INFECÇÕES DO TRACTO URINÁRIO Comuns, especialmente nas mulheres Normalmente agudas e de curta duração; Infecções severas podem resultar em perda de função renal e sequelas permanentes Aquisição Via ascendente (Geralmente) (Uretra-Bexiga-Ureter-Rim-Sangue) Via descendente (Sangue-rim-ureter...) Agentes infecciosos E.coli é o causador mais comum de infecções urinárias ascendentes (apenas determinados serotipos: 01, 02, 04, 06, 07 e 075) Outros bacilos gram negativos o Proteus mirabilis associado a cálculos renais pelo facto de possuir uma potente urease, que transforma a ureia em amónia, tornando a urina alcalina. o Enterobacter, Klebsiella, Serratia, Pseudomona aeruginosa mais frequentemente encontrados em ITU adquiridas em meio hospitalar devido à sua resistência a antibióticos. Cocus gram positivos o Staphylococcus saprophyticus Propensão para infecções em mulheres jovens sexualmente activas. o Staphylococcus epidermidis, Enterococcus associados a ITU em pacientes hospitalizados, onde a sua resistência a múltiplos antibióticos pode causar dificuldades de tratamento. Possivelmente espécies captnofílicas, incluindo Corynebacterium e Lactobacillius. Em caso de disseminação hematogénica, poderão ser identificadas outras espécies como Salmonella typhi, Staphylococcus aureus e Mycobacterium tuberculosis. ITU por vírus e por parasitas são raras. Factores predisponentes Qualquer factor que interfira no normal fluxo urinário ou no esvaziamento completo da bexiga o Gravidez, hipertrofia prostática, cáculos renais, tumores e constrições da uretra o Perda de controlo neurológico da bexiga e esfincteres (p.ex, na espinha bifida, paraplegia e escleresose múltipla) o Refluxo vesicouretral (comum em crianças com anomalias anatómicas do tracto urinário) Qualquer factor que facilite o acesso dos organismos à bexiga o Cateterização durante a inserção do catéter, o organismo pode ser levado directamente para o interior da bexiga. Enquanto in situ, o cateter facilita o acesso da bactéria à bexiga quer pelo seu lúmen como pelo exterior do catéter e parede da uretra. A uretra feminina, por ser mais curta, é um impedimento de infecção menos eficaz do que a uretra masculina
Actividade sexual facilita o movimento dos organismos pela uretra, particularmente nas mulheres incidência aumentada de ITU em mulheres sexualmente activas. Possivelmente a colonização pré-existente da zona periuretral. Crianças não circuncisadas colonização do interior do prepúcio e uretra com organismos das fezes. Factores de Virulência Capacidade de colonizar as áreas periuretrais Fímbrias (pili) tipos particulares que permitem a adesão ao epitélio uretral e vesical [ver E.coli: AAF/I,AAF/II, pili P, fimbrias Dr] Adesinas para as células uroepiteliais (identificadas também para outras espécies que não E.coli) Antigénio capsular (K) associados à capacidade de causar pielonefrites e permitindo à bactéria evitar a fagocitose [ver E.coli] Hemolisinas associado à capacidade de causar danos ao rim. Muitas hemolisinas actuam de uma forma mais generalizada, como toxinas agressoras de membrana. [ver E.coli: HlyA] Urease associado à capacidade de causar pielonefrites e cálculos renais [ver Proteus mirabilis] Defesas do hospedeiro ph muito influenciado pelo nível de estrogénios. Composição química da urina osmolaridade, presença de ácidos orgânicos. Actividade inibidora da urina para algumas bactérias. IgG e IgA secretória nas pielonefrites Efeito mecânico da micção Manifestações clínicas As ITU podem ser divididas em: Altas Quando envolvem o parênquima renal (pielonefrite) ou ureteres (ureterite) Baixas Quando envolvem a bexiga (cistite) e a uretra (uretrite) e nos homens, a próstata (prostatite) e o epidídimo (epidídimite). Sintomas ITU baixa Disúria Urgência Polaquiúria Piúria (A urina fica turva pela presença de pus) Hematúria (a urina fica escura pela presença de sangue) ITU alta Sintomas de ITU baixa Febre Dor lombar Dor perineal (prostatite) Notas: Pacientes com infecções do tracto genital (como uretrite por Chlamydia) podem ter sintomas semelhantes aqueles de uma ITU baixa. Hematuria é característica não só de infecção do rim, como também de endocardite e doença de complexos imunes a sua presença requer investigação. Piuria sem cultura de urina positiva: o Infecção do rim por M. Tuberculosis: o organismo não cresce pelos métodos normais de cultura de urina pelo que o paciente parece ter piuria esteril o Pacientes a receber antibioterapia para UTI: bacterias inibidas ou eliminadas mas a resposta inflamatória ainda permanecer
