medidas é que elas sirvam para auxiliar a desmistificação do suicídio e 20

assim, contribuir para um planejamento eficaz de prevenção do comportamento suicida. 1.3. A questão das tentativas de suicídio A tentativa de suicídio é um dos componentes do comportamento suicida. Este entendido como um continuum compreende desde o pensamento sobre se matar, gestos, ameaças, tentativas de suicídio, chegando ao planejamento e o suicídio em si. Seguindo a proposta da OMS (2002), definirse-á tentativa de suicídio como comportamento suicida não fatal, ou seja, todo ato suicida que não resulte em morte. Informações confiáveis sobre as tentativas de suicídio são difíceis pelos mesmos motivos vistos nos casos de suicídio, sendo que há um agravante, não há um documento padronizado internacionalmente e de registro obrigatório como a Declaração de Óbito. Minayo (2005) ressalta que os registros elaborados nos hospitais relatam apenas a causa secundária, ou seja, a lesão ou trauma conseqüentes das tentativas. A OMS (2007) calcula que o número das tentativas é, pelo menos, 20 vezes maior que número dos suicídios. Há estudos cujos valores chegam a 40 vezes (Schmidtke et al., 1996). Com isto, o cenário que melhor exibe o problema é de um iceberg. A ponta, a parte visível, os suicídios e a parte submersa, seria a grande maioria dos comportamentos suicidas sobre os quais não se tem conhecimento. Calcula-se que apenas 25% das pessoas que tentam suicídio procuram hospitais públicos, não sendo estes casos necessariamente os mais graves. Os registros são importantes para a pesquisa e prevenção, pois, aqueles que tentam suicídio estão mais sujeitos a novos comportamentos suicidas, podendo inclusive vir a cometer suicídio (WHO, 2002). Num estudo realizado no México, Borges et al. (2000) encontraram uma prevalência de 7,7% de tentativas de suicídio atendidas em uma emergência de um hospital geral. No Brasil, em 2002, as unidades do Sistema Único de Saúde (SUS) registraram 9.312 casos notificados de tentativas de suicídio que necessitaram de 36.699 dias de internação, totalizando um gasto de R$ 2.994.944,42 para a recuperação emergencial de sua saúde. Em 2003, 10.436 tentativas foram 21

internadas (Minayo, 2005; D Oliveira, 2003). Quanto aos hospitais ou clínicas particulares, não há qualquer informação a respeito. Outros dados importantes vêm dos estudos que descrevem diferenças no perfil de quem comete o suicídio e daqueles que tentam. As pessoas que cometem suicídio são, na sua maioria, do sexo masculino, mais propensos a utilizar meios mais violentos, faixas etárias entre 15 e 35 anos e acima de 75 anos, desempregados, aposentados, solteiros ou separados (Brasil, 2006; Mello-Santos et al., 2005; Marín-León & Barros, 2003; Cassorla, 1991). Nas tentativas de suicídio, o perfil muda em alguns aspectos: predomina o sexo feminino, com faixa etária entre 15 e 35 anos, solteiras ou separadas, mais propensas a utilizar meios menos violentos (Werneck, 2006; Kachava & Escobar, 2005; Rapeli & Botega, 2005; Cassorla, 1991; Nunes, 1988). Na população jovem de 15 a 44 anos, as lesões ou traumas decorrentes das tentativas de suicídio são a sexta maior causa de problemas de saúde e incapacitação física (WHO, 2002). Estes dados colocam as tentativas de suicídio como um grave problema de Saúde Pública, que vem atingindo cada vez mais a população jovem e gerando graves problemas de saúde, psicológicos e socioeconômico. 1.4. Magnitude dos transtornos mentais e sua relação com o suicídio e tentativa Estudos epidemiológicos mostram que milhões de pessoas sofrem algum tipo de doença mental no mundo e que este número vem sofrendo um aumento progressivo. Segundo a Organização Mundial da Saúde/OMS (2001), cerca de 450 milhões de pessoas sofrem de transtorno mental ou comportamental e somente uma minoria recebe tratamento, sofrendo estigma e discriminação. O reconhecimento desta situação é importante uma vez que a definição da própria OMS para saúde envolve um estado de completo bemestar físico, mental e social e não meramente a ausência de doença ou enfermidade (WHO, 2006, p.1). A Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da Classificação Internacional de Doenças, 10ª revisão (CID 10) (1993), no 22

