Boletim Eletrônico Abril 2013 64ª edição ADOLESCENTES DE ALTO RISCO DEVERIAM REALIZAR RASTREAMENTO PARA CÂNCER DO COLO DO ÚTERO? A regressão das lesões de baixo grau (LSIL) em adolescentes é comum, mais de 90% da LSIL citológica e da neoplasia intraepitelial de baixo (NIC) grau 1 regridem em 3 anos. Cerca de 60% das NIC 2 regridem em 3 anos. A taxa de progressão de NIC 3 em adolescentes não está bem estabelecida, mas tem sido reportada taxa de câncer de colo do útero entre 1 a 2 casos por 100.000 entre adolescentes de 15 a 19 anos, totalizando 1% do total de cânceres do colo do útero. Alguns estudos demonstraram que existe um risco significativo, porém pequeno, de lesão cervical importante em um subgrupo de adolescentes de alto risco com histórico sexual e obstétrico relevante. O objetivo desse estudo foi analisar os dados demográficos e histológicos de adolescentes com <21 anos que realizaram Papanicolaou e determinar se as mesmas se beneficiaram do rastreamento precoce. Foram incluídas adolescentes que realizaram Papanicolaou entre 2000 e 2010 e foram analisados dados demográficos associados à neoplasia cervical como histórico obstétrico, número de parceiros sexuais, idade da primeira relação, menarca, idade da primeira gestação, tabagismo, infecção por prévia por Clamídia e sífilis. Do total de 56.785 adolescentes que realizaram Papanicolaou, 277 (0,5%) tinham diagnóstico de citologia com lesão de alto grau (HSIL) e 56 dessas (20%) tinham diagnóstico de NIC 3 confirmado histologicamente (biópsia/excisão). Uma paciente teve diagnóstico de câncer microinvasivo aos 27 anos após citologia alterada aos 20 anos. O aumento da paridade esteve associado significativamente com maiores taxas de NIC 3. Este estudo mostra que a atual recomendação do American College of Obstetricians and Gynecologists, de início do rastreamento aos 21 anos, está apropriada para a maioria das adolescentes porque a taxa de HSIL é muito baixa e o risco de câncer invasivo é mínimo. Os autores resssaltam que as conclusões são questionáveis devido à quantidade significativa de perda de dados demográficos e que outros estudos devem avaliar a existência de grupo específico de adolescentes que talvez se beneficie de rastreamento precoce. Fonte: Ma LT, et al. Should high-risk adolescents have Papanicolaou tests? Cancer Cytopathol. 2013 Feb 28. doi: 10.1002/cncy.21274. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 23450854. QUAL A RELAÇÃO DA INFECÇÃO DA CLAMÍDIA COM O DESENVOLVIMENTO DE RISCO DE CÂNCER DO COLO DO ÚTERO? Por meio de estudo longitudional, os autores desse artigo inédito avaliaram o efeito da ordem de aquisição de infecção de Chlamydia trachomatis e cinco tipos de HPV 6/16/18/31/33/45 (após soroconversão) em relação ao risco de desenvolvimento de NIC 3 e adenocarcinoma in situ (AIS). O fator confundidor de infecção persistente por HPV 16 foi controlado por meio de ajuste para a associação com anticorpos para HPV 16. A razão de taxa (RR) ajustada para HPV 16 e intervalo de confiança foram estimados pelo modelo de Cox estratificado. Em uma coorte de 94.349 mulheres
filandesas, que doaram sangue para rastreamento de infecções congênitas do primeiro trimestre de cada gestação, 490 foram diagnosticadas com NIC 3 e AIS. Anticorpos séricos foram mensurados nas amostras de uma subcoorte de 2.796 mulheres que tiveram ao menos 2 gestações consecutivas, o tempo médio entre a coleta das amostras foi de 2,4 anos, o período médio de acompanhamento foi de 4,8 anos e o número de casos foi 23. Observou-se razão de taxa (RR) muito alta de NIC 3 e AIS para soroconversões concomitantes de C.trachomatis e HPV18/45 (IC 95% RR 28; 4,3-190) comparado a soropositividade para HPV18/45 e C.trachomatis na primeira amostra. A estimativa de RR foi ainda maior (IC 95%, 96, 1,5-610) quando comparada a soronegativas para as três infecções em ambas as amostras (tabela 1). A estimativa de RR associada ao HPV18/45 foi 5 vezes maior para as mulheres que soroconverteram para C.trachomatis do que aquelas que já eram positivas no primeira amostra de sangue. O tempo da infecção pelo HPV 6 não afetou o risco de NIC 3/AIS associado ao HPV18/45. Este risco muito alto de pré-câncer imediato associado com aquisição concomitante de C.trachomatis e HPV18/45 está em linha com o papel ativo da C.trachomatis no desenvolvimento do pré-câncer. Esse estudo demonstrou que a ordem temporal de infecções sexualmente transmitidas tem efeito no desenvolvimento de NIC 3 e AIS. Fonte: Luostarinen T, et al. Order of HPV/Chlamydia infections and cervical high-grade precancer risk: A case-cohort study. Int J Cancer. 