Demian Washington Fonseca AS MODALIDADES DO HOME CARE NO SISTEMA SUPLEMENTAR DE SAÚDE

Demian Washington Fonseca AS MODALIDADES DO HOME CARE NO SISTEMA SUPLEMENTAR DE SAÚDE Monografia apresentada para obtenção do título de especialista em Auditoria e Gestão em Saúde pela Universidade Tuiuti do Paraná. Orientadora: Prof. Dra. Ozana de Campos CURITIBA 2010

2 TERMO DE APROVAÇÃO Demian Washington Fonseca AS MODALIDADES DO HOME CARE NO SISTEMA SUPLEMENTAR DE SAÚDE Esta monografia foi julgada e aprovada para a obtenção do título de Especialista em Auditoria e Gestão em Saúde pela Universidade Tuiuti do Paraná. Curitiba, 16 de JUNHO de 2010. AUDITORIA E GESTÃO EM SAÚDE UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ

3 AGRADECIMENTOS A Deus, o que seria de mim sem a fé que eu tenho nele. A toda minha família que, com muito carinho e apoio, não mediram esforços para que eu chegasse até esta etapa de minha vida. À professora Sra. Ozana de Campos, Coordenadora da Especialização em Auditoria e Gestão em Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná, e a todos os professores que formaram o corpo docente, pela didática apresentada, competência, paciência e incentivo, tornando possível a conclusão da especialização e desta monografia..

4 Resumo O objetivo do presente trabalho é demonstrar através da revisão da literatura as modalidades de atuação do Home Care no Sistema Suplementar de Saúde. Para uma melhor compreensão do assunto, foi contextualizado Home Care no Sistema Privado de Saúde e aspectos organizacionais e de logística que fundamentam a Assistência domiciliar. As modalidades descritas neste estudo são: atenção domiciliar, atendimento domiciliar, internação domiciliar e visita domiciliar, explicitando suas especificidades. Com isto, torna-se necessário o conhecimento deste estudo para profissionais da saúde envolvidos diretamente ou indiretamente com home care, assegurando uma melhor qualidade da assistência prestada com atendimento mais humanizado. Palavras-chave: saúde suplementar, home care, assistência à saúde domiciliar, serviços de assistência domiciliar

5 SUMÁRIO 1. Introdução... 6 1.1Justificativa... 7 1.2 Objetivos... 8 1.2.1Objetivo Geral... 8 1.2.2 Objetivos Específico... 8 2. Processos metodológicos... 8 3. Revisão da Literatura... 9 3.1. Contextualização à Assistência Domiciliária... 9 3.1.1. Assistência Domiciliária no contexto internacional... 9 3.1.2. Assistência domiciliária no contexto do Brasil... 11 3.2. Segmentos do sistema suplementar de saúde... 14 3.3. Aspectos organizacionais do processo de assistência domiciliária... 16 3.4. Critérios de ingresso ao programa de assistência domiciliar... 17 4. Discussão... 18 4.1. Modalidades de atuação no Home Care... 18 4.1.1. Atenção domiciliar... 19 4.1.2. Atendimento domiciliar... 21 4.1.3. Internação domiciliar... 23 4.1.4. Visita domiciliar... 25 4.2. Uma visão global das modalidades... 26 5. Considerações finais... 27 6. Referência bibliográficas... 28

6 1. INTRODUÇÃO A atenção domiciliar na saúde suplementar se insere no contexto em que as operadoras introduzem novas tecnologias de cuidado à saúde, para fazer frente aos seus altos custos operacionais, decorrentes do modelo tecnoassistencial predominante na produção de procedimentos, conforme nos informa Malta et al., 2004. A própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem buscado pautar a questão da assistência, quando formulou o Programa de Qualificação da Saúde Suplementar que se tornou uma política da Agência, dado a sua relevância (ANS, 2005). Duarte e Diogo (2000) apontam a transição demográfica que demonstra um envelhecimento populacional cada vez mais acentuado, a mudança no perfil epidemiológico da população, no qual se evidencia um aumento das doenças crônico não-transmissíveis, os custos do sistema hospitalar cada vez mais elevado, o desenvolvimento de equipamentos tecnológicos, que têm possibilitado maior taxa de sobrevida das pessoas, o aumento da procura por cuidados de saúde, o interesse dos profissionais de saúde por novas áreas de atuação, a exigência por maior privacidade, individualização e humanização da assistência à saúde, além da necessidade de maior integração da equipe profissional com o cliente e sua família. Este modelo de atenção à saúde tem sido amplamente difundido no mundo e tem como pontos fundamentais o cliente, a família, o contexto domiciliar, o cuidador e a equipe multiprofissional. Este modelo de assistência à saúde se encontra em processo de ascensão nas práticas de saúde no Brasil, porém, ela ainda não está completamente inserida nos

