CASO CLÍNICO 4 Anestesia para Cirurgia Bariátrica

CASO CLÍNICO 4 Anestesia para Cirurgia Bariátrica

Airton Bagatini CASO CLÍNICO Anestesia para Cirurgia Bariátrica CREMERS: 18334 Diretor do Departamento Administrativo da SBA e Co-responsável pelo CET do SANE DADOS DEMOGRÁFICOS MJS, 39 anos, feminina CIRURGIA PROPOSTA Cirurgia Bariátrica CASO CLÍNICO MJS, 39 anos, feminina, portadora de obesidade mórbida com Índice de Massa Corporal (IMC) igual a 44. Portadora da Síndrome de Apneia do Sono Obstrutiva (SASO) e Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS). O procedimento cirúrgico programado: Cirurgia Bariátrica pela técnica de Capela (septação gástrica, gastroenteroanastomose e enteroenteroanastomose). No momento da internação estava em uso de hidroclortiazida e atenolol. No exame físico apresentava uma altura de 161 cm, com 116 kg, frequência cardíaca de 70 batimentos por minuto, pressão arterial sistêmica de 147/89 mmhg, ausculta cardíaca normal e dificuldade de deambulação devido ao excesso de peso. Em relação as condições de intubacão traqueal apresentava Malampatti 3 com a circunferência do pescoço medindo 45 cm. 1. Quais as principais características que diferenciam o paciente com obesidade mórbida e que influenciam na escolha da técnica anestésica? RESPOSTA: Um fator importante a ser lembrado é que os pacientes com obesidade mórbida apresentam pneumopatia restritiva com redução da capaci-

dade residual funcional (CRF), devendo permanecer durante a preparação e indução da anestesia com a cabeça, ombros e tórax elevados para melhorar a relação capacidade residual funcional/ volume de fechamento, facilitando a distribuição dos gases sanguíneos 1,2,3,4,5,6. Segundo Shenkman 3 a indução da anestesia deve ser feita com a presença de dois anestesiologistas. A oxigenação prévia com oxigênio a 100% deve ser realizada em todos os pacientes 1. Não existe diferença no conteúdo arterial de oxigênio em pacientes obesos oxigenados durante três minutos com oxigênio a 100%, quando comparados com apenas quatro inspirações de capacidade vital com oxigênio a 100% sob máscara 3. Recomenda-se também a realização de intubação em sequência rápida com fármacos de rápido início de ação para reduzir a possibilidade de falha 1. Dificuldades na intubação traqueal podem ser antecipadas, e a intubação acordada sob anestesia tópica, com ou sem o auxílio de um fibrobroncoscópio, deve ser realizada nos pacientes com claros sinais de dificuldade de acesso à via aérea 1,3. Para manutenção da anestesia, a técnica balanceada ou venosa total podem ser empregadas de forma isolada ou associadas a bloqueios no neuroeixo 1. O uso do propofol em infusão-alvo controlada já é técnica bastante difundida sendo uma boa opção para cirurgia bariátrica. Durante a manutenção da anestesia em pacientes obesos mórbidos, o desflurano apresentou o menor tempo de despertar, maior mobilidade e menor incidência de dessaturação até duas horas após a intervenção cirúrgica na sala de recuperação pós- -anestésica, quando comparado com a infusão-alvo controlada de propofol ou administração de isoflurano, bem como menor tempo de despertar quando comparado com o sevoflurano 7. Vale lembrar que o metabolismo dos agentes halogenados está aumentado no paciente obeso devendo-se evitar dessa forma o uso do halotano 1,2. O propofol parece proporcionar menor tempo de despertar da anestesia quando comparado com o isoflurano, o mesmo acontecendo com o sevoflurano quando esse é comparado com o isoflurano em pacientes com obesidade mórbida 8,9. Para bloqueio neuromuscular intraoperatório pode ser usado fármacos de curta ou intermediária duração, após intubação em sequência rápida, com doses adicionais de acordo com o estimulador de nervo periférico. O remifentanil em infusão contínua é uma interessante escolha devido à sua curta duração de ação e à boa estabilidade hemodinâmica 10. Sua farmacocinética parece não se alterar nos pacientes obesos e para se evitar o uso de doses excessivas, elas devem ser calculadas considerando o peso corporal ideal ou o peso corporal magro 11. A morfina, embora menos lipofílica que os outros opioides, deve ser evitada para analgesia intraoperatória nos pacientes obesos por causa da sua longa duração de ação 3.

A dexmedetomidina, um α2-agonista, tem a propriedade de reduzir o consumo dos anestésicos inalatórios ou venosos durante manutenção da anestesia 12,13. Deve ser iniciada pelo menos dez minutos antes da indução da anestesia, para que se obtenha nível sérico adequado no momento da indução e para que se consiga diminuição dos reflexos cardiovasculares da intubação traqueal 12,13. Inicia-se com bolus de cerca de 1 μg.kg -1 de peso corporal magro durante dez minutos, passando-se então para a dose de manutenção de 0,2 a 0,7 μg.kg -1.h -1 de peso corporal magro. Com essas doses observa-se redução de 20% da pressão arterial e até 44% da frequência cardíaca, entretanto esses efeitos são responsivos ao uso de vasopressores α1-agonistas e parassimpaticolíticos 12,13. A dexmedetomidina pode ser mantida nas primeiras 24 horas de pós-operatório em infusão contínua para analgesia e sedação, com a vantagem de promover estabilidade hemodinâmica com mínima depressão respiratória 12,13. A ventilação mecânica pode ser ajustada para um volume corrente de 11 ml.kg -1 de PCI com fração inspirada de oxigênio (FiO 2 ) variando 0,5 a 1 e PEEP associado de 5 a 10 cmh 2 O. Esses parâmetros respiratórios devem ser ajustados de acordo com o CO 2 expirado ou transcutâneo, oxímetro de pulso e curvas de pressão/ volume para prevenção de barotrauma 14,15. Pacientes submetidos à cirurgia bariátrica apresentam dois fatores de risco fixos para náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO), que são o próprio procedimento intraperitoneal e a necessidade de administração de anestesia geral. Os demais fatores de risco podem variar em função do paciente (idade, sexo, história pregressa, gastroparesia), da intervenção cirúrgica (duração, dor pós-operatória, jejum mais prolongado) e da anestesia (medicação pré-anestésica com opioides, uso de agentes inalatórios) 16. Indica- -se o uso de pelo menos dois medicamentos para prevenção de NVPO em função da presença de, no mínimo, dois fatores de risco em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. A técnica com propofol venoso contínuo pode ser considerada como medida preventiva de NVPO 16. Acreditava-se que a obesidade era um fator de risco para NVPO relacionado com o paciente 16, possivelmente devido ao armazenamento de agentes inalatórios no tecido adiposo com aumento no tempo de exposição a seus efeitos eméticos, retardo do esvaziamento gástrico e dificuldades de ventilação sob máscara com distensão aérea do estômago 16,17. Entretanto, estudos recentes mostraram que o esvaziamento gástrico antes do final da intervenção cirúrgica não diminui NVPO 18 e que a ventilação sob máscara prévia à intubação não aumenta sua incidência 19. Uma revisão sistemática realizada por Kranke e col. 17, em 2001, forneceu dados suficientes para confirmar que o aumento do IMC não é um fator de risco para NVPO.