Brasil, traduzido pelo Centro Colaborador da OMS/UNICAMP para Pesquisa e Treinamento em Saúde Mental, define transtornos mentais e de comportamento como um conjunto de sintomas ou comportamentos que são reconhecidos clinicamente e que provocam em algum grau de sofrimento e interferência nas funções pessoais. No Brasil, estudos têm contribuído para um melhor entendimento entre os aspectos ambientais e sociais e a origem dos transtornos mentais. Muitos casos com sintomas ansiosos ou depressivos, mesmo não satisfazendo todos os critérios diagnósticos de doença mental, apresentam uma elevada prevalência na população adulta (Coutinho, Almeida-Filho & Mari, 1999). Pesquisas revelam também diferenças de gênero na prevalência de transtornos mentais. As mulheres exibem as maiores taxas de transtornos de ansiedade e do humor, enquanto nos homens as maiores taxas são transtornos associados ao uso de substância psicoativas (Andrade et al., 1999). Os transtornos mentais aumentam o sofrimento individual e geram implicações socioeconômicas significativas, pois tais sintomas constituem causa importante de dias perdidos de trabalho, além de elevarem a demanda por serviços de saúde (WHO, 2007; Andrade et al., 1999). Esses aspectos colocam a identificação e o tratamento dos transtornos mentais como um problema de saúde pública no mundo. Os transtornos mentais são fatores de risco que devem ser seriamente considerados na compreensão do suicídio. O diagnóstico psiquiátrico encontrase presente em mais de 90% dos suicídios, destacando-se os transtornos de humor com 20,8%, a esquizofrenia com 19,9% e os transtornos de personalidade com 15,2% em 7424 pacientes psiquiátricos (Bertolote & Fleischmann, 2002). Harris & Barraclough (1997) realizaram uma meta-análise composta por 249 artigos, encontrando, através dos critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais/DSM III R e CID 9, 44 tipos de transtornos mentais. Estes estudos exibiram aumentos significativos nas taxas de mortalidade padronizada que demonstrou variações quanto ao risco de suicídio, por exemplo, na depressão maior de 200 vezes mais, no transtorno bipolar até 133 vezes e na esquizofrenia até 155 vezes. Os autores concluíram que se os resultados pudessem ser generalizados, todos os transtornos 23

mentais aumentam, de modo importante, o risco para o suicídio. Enfatizando, ainda, que muitos desses estudos apontam que o risco de suicídio demonstra ser alto no início do tratamento para o transtorno mental e, depois disso, ele diminui. Este ponto é particularmente importante para o planejamento de ações de prevenção do suicídio e para o controle do tratamento dos transtornos mentais. Arsenault-Lapierre, Kim & Turecki (2004) também realizaram uma metaanálise de artigos sobre transtornos mentais e suicídio que utilizaram a metodologia de autópsia psicológica 2 ou registros oficiais, contendo entrevistas com informantes. Utilizando critérios do DSM, CID ou Critério Diagnóstico em Pesquisa/RDC, os autores analisaram um total de 177 artigos nos quais encontraram nos pacientes suicidas: transtornos afetivos (43,2%); problemas com uso de substâncias (25,7%); transtorno de personalidade (16,2%); e transtornos psicóticos (9,2%), distribuídos em quatro grandes regiões Europa, América do Norte, Austrália e Ásia. Em estudo recente, Ernst et al. (2004), também utilizando o método de autópsia psicológica em 168 casos de suicídios, encontraram 9,5% sem preencherem critérios para transtornos do Eixo I 3. Entretanto, alguns transtornos do Eixo I não são identificáveis pelo método da autópsia psicológica o que explicaria esta baixa ocorrência. Isto porque o que permanece é que a maioria dos estudos aponta que em mais de 90% dos suicídios ocorre à presença de transtornos mentais. Assim, os autores consideraram que seus resultados não são incoerentes com a maioria dos estudos. O Quadro 1 apresenta diferentes estudos que investigaram a relação entre suicídio e transtornos mentais, alguns com resultados diferentes daqueles mencionados anteriormente. 2 Segundo Werlang & Sperb (2004), autópsia psicológica é uma estratégia de avaliação retrospectiva que visa auxiliar a determinar o modo de morte de um indivíduo. Esta técnica foi desenvolvida por Shneidman, Farberow e Litman, no final da década de 50, nos Estados Unidos. 3 O Eixo I serve para o relato de todos os vários transtornos ou condições da Classificação/DSM, exceto Transtornos de Personalidade e Retardo Mental (relatados no Eixo II). Seriam estes, Esquizofrenia, Transtornos do Humor, Transtornos de Ansiedade etc. 24