7 sistemas de atendimento à saúde e na formação e/ou capacitação dos profissionais de saúde. Comporta diferentes modalidades que são importantes para sua realização, para este texto serão consideradas as seguintes: a atenção, o atendimento, a internação e a visita domiciliar. Por terem perspectivas e serem atividades diferenciadas e concomitantemente complementares, estes conceitos devem ser diferenciados pelos profissionais que os executam, seja para que haja uma melhor união da teoria com a prática, para a adequação da prática profissional daqueles que já atuam na atenção à saúde domiciliar, ou para a formação dos novos profissionais de saúde. Para a compreensão ampliada dos termos e de seus significados, bem como a sua utilização adequada pelos profissionais da saúde, realizou-se o presente estudo com objetivo de identificar a bibliografia existente acerca das concepções sobre as modalidades de atuação no home care, e uma explicitação sobre aspectos organizacionais e de logística na atividade de Assistência Domiciliar no sistema privado de saúde. 1.1 JUSTIFICATIVA A escolha desse tema se justifica pela necessidade do conhecimento sobre as modalidades do home care no sistema suplementar de Saúde, proporcionando embasamento teórico para profissionais da saúde, auditores que atuam principalmente no sistema privado, assegurando uma melhor qualidade no atendimento prestado em domicílio, beneficiando o paciente, familiares, bem como o próprio Sistema

8 Suplementar de Saúde, com a desospitalização de pacientes, proporcionando redução de custos, o que impulsionou o Home Care em nosso país. 1.2 OBJETIVOS 1.2.1 OBJETIVO GERAL Identificar através da revisão da literatura as Modalidades de atuação do Home Care no Sistema Suplementar de Saúde. 1.2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Contextualizar Home Care e suas Modalidades, analisando aspectos organizacionais e critérios de inclusão do paciente na assistência domiciliar no sistema privado. 2. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS Trata-se de uma revisão de literatura realizada por meio de pesquisa nas bases de dados Lilacs (Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e BDENF (Base de Dados de Enfermagem). Para isso, foram selecionados os seguintes descritores de assunto: cuidados domiciliares de saúde, serviços de assistência domiciliar e sistema suplementar de saúde. Também foram utilizadas as palavras:

9 cuidado domiciliar, visita domiciliária, atenção à saúde, atendimento domiciliar e assistência domiciliar. Utilizou-se a biblioteca virtual Bireme, na qual a pesquisa foi delimitada para artigos publicados a partir do ano de 1994. O período da realização da busca foi contínuo, e o intervalo considerado para a realização deste trabalho compreendeu de setembro de 2008 a dezembro de 2009. Foram diversos os achados nesta busca, sendo mais utilizados os artigos clássicos como tipo de publicações. Por meio dos artigos encontrados, pôde-se, ainda, buscar outras referências e documentos que neles constavam. Outras formas de obtenção de dados também foram utilizadas, como: a biblioteca da Universidade Tuiuti do Paraná (UTP), a biblioteca da Universidade Federal do Paraná (UFPR) e as publicações a que obtive acesso por meio da utilização da internet, em sites oficiais e de outros estudiosos da área. Assim, foram utilizadas fontes diversas de informação, como artigos publicados em periódicos, arquivos eletrônicos e livros, com o objetivo de embasar o conhecimento acerca dos diferentes conceitos utilizados na atenção domiciliar à saúde. 3. REVISÃO DA LITERATURA 3.1. CONTEXTUALIZAÇÃO À ASSISTÊNCIA DOMICILIÁRIA 3.1.1. Assistência domiciliária no contexto internacional Hierschfeld, Oguisso (2002) e World Health Organization (WHO) (WHO, 1999) definem assistência domiciliar como a provisão de serviços de saúde às pessoas de qualquer idade em seus lares, com os objetivos: substituir a hospitalização repentina

