FECHAMENTO DE ESPAÇOS Rua 144, n 77 - Setor Marista - Goiânia (GO) - CEP 74170-030 - PABX: (62) 278-4123 - 1 -
Introdução Podemos definir essa etapa do tratamento ortodôntico como aquela onde o principal objetivo é o de fechar os espaços remanescentes das extrações. A preocupação com o sistema de ancoragem a ser aplicado durante o tratamento é importante para o sucesso de qualquer tratamento ortodôntico, especialmente nos casos onde se decide extrair. A necessidade de uma ou mais exodontias no plano de tratamento ortodôntico é rotineira, embora outras opções menos mutilantes devam ser avaliadas antes. Por Que Extrair? 1. Falta de espaço de médio ou grande porte freqüentemente requerem exodontias para sua resolução. De forma geral, a determinação da discrepância de modelos, quando se compara o volume dentário com o espaço presente na arcada, irá auxiliar na indicação das extrações. 2. Casos onde existe protrusão do perfil envolvendo maxila e/ou mandíbula em pacientes adultos, onde não existe mais a possibilidade de restrição do crescimento por meio de dispositivos ortopédicos, que só apresentam potencial durante a fase de crescimento facial. Quantos e Quais Dentes Extrair? Normalmente, os dentes eleitos para serem removidos são os 1 os prémolares, devido ao seu posicionamento na arcada, pois esses elementos Rua 144, n 77 - Setor Marista - Goiânia (GO) - CEP 74170-030 - PABX: (62) 278-4123 - 2 -
dentários encontram-se aproximadamente no meio de cada um dos hemiarcos. Podem ser removidos os quatro pré-molares, nos pacientes Classe I ou apenas os pré-molares superiores, nos Classe II, ou os inferiores, nos Classe III. É importante frisar que a retração dos incisivos inferiores é mais limitada que a dos superiores, devido à proximidade da raiz destes dentes com a cortical lingual da sínfise, o que não ocorre com tanta intensidade nos incisivos superiores. Isso faz com que a retração dos incisivos inferiores seja feita muito mais como um movimento de inclinação lingual do que de translação. Alternativamente, a indicação de outros dentes, que não os 1 os prémolares, pode ocorrer. Os 2 os pré-molares podem ser removidos quando existe a intenção de facilitar a perda de ancoragem dos molares para o fechamento dos espaços remanescentes. A extração de um incisivo inferior está indicada nos pacientes Classe I com severo apinhamento inferior, sem que isso ocorra na arcada superior. Os 1 os molares podem também ser extraídos quando está indicada significativa diminuição da altura facial. Situações de destruição exagerada da estrutura de algum dente ou presença de tratamento endodôntico podem fazer com que o ortodontista altere o que seria a indicação normal de exodontia dentária com finalidade ortodôntica. Exodontias unilaterais podem ainda ser indicadas para correção de desvios das linhas medianas. Quando Extrair? Pacientes com apinhamentos severos e que justificam a indicações de exodontias devem ter sua indicação no início do tratamento, pois o espaço será utilizado imediatamente já durante a fase inicial do tratamento, para a correção do próprio apinhamento. Sugere-se que o ortodontista preceda a instalação do sistema de ancoragem para então indicar as exodontias, a fim de não correr risco de perda de ancoragem nesse momento. Em contrapartida, casos que apresentam bom alinhamento dentário inicial, onde as exodontias tenham sido indicadas com a finalidade de retração anterior e conseqüente redução do perfil, devem ter a indicação das extrações feitas ao final da fase inicial de posicionamento dentário, previamente a realização do fechamento dos espaços remanescentes. Rua 144, n 77 - Setor Marista - Goiânia (GO) - CEP 74170-030 - PABX: (62) 278-4123 - 3 -