Recém-nascidos e crianças até aos 2 anos de idade com ITU, podem ser totalmente assintomáticos ou apresentarem sintomas inespecíficos como: irritabilidade, diminuição da amamentação, febre, vómitos, apatia, etc. ITU em idosos, algaliados e grávidas pode ser assintomática. Diagnóstico laboratorial Exame bacteriológico da urina quando se faz? o Quando os sinais e sintomas apontam para: ITU Insuficiência renal Hipertensão o Suspeita de infecção sistémica o Febre de causa desconhecida o Mulheres no primeiro trimeste de gravidez A urina produzida pelo rim e contida na bexiga é normalmente estéril Na uretra existe uma flora normal, pelo que a urina eliminada contém um pequeno número de bactérias Para distinguir contaminação de infecção é necessário realizar exames de urina quantitativos 1. COLHEITA o Nunca colher urina de arrastadeira, urinol ou saco de algália. o Não processar pontas de algália. A colheita apropriada da amostra é o passo mais importante numa cultura de urina. Amostras satisatórias podem ser colhidas pelos seguintes métodos: Jacto médio Punção de catéter urinário Punção supra-púbica Saco colector em crianças Drenagem de nefrostomia /ureterostomia 1.1. Colheita do jacto médio (O primeiro jacto serve para limpar possíveis agentes contaminantes existentes na uretra) Mulher Homem 1. Antes de iniciar a colheita efectuar a lavagem higiénica das 1. Antes de iniciar a colheita efectuar a mãos. lavagem higiénica das mãos. 2. Afastar os grandes lábios com dois dedos e mantê-los 2. Afastar o prepúcio e manter essa posição assim durante toda a colheita. durante toda a colheita. 3. Com compressas embebidas em água e sabão (não utilizar 3. Limpar a glande com compressas anti-sépticos, pois podem inibir o crescimento dos embebidas em água e sabão. microrganismos), proceder à lavagem dos órgãos genitais 4. Usando o mesmo processo, lavar agora só da frente para trás, com uma compressa de cada vez. com água esterilizada e secar. Repetir a operação três vezes. 5. Iniciar a micção, desprezando o primeiro 4. Usando o mesmo processo, lavar só com água esterilizada jacto e colher 10-20 cm 3 para recipiente e secar. esterilizado de boca larga. 5. Iniciar a micção, desprezando o primeiro jacto e colher 10-20 cm 3 para recipiente esterilizado de boca larga.
1.2. Punção de catéter urinário (Foley) 1. Clampar a algália durante 10-15 minutos, acima da derivação, na zona de borracha. 2. Desinfectar com álcool a 70º o local a puncionar. 3. Com agulha e seringa esterilizada aspirar a urina (5 a 20 ml). 4. Transferir a urina para recipiente esterilizado, ou usar seringa própria para transporte de urina. Nota: Aplica-se em doentes algaliados. 1.3. Punção supra-púbica 1. O doente deve ter a bexiga cheia. 2. Desinfectar a pele da região supra-púbica com a solução anti-séptica segundo a política de anti-sépticos do hospital. 3. Com agulha e seringa esterilizada, puncionar a pele e bexiga ao nível do 1/3 inferior da linha que une o umbigo à sínfise púbica. 4. Aspirar a urina e colocá-la em recipiente esterilizado ou enviar na própria seringa após remoção da agulha. Nota: Particularmente indicado em doentes algaliados nos quais a interpretação de resultados de exames anteriores foi impossível e em crianças nas quais foi impossível colher urina pelos outros métodos. 1.4. Saco colector 1. Lavar com água e sabão a área genital, limpar com água esterilizada e secar com compressa esterilizada. 2. Aplicar um saco autocolante estéril. 3. Se, ao fim de 30 minutos não tiver urinado, retirar o saco e repetir todo o procedimento anterior; 4. Transferir a urina para recipiente esterilizado / Envio da urina no próprio saco. Nota: Indicado em crianças sem controlo dos esfíncteres. 1.5. Urina colhida por drenagem de nefrostomia / ureterostomia 1. Um cateter é inserido através do flanco do paciente directamente na pélvis renal ou no ureter 2. A colheita é feita directamente do cateter para recipiente esterilizado. 2. TRANSPORTE Após a colheita, a urina deve ser transportada ao laboratório o mais rapidamente possível, uma vez que deverá ser semeada até uma hora após a colheita. Se não for possível, deverá ser refrigerada a 4º C e processada até às 24 horas após a colheita. Quando a refrigeração imediata não é possível, a urina deverá ser colhida para recipiente com preservante (ex: ácido bórico) e colocada à temperatura ambiente. Poderá ser processada até 24 horas após a colheita. Neste caso deve ter-se particular atenção ao volume da urina/preservante devido à possibilidade de ocorrerem falsos negativos quando o volume de urina é muito pequeno).