10 por necessidade aguda de cuidado, trocar uma longa internação institucional e manter os indivíduos em seu próprio domicilio e comunidade. A assistência domiciliar é, também, uma resposta para atender à demanda de pacientes portadoras de doenças crônicas, com redução de exposição ao risco de infecção hospitalar, evitando a perda do convívio familiar e re-internações hospitalares, além de diminuição dos custos. Neste sentido, Hierschfel e Oguisso (2002) afirmam a necessidade de se considerar como pontos básicos para uma análise da situação sobre a saúde do mundo os aspectos relacionados à irreversibilidade da globalização, as mudanças demográficas e epidemiológicas nos próximos vinte anos, destacando que o Brasil terá um aumento de mais de 200% em seu índice de população idosa, a dependência do paciente e o trabalho de prestação de cuidados, considerando sempre as atividades de vida diária e o emprego de alta tecnologia, possibilitando que o paciente seja transferido de uma unidade de tratamento intensivo para seu domicilio. Os atuais sistemas norte-americanos de assistência domiciliar estão fundamentados em modelos de serviços de enfermagem desenvolvidos no inicio do século XlX pela Visiting Nursing Association (Dieckmannn,1999). Atualmente, nos Estados Unidos da América (EUA) existem organizações que regulamentam a assistência domiciliar, tais como: Council of Home Health Agencies and Community Health Services from National League for Nursing, National Home Caring Council from National Home Care Council, National Association of Home Health Agencies, Assembly of Outpatient and Home Care Institutions of the American Hospital Association( Dieckmannn,1999).

11 3.1.2. Assistência domiciliar no contexto do Brasil No Brasil, Duarte e Diogo (2000) consideram cinco fatores que justificam o crescimento da assistência domiciliar: mudanças demográficas, com o crescente envelhecimento populacional, os custos que, no sistema hospitalar, são cada vez mais expressivos, o avanço do aparato tecnológico que possibilita a evolução e o prolongamento do tratamento de pacientes que sobrevivem a múltiplos traumas, além da simplificação dos equipamentos que permite ao paciente ter continuidade da assistência em seu domicílio, o interesse e aceitação por parte dos profissionais e instituições como da indústria farmacêutico e o aumento da demanda por parte de pacientes e familiares. Na modalidade do atendimento domiciliário brasileiro, o modelo de assistência domiciliar está sendo muito difundido e utilizado pelo Programa de Saúde da Família - PSF, desde 1991(Ministério da Saúde, 2001a). A partir de 1994, as primeiras equipes de saúde da família, foram compostas de um médico, uma enfermeira, um auxiliar de enfermagem e agentes comunitários de saúde, podendo incorporar outros profissionais, de acordo com a demanda populacional existente. As funções dos componentes da equipe multiprofissional são definidas na implementação de programas de promoção, proteção e recuperação da saúde dos indivíduos e da família (Ministério da Saúde, 2001b). A assistência à saúde no domicílio do paciente tem sido uma alternativa cada vez mais presente no País. O governo brasileiro regulamentou a assistência domiciliar por meio da Portaria GM/MS n 1892, de 18/12/1997, considerando a internação

12 domiciliária, ampliando as condições de atendimento hospitalar e a qualidade da assistência do Sistema Único de Saúde (SUS). A lei n 9656, de 03 de junho de 1998, que regulamenta o seguro suplementar de saúde no Brasil, não inclui em seus benefícios a assistência domiciliar (Brasil, 1998b). Duarte, Diogo (2000) e Cruz (1994) definem a internação domiciliária como um modelo de assistência baseado no suporte de cuidados ao paciente, transferindo do serviço de internação hospitalar para a continuidade do tratamento em casa. Assim, exige-se um acompanhamento contínuo (diário) e, às vezes, ininterrupto. No entanto, há casos em que é preciso manter cuidados de enfermagem por 24 horas. Além disso, o cliente deve contar com uma central de atendimento para solução de emergências, com médico disponível para orientar e atender as necessidades prementes. A internação domiciliária é realizada somente pela rede de serviços privada, segundo os trabalhos de Puschell (2003), Ribeiro (2004), Sportello (2003) e informações das associações de assistência domiciliária, como a Associação Brasileira de Empresas de Medicina Domiciliar - NEAD. O Conselho Federal de Medicina apresentou a resolução CFMn 1668, em 07 de maio de 2003 que dispõe normas técnicas necessárias à assistência domiciliária de pacientes, definindo as responsabilidades do médico, hospital, empresas públicas e privadas e a interface multiprofissional, ou seja, as equipes terceirizadas. (CFM, 2003). A resolução determina que o médico é o coordenador das equipes terceirizadas e o responsável maior pela eleição dos pacientes a serem contemplados por esse regime de internação e pela manutenção da condição clínica dos mesmos, como

