Reabilitação estética: procedimento interdisciplinar

52 Vol. 17 nº 1 - Fevereiro/março 2009 Relato de caso Reabilitação estética: procedimento interdisciplinar Aesthetic rehabilitation: interdisciplinar procedure Palavras-chave: Estética dentária. Reabilitação bucal. Key words: Esthetics, dental. Mouth rehabilitation. Walison Arthuso Vasconcellos* Rodrigo Aliprandi Dutra** André Luis Moreira dos Santos Pereira*** Rodrigo de Castro Albuquerque**** RESUMO A Odontologia Estética exerce importância na prática clínica, visto que um belo sorriso é influenciado pelo contorno, forma, simetria, alinhamento e principalmente a cor dos dentes. Este trabalho tem por objetivo apresentar um caso clínico de reabilitação estética onde a interação entre profissionais de diferentes especialidades foi necessária para o planejamento e execução do tratamento. O planejamento do caso inclui o tratamento endodôntico, clareamento endógeno e exógeno, cimentação de pinos préfabricados e a confecção de facetas diretas em resina composta. A Odontologia atualmente apresenta uma dualidade, exigindo um profissional especialista que apresente um caráter generalista, apto a realizar procedimentos em áreas afins. ABSTRACT The Aesthetics Dentistry has importance in practical clinic; a beautiful smile is influenced by the contour, forms, symmetry, alignment and mainly the color of teeth. This work has for objective to present a clinical case of aesthetic rehabilitation where the interaction among professionals of different specialties was necessary for the planning and execution of the treatment. The planning of the case includes the endodontic treatment, internal and external bleaching, insertion endodontics post and resin restoration. Dentistry currently presents a duality. At the same time it demands a specialist, same presents a generalist character that also can, realize procedures in similar areas. * Doutor em Dentística Restauradora pela Faculdade de Odontologia de Araraquara da Universidade Estadual Paulista (FoAR/Unesp). Professor da Universidade Estadual de Montes Claros. E-mail:vasconcellosw@yahoo.com.br ** Mestre em Dentística Restauradora pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais (FO/UFMG). *** Especialista em Endodontia pela FOAR/Unesp. ****Doutor em Dentística Restauradora pela FOAR/ Unesp. Professor da FO/UFMG. INTRODUÇÃO A Odontologia tem a estética como uma parte importante, onde a beleza é influenciada pelo contorno, forma, simetria, alinhamento e principalmente a cor dos dentes. O clareamento do dente é uma prática executada desde o fim do século passado e que nos últimos anos vem apresentando grande demanda em consequência da procura por dentes mais claros 10,12. As técnicas de clareamento, de um modo bastante amplo, podem ser divididas em clareamento endógeno e exógeno 5. Em muitas situações clínicas o emprego das técnicas de clareamento constitui apenas um dos procedimentos durante um tratamento reabilitador estético, sendo que na maioria das vezes faz-se necessário o emprego de restaurações diretas em resina composta ou mesmo procedimentos indiretos. A associação de pinos intra-radiculares se torna necessária quando o remanescente dentinário é escasso, a fim de proporcionar retenção para o material de preenchimento, assim como para a restauração definitiva 7,9. Este trabalho tem por objetivo apresentar um caso clínico de reabilitação estética onde a interação do conhecimento de diferentes especialidades da Odontologia foi necessária para o planejamento e execução do tratamento. RELATO DO CASO Paciente do sexo feminino, com idade de 25 anos, apresentou-se à Clínica do