Quadro 1. Estudos internacionais que relacionam suicídio com presença de transtornos mentais. Autor (ano de País Período Delineamento/ Critério Diagnóstico Resultados publicação) do Estudo Amostra /Instrumentos Lawrence et al. Austrália 1980-1998 Estudo de Coorte CID 9 3731 suicídios. (2001) População: (Dados secundários: Transtornos mentais encontrados: 165693 WA Linked Database) Transtorno por uso de álcool ou drogas Psicoses afetivas Esquizofrenia Transtornos neuróticos Brown et al. Inglaterra 1981-1982 Estudo de Coorte CID 9 14 suicídios. (2000) Amostra: 370 (Dados secundários: Transtorno mental encontrado: Royal South Hants Hospital) Esquizofrenia Hoyer et al. Dinamarca 1973-1993 Estudo de Coorte CID 8 3127 suicídios. (2000) Amostra: 54103 (Dados secundários: Transtornos mentais encontrados: Danish Psychiatric Case Register) Depressão maior Transtorno bipolar Depressão neurótica Baxter & Reino 1969-1975 Estudo de Coorte CID 8 118 suicídios. Appleby Unido Amostra: 7921 CID 9 Transtornos mentais encontrados: Esquizofrenia (1999) (Dados secundários: Transtornos afetivos Psychiatric Case Register) Transtornos de personalidade Ruschena et al. Austrália 1995 Estudo Seccional CID 9 569 suicídios, 188 foram identificados como casos (1998) Amostra: 3632 (Dados secundários: psiquiátricos. State Coroner of Transtornos mentais encontrados: Esquizofrenia Victoria) e Transtornos afetivos. Foster et al. Irlanda Julho de Estudo de Caso DSM III R Transtornos do Eixo I: 86% (1997) 1992 a julho de 1993 (Autópsia psicológica) Amostra: 118 SCID I 4 SAP 5 Transtornos do Eixo II 6 : 44% Co-morbidade psiquiátrica ou co-morbidade somatopsiquiátrica (Eixo I/Eixo III 7 ) Transtornos mentais encontrados: Dependência de álcool Depressão maior Transtornos de personalidade A maioria dos estudos encontrados na pesquisa apresentou desenho de coorte. Por se tratar de suicídio, a maioria realizou pesquisa com dados secundários e apenas um estudo usou instrumentos diagnósticos ao utilizar o 4 Structured Clinical Interview for DSM III R: entrevista semi-estruturada. 5 Standardised Assessment of Personality. 6 O Eixo II diz respeito aos Transtornos da Personalidade e Retardo Mental (DSM-IV-TR, 2002). 7 O Eixo III é usado para indicar condições médicas gerais potencialmente importantes para a compreensão e manejo do transtorno mental do indivíduo (DSM-IV-TR, 2002). 25