13 também define que, para o funcionamento das empresas públicas e privadas prestadoras de internação domiciliária, a relação máxima de pacientes internados para cada médico responsável não exceder 15 pacientes (CFM, 2003). No Brasil, as associações de assistência domiciliar se esforçam na tentativa de reconhecimento, fortalecimento e regulamentação da prática da modalidade de assistência domiciliar. Em julho de 1995, a primeira a ser criada foi a Associação Brasileira de Home Health Care (ABRAHHCARE), que congrega empresas prestadoras de serviços de assistência domiciliar e fornecedores de medicamentos, a ABEMID surgiu em 2003, quando havia 40 empresas associadas (Vilar 2001, 2003). Em 2003, foi criado o Núcleo Nacional das Empresas de Assistência Domiciliar (NEAD). A assistência domiciliar brasileira tem dois grupos distintos de empresas ou instituições. O primeiro grupo compõe-se de empresas que prestam serviços segmentares, ou seja, só atendimento de enfermagem ou fisioterapia. O segundo engloba as empresas onde o atendimento é multiprofissional, tratando o doente de forma integral e holística (Tavolari et al, 2000). Há uma diferença importante no grau de complexidade do atendimento prestado por estes dois grupos de empresas, que pode ser de alta, média ou baixa complexidade. Assim, um doente estável que precisa apenas de um curativo simples pode ser atendido por uma empresa de serviços segmentares com baixa complexidade. (Tavolari et al, 2000) Já um paciente portador de doenças crônicas, com descompensações potencialmente graves deve, preferencialmente, ser atendido por uma empresa que

14 possua assistência multiprofissional integral, sendo este atendimento classificado como de média ou alta complexidade. (Tavolari et al, 2000). No Brasil, os grupos mais experientes em assistência domiciliar possuem programas de cuidados seguros e avançados, como poucos similares no mundo. Prestam atendimento a doentes muitas vezes graves e instáveis em casa, sem deixar de lado a excelência técnica, a segurança e a qualidade encontradas nos melhores hospitais do país. (Tavolari et al, 2000) 3.2. SEGMENTOS DO SISTEMA SUPLEMENTAR DE SAÚDE A política de saúde no Brasil seguiu, nos anos 80, uma trajetória paradoxal: de um lado, a concepção universalizante, de outro, obedecendo às tendências estruturais organizadas pelo projeto neoliberal, concretizaram-se práticas caracterizadas pela exclusão social e redução de verbas públicas. Em função dos baixos investimentos em saúde e conseqüente queda da qualidade dos serviços, ocorreu uma progressiva migração dos setores médios para os planos e seguros privados (Malta, 2001). A expansão da saúde suplementar nas últimas décadas foi significativa, estimando-se, segundo os dados da PNAD/98, em 38,7 milhões o número de brasileiros cobertos por pelo menos um plano de saúde, o que corresponde a 24,5% da população do País (IBGE, 2000). Esses números expressam as profundas alterações que a prestação dos serviços de saúde vem sofrendo, colocando na agenda governamental a necessidade do estabelecimento de um ordenamento jurídico legal para o setor, que incorpore a regulamentação desse mercado privado e a definição das suas responsabilidades. Essa regulamentação iniciou-se em 1998, mediante a lei

15 9.656/98 e aprofundou-se com a lei 9.661/00, que criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar, mas ainda existe um grande percurso na sua consolidação (Brasil, 1998; 2000a). Convive-se com uma grande heterogeneidade nos padrões de qualidade do setor, fragmentação e descontinuidade da atenção, que comprometem a efetividade e a eficiência do sistema como um todo, atingindo as redes de cuidados básicos, especializados e hospitalares, que atendem a clientela de planos de saúde. A chamada assistência médica supletiva adquire inúmeros formatos na prestação da assistência e esses numerosos aspectos devem ser melhor conhecidos. A saúde suplementar é composta pelos segmentos das autogestões, medicinas de grupo, seguradoras e cooperativas. Denomina-se autogestão os planos próprios patrocinados ou não pelas empresas empregadoras, constituindo o subsegmento não comercial do mercado de planos e seguros. As autogestões totalizam cerca de 300 empresas e aproximadamente 4,7milhões de beneficiários. O grupo é heterogêneo, incluindo as grandes indústrias de transformação, entidades sindicais, empresas públicas, até empresas com pequeno número de associados (Ciefas 2000; Bahia 2001). O subsegmento comercial compreende as cooperativas de trabalho médico Unimed s e cooperativas odontológicas, as empresas de medicina de grupo (incluindo as filantrópicas) e as seguradoras. As seguradoras, vinculadas ou não a bancos, representam a modalidade empresarial mais recente no mercado de assistência médica suplementar, com 16% do contingente de pessoas cobertas por planos privados de saúde. As cooperativas de trabalho médico, as Unimed s, possuem 25% dos clientes de planos de saúde e se organizaram a partir da iniciativa de médicos, com a argumentação da ameaça de perda da autonomia da prática médica e da