Vol. 17 nº 1 - Fevereiro/março 2009 53 Fig. 1 Condição inicial do paciente Fig. 2 - Dentes corados com fucsina básica 0,5% Fig. 3 - Radiografia após terapia endodôntica Fig. 4 - Marcação por vestibular com cursor para desobstrução do conduto Fig. 5 - Condutos radiculares após a desobstrução Fig. 6 - Tampão cervical confeccionado em Cotosol- Coltene Fig. 7 - Avaliação da espessura do tampão cervical com cursor Fig. 8 - Condicionamento com ácido fosfórico 10% da superfície interna dos dentes Fig. 9 - Perborato de sódio inserido no conduto e câmara pulpar Fig. 10 - Curativo de demora com Coltosol-Coltene Fig. 11 - Aplicação do agente clareador Pola Office-SDI na superfície vestibular Fig.12 - Ativação do agente clareador com luz halógena Curso de Mestrado em Dentística Restauradora da Universidade Federal de Minas Gerias à procura de tratamento para alteração de cor dos dentes anteriores que a incomodava esteticamente (Figura1). Após avaliação clínica, a paciente foi orientada sobre os procedimentos que seriam executados, sendo planejado para o caso o tratamento endodôntico e clareamento endógeno dos dentes 11, 21 e 22; clareamento exógeno da técnica de consultório e restauração estética dos incisivos centrais e laterais superiores com resina composta. Os dentes do paciente foram corados com solução de fucsina básica a 0,5%, e limpos com taça de borracha e escova de Robinson em baixa rotação (Figura 2), sendo realizado o registro fotográfico prétratamento. Após tratamento endodôntico empregando a técnica de movimentos oscilatórios (Figura 3) procedeu-se o clareamento endógeno dos elementos 11, 21 e 22, iniciando com a confecção do tampão cervical, uma vez que tal procedimento minimiza o risco de reabsorção radicular externa. Para a confecção do tampão realizou-se a medição da distância da borda incisal até 3 mm cervical à margem da gengiva, para cada dente (Figura 4). Após o isolamento absoluto do campo operatório realizou-se o preparo dos condutos radiculares para a confecção dos tampões cervicais (Figura 5). O preparo dos condutos foi iniciado com instrumento de Lucas (Odous Ind. Com. Ltda.) aquecido e acabado com brocas esféricas de haste longa em baixa rotação, empregando cursores para a determinação da profundidade. Após o preparo dos condutos, tampões cervicais com 2 mm de espessura foram confeccionados com cimento de óxido de zinco sem eugenol (COLTOSOL Coltene) (Figura 6). Na Figura 7 confirma-se a espessura do tampão também através de instrumentos acoplados a cursores. Após a confecção dos tampões, a câmara pulpar recebeu uma bolinha de algodão úmida e a cavidade foi vedada com resina composta por um período de 24 horas, necessário para a presa final do cimento. Na sessão seguinte, procedeu-se ao isolamento absoluto do campo operatório, remoção do curativo e da bolinha de algodão e então se realizou o condicionamento da superfície interna dos dentes com ácido fosfórico a 10 % (Ultradent Products) por 15 segundos, a fim de se aumentar a permeabilidade dentinária (Figura 8). Após lavagem abundante da solução condicionadora, a cavidade foi preenchida com uma pasta de consistência firme de perborato de sódio e água oxigenada a 20 volumes (Figura 9), sendo então realizado curativo também com Coltosol -Coltene (Figura 10). A pasta clareadora foi trocada três vezes em intervalos de sete dias, sendo que após a quarta aplicação, a cavidade foi preen-