Referências Bibliográficas: 1. Brodsky JB, Lins AAA, Barbosa MSA - Anestesia para gastroplastia no paciente obeso. Rev Bras Anestesiol, 2000; 50:1:86-87. 2. Amaral CRT, Cheibub ZB Obesidade mórbida: implicações anestésicas. Rev Bras Anestesiol, 1991;41:273-279. 3. Shenkman Z, Shir Y, Brodsky JB Perioperative management of the obese patient. Br J Anaesth, 1993;70:349-359. 29. 4. Sousa LR, Porsani DF, Branco A Posicionamento do paciente com obesidade mórbida para intubação traqueal. Rev Bras Anestesiol, 2000;50:483-484. 5. Damia G, Mascheroni D, Croci M et al Perioperative changes in functional residual capacity in morbidly obese patients. Br J Anaesth, 1988;60:574-578. 6. Toyota K, Sakura S, Saito Y et al The effect of pre-operative administration of midazolam on the development of intra-operative hypothermia. Anaesthesia, 2004;59:116-121. 7. Juvin P, Vadam C, Malek L et al Postoperative recovery alter desflurane, propofol, or isoflurane anesthesia among morbidly obese patients: a prospective, randomized study. Anesth Analg, 2000;91:714-719. 8. Bensenor FEM, Auler Júnior JOC - PETCO2 e SpO2 permitem ajuste ventilatório adequado em pacientes obesos mórbidos. Rev Bras Anestesiol, 2004;54:545-552. 9. De Baerdemaeker LE, Struys MM, Jacobs S et al Optimization of desflurane administration in morbidly obese patients: a comparison with sevoflurane using an inhalation bolus technique. Br J Anaesth, 2003;91:638-650. 10. Sudre ECM, Salvador MC, Bruno GE et al Remifentanil versus dexmedetomidina como coadjuvantes de técnica anestésica padronizada em pacientes com obesidade mórbida. Rev Bras Anestesiol, 2004;54:178-189. 11. Egan T, Huizinga B, Gupta SK et al - Remifentanil pharmacokinetics in obese versus lean patients. Anesthesiology, 1998: 89:562-573. 12. Alves TCA, Braz JRC, Vianna PTG Alfa2-agonistas em anestesiologia: aspectos clínicos e farmacológicos. Rev Bras Anestesiol, 2000;50:396-404. 13. Bagatini A, Gomes CR, Masella MZ et al Dexmedetomidina: farmacologia e uso clínico. Rev Bras Anestesiol, 2002;52:606-617.51. 14. von Ungern-Sternberg BS, Regli A, Schneider MC et al Effect of obesity and site of surgery on perioperative lung volumes. Br J Anaesth, 2004;92:202-207. 15. Griffin J, Terry BE, Burton RK et al Comparison of end-tidal and transcutaneous measures of carbon dioxide during general anaesthesia in severely obese adults. Br J Anaesth, 2003; 91:498-501. 16. Schmidt A, Bagatini A Náusea e vômito pós-operatório: fisiopatologia, profilaxia e tratamento. Rev Bras Anestesiol, 1997;47:326-334. 17. Kranke P, Apefel CC, Papenfuss T et al An increased body mass index is no risk factor for postoperative nausea and vomiting. A systematic review and results of original data. Acta Anaesthesiol Scand, 2001;45:160-166. 18. Hovorka J, Korttila K, Erkola O Gastric aspiration at the end of anaesthesia does not decrease postoperative nausea and vomiting. Anaesth Intensive Care, 1990;18:58-61. 19. Hechler A, Naujoks F, Ataman K et al The incidence of postoperative nausea and vomiting is not effected by routinely applied manual pre-oxygenation during induction of anesthesia. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther, 1999; 34:648-688. 2. Quais as doenças associadas mais comuns e quais os cuidados pré-anestésicos? RESPOSTA: Em meio aos inúmeros problemas clínicos que acompanham os pacientes obesos, as seis comorbidades encontradas com mais frequência e de interesse para o anestesiologista são hipertensão arterial sistêmica (HAS), osteoartrose, síndrome de apneia do sono obstrutiva (SASO), refluxo gastroesofágico (RGE), diabete melito (DM) e asma, em ordem decrescente de frequência 1,2-7. A avaliação pré-operatória para anestesia bariátrica deve levar em consideração a hipertensão, o diabetes, a insuficiência cardíaca e a síndrome da hipoventilação da obesidade. Os resultados do estudo do sono que o paciente foi submetido são importantes. Quando a apneia do sono for considerada grave, é um sinal de alerta e um preditor para dessaturação rápida durante a indução anestésica. O uso de CPAP, superior a 10 no pré-operatório, implica em um pa-