16 mercantilização da medicina. As medicinas de grupo, constituídas inicialmente por grupos médicos aliados ao empresariado paulista, são, atualmente, responsáveis por quase 40% dos beneficiários da assistência médica supletiva. Esse segmento se organizou em torno de proprietários/acionistas de hospitais, criando redes de serviços e credenciando hospitais e laboratórios, já que existia um comprador de serviços que lhes garantia um mercado seguro. O surgimento do setor se deu a partir de meados da década de 1960, com o denominado convênio empresa entre a empresa empregadora e a empresa médica (medicina de grupo), estimulados pela Previdência Social, que repassava subsídios per capita pelo serviço prestado, prática essa que foi decisiva no empresariamento da medicina (Médici, 1992). 3.3. ASPECTOS ORGANIZACIONAIS DO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR Uma questão preliminar importante é o fato de que a assistência domiciliar na Saúde Suplementar não é regulamentada pela ANS, ela obedece apenas à regulamentação da ANVISA para esse tipo de serviço, feita através da Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) Nº. 11/2006.(Brasil, 2006) Para todas as operadoras os aspectos organizacionais são parecidos, pois indicam a necessidade de uma estrutura de funcionamento e logística que envolve fornecimento de materiais, medicamentos (à exceção para os de uso oral), transporte e equipamentos hospitalares quando os beneficiários são dependentes dos mesmos. (Franco, et al.; 2007) Para a questão relacionada aos trabalhadores há uma mescla entre pessoal próprio e contratos com cooperativas de profissionais ou mesmo profissionais

17 autônomos. Há uma razoável oferta de formação na área, que tem o objetivo de melhor adaptar os trabalhadores aos Programas de Assistência Domiciliar. Da mesma forma que unanimemente busca-se transferir tecnologias de cuidado aos familiares, no sentido de autonomizá-los como cuidadores. Isso já é parte da estratégia de um trabalho que deve levar à alta do beneficiário do Programa, sem que haja conflitos que usualmente são verificados nessa área específica, pois se tornou comum a família resistir à alta. (Franco et al.; 2007) 3.4. CRITÉRIOS DE INGRESSO AO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR Os critérios de elegibilidade para ingresso no programa de cuidados ou internação domiciliar indicam beneficiários dependentes de internação hospitalar prolongada, perfil nosológico, que torna possível realizar os cuidados em ambiente domiciliar, por exemplo, tratamento de feridas, antibioticoterapia, suporte pósinternação, acompanhamento para beneficiários portadores de doenças crônicas. Para ingressar no programa é necessário que o beneficiário tenha indicação de algum médico da operadora. Após essa indicação, ele passa por uma avaliação da equipe do programa para análise das suas condições socioeconômicas, a ambiência do domicílio, o desejo da família em ter a pessoa em casa e a garantia de um cuidador. A prestadora tem uma grande flexibilidade no julgamento da elegibilidade de cada beneficiário. A equipe de avaliadores é composta por uma enfermeira, uma médica e, quando necessário, fisioterapeuta, em conjunto com a prestadora e a operadora de home care.