54 Fig.13 - Resultado alcançado após clareamento Vol. 17 nº 1 - Fevereiro/março 2009 Fig.14 -Vista vestibular dos elementos dentários 12 e 22 restaurados e Fig.15 - Vista incisal dos remoção de restaurações insatis- elementos 11 e 21 fatórias dos elementos 11 e 21 Fig.16 - Vista vestibular do preparo do conduto com fresa de conformação do canal Fig.17 - Vista incisal do condicionamento com ácido fosfórico a 10% Fig.18 - Aplicação do sistema adesivo ALL BOND 2 - Bisco Fig.19 - Vista incisal dos pinos préfabricados (C-Post, Bisco) cimentados com cimento resinoso (C&B Luting Composite, Bisco) Fig. 20 - Vista vestibular dos pinos pré-fabricados cimentados Fig. 21 - Opacificação dos pinos com Tetric Color Vivadent Fig. 22 - Início da reconstrução com resina composta Ti-Core, Bisco Fig. 23 - Vista vestibular dos dentes reconstruídos com resina composta Fig. 24 - Confecção de canaletas horizontais com ponta diamantada 4142 (KG-Sorensen) chida com uma pasta de Ca(OH)2 p.a. O clareamento exógeno na técnica do consultório, empregando peróxido de hidrogênio a 35 % (POLA OFFICE, SDI), foi o próximo passo do tratamento. Iniciou-se com o isolamento absoluto do campo operatório e aplicação do agente clareador sobre a superfície vestibular (Figura 11). O agente clareador foi ativado com luz proveniente de uma unidade fotoativadora por 60 segundos para cada elemento (Figura 12), estando o resultado mostrado na Figura 13. Passados sete dias do clareamento, procedeu-se a etapa restauradora do tratamento. Os elementos 12 e 22 foram restaurados com resina composta TETRIC CERAM (Vivadent). Os elementos 11 e 21 tiveram as restaurações antigas e esmalte, sem sustentação, removidos como observados nas Figuras 14 e 15. Considerando a grande perda de estrutura dentinária e a falta de retenção para o material de Fig. 25 - União da canaletas com ponta diamantada 4138 (KG-Sorensen) Fig. 26 - Vista lateral do preparo do terço cervical preenchimento, optou-se pela colocação de pinos de fibras de carbono C-POST (Bisco, Itasca, IL). Os preparos dos condutos radiculares para a inserção dos pinos foram executados com instrumento de Lucas (Odous Ind. Com. LTDA) aquecido e fresas específicas do sistema, respeitando os 4 mm Fig. 27 - Vista lateral do preparo do terço médio apicais do conduto (Figura 16). O conduto radicular foi condicionado com ácido fosfórico a 10% (Ultradent Products) por 15 segundos (Figura 17), lavado de forma abundante usando uma seringa de irrigação e seco com cones de papel. O sistema adesivo ALL BOND 2

Vol. 17 nº 1 - Fevereiro/março 2009 55 Fig. 28 - Vista lateral do preparo do terço incisal Fig. 29 - Vista vestibular dos dentes preparados após isolamento absoluto Fig. 30 - Condicionamento com ácido fosfórico 37% dos elementos 11 e 21 Fig. 31 - Aplicação do sistema adesivo Excite- Vivadent Fig. 32 - Reconstrução da dentina com resina composta opaca TETRIC CERAM, Vivadent Fig. 33 - Reconstrução do esmalte com resina composta TETRIC CERAM, Vivadent Fig. 34 - Vista frontal da paciente Fig. 35 - Vista do sorriso do paciente após tratamento (Bisco, Itasca, IL) foi aplicado dentro do conduto radicular e sobre toda a estrutura coronária, segundo orientação do fabricante (Fig. 18), e os pinos fixados com cimento resinoso autopolimerizável (C&B LUTING COMPOSITE, Bisco, Itasca, IL) (Figuras 19 e 20). Após a cimentação dos pinos, os mesmos foram opacificados com os pigmentos TETRIC COLOR (Vivadent), a fim de mascarar a cor escura dos pinos (Figura 21), sendo então os dentes reconstruídos com resina composta reforçada com titânio TI-CORE (Bisco, Itasca, IL) (Figuras 22 e 23). Após os pinos cimentados e os dentes reconstruídos com resina composta, prosseguiu-se com a confecção de facetas em resina composta. O preparo para facetas foi iniciado com a confecção de canaletas horizontais empregando a ponta diamantada n 4142 (KG-Sorensen), como mostrado na Figura 24. Procedeu-se então à união das canaletas através de desgaste vertical empregando ponta diamantada tronco cônica no. 4138 (KG-Sorensen) e obedecendo às três inclinações da