método de autópsia psicológica. Os países foram variados assim como o tamanho das amostras. Muitos estudos utilizaram amostras grandes, acima de 3000 pacientes, sendo que nenhum apresentou amostras abaixo de 100. Os transtornos mentais encontrados variaram bastante, destacando-se os transtornos afetivos 8, transtornos por uso de substâncias e esquizofrenia. O critério diagnóstico na sua maioria foi o CID, tendo um único estudo utilizado o DSM. Alguns estudos apresentaram um risco de suicídio variando de 13,7 a 16,37 para os homens e 13,6 a 22,10 para as mulheres na esquizofrenia. Nos transtornos afetivos o risco foi 10,9 e 22,8 para homens e mulheres respectivamente, já nas psicoses afetivas foi 15,35 para homens e 19,39 para mulheres. Os transtornos de personalidade apresentaram um risco de 11,9 e 17,5 para homens e mulheres (Lawrence et al., 2001; Baxter & Appleby, 1999; Ruschena et al., 1998). Um estudo apresentou a taxa de mortalidade padronizada para suicídio de 19,33 para depressão maior, 18,67 para depressão psicótica e para o transtorno bipolar uma taxa de 18,09 para homens e 20,31 para mulheres (Hoyer et al., 2000). Quanto à prevalência dos transtornos mentais, apenas um estudo a apresentou com 37% para uso de álcool e 32% para depressão maior, já nos transtornos de personalidade os valores encontrados foram 19% para a personalidade esquiva, 14% para a paranóide e 9% para a borderline. As comorbidades psiquiátricas e somatopsiquiátricas apresentaram uma freqüência de 74% (Foster et al., 1997). Diversos estudos mostraram que o risco de suicídio é particularmente alto após o contato com o serviço de saúde mental ou alta hospitalar, enfatizando a importância do acompanhamento desses pacientes como estratégia de prevenção do suicídio (Lawrecen et al., 2001; Brown et al., 2000; Hoyer et al., 2000; Baxter & Appleby, 1999; Ruschena et al., 1998). Foster et al. (1997) destacaram ainda a presença de co-morbidade psiquiátrica ou somatopsiquiátrica como um incremento no risco de suicídio. Em última análise, os estudos citados mostraram também que apesar das variações nas freqüências, os transtornos mentais sempre aumentam o risco de suicídio. Todos os autores ressaltaram a importância dos serviços de 8 São os transtornos de humor: bipolar, depressivos e episódio maníaco (CID 10, 1993). 26

saúde diagnosticarem a existência de transtornos mentais, avaliando, tratando e acompanhando estes transtornos como a principal estratégia de prevenção do suicídio. Em se tratando das tentativas de suicídio, a literatura contém diversos estudos que apresentam a presença de transtornos mentais nestes agravos, concluindo que os transtornos incrementam tanto o risco quanto a gravidade da tentativa (Quadro 2). Quadro 2. Estudos internacionais que relacionam tentativas de suicídio e transtornos mentais. Autor País Período Delineamento/ Critério Diagnóstico Resultados (ano de publicaçã do Estudo Amostra /Instrumentos o) Bernal et Bélgica, Janeiro de Estudo DSM IV Transtornos mentais encontrados: al. (2007) França Alemanha, Itália, Holanda e Espanha 9 2001 a agosto de 2003 Seccional Amostra: 21.425 Composite International Diagnostic Interview 10 Depressão Maior Transtorno Distímico Transtorno de ansiedade generalizada Transtorno por uso de álcool Kumar et Índia Setembro Estudo CID 10 81% dos pacientes apresentaram alta al. (2006) de 1995 a julho de 1997 Seccional Amostra: 203 Suicide Intent Scale Risk Rescue Rating Scale 11 Montgomery-Asberg Depression Rating Scale 12 Presumptive Stressful Life Events Scale 13 intenção suicida em presença dos transtornos mentais, especialmente a depressão. Transtornos mentais encontrados: Transtornos Depressivos Dependência de Álcool Continua Continuação 9 European Study on the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMED): trata-se de estudo multicêntrico. 10 Na versão CAPI (Computer-assisted personal interview): entrevista diagnóstica computadorizada. 11 Escala que avalia a letalidade da tentativa de suicídio. 12 Escala que avalia a depressão, principalmente em hospital geral. 13 Avalia os eventos estressantes e o nível de estresse até 1 mês antes da tentativa. 27