3. PROCESSAMENTO LABORATORIAL 3.1. Exame directo Coloração de Gram (Esfregaço de urina) 1. Colocar 10 ml de urina não centrifugada e bem homogeneizada, numa lâmina de vidro. 2. Secar ao ar, fixar e corar pelo GRAM. 3. Determinar o número de microrganismos por campo, com objectiva de imersão (100 x). A presença de 1 ou mais bactérias por campo pode ser correlacionada com uma contagem de colónias de 10 5 U.F.C./ ml Exame directo a fresco do sedimento urinário Observação de elementos celulares como células epiteliais, leucócitos, eritrócitos, fungos ou parasitas no sedimento da urina centrifugada. 3.2. Exame cultural Meios de cultura Gelose sangue (meio não selectivo) Agar MacConkey Meio selectivo e diferencial para isolamento de bacilos Gram negativo (Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp. etc.) Os sais biliares inibem o crescimento da maioria das bactérias Gram positivo. A presença de lactose permite diferenciar as bactérias fermentadoras das não fermentadoras. Meio de CLED (Cysteine lactose electrolyte deficient agar) A deficiência de electrólitos inibe o swarming dos Proteus spp. e a lactose permite diferenciar os fermentadores dos não fermentadores. 1. Homogeneizar a urina 2. Emergir verticalmente na urina não centrifugada uma ansa calibrada de 1ml 3. Semear nos meios apropriados 4. Incubar em atmosfera de aerobiose a 35º C, 18 a 24 horas. 5. Após a incubação, leitura do n.º de colónias: 1 colónia 10 3 UFC / ml 10 colónias 10 4 UFC / ml 100 colónias 10 5 UFC / ml 4. INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS 4.1. Urina colhida por micção jacto intermédio ou por punção de catéter urinário A valorização dos resultados deverá ter em conta uma série de parâmetros tais como: método de colheita da urina, tipo de doente (por ex.: urológico, geriátrico, etc.), sintomatologia, observação microscópica do sedimento urinário e resultados de exames bacteriológicos anteriores. A bacteriúria é considerada significativa quando a amostra contém mais de 10 5 organismos/ml Amostras contaminadas usualmente têm menos de 10 4 organismos/ml e contêm mais do que uma espécie bacteriana.
Se colheita por micção, geralmente quando há crescimento de duas ou mais estirpes bacterianas, considerar que houve uma má técnica de colheita da urina ou um atraso no transporte e/ou no processamento laboratorial da mesma. - requisitar nova colheita de urina. 4.2. Urina colhida por saco colector em crianças O exame bacteriológico da urina colhida por este método pode dar resultados falso positivos, por provável contaminação com a flora do períneo. Se necessário, estes resultados podem ser confirmados, repetindo a colheita de urina por outro método ( ex: punção supra-púbica). 4.3. Urina colhida por punção supra-púbica Excluindo a contaminação por bactérias comensais da pele, deverão ser valorizadas quaisquer espécies de bactérias isoladas, independentemente da sua quantificação. Nota: A infecção do tracto urinário abaixo da bexiga ou por organismos que não pertencem à flora fecal normal, pode não levar à presença de quantidades significativas de organismos na urina. Tratamento Cistite Antibiótico por via oral em dose única e em três dias. A escolha do agente deve ser baseada nos resultados dos testes de susceptibilidade. Porém, muitas vezes a terapia é por intuição, pelo menos até os resultados laboratorias estarem disponíveis Importante o conhecimento dos patogéneos, a sua localização e os padrões de susceptibilidade. Após o tratamento (pelo menos dois dias depois), deve ser realizado nova cultura para confirmar a erradicação do agente infeccioso. Beber grandes volumes de líquido. Classe de antibiótico Beta-lactâmicos (ex:ampicilina, amoxicilina) Beta-lactâmicos + Inibidores da Beta-lactamase (ex: Augumentim) Inibidores da síntese de ácidos nucléicos (ex: Trimetoprim) Trimetoprim + sulfametoxazole (ex: Cotrimexazole) Antiséptico urinário (ex: Nitrofurantoína) Quinolonas Ácido nalidíxico Ciprofloxacina Observações Muitos bacilos gram negativos causadores de ITU produzem beta-lactamase e por isso são resistentes. Activo contra a maioria dos bacilos gram negativos. A incidência de estirpes resistentes tem vindo a aumentar. Pode ser útil para tratamento às cegas mas é mais tóxico do que o trimetropim isolado. Apenas para cistites; Não activo em meio alcalino não é útil para infecções por P.mirabilis. Para cististes; Apenas eficaz contra gram-negativos. Largo espectro de acção; Único eficaz contra P.aeruginosa; Não eficaz contra enterococcus. Pielonefrite Antibiótico sistémico ao qual se saiba que o microogranismo é susceptível. Tratamento sistémico deve prosseguir até ao desaparecimento dos sinais e sintomas, podendo depois ser substituídos por terapia oral. (tratamento dura normalmente 10 dias, mas pode ser necessário mais tempo) Nota: Em doentes algaliados, a remoção do cateter urinário é uma medida importante para a irradicação da infecção.
Infecções adquiridas por via descendente (hematogénica) requerem terapia antimicrobiana específica. P.ex: Agente Antibiótico S.aureus Oxacilina; Vancomicina S. typhy Fluroquinolonas, clorandenicol,trimetoprim/sulfametoxazole, cefalosporina de largo espectro M. tuberculosis Cocktail de antibióticos ( ) Prevenção Esvaziamento regular da bexiga. Uso profilático de antibióticos em infecções recorrentes (problema da selecção de estirpes resistentes). Procedimentos adequados de cateterização. Cateterização deve ser evitada quando possível e mantida o menos tempo possível.