ciente com o potencial de ventilação sob máscara, difícil 8. Outra peça de informação útil na avaliação pré-operatória é adquirida através da análise da história de cirurgias prévias, seus desafios anestésicos (ou seja, a facilidade ou dificuldade em assegurar a via aérea, acesso venoso, etc), necessidade de internação na UTI, os resultados cirúrgicos e o peso do paciente naquele momento. Esta informação pode ajudar a aliviar algumas das preocupações ou nos permite preparar melhor para o cuidado anestésico próximo 8. Se devidamente avaliados e bem preparados no período perioperatório, os pacientes com doença arterial coronariana (DAC) têm morbidade e mortalidade comparáveis àqueles sem DAC 8. O efeito da SASO sobre o risco perioperatório permanece controverso 9, mas se confirmado a síndrome, os pacientes devem ser encorajados a iniciar o tratamento com o uso de CPAP em casa, e após ser continuada durante todo o período perioperatório. Alterações da função hepática são comuns nesta população de pacientes, especialmente doença hepática gordurosa não alcoólica, por isto é considerada um fator determinante para o risco perioperatório e sua evolução. Cirrose hepática com hipertensão portal pode ser considerada uma contraindicação à cirurgia bariátrica 10. Os sintomas gastrointestinais da dispepsia podem indicar a presença de Helicobacter pylori, que requer tratamento apropriado. Fatores que podem ser considerados contraindicações à cirurgia bariátrica incluem angina instável, descontrolada síndrome da apneia obstrutiva do sono grave, doença psiquiátrica não controlada, retardo mental (QI <60), incapacidade de compreender a cirurgia, a inabilidade percebida para aderir a restrições pós-operatórias, abuso de drogas, e doenças malignas apresentam um prognóstico pior, tendo uma sobrevida aproximada de 5 anos. Na maioria das situações, o manejo pré-operatório de qualquer morbidade médica pode ajudar a otimizar e converter o risco da cirurgia nos pacientes de alto risco, para um risco aceitável 11. Referências Bibliográficas: 1. Brodsky JB, Lins AAA, Barbosa MSA - Anestesia para gastroplastia no paciente obeso. Rev Bras Anestesiol, 2000; 50:1:86-8720. 2. Livingston EH Procedure incidence and in-hospital complication rates of bariatric surgery in the United States. Am J Surg, 2004;188:105-110. 3. Fernandez AZ Jr, Demaria EJ, Tichansky DS et al Multivariate analysis of risk factors for death following gastric bypass for treatment of morbid obesity. Ann Surg, 2004;239:698-703. 4. Courcoulas A, Schuchert M, Gatti G et al The relationship of surgeon and hospital volume to outcome after gastric bypass surgery in Pennsylvania: a 3-year summary. Surgery, 2003; 134:4:613-623. 5. Nguyen NT, Ho HS, Palmer LS et al A comparison study of laparoscopic versus open gastric bypass for morbid obesity. J Am Coll Surg, 2000;191:149-157. 6. Brolin RE, LaMarca LB, Kenler HA et al Malabsorptive gastric bypass in patients with superobesity. J Gastrointest Surg, 2002;6:195-205. 7. Livingston EH, Huerta S, Arthur D et al Male gender is a predictor of morbidity and age a predictor of mortality for patients undergoing gastric bypass surgery. Ann Surg, 2002;236:576-582. 8. Oliveira-Filho GR, Nicolodi THC, Garcia JHS et al Problemas clínicos pré-anestésicos de pacientes morbidamente obesos submetidos a cirurgias bariátricas: comparação com pacientes não-obesos. Rev Bras Anestesiol, 2002;52:217-222. 9. Sinha AC,

Eckmann DM: Anesthesia for Bariatric Surgery in: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al: Miller s Anesthesia 2010; 7 th ed, Churchill Livingstone, 64:289-2104. 10. Lopez-Jiminez F, Bhatia S, Collazo- Clavell ML, et al: Safety and efficacy of bariatric surgery in patients with coronary artery disease. Mayo Clin Proc 2005; 80:1157-1162. 11. Collazo Clavell ML, Clark MM, McAlpine DE, Jensen MD: Assessment and preparation of patients for bariatric surgery. Mayo Clin Proc 2006; 81(10):S11-S17. 3. Quais os exames pré-operatórios que devem ser solicitados e por quê? RESPOSTA: Alguns autores indicam solicitação de exames de rotina, como hemograma com plaquetas, eletrólitos, provas de coagulação, ureia e creatinina, glicemia de jejum, radiografia de tórax, ECG, gasometria arterial e testes de função pulmonar 1,2. O hemograma detecta anemia em apenas 16% dos pacientes obesos com deficiência documentada de ferro e/ou vitamina B12 3. A hipocalemia pode estar presente nos pacientes que usam medicações diuréticas; entretanto, alterações da concentração sanguínea de potássio são raras em pacientes obesos, representando uma taxa de cerca de 1,6% 3. Situam-se em torno de 4% a 15% as alterações encontradas em radiografia de tórax e ECG, respectivamente, quando solicitados de rotina, e na maioria das vezes essas alterações não alteram o plano anestésico-cirúrgico 3. A radiografia de tórax do pré-operatório pode ser usada para comparação no pós-operatório, uma vez que as principais complicações são do sistema respiratório 4. Referências Bibliográficas: 1. Lins AAA, Barbosa MSA, Brodsky JB Anestesia para gastroplastia no paciente obeso. Rev Bras Anestesiol, 1999;49:282-287. 2. Brodsky JB, Lins AAA, Barbosa MSA - Anestesia para gastroplastia no paciente obeso. Rev Bras Anestesiol, 2000; 50:1:86-87. 3. Amaral CRT, Cheibub ZB Obesidade mórbida: implicações anestésicas. Rev Bras Anestesiol, 1991;41:273-279. 4. Ramaswamy A, Gonzalez R, Smith CD Extensive preoperative testing is not necessary in morbidly obese patients undergoing gastric bypass. J Gastrointest Surg, 2004;8:159-165. 4. A anestesia venosa total tem indicação para este caso? Por quê? RESPOSTA: A anestesia venosa total (AVT) é uma técnica de anestesia geral que utiliza fármacos administrados unicamente por via venosa. Ela se distingue da anestesia inalatória e/ ou balanceada (AI) pela ausência total de qualquer agente inalatório, inclusive de óxido nitroso 1. A popularização da AVT vem ocorrendo, em parte, devido ao desenvolvimento de fármacos modernos com propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas que permitem sua utilização em infusão contínua. Além disso, novos conceitos de modelos farmacocinéticos compartimentais e o desenvolvimento de sistemas computadorizados para administração das drogas facilitaram o controle infusional desses anestésicos. Dentre os fármacos usados em AVT, destacam-se o propofol e os opioides sintéticos de ação curta, como o remifentanil. Em adultos, a indução anestésica com propofol é mais rápida que a indução inalatória, mesmo quando são usados agentes voláteis