2013 Mar 23. doi: 10.1002/ijc.28173. [Epub ahead of print] COMPARAÇÃO DA PERFORMANCE DE 6 TESTES DE DETECÇÃO DO DNA DO HPV EM UM RASTREAMENTO POPULACIONAL. Atualmente há um interesse generalizado em se tentar utilizar os testes de detecção de HPV como métodos de triagem e rastreamento primário; porém, apesar de sua elevada sensibilidade, sabe-se que a especificidade dos mesmos é baixa quando comparada à Colpocitologia Oncótica, o método de triagem mais utilizado em todo o mundo. Existem muitos estudos que avaliaram os testes disponíveis separadamente, entretanto não há na literatura trabalhos que comparem tais testes entre si. No presente estudo, os autores utilizaram o material residual de 6000 esfregaços cervicais realizados em citologia líquida (PreservCyt) em mulheres rastreadas rotineiramente no St. Mary s Hospital em Londres, bem como e os controles citológicos e biópsias realizadas num seguimento de 6 meses. Foram aplicados no mesmo material 4 testes de detecção de DNA-HPV (Captura Híbrida 2, Cobas 4800, Abbott Real Time, BD HPV test) e 2 testes de detecção de RNA-HPV (NorChip PreTect HPV- Proofer, APTIMA); avaliou-se a sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo dos mesmos,445 quando comparados aos resultados cito-histológicos obtidos nas amostras. A média etária das mulheres foi de 37 anos e 78% destas tinham 30 anos ou mais. Foi verificado um total de 40 casos de NIC 2 +, sendo 19 casos de NIC 3. Todos os casos de NIC 3 + foram positivos para todos os testes, exceto para o NorChip, e um caso não foi detectado pelo Abbott Real Time; 5 casos de NIC 3 + foram negativos pelo NorChip test. A positividade dos teste de detecção de DNA-HPV variou de 13,4-16,3%, sendo 25-29% para mulheres com menos de 30 anos e 10-12,6% para mulheres com 30 anos ou mais. A positividade dos testes de detecção de RNA-HPV foi em geral menor, sendo de 10,3% para o APTIMA e 5,2% para o NorChip PreTect HPV-
Proofer. Os autores concluem que pela elevada sensibilidade demonstrada, todos os testes em questão poderiam ser utilizados como rastreamento primário, exceto o NorChip PreTect HPV- Proofer, que apesar da baixa sensibilidade, apresentou elevada especificidade, podendo sua utilização ser feita como rastreamento secundário. Fonte: J Cuzick, L Cadman, D Mesher, J Austin, L Ashdown-Barr, L Ho, G Terry, S Liddle, C Wright, D Lyons, A Szarewski. Comparing the performance of six human papillomavirus tests in a screening population. British Journal of Cancer (2013) 108, 908 913 doi: 10.1038/bjc.2013.22 Figura 1- Resumo gráfico dos resultados de sensibilidade e especificidade dos testes para a detecção de NIC 2 + (A) e NIC 3 + (B), IC 95%. TENDÊNCIAS DE MORTALIDADE E PREVISÃO DOS CÂNCERES RELACIONADOS AO HPV NO BRASIL. O Papilomavírus Humano (HPV) tem um importante papel no desenvolvimento de alguns tipos de câncer, sendo os tipos 16 e 18 os mais relacionados à carcinogênese oral e cervical. Estimativas
mundiais mostraram em 2008 que 660.000 casos de câncer estiveram relacionados ao HPV, sendo que a maioria destes ocorreu em países em desenvolvimento. A situação epidemiológica dos cânceres relacionados ao HPV no Brasil ainda é pouco explorada e dados disponíveis mostram a prevalência do HPV em mulheres ao redor de 25% e em homens ao redor de 72%. No presente estudo, os autores avaliaram os registros de mortalidade decorrentes de cânceres de colo, vagina, vulva, pênis, ânus e orofaringe, no período de 1996 a 2010 através da página virtual do Ministério da Saúde. As análises de mortalidade e as previsões foram realizadas por cálculo das taxas brutas e ajustadas para cada sexo, sendo expressas por 100.000 pessoas /ano, através dos testes estatísticos Jointpoint e Nordpred program. Entre 1996 e 2010 foram registradas 99.870 mortes por cânceres relacionados ao HPV. Houve inicialmente uma tendência ao aumento desses casos de morte até 2005, seguida de queda até o fim do período. Os cânceres de pênis e ânus apresentaram um aumento no período, com incremento anual de 4% para o câncer de ânus e 1,4% para o de pênis. Em mulheres, o incremento anual para todos os tipos de câncer foi menor, sendo que os cânceres de orofaringe mantiveram um número estável no