18 Um problema importante enfrentado pelo programa diz respeito à alta, pois os familiares têm uma grande resistência em assumir os cuidados rotineiros após terem vivenciado o programa de assistência domiciliar. Há casos de ações judiciais para manutenção do programa de atenção domiciliar, mesmo que nos critérios da equipe e prestadora não haja indicação técnica para isso. Os profissionais começam a trabalhar a alta desde o ingresso no programa, procurando transferir conhecimentos, tecnologias de cuidado aos familiares e realizando um trabalho de desmame, como é chamada a alta gradativa, para amenizar o impacto do desligamento do beneficiário do programa de atendimento domiciliar. (Franco TB; Merthy, 2008). FIGURA 1: Fluxo de ingresso do beneficiário no Programa de Assistência Domiciliar: Franco, 2006. 4. DISCUSSÃO 4.1. MODALIDADES DE ATUAÇÃO NO HOME CARE Considerando que as modalidades relativas à atenção domiciliar à saúde possuem diferentes percepções e abordagens, buscou-se utilizar distintos autores para conhecer quais são as concepções existente sobre o tema. Conforme descrito no estudo, é necessário que os profissionais de saúde tenham clareza em relação aos termos da atenção domiciliar à saúde, para que possam

19 fundamentar suas práticas e para que tenham uma visão unificada, e, assim, obtenha-se maior êxito na realização de seus objetivos. A seguir, serão apresentadas definições das quatro modalidades da atenção domiciliar à saúde: atenção domiciliar, atendimento domiciliar, internação domiciliar e visita domiciliar. Essa divisão é proposta pelos autores com base nos termos observados em publicações, sendo concordante com a Resolução RDC nº. 11, de 26 de janeiro de 2006 da ANVISA e como com o Ministério da Saúde, em documento preliminar publicado em 2004. Esses dois documentos oficiais dividem a atenção domiciliar à saúde em: atenção domiciliar, assistência domiciliar e internação domiciliar, aos quais acrescentamos a modalidades da visita domiciliar (Brasil, 2006; Brasil, 2004). 4.1.1. Atenção Domiciliar A atenção domiciliar é a modalidade de maior amplitude dentre as quatro citadas. Ela é definida pela Brasil (2006) como um termo genérico, que envolve ações de promoção à saúde, prevenção e tratamento de doenças e reabilitação, desenvolvidas em domicílio. As ações de saúde são realizadas no domicílio do paciente por uma equipe multiprofissional, a partir do diagnóstico da realidade em que o paciente está inserido, visando à promoção, manutenção e/ou restauração da saúde (Duarte; Diogo, 2000), portanto, é uma atividade que envolve não só os diferentes profissionais da área da saúde, como também o cliente e sua família, visando ao estabelecimento da saúde como um todo. Permite que os profissionais desenvolvam atividades de modo que o cliente perceba que a sua participação no processo saúde doença é de fundamental

20 importância, pois é ele (o cliente) que poderá diminuir ou até mesmo eliminar os fatores que colocam em risco sua saúde, não bastando apenas à informação veiculada pelos profissionais. Mazza (2004) considera a atenção domiciliar à saúde como "um dos meios de se obter do indivíduo, da família e da comunidade sua participação no planejamento, organização, operação e controle" dos cuidados primários em saúde, fazendo uso dos recursos locais disponíveis. Complementa-se que a atenção domiciliar envolve a prática de políticas econômicas, sociais e de saúde, para reduzir os riscos de os indivíduos adoecerem, a fiscalização e o planejamento dos programas de saúde, e a execução das atividades assistenciais, preventivas e educativas. Assim, abrange desde a promoção até a recuperação dos indivíduos acometidos por um agravo e que estão sediados em seus respectivos lares. Essa modalidade abrange todas as outras, isto é, o atendimento, a internação e a visita domiciliária, que possibilitam a realização e a implementação da atenção domiciliar, de modo que todas as ações que possam vir a influenciar o processo saúde doença das pessoas. Para o modelo americano, a atenção domiciliar à saúde pode ser compreendida como "home health care", sendo o cuidado à saúde proporcionado às pessoas no próprio domicílio de forma apropriada e de alta qualidade, com relação ao custobenefício compatível com a vida dos indivíduos, que devem manter sua autonomia, independência e melhor qualidade de vida (Word Health Organization, 1999).