com baixos coeficientes de partição sangue-gás 2. O remifentanil é um agonista opioide sintético estruturalmente relacionado ao fentanil, mas é ímpar entre os opioides devido à presença de ligação éster. Este fato o torna suscetível à rápida hidrólise pelas esterases inespecíficas presentes no sangue e nos tecidos. O remifentanil é o primeiro opioide de ação ultracurta para uso como complemento à anestesia geral, venosa ou inalatória 2. Atualmente, é possível controlar de maneira rápida e precisa a infusão dos fármacos, e promover uma indução anestésica suave, com manutenção confiável e controlável durante a cirurgia, e um despertar curto e previsível. Essa possibilidade pode ser vantajosa frente ao contexto médico atual de promover, cada vez mais, um serviço de saúde consciencioso, o qual aponta em direção do desenvolvimento e aperfeiçoamento de procedimentos menos invasivos associados à recuperação anestésica mais rápida do paciente e ao menor tempo de internação. O principal objetivo da anestesia no paciente obeso mórbido é promover boa estabilidade hemodinâmica, tempo de despertar e extubação precoces, e rápida recuperação anestésica, com retorno rápido às atividades usuais para evitar complicações como tromboembolismo e atelectasias pulmonares. Assim, a pesquisa pela literatura objetivou estabelecer o papel da AVT dentro do contexto da obesidade mórbida no que se refere a esses desfechos, assim como a aplicabilidade da técnica de infusão alvo controlada nessa população. Em relação à infusão alvo-controlada de propofol, o peso corporal total é o parâmetro a ser informado no modelo farmacocinético de Marsh, otimizando, assim, a previsibilidade do sistema de infusão 3. Não existe evidência suficiente para demonstrar que o tempo de abertura ocular, tempo de extubação, grau de orientação e sedação pós-operatória (avaliada por meio do escore modificado 1 e 2 do Observer Assessment of Alertness and Sedation - OAAS), em 30, 60 e 120 minutos de pós-operatório, seja diferente entre as técnicas de anestesia balanceada com desflurano e isoflurano e a AVT com propofol, em pacientes obesos 4. No entanto, há evidência de que os pacientes que receberam AVT com propofol apresentam valores de pressão arterial média e frequência cardíaca menores aos de pacientes que receberam sevoflurano; contudo, sem diferenças clínicas significativas 5. Também não existem ainda informações suficientes sobre a necessidade de analgesia no pós-operatório entre os obesos mórbidos que foram submetidos a anestesia com desflurano, isoflurano ou propofol 4. Ainda não existe evidência suficiente para determinar a superioridade de uma técnica anestésica sobre a outra. Tanto a AVT quanto a balanceada parecem promover os objetivos citados acima de maneira efi-

ciente e segura para o paciente portador de obesidade mórbida. Recomendamos informar o peso corporal total do paciente obeso mórbido ao modelo farmacocinético de propofol (modelo de Marsh) 3. Referências Bibliográficas: 1. Campbell L, Engbers FH, Kenny GNC. Total intravenous anaesthesia. CPD Anaesthesia 2001;3:109-19. 2. Estivalet FF, Bagatini A, Gomes CR. Remifentanil associado ao propofol ou sevoflurano para colecistectomia videolaparoscópica: estudo comparativo. Rev Bras Anestesiol 2002;52:385-93. 3. Albertin A, Poli D, La Colla L, Gonfalini M, Turi S, Pasculli N, et al. Predictive performance of Ser vin s formula during BIS-guided propofolremifentanil target-controlled infusion in morbidly obese patients. Br J Anaesth 2007;98:66-75. 4. Juvin P, Vadam C, Malek L, Dupont H, Marmuse JP, Desmonts JM. Postoperative recovery after desflurane, propofol, or isoflurane anesthesia among morbidly obese patients: a prospective, randomized study. Anesth Analg 2000;91:714-9. 5. Salihoglu Z, Karaca S, Kose Y, Zengin K, Taskin M. Total intravenous anesthesia versus single breath technique and anesthesia maintenance with sevoflurane for bariatric operations. Obes Surg 2001;11: 496-501. 5. Como deve ser o preparo pré-operatório destes pacientes? RESPOSTA: Os opioides são contraindicados como medicação pré-anestésica devido à possibilidade de depressão respiratória e dessaturação. As medicações sedativas devem ser usadas em baixas doses pelos mesmos problemas. Não devem ser administrados medicamentos por via muscular considerando-se a imprevisibilidade na absorção por causa da grande quantidade de tecido adiposo, o que aumenta a probabilidade de injeção inadvertida nesse tecido 1. Pacientes com síndrome da apneia do sono não devem receber sedativos e muito menos opioides como medicação pré-anestésica, pois estes diminuem o tônus da musculatura da faringe e também reduzem a resposta à hipoxemia e à hipercarbia, aumentando o risco de obstrução das vias aéreas 2. A clonidina, com sua ação a2-agonista, pode ser utilizada como medicação pré-anestésica, melhorando o estado hemodinâmico do paciente e reduzindo o consumo de anestésicos, sejam eles inalatórios ou venosos 3-4. Nas doses usadas para medicação pré- -anestésica (3 a 4 μg.kg -1 ) a clonidina apresenta efeito sedativo, ansiolítico, analgésico e antissialagogo, mas também pode causar bradidisritmias e hipotensão arterial, que devem ser tratadas com atropina e um a1-agonista como a efedrina, respectivamente 4,5. A clonidina apresenta um efeito analgésico, sinérgico com os opióides, reduzindo o consumo destes últimos 4,5. Outro resultado significativo relacionado com a medicação pré-anestésica é a alta incidência de RGE nos obesos quando comparados com pacientes não-obesos (16,67% versus 0,48%) 6, sendo este apenas um dos fatores que aumentam a possibilidade de regurgitação e aspiração pulmonar durante a indução da anestesia 7,8. Por isso, recomenda- -se o uso de fármacos para redução do conteúdo e aumento do ph gástrico, como a ranitidina (100 mg), por via venosa, 60 a 90 minutos antes da intervenção cirúrgica, inibidores da bomba de prótons e os antiácidos não-particulados (eficácia questionável), como o citrato de magnésio até 30 ml antes da indução