É importante observar que embora os dois tipos distintos de casos tenham a indicação das exodontias em épocas diferentes, ambos apresentam uma semelhança essencial: o início do fechamento dos espaços remanescentes deve ocorrer imediatamente após a realização das exodontias, pois, caso contrário, haverá a tendência de estreitamento do rebordo alveolar na região recém-edentada, o que poderá inviabilizar o fechamento dos espaços no futuro. Recessões gengivais e a formação de bolsas periodontais nas faces dentárias proximais envolvidas, que indicam a ausência de osso alveolar suficiente, seriam as seqüelas possivelmente presentes caso não se observe esse cuidado. Como Fechar os Espaços? No momento de fechar os espaços remanescentes às extrações, o ortodontista já deve ter planejado de que forma esses serão fechados, o que pode significar retração dos dentes anteriores, mesialização dos posteriores ou uma combinação de ambos. A retração dos anteriores estará indicada quando se deseja uma redução do perfil do paciente, que, nesse caso, deve apresentar protrusão. Para isso, deve-se, após a rotação distopalatina dos molares e pré-molares durante a fase de movimentação inicial, fazer o reforço da ancoragem previamente à retração com dispositivos para esse fim, sendo os mais utilizados a barra transpalatina (BTP) para a maxila e o arco lingual (AL) para a mandíbula. A mesialização dos dentes posteriores (perda de ancoragem) fica indicada quando, após a correção do apinhamento, o paciente apresenta um perfil equilibrado (harmônico), não sendo recomendada a retração anterior. Para esses casos, normalmente não há necessidade da instalação de dispositivos auxiliares de ancoragem durante o tratamento. Rua 144, n 77 - Setor Marista - Goiânia (GO) - CEP 74170-030 - PABX: (62) 278-4123 - 4 -
Existem ainda aqueles casos onde o fechamento dos espaços remanescentes deve ser feito de forma mista, ou seja, tanto pela retração dos dentes anteriores quanto por perda de ancoragem. Recomenda-se, após a fase inicial, fazer o reforço da ancoragem, a retração anterior necessária, a remoção posterior dos dispositivos de ancoragem, e, finalmente, a mesialização dos posteriores. Mecânica para o Fechamento dos Espaços Para o fechamento dos espaços remanescentes, serão utilizados os arcos de retração, que podem ser construídos com ou sem a utilização de alças com essa finalidade. 1. Arcos com alças. Nos arcos para fechamento de espaços com alças, a força necessária para a movimentação será desenvolvida após a abertura das alças, que podem ter diferentes desenhos. Após sua abertura, as alças devem ser mantidas ativadas por meio de dobras distais. 1.1 - Alças Dupla-Chave. Também denominadas de double-key loop (DKL), esse tipo de alça demonstra bastante eficiência tanto no desenvolvimento de força de forma bem distribuída quanto no controle vertical da extrusão dos incisivos durante o fechamento dos espaços. O arco deve conter duas alças bilaterais, ficando o canino entre ambas. Há disponibilidade de kits de arcos com alças DKL, onde a distância intercanina deve ser obtida nos modelos para a seleção do tamanho do arco. Rua 144, n 77 - Setor Marista - Goiânia (GO) - CEP 74170-030 - PABX: (62) 278-4123 - 5 -
1.2 - Alças de Bull. Esse tipo de alça tem como vantagem a facilidade de confecção quando comparada às alças DKL, mas apresenta menor controle vertical, além de, devido ao arco possuir apenas duas alças, essas tendem a concentrar mais força durante sua ativação, transferindo, principalmente aos caninos, uma magnitude muitas vezes exagerada. 2. Arcos sem alças. Nesse método, os arcos para fechamento de espaço normalmente recebem ganchos soldados na região anterior, onde será fixado algum dispositivo de ação elástica. A não utilização das alças confere ao arco para fechamento dos espaços a característica da movimentação por deslizamento, e não pela abertura de alças. Apesar disso parecer vantajoso, devido à facilidade operacional, atenção deve ser dada à maior dificuldade para o controle vertical da extrusão dos incisivos. Na verdade, quando da utilização dos arcos com alças, o rompimento do atrito será feito durante a ativação das mesmas, o que não ocorre na mecânica de deslizamento, utilizada quando da não utilização das alças. Caso o atrito seja um pouco maior, poderá haver ineficiência no desempenho do arco para o fechamento dos espaços remanescentes. 