21 4.1.2. Atendimento Domiciliar Este termo é utilizado por alguns autores para designar atividades nomeadas como assistência domiciliar ou, por outros autores, como cuidado domiciliar. Assim, considera-se esses três termos sinônimos e representantes de uma mesma modalidade da atenção domiciliar à saúde. Segundo a ANVISA (Brasil, 2006), assistência domiciliar (ou atendimento) é um conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas, desenvolvidas em domicílio. Podemos compreender essa expressão como "home care" em outros países. No sistema de saúde canadense é a provisão de uma disposição de serviços de saúde e sociais designados a dar suporte aos pacientes em suas próprias casas (Wealth Canada, 1997). O objetivo é permitir que indivíduos que necessitem de cuidados para circunstâncias agudas ou crônicas de saúde recebam o tratamento da alta qualidade no domicílio ou na comunidade, ou facilidades, a longo prazo, do cuidado, sendo que a sustentação ou cuidado para os amigos e a família, que fornecem o cuidado para seus familiares doentes é também importante. Na Coréia o "home care" esta baseado em uma perspectiva do setor público de saúde e as ações de saúde no domicílio junto à família e à comunidade se consolidam para pacientes com doenças crônicas e de longo tratamento, que estejam sem hospitalização (Ryu; Koabyashi, 2004). O cuidado dos profissionais de saúde para a pessoa em sua própria casa, com o objetivo final de bem-estar, além de contribuir para a qualidade de vida e para o funcionamento do estado de saúde, substitui o cuidado hospitalar, esta é uma compreensão do sistema de saúde sueco. (Thomé, Dykes e Hallberg, 2003).

22 O atendimento domiciliar representa uma estratégia de atenção à saúde, que engloba mais do que o fornecimento de um tratamento padrão. É um método aplicado ao cliente com o objetivo de enfatizar sua autonomia e realçar suas habilidades em seu próprio ambiente o domicílio (Duarte e Diogo, 2000). Ele envolve ações menos complexas, multiprofissionais ou não, que podem ser comparadas a um "consultório em casa" (Tavolari et al.,2000). Segundo Paskulin e Dias (2002), o atendimento domiciliar pode propiciar um contato mais estreito dos profissionais de saúde com o paciente e seus familiares em seu próprio meio, podendo este momento ser útil para uma avaliação das condições que o cercam, por vezes, de grande importância para o sucesso do acompanhamento. Compreende-se que o atendimento domiciliar envolve a realização de ações educativas, orientação, demonstração de procedimentos técnicos a serem delegados ao cliente ou ao seu cuidador, bem como a execução destes procedimentos pela equipe multiprofissional no domicílio do cliente. O atendimento domiciliar é, portanto, um conjunto de ações que busca a prevenção de um agravo à saúde, a sua manutenção por meio de elementos que fortaleçam os fatores benéficos ao indivíduo e, concomitantemente, a recuperação do cliente já acometido por uma doença ou seqüela. Evidencia-se com isso que o atendimento domiciliar compreende todas as ações, sejam elas educativas ou assistenciais, desenvolvidas pelos profissionais de saúde no domicílio do cliente, direcionadas a ele próprio e/ou a seus familiares. Desse modo, abrange tanto atividades simples como as mais complexas, incluindo, assim, as modalidades visita e internação domiciliar.

23 4.1.3.Internação Domiciliar A internação domiciliar é uma atividade continuada, com oferta de tecnologia e de recursos humanos, equipamentos, materiais e medicamentos, para pacientes em estados mais complexos, que demandam assistência semelhante à oferecida em ambiente hospitalar (Ribeiro, 2004). Para Lacerda (2000), a internação domiciliar é a prestação de cuidados sistematizados de forma integral e contínua no domicílio, com supervisão e ação da equipe de saúde específica, personalizada, centrada na realidade do cliente, envolvendo a família e, podendo ou não, utilizar equipamentos e materiais. A autora pontua ainda que, nessa modalidade, o cliente recebe cuidados e orientações sobre várias ações, pois está com o estado de saúde alterado, precisando de acompanhamento profissional. O uso da palavra internação requer cautela, pois pode incorrer em apropriação da terminologia e da compreensão utilizada em instituições hospitalares, não considerando a especificidade que o domicílio apresenta (Lacerda, 2000). A internação domiciliar, segundo Tavolari, Fernandes e Medina (2000), refere-se ao cuidado intensivo, contínuo e multiprofissional, desenvolvido em casa. Requer aparato tecnológico semelhante ao existente na estrutura hospitalar, pois o cuidado é direcionado a doentes com complexidade moderada ou alta, no entanto, esses recursos tecnológicos são solicitados de acordo com a necessidade do cliente. Dal Ben (2001) afirma que nesta modalidade o acompanhamento contínuo, ou seja, diário e até, às vezes, ininterrupto, pode ser de 24, 12, 8 ou 6 horas de assistência de enfermagem. A autora refere ainda que "é fundamental o suporte contínuo com uma