da anestesia e a metoclopramida, que acelera o esvaziamento gástrico e aumenta o tônus no esfíncter esofágico inferior 7,8,9. Em decorrência de risco aumentado de eventos tromboembólicos em cirurgia bariátrica, devem ser utilizados métodos para a sua prevenção 7,8. O uso de heparina não-fracionada 7.500 UI, por via subcutânea, na indução anestésica e a cada 12 horas, subsequentemente até a completa mobilização do paciente, reduz em muito estes eventos 10. Scholten e col. 11 concluíram que 40 mg de enoxaparina por via subcutânea a cada 12 horas reduzem a incidência de trombose venosa profunda, quando comparados com 30 mg, sem aumentar os índices de sangramento. Esses mesmos autores mostraram que a heparina não-fracionada 5.000 UI, por via subcutânea a cada oito horas, é equivalente à enoxaparina administrada uma vez ao dia na prevenção de eventos tromboembólicos. Outro método utilizado para prevenção de tromboembolismo é o uso de dispositivos pneumáticos nos membros inferiores. Quando esses dispositivos são utilizados em todo o membro inferior ocorre um aumento de 240% na velocidade de fluxo na veia femoral. As compressões devem produzir 35 mmhg de pressão nos tornozelos, 30 mmhg nos joelhos e 20 mmhg nas coxas. Quando usados apenas nos tornozelos, aumentam 180% a velocidade de fluxo na veia femoral. A pressão de 35 mmhg nos tornozelos deve ser sustentada durante 12 segundos 40. Em um levantamento realizado pela Sociedade Americana de Cirurgia Bariátrica, apurou-se que 50% dos seus membros utilizam heparina não-fracionada 5.000 UI, por via subcutânea a cada 8 a 12 horas, 33% utilizam dispositivos pneumáticos, 13% usam heparina de baixo peso molecular e 4% utilizam outros métodos 1. Referências Bibliográficas: 1. Lins AAA, Barbosa MSA, Brodsky JB Anestesia para gastroplastia no paciente obeso. Rev Bras Anestesiol, 1999;49:282-287. 2. Alves Neto O, Tavares P Síndrome da apneia obstrutiva do sono A importância para o anestesiologista. Rev Bras Anestesiol, 1998;48:309-319. 3. Fehr SB, Zalunardo MP, Seifert B et al - Clonidine decreases propofol requirements during anaesthesia: effect on bispectral index. Br J Anaesth, 2001;86:627-632. 4. Simonetti MPB, Valinetti EA, Ferreira FMC Clonidina: de descongestionante nasal a analgésico potente. Considerações históricas e farmacológicas. Rev Bras Anestesiol, 1997: 47:37-47. 5. Alves TCA, Braz JRC, Vianna PTG Alfa2-agonistas em anestesiologia: aspectos clínicos e farmacológicos. Rev Bras Anestesiol, 2000;50:396-404. 6. Oliveira- Filho GR, Nicolodi THC, Garcia JHS et al Problemas clínicos pré-anestésicos de pacientes morbidamente obesos submetidos a cirurgias bariátricas: comparação com pacientes não-obesos. Rev Bras Anestesiol, 2002;52:217-222. 7. Brodsky JB, Lins AAA, Barbosa MSA - Anestesia para gastroplastia no paciente obeso. Rev Bras Anestesiol, 2000; 50:1:86-87. 8. Amaral CRT, Cheibub ZB Obesidade mórbida: implicações anestésicas. Rev Bras Anestesiol, 1991;41:273-279. 9. Shenkman Z, Shir Y, Brodsky JB Perioperative management of the obese patient. Br J Anaesth, 1993;70:349-359. 10. Bagatini A, Trindade RD, Gomes CR, Marcks R Anestesia para Cirurgia Bariátrica. Avaliação Retrospectiva e Revisão da Literatura. Rev Bras Anestesiol 2006; 56: 3: 205-222. 11. Scholten DJ, Hoedema RM, Scholten SE A comparison of two different prophylactic dose regimens of low molecular weight heparin in bariatric surgery. Obes Surg, 2002;12:19-24.

6. Como deve ser realizada a indução e a manutenção no paciente com obesidade mórbida? Por quê? RESPOSTA: A avaliação pré-anestésica deve ser realizada até uma semana antes da intervenção cirúrgica. Como medicação pré-anestésica é utilizado uma única droga: clonidina (300 μg), por via oral, 45 minutos antes do procedimento. Após obtido o acesso venoso, foi iniciado a dexmedetomidina (1 μg.kg- -1 ) dez minutos antes da indução anestésica e a manutenção foi com 0,4 μg.kg -1.h -1 no intraoperatório. A indução e a manutenção da anestesia foram realizadas com propofol em infusão-alvo controlada com concentração plasmática ajustada para 2,6 a 3 μg.ml -1 associado ao remifentanil em doses de 0,1 a 0,3 μg.kg -1.min -1. O uso do propofol em infusão alvo-controlada a 2% evita a troca, repetidamente, de seringas, reduzindo a probabilidade de contaminação que possa haver durante a substituição das mesmas. A intubação traqueal deve ser realizada em sequência rápida, 60 segundos após a administração de succinilcolina ou rocurônio. A ventilação utilizada foi a da modalidade volume-controlada, com fração inspirada de oxigênio (FiO2) de 0,5 a 1 e pressão expiratória final (PEEP) de 5 cmh2o. Para relaxamento muscular intraoperatório, pode-se utilizar fármacos de ação intermediária. Para analgesia pós-operatória utiliza-se, por via venosa, parecoxibe a cada 12 horas, tramadol e dipirona a cada seis horas (intercalados), morfina com intervalo mínimo de duas horas como analgésico de resgate, e mantida a dexmede- tomidina (0,4 μg.kg- 1. h - 1 ) nas primeiras 12 horas. A profilaxia de náuseas e vômitos é feita com o uso de dexametasona, por via venosa na indução e ondansetron, por via venosa, 30 minutos antes do término do procedimento cirúrgico. Os pacientes receberam também omeprazol, por via venosa a cada 12 horas, iniciado após a indução anestésica. Referências Bibliográficas: 1. Bagatini A, Trindade RD, Gomes CR, Marcks R Anestesia para Cirurgia Bariátrica. Avaliação Retrospectiva e Revisão da Literatura. Rev Bras Anestesiol 2006; 56: 3: 205-222. 7. Como se deve proceder ao final da anestesia? RESPOSTA: Na nossa prática, preferimos que os pacientes bariátricos permaneçam na sala de recuperação pós-anestésica logo após o termino da cirurgia. Esta prática permite fornecer aos pacientes cuidados especializados de enfermagem em um local seguro. Estes pacientes são mantidos em suas máquinas de CPAP nas vias aéreas, tanto quanto possível, com monitorização da oximetria de pulso, eletrocardiografia e pressão arterial não invasiva 1. Se e quando os pacientes apresentam uma via aérea difícil, eles são rotulados no Hospital da Universidade da Pensilvânia, com uma braçadeira para o resto de sua internação. Na evolução do anestesiologista, estará descrito quais foram as dificuldades encontradas, bem como os meios utilizados para proteger as vias aéreas na sala de cirurgia, e estes devem permanecer junto aos pacientes. Em caso de intubação de