período. Quanto ao número de mortes, foram registradas para homens de 2006 a 2010 um total de 10.460 mortes e de acordo com as previsões, haverá um aumento para 14.391 mortes no período de 2021-2025. Para as mulheres, o número de mortes o período de 2006 a 2010 foi de 28.495, com uma previsão de aumento para 35.642 mortes no período de 2012 a 2015. Conclui-se que o aumento no número de mortes pode estar relacionado a mudanças na população (tamanho e idade) e que a estabilidade do número de cânceres em mulheres, especialmente colo, vagina e vulva deve-se ao aumento dos programas de rastreamento no país desde a década de 50. O maior benefício de tais análises é que as mesmas fornecem suporte ao planejamento da saúde pública, através do controle de fatores de risco, imunização das populações para prevenir infecções relacionadas ao câncer, e programas de triagem, capazes de modificar, a longo prazo, a magnitude da doença na população. Fonte: Dyego L.B. de Souza, Maria Paula Curado, Marı a Milagros Bernal, Javier Jerez-Roigd and Paolo Boffetta. Mortality trends and prediction of HPV-related cancers in Brazil. European Journal of Cancer Prevention 2013, 00:000 000
Gráfico 1 - Tendências das taxas de mortalidade ajustadas para cânceres relacionados ao HPV no Brasil. TRATAMENTO DE VERRUGAS COM O IMUNOESTIMULANTE PROPIONIUM BACTERIUM PARVUM. Verrugas são proliferações epiteliais que ocorrem na pele e mucosas que podem ser causadas por diversos tipos do Papilomavírus Humano. Há pelo menos 70 tipos responsáveis pela ocorrência de verrugas, mas alguns tipos são mais frequentes dependendo do local em que as mesmas aparecem. O tipo 2 é mais frequente em lesões palmo-plantares, tipo 1 em lesões mucosas e mucocutâneas e os tipos 2, 6, 10, e 11 em lesões genitais e perianais. De acordo com o estado imunológico do indivíduo, as verrugas comuns podem regredir ou aumentar em número e tamanho e as modalidades de tratamento disponíveis podem não apresentar resultados satisfatórios. O Propionium bacterium parvum é uma bactéria Gram positiva, estritamente anaeróbia, que tem um efeito estimulante sobre o sistema reticulo-endotelial através do aumento da atividade das células natural killers (NK), com liberação de interferon e fator de necrose tumoral. Estudos mostram que o antígeno preparado com tal bactéria morta poderia ser utilizado no tratamento das verrugas, sem deixar cicatrizes ou sequelas. Foi realizado um estudo duplo-cego randomizado por Nasser et al., onde 20 pacientes com múltiplas verrugas foram divididas em 2 grupos. O primeiro grupo recebeu uma aplicação intradérmica de placebo em uma única verruga e o outro recebeu solução salina com Propionium bacterium parvum, uma dose por mês por 3 a 5 meses. A análise estatística foi realizada através do teste exato de Fisher. Como resultado, observou-se que dos pacientes tratados com solução salina com Propionium bacterium parvum, 9 foram curados e 1 apresentou diminuição das lesões. Dentre os pacientes tratados com placebo, 9 não mostraram nenhuma alteração e um apresentou diminuição das lesões. O estudo mostrou significância estatística, com p < 0,001 e cura de 90% nos pacientes submetidos à terapia. O autor sugere o uso do imunoestimulante Propionium bacterium parvum no tratamento das verrugas vulgares. Fonte: Nasser N. Treatment of common warts with the immune stimulant Propionium bacterium parvum. An Bras Dermatol. 2012;87(4):585-9. Editora Médica Responsável: Dra. Adriana Bittencourt Campaner1 Gestão 2012-2014 Dr Garibalde Mortoza Esse boletim tem o objetivo de disseminar, de forma prática e sucinta, as informações recentemente publicadas na literatura médica na área de PTGI e colposcopia. Esses resumos de artigos não representam necessariamente a opinião dos editores nem da ABPTGIC. Para sugestões e dúvidas, favor entrar em contato com a secretaria científica: scientifica@colposcopia.org.br 1. CRM 75482-SP. Doutora em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Médica Chefe da Clínica de PTGIC do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Facul dade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Médica titulada pela FEBRASGO e qualificada pela ABPTGIC. Declaração de Conflito de interesse, de acordo com a Norma 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e a Resolução RDC 96/2008 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Pesquisadora da vacina contra HPV da MSD