Zalsman et Estados -- Estudo DSM IV Ambos grupos apresentaram como co- al. (2006) Unidos Seccional Structured Clinical Interview for morbidade o transtorno de personalidade. Amostra: 307 DSM-IV 14 No grupo bipolar, a letalidade máxima foi Hamilton Rating Scale for Depression 15 modestamente mais alta que no outro de depressão (45,2% vs 39,7%). Beck Depression Inventory 16 Transtornos mentais encontrados: Beck Hopelessness Scale 17 Depressão Maior Brown Goodwin Aggression Transtorno Bipolar Inventory 18 Barratt Impulsivity Scale 19 Suicide Intent Scale 20 Scale for Suicide Ideation 21 Beck s Medical Lethality Scale 22 Forman et Estados -- Estudo DSM IV O estudo comparou múltiplas tentativas al. (2004) Unidos Seccional e Follow-up (seguimento) Amostra: 153 Structured Clinical Interview for DSM-IV Structured Clinical Interview for DSM-IV Personality Disorders 23 com uma única tentativa. As múltiplas tentativas apresentaram mais características depressivas, uso de substâncias e desesperanças. Hamilton Rating Scale for Depression Global Assessment of Functioning Nas múltiplas tentativas houve mais relato de abuso emocional na infância e história familiar de transtorno mental e suicídio. Scale 24 Scale for Suicide Ideation Suicide Intent Scale Raja & Itália Janeiro de Estudo Brief Psychiatric Rating Scale 25 O grupo bipolar apresentou maior risco de Azzoni (2004) 1997 a outubro de 2002 Seccional Amostra: 2395 Scale for the Assessment of Positive Symptoms e Scale for the letalidade. Transtornos mentais encontrados: Assessment of Negative Symptoms 26 Mini Mental State Examination 27 Transtorno Bipolar Transtorno Unipolar Global Assessment of Functioning Scale Clinical Global Impression Conclusão Clover et al. Austrália Abril de 1998 a Estudo caso- DSM IV Transtorno mental avaliado: 14 Entrevista clínica estruturada. 15 Escala que avalia o curso objetivo da gravidade da depressão. 16 Escala utilizada para avaliar o curso subjetivo da gravidade da depressão. 17 Escala que avalia a desesperança. 18 Escala que avalia a agressividade. 19 Escala que avalia a impulsividade. 20 Escala que avalia a intenção suicida. 21 Escala que avalia a ideação suicida. 22 Escala usada para avaliar o grau da severidade da tentativa de suicídio. 23 Usada neste estudo para avaliar o Transtorno de Personalidade Borderline. 24 Usada neste estudo para avaliar o nível do funcionamento psiquiátrico, ocupacional e social. 25 Usada neste estudo para avaliar: sintomas psicóticos, hostilidade-agitação, ansiedade-depressão. 26 Escalas para avaliar os sintomas positivos e negativos. 27 Teste usado para rastrear Demência, Amnésia e outros Transtornos Cognitivos. 28

(2004) dezembro de controle Composite International Diagnostic Transtorno do estresse pós-traumático 2001 Amostra: 330 Interview Murase et Japão Janeiro de Estudo clínico DSM IV Transtornos mentais encontrados: al. (2003) 1998 a dezembro de 2000 Amostra: 108 Entrevistas realizadas por psiquiatras Transtornos depressivos Transtornos psicóticos Transtorno de personalidade borderline Wunderlich Alemanha Janeiro a julho Estudo DSM IV Transtornos mentais encontrados: et al. (2001) de 1995 Seccional Composite International Diagnostic Transtornos de ansiedade Amostra: 3021 Interview Transtornos depressivos Transtornos por uso de substância Wunderlich Alemanha Janeiro a julho Estudo DSM IV Transtornos mentais encontrados: et al. (1998) de 1995 Seccional Composite International Diagnostic Transtorno do Estresse Pós-Traumático Amostra: 3021 Interview Transtorno Distímico Fobia específica Transtorno Bipolar Transtornos de Ansiedade Beautrais et Nova Setembro de Estudo de DSM III R Pessoas com alto nível de co-morbidade al. (1996) Zelândia 1991 a maio de 1994 caso-controle Amostra: 302 Structured Clinical Interview for DSM III R Patient Version psiquiátrica apresentam maior risco de tentativas severas. Transtornos mentais encontrados: Transtornos de humor Transtornos por uso de substâncias Transtorno de personalidade anti-social Psicose não-afetiva Uma grande parte dos estudos apresentou desenho seccional. As pesquisas foram desenvolvidas em vários países, contudo, a maioria foi em países desenvolvidos tais como Austrália, Estados Unidos, Alemanha, Japão e outros. O tamanho das amostras utilizadas variou bastante. As amostras em quatro estudos foram acima de 1000 pacientes, contudo, a maioria apresentou uma amostra que variou de 108 a 330 pacientes. Sobre o período dos estudos, a maioria desenvolveu a pesquisa em 2 anos, sendo que dois estudos utilizaram 3 anos e apenas dois realizaram as pesquisas em 6 meses. Os locais de pesquisa foram variados, destacando-se hospitais de emergência, psiquiátricos e ambulatórios; apenas três estudos foram realizados em residências. A maioria dos estudos utilizou os critérios do DSM, apenas uma pesquisa utilizou a CID e um não revelou o critério. Instrumentos padronizados foram amplamente utilizados nos estudos, porém, são instrumentos para 29