emergência inesperada, por qualquer motivo, acreditamos que esta informação extra é extremamente útil para a equipe de reanimação 2. Referências Bibliográficas: 1. Bagatini A, Trindade RD, Gomes CR, Marcks R Anestesia para Cirurgia Bariátrica. Avaliação Retrospectiva e Revisão da Literatura. Rev Bras Anestesiol 2006; 56: 3: 205-222. 2. Sinha AC, Eckmann DM: Anesthesia for Bariatric Surgery in: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al: Miller s Anesthesia 2010; 7 th ed, Churchill Livingstone, 64:289-2104. 8. Qual a técnica de analgesia pós-operatória que pode ser utilizada? RESPOSTA: A analgesia pós-operatória baseia-se em dois modelos que não são excludentes entre si, o primeiro que usa opioides, antiinflamatórios não-hormonais e a2-agonistas usados por via venosa 1 e outro com o uso de opioides ou anestésicos locais por via peridural. A técnica com agentes venosos pode ser utilizada, porém com extrema cautela com relação aos opioides, considerando que esse grupo de pacientes tem propensão à dessaturação 2. A analgesia peridural pós-operatória com cateter usando anestésico local ou opioide, em infusão contínua ou em doses intermitentes, é preferida por alguns autores pela provável vantagem de permitir deambulação mais precoce, com redução de complicações pulmonares e tromboembólicas 2,3,4. A infiltração de campo com anestésicos locais, bem como a analgesia controlada pelo paciente com opioide, é efetiva, sendo as doses calculadas de acordo com o peso corporal ideal 2. Referências Bibliográficas: 1. Bagatini A, Trindade RD, Gomes CR, Marcks R Anestesia para Cirurgia Bariátrica. Avaliação Retrospectiva e Revisão da Literatura. Rev Bras Anestesiol 2006; 56: 3: 205-222. 2. Brodsky JB, Lins AAA, Barbosa MSA - Anestesia para gastroplastia no paciente obeso. Rev Bras Anestesiol, 2000; 50:1:86-87. 3. Amaral CRT, Cheibub ZB Obesidade mórbida: implicações anestésicas. Rev Bras Anestesiol, 1991;41:273-279. 4. Shenkman Z, Shir Y, Brodsky JB Perioperative management of the obese patient. Br J Anaesth, 1993;70:349-359. 9. Quais os cuidados no pós-operatório do paciente com obesidade mórbida? Resposta: As complicações no pós-operatório de cirurgia bariátrica continuam sendo um problema para cirurgiões e anestesiologistas. Courcoulas e col. 1, em um estudo retrospectivo de 4674 cirurgias bariátricas entre 1999 e 2001, encontraram 813 resultados adversos (17,4%) e 28 óbitos (0,6%). Esses mesmos autores estudaram e concluiram que eventos adversos complicações e óbitos estão diretamente relacionados com o número de procedimentos cirúrgicos realizados pelo cirurgião por ano, e cirurgiões com menos de dez procedimentos por ano tiveram 28% de resultados adversos e 5% de risco de óbito comparados com 14% e 0,3%, respectivamente, para cirurgiões com alto número de procedimentos (mais de 100 por ano). Alguns estudos 2-7,8 avaliaram os índices de complicações em cirurgias bariátricas. Um problema grave é o fato de os trabalhos apresentarem muita heterogeneidade quanto às técnicas cirúrgica e anestésica,

grupo de pacientes e classificação para as complicações pós-operatórias, tornando difícil uma comparação entre seus resultados. Entretanto, percebe-se que as complicações respiratórias são as encontradas com maior frequência. Tal fato decorre da associação de obesidade à manipulação cirúrgica da parte superior do abdômen, ambas relacionadas com a redução da CRF, do volume corrente e da capacidade vital forçada, aumentando a incidência de atelectasias, infecção pulmonar e hipoxemia 9,10,11. Os índices de mortalidade encontrados na literatura 10,12 variam de 0,1% a 1,1% dependendo da técnica cirúrgica utilizada, e os procedimentos puramente restritivos apresentam os menores índices de óbito. Segundo uma publicação de 2002, do Registro Internacional de Cirurgia Bariátrica, uma revisão de 17.676 pacientes submetidos à cirurgia bariátrica entre 1986 e 2002 demonstrou um índice de mortalidade precoce de 0,25% (n = 47), sendo a principal causa de óbitos a embolia pulmonar (n = 15) seguida de complicações cardíacas (n = 11) 13. Sabe-se que o número de óbitos em pacientes obesos submetidos à cirurgia abdominal é maior do que o dos não-obesos. Acredita-se que o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida seja economicamente viável devido à redução do número de doenças que o acompanham 14. Ainda não existe, no entanto, consenso na literatura sobre o assunto. Referências Bibliográficas: 1. Courcoulas A, Schuchert M, Gatti G et al The relationship of surgeon and hospital volume to outcome after gastric bypass surgery in Pennsylvania: a 3-year summary. Surgery, 2003; 134:4:613-623. 2. Livingston EH Procedure incidence and in-hospital complication rates of bariatric surgery in the United States. Am J Surg, 2004;188:105-110. 3. Fernandez AZ Jr, Demaria EJ, Tichansky DS et al Multivariate analysis of risk factors for death following gastric bypass for treatment of morbid obesity. Ann Surg, 2004;239:698-703. 4. Nguyen NT, Ho HS, Palmer LS et al A comparison study of laparoscopic versus open gastric bypass for morbid obesity. J Am Coll Surg, 2000;191:149-157. 5. Brolin RE, LaMarca LB, Kenler HA et al Malabsorptive gastric bypass in patients with superobesity. J Gastrointest Surg, 2002;6:195-205. 6. Livingston EH, Huerta S, Arthur D et al Male gender is a predictor of morbidity and age a predictor of mortality for patients undergoing gastric bypass surgery. Ann Surg, 2002;236:576-582. 7. Pope GD, Birkmeyer JD, Finlayson SR National trends in utilization and in-hospital outcomes of bariatric surgery. J Gastrointest Surg, 2002;6:855-861. 8. Griffin J, Terry BE, Burton RK et al Comparison of end-tidal and transcutaneous measures of carbon dioxide during general anaesthesia in severely obese adults. Br J Anaesth, 2003; 91:498-501. 9. Eichenberger AS, Proietti S, Wicky S et al - Morbid obesity and postoperative pulmonary atelectasis: an underestimated problem. Anesth Analg, 2002;95:1788-1792. 10. Perilli V, Sollazzi L, Bozza P et al The effects of the reverse trendelenburg position on respiratory mechanics and blood gases in morbidly obese patients during bariatric surgery. Anesth Analg, 2000;91:1520-1525. 11. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E et al Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA; 2004;292:1724-1737. 12. Rationale for the surgical treatment of morbid obesity. American Society of Bariatric Surgery (ASBS), 2001. Disponível em: http:/ / www.asbs.com. 13. Amaral CRT, Cheibub ZB Obesidade mórbida: implicações anestésicas. Rev Bras Anestesiol, 1991;41:273-279. 14. Craig BM, Tseng DS Cost-effectiveness of gastric bypass for severe obesity. Am J Med, 2002;113:491-498.