2.1 - Molas fechadas de NiTi. Comercializadas em diversos tamanhos, as molas de NiTi apresentam boa aplicação para a mecânica de deslizamento, pois desenvolvem forças moderadas e são mais higiênicas do que as ligaduras elásticas. 2.2 - Ligadura elástica em cadeia. Apesar da facilidade operacional e de menor custo, as ligaduras, para a mecânica de deslizamento, muitas vezes mostram-se ineficientes, pois, devido à sua deterioração, perdem magnitude de força muito rapidamente. Rua 144, n 77 - Setor Marista - Goiânia (GO) - CEP 74170-030 - PABX: (62) 278-4123 - 6 -
2.3 - Ligadura elástica e metálica. Também conhecida como peixinho, a combinação de uma ligadura elástica individual com um amarrilho metálico pode ser utilizado, porém, com as mesmas desvantagens da utilização das ligaduras elásticas em cadeia. Controle Vertical Para o sucesso da etapa de fechamento de espaços, principalmente quando da retração dos dentes anteriores, é importante saber que existe grande tendência de extrusão dos incisivos durante esse movimento, o que justifica a necessidade de procedimentos que resistam a esse tipo de movimento. Várias medidas podem ser tomadas, isolada ou conjuntamente, dependendo do caso. 1. Amarrilho fixados às alças. Um fio de amarrilho com diâmetro de 0,25 mm pode ser amarrado na porção distal da alça (alça distal quando do uso de alças DKL) até o gancho do tubo do 1 o ou 2 o molar, criando um momento de força na alça, que terá a tendência de inclinar-se para distal, desenvolvendo uma componente de força intrusiva nos incisivos, contra sua tendência de extrusão quando da ativação das alças. 2. Amarrilho entre as alças ( Suzuki tié ). Exclusivamente quando da utilização das alças DKL, esse segundo amarrilho adiciona maior controle vertical, pois cria uma componente extrusiva extra na alça mesial, potencializando o efeito total do controle vertical. Rua 144, n 77 - Setor Marista - Goiânia (GO) - CEP 74170-030 - PABX: (62) 278-4123 - 7 -
3. Efeito Gable. Consiste em dobras de cerca de 15 o feitas nas extremidades mesial e distal das alças (apenas nas alças distais quando do uso de alças DKL), no sentido gengival, com a finalidade de criar uma componente intrusiva nos segmentos anterior e posterior, prevenindo o efeito extrusivo durante o fechamento dos espaços. Esse recurso só pode ser utilizado nos arcos com alças. 4. Curvas de Spee. Assim como na fase inicial de movimentação dentária, as curvas de Spee podem ser confeccionadas de forma a participar do controle vertical. Nesse caso, a curva superior deve ser acentuada e a inferior revertida. Isso pode ser feito tanto nos arcos com alças como na mecânica de deslizamento. Retração Inicial de Caninos Nos casos de apinhamento severo dos incisivos, pode ser recomendável realizar primeiramente a retração (distalização) dos caninos, a fim de minimizar a possibilidade de labioversão dos incisivos nos estágios iniciais do tratamento. Dessa forma, deve-se iniciar o tratamento com o que se costuma chamar de mecânica segmentada, onde será instalada a aparatologia fixa nos molares, pré-molares e caninos, protelando-se a colagem de bráquetes nos incisivos. Após a melhora no posicionamento dos dentes posteriores e caninos, distalizam-se os caninos o suficiente para desapinhar os incisivos, momento em que os bráquetes dos incisivos devem ser colados e o tratamento deve ter sua seqüência normalmente. Rua 144, n 77 - Setor Marista - Goiânia (GO) - CEP 74170-030 - PABX: (62) 278-4123 - 8 -