superfície vestibular (Figuras 25, 26, 27 e 28). Estando os dentes preparados, realizou-se o isolamento absoluto do campo operatório (Figura 29) e o condicionamento ácido com ácido fosfórico a 37 % (TOTAL ETCH, Vivadent) por 30 segundos sobre a estrutura de esmalte cervical e resina do preenchimento (Figura 30). O sistema adesivo EXCITE (Vivadent) foi aplicado sobre toda a superfície, segundo as orientações do fabricante (Figura 31), seguindo então com a aplicação de resina opaca para a reconstrução da dentina (Figura 32). Após a aplicação de resina de dentina, a resina de esmalte (TETRIC CERAM, Vivadent) foi aplicada dando o formato final do dente (Figura 33). Após o acabamento e polimento empregando brocas multilaminadas, pontas de borrachas e discos de óxido de alumínio (SOF-LEX, 3M), pode-se observar o resultado final nas Figuras 34 e 35. DISCUSSÃO A execução de um tratamento reabilitador estético implica no envolvimento de procedimentos de várias especialidades, variando desde medidas de prevenção oral até procedimentos mais complexos como o tratamento endodôntico, a inserção de retentores intra-radiculares e o restabelecimento estético através de facetas. Pode-se observar que atenção especial foi dada aos procedimentos preventivos, uma vez que, evitar o desenvolvimento de novas lesões e proporcionar longevidade ao tratamento restaurador está diretamente relacionado ao controle adequado da placa bacteriana. Estabelecidas as medidas de atenção primária, prosseguiu-se com o tratamento endodôntico e clareamento endógeno dos dentes 11, 21 e 22. O clareamento iniciouse com a confecção do tampão cervical, a fim de minimizar o risco de reabsorção radicular externa 13. As técnicas de clareamento endógeno apresentam resultados satisfatórios e duradouros quando bem diagnosticado, porém a possibilidade de reabsorções cervicais externas é citada como uma de suas maiores desvantagens 2,6,8,13. A reabsorção radicular externa deve-se a um processo inflamatório, caracterizado por atividade osteoclástica elevada, induzido pelo caráter ácido do agente clareador e queda do ph na região do ligamento periodontal, associado ao aumento da permeabilidade dentinária 13. É importante também ressaltar que o tipo de junção amelocementária e seus possíveis defeitos favorecem a instalação dessa reabsorção 11. Atualmente, uma diversidade de materiais, como cimento de ionômero de vidro, cimento fosfato de zinco, cimento resinoso e cimento de óxido de zinco sem eugenol são indicados para a confecção do tampão, devendo-se dar preferência para o cimento de óxido de zinco sem eugenol devido às suas propriedades favoráveis no

56 Vol. 17 nº 1 - Fevereiro/março 2009 que se refere à capacidade de vedamento. Tal capacidade está relacionada à sua expansão de presa que ocorre em presença de umidade, podendo atingir 10% em volume. Outra medida também realizada para minimizar o risco de reabsorção é a colocação de um curativo de Ca(OH)2 após o término do clareamento, com o objetivo de aumentar o ph na região do ligamento periodontal, caso tenha ocorrido alguma difusão do agente clareador para esta região. Terminado o tratamento clareador endógeno, realizou-se o clareamento exógeno a fim de clarear os demais dentes da arcada, empregando a técnica de consultório 3,5. Após a última sessão de clareamento aguardou-se um período de sete dias para iniciar o tratamento restaurador, permitindo-se assim, a liberação de qualquer oxigênio residual que poderia interferir no processo de polimerização dos cimentos e outros materiais resinosos. A restauração de dentes tratados endodonticamente tem gerado uma série de dúvidas e discussões ainda nos dias de hoje. Estes dentes são normalmente mais