Diprivan 1% e 2% (propofol) Diprivan (propofol) é um agente de anestesia geral de curta duração com rápido início de ação de aproximadamente 30 segundos. Indicações: Diprivan é um agente anestésico intravenoso de curta ação, adequado para indução e manutenção de anestesia geral em procedimentos cirúrgicos. Pode também ser usado para a sedação de pacientes adultos ventilados que estejam recebendo cuidados de terapia intensiva e também para sedação consciente para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico. Contra-indicações: Diprivan é contra-indicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente de sua fórmula; para sedação em crianças com menos de 3 anos de idade com infecção grave do trato respiratório, recebendo tratamento intensivo e para sedação de crianças de todas as idades com difteria ou epiglotite recebendo tratamento intensivo Cuidados e Advertências: Advertências: Quando Diprivan é administrado para sedação consciente, procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico, os pacientes devem ser continuamente monitorados para sinais precoces de hipotensão, obstrução das vias aéreas e dessaturação de oxigênio. Quando Diprivan é usado para sedação durante procedimentos cirúrgicos, podem ocorrer movimentos involuntários dos pacientes. Durante procedimentos que requerem imobilidade, esses movimentos podem ser perigosos para o local cirúrgico. A liberação do paciente da sala de recuperação requer atenção especial de modo a assegurar a completa recuperação da anestesia geral. Assim como com outros agentes anestésicos intravenosos, deve-se tomar cuidado em pacientes com insuficiência cardíaca, respiratória, renal ou hepática, pacientes hipovolêmicos ou debilitados. Diprivan não possui atividade vagolítica e tem sido associado com relatos de bradicardia (ocasionalmente profunda) e também assístole. Deve-se considerar a administração intravenosa de um agente anticolinérgico antes da indução ou durante a manutenção da anestesia, especialmente em situações em que haja probabilidade de predominância do tônus vagal ou quando Diprivan for associado a outros agentes com potencial para causar bradicardia. Quando Diprivan for administrado a um paciente epiléptico, pode haver risco de convulsão. Deve-se dispensar cuidado especial aos pacientes com disfunções no metabolismo de gordura e em outras condições que requeiram cautela na utilização de emulsões lipídicas. A necessidade de zinco suplementar deve ser considerada durante a administração prolongada de Diprivan, particularmente em pacientes que tenham predisposição à deficiência em zinco, tais como aqueles com queimaduras, diarréia e/ou sépsis. O uso de Diprivan utilizando-se o sistema TCI DIPRIFUSOR é restrito à indução e manutenção de anestesia geral, sedação consciente para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico e sedação de pacientes adultos ventilados que estejam recebendo cuidados de terapia intensiva. O sistema TCI DIPRIFUSOR não é recomendado para uso em crianças. A administração de Diprivan 2% por injeção em bolus não é recomendada. Uso durante a gravidez e a lactação: Categoria de risco na gravidez: B. Diprivan não deve ser usado durante a gravidez. Todavia, este produto foi usado durante interrupção da gestação no primeiro trimestre, quando indicada. A segurança para o neonato, quando do uso de Diprivan em mulheres que es-