frágeis devido à perda de estrutura dentária, cáries, preparação cavitária e instrumentação do canal radicular. Outro fator muito importante é a diminuição da umidade dentinária, pois resulta na alteração da resiliência do dente e o torna mais susceptível a fraturas 1. Considerando a grande perda de estrutura dentinária optou-se pela colocação de um pino intraradicular e confecção de núcleo de preenchimento em resina composta, a fim de proteger a estrutura dentária remanescente. Uma das vantagens dos pinos de fibras de carbono é a sua fixação à dentina do canal radicular e ao material de revestimento através de adesão, utilizando-se um adesivo dentinário e cimento resinoso 4,7,9. Após a cimentação dos pinos, os dentes foram reconstruídos com resina composta e prosseguiu-se com o preparo e confecção das facetas em resina composta, sendo o acabamento e polimento realizado após 7 dias, a fim de permitir a expansão higroscópica da resina, aumentando assim sua longevidade. O controle periódico e o reselamento das restaurações em resina composta devem ser realizados anualmente, visando uma maior longevidade clínica. CONCLUSÃO A reabilitação estética exige na maioria das vezes a atividade interdisciplinar tanto no planejamento quanto na execução do tratamento. Pode-se verificar no caso apresentado a diversidade de procedimentos necessários para se alcançar um resultado satisfatório, justificando assim a participação de mais de uma especialidade. Vale a pena ressaltar que a Odontologia atualmente apresenta uma dualidade: exige um profissional especializado, porém requer que o mesmo apresente um caráter generalista sendo capaz de executar procedimentos de áreas afins. REFERÊNCIAS 1. Albuquerque RC, Dutra RA, Vasconcelos WA. Pinos intrarradiculares de fibras de carbono em restaurações de dentes tratados endodonticamente. Rev Assoc Paul Cir Dent. 1998;52 (6):441-44. 2. Bringhton DM, Harrington GW, Nicholls JI. Intracanal isolating barriers as they relate to bleaching. J Endod. 1994;20(5):228-32. 3. Cabral BF, Oliveira NL. Uso combinado das técnicas de clareamento dental extracoronário e intracoronário. Rev Assoc Paul Cir Dent. 2001;55(2):105-7. 4. Duret B, Reynaud M, Duret F. New concept of coronoradicular reconstruction: the Composipost. Chir Dent Fr. 1990;60(540): 131-41. 5. Haywood VB. History, safety, and effectiveness of current bleaching techniques and applications of the nightguard vital bleaching technique. Quintessence Int. 1992;23 (7):471-88. 6. Hosoya N, Cox CF, Arai T, Nakamura J. The walking bleach procedure: an in vitro study to measure microleakage of five temporary sealing agents. J Endod. 2000; 26(12):716-8. 7. Isidor F, Odman P, Brondum K. Intermittent loading of teeth restored using prefabricated carbon fiber posts. Int J Prosthodont.1996; 9(6):131-6. 8. Jiménez-Rubio A, Segura JJ. The effect of the bleaching agent sodium perborate on macrophage adhesion in vitro: Implications in external cervical root resorption. J. Endod. 1998;24(4):229-32. 9. Lacy AM. Adhesive restoration of a nonvital anterior tooth using a carbon fiber post and all porcelain crown. Pract Proced Aesthet Dent. 1995;7:1-9. 10. Madison S, Walton R. Cervical root resorption following bleaching of endodontically treated teeth. J Endod. 1990; 16(12):570-4. 11.Neuvald L, Consolaro A. Cementoenamel junction: Microscopic analysis and external cervical resorption. J Endod. 2000;26 (9): 503-8. 12.Rodrigues SA, Lund RG, Moura FRR, Demarco FF. Clareamento dental caseiro na dentística de mínima intervenção. JBD J Bras Dent Estet. 2002;1(3):194-200. 13. Vieira MVB, Araújo LMA. Reabsorção radicular externa cervical: apresentação de um caso. Rev Bras Odontol. 1997;54(6): 349-53.