tejam amamentando, não foi estabelecida. Diprivan atravessa a placenta e pode estar associado à depressão neonatal. O produto não deve ser utilizado em anestesia obstétrica. Interações medicamentosas: recomenda-se que os bloqueadores neuromusculares atracúrio e mivacúrio, não devem ser administrados na mesma via IV antes de se eliminar os indícios de Diprivan. Doses menores de Diprivan podem ser necessárias em situações em que a anestesia geral é utilizada como um adjunto às técnicas anestésicas regionais. (para maiores informações vide bula completa do produto). Reações adversas: As reações adversas mais comumente informadas são efeitos colaterais farmacologicamente previsíveis de um agente anestésico, como a hipotensão, dor local em indução, bradicardia, apnéia transitória durante a indução, náusea e vômito durante a fase de recuperação, dor de cabeça durante a fase de recuperação, sintomas de abstinência em crianças, ruborização em crianças (outras reações adversas vide bula completa do produto). Posologia: Adultos: Indução de anestesia geral: Diprivan 1% pode ser usado para induzir anestesia através de infusão ou injeção lenta em bolus. Diprivan 2% deve ser usado para induzir anestesia através de infusão e somente naqueles pacientes que receberão Diprivan 2% para manutenção de anestesia. Administrar aproximadamente 40 mg a cada 10 segundos em adulto razoavelmente saudável por injeção em bolus ou por infusão, até que os sinais clínicos demonstrem o início da anestesia. Manutenção de anestesia geral: A profundidade requerida da anestesia pode ser mantida pela administração de Diprivan por infusão contínua ou por injeções repetidas em bolus.- Infusão contínua Diprivan 1% ou Diprivan 2% podem ser usados. A velocidade adequada de administração varia conside- ravelmente entre pacientes, mas velocidades na faixa de 4 a 12 mg/kg/h, normalmente mantêm a anestesia satisfatoriamente. Injeções repetidas em bolus recomenda-se que apenas Diprivan 1% seja utilizado. Se for utilizada a técnica que envolve injeções repetidas em bolus, podem ser administrados aumentos de 25 mg (2,5 ml) a 50 mg (5 ml), de acordo com a necessidade clínica. Sedação na UTI: A velocidade de infusão deve ser ajustada de acordo com a profundidade necessária de sedação, sendo que velocidades em torno de 0,3 a 4,0 mg/kg/h devem produzir sedação satisfatória. Sedação consciente para cirurgia e procedimentos de diagnóstico: A maioria dos pacientes necessitará de 0,5 a 1 mg/kg por aproximadamente 1 a 5 minutos para iniciar a sedação. A manutenção da sedação pode ser atingida pela titulação da infusão de Diprivan até o nível desejado de sedação a maioria dos pacientes irá necessitar de 1,5 a 4,5 mg/kg/h. Adicional à infusão, a administração em bolus de 10 a 20 mg pode ser usada se for necessário um rápido aumento na profundidade da sedação. Crianças: Administração de Diprivan por sistema TCI DIPRIFUSOR não é recomendado para uso em crianças. Indução de anestesia geral: A dose deve ser ajustada em relação à idade e/ou ao peso. A maioria dos pacientes com mais de 8 anos provavelmente irá necessitar aproximadamente 2,5 mg/kg de Diprivan para a indução da anestesia. Manutenção da anestesia: A profundidade necessária de anestesia pode ser mantida pela administração de Diprivan por infusão ou por injeções repetidas em bolus. É recomendado que somente Diprivan 1% seja usado se forem usadas injeções repetidas em bolus. Geral: A velocidade necessária de administração varia consideravelmente entre os pacientes, no entanto, a faixa de 9 a 15 mg/kg/h

normalmente produz anestesia satisfatória. Idosos: Em pacientes idosos, a dose de Diprivan necessária para a indução de anestesia é reduzida. Sistema TCI Diprifusor: Indução e manutenção da anestesia geral: Em pacientes adultos com idade abaixo de 55 anos a anestesia pode normalmente ser induzida com concentrações alvo de propofol em torno de 4 a 8 mcg/ml. Uma concentração alvo inicial de 4 mcg/ml é recomendada em pacientes pré-medicados e em pacientes sem pré-medicação a concentração alvo inicial recomendada é de 6 mcg/ml. O tempo de indução com estas concentrações alvo é geralmente de 60-120 segundos. As concentrações alvo podem então ser aumentadas na proporção de 0,5 a 1,0 mcg/ml em intervalos de 1 minuto a fim de se atingir uma indução gradual de anestesia. Sedação consciente para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico: Em geral, serão necessárias concentrações sanguíneas de propofol no intervalo de 0,5 a 2,5 mcg/ml. O ajuste da concentração alvo deve ser titulado conforme a resposta do paciente para obter a profundidade de sedação consciente desejada. Sedação na UTI: Em geral, serão necessárias concentrações sanguíneas de propofol no intervalo de 0,2 a 2,0 mcg/ml (para informações mais detalhadas da posologia vide bula completa do produto). Superdose: É possível que a superdosagem acidental acarrete depressão cardio-respiratória que deve ser tratada através de ventilação artificial com oxigênio. A depressão cardiovascular requer a inclinação da cabeça do paciente e, se for grave, o uso de expansores plasmáticos e agentes vasopressores. Apresentações: Diprivan 1% emulsão para injeção via intravenosa é apresentado em embalagens com 5 ampolas contendo 20 ml ou 1 frasco-ampola contendo 50 ou 100 ml e embalagem com 1 seringa pronta para uso contendo 50 ml. Diprivan 2% emulsão para injeção via intravenosa é apresentado em embalagem com 1 frasco-ampola contendo 50 ml ou embalagem com 1 seringa pronta para uso contendo 50 ml. USO ADULTO (Diprivan PFS 1% e 2% seringas prontas para uso) e CRIANÇAS ACIMA DE 3 ANOS (Diprivan 1% e 2% frascos-ampolas e ampolas). VIA INTRAVENOSA. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. USO RESTRITO À HOSPITAIS. Para maiores informações, consulte a bula completa do produto (CDS 11.06 Janeiro/08). AstraZeneca do Brasil Ltda., Rod. Raposo Tavares, Km 26,9 - Cotia - SP - CEP 06707-000 Tel.: 0800-0145578. www.astrazeneca.com.br Diprivan. MS 1.1618.0011 Contraindicações: Diprivan é contraindicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente de sua fórmula. Interações medicamentosas: recomenda-se que os bloqueadores neuromusculares atracúrio e mivacúrio, não devem ser administrados na mesma via IV antes de se eliminar os indícios de Diprivan. Diprivan (propofol) é um medicamento. Durante seu uso, não dirija veículos ou opere máquinas, pois sua agilidade e atenção podem estar prejudicadas.

xxxxxxxxx - Produzido em Abril/2011 Para uma anestesia geral confiável e eficaz, siga por estas 3 direções DIPRIFUSOR intuitivo e de fácil aprendizado 2 VANTAGENS DO DIPRIFUSOR : Reconhecimento automático da medicação e concentração 3. Manutenção e reposição de peças, sem custo para o hospital. Aparelho em comodato. Treinamento e suporte científico. Material destinado à classe médica. 1- Servin, F. S. TCI compared with manually controlled infusion of propofol: a multicentre study [Target Controlled Intravenous Anaesthesia using Diprifusor ]. Anaesthesia 1998; 53(suppl 1): 82-86. 2- Coates D.. Diprifusor for general and day-case surgery. Anaesthesia, 1998; 53(suppl 1): 46-48. 3- Gray J. M.; Kenny G. N. C.. Development of the technology for Diprifusor TCI systems. Anaesthesia, 1998; 53(suppl 1): 22-27.