AVALIAÇÃO POSTURAL EM PACIENTES HEMOFÍLICOS Tatianne dos Santos Oliveira (Fisioterapia) Ms. Jean B. R. Vrabic Junior (Orientador) Abstract The hemophilia is a hereditary and systemic pathology caused by reduction or fault of a factor of sanguine coagulation that manifest for bleeding episodes, that can happen in any part of the organism, after trauma, spontaneously or after small traumas no told. Those bleeding that happen to intra-articulate in great part, provokes vary complications for the hemophiliac patient, from limitations of daily and professional life, until could take the disability. The objective of the present study was to identify the deviations posturais in patient hemophiliac. That realization of the present study count with the participation of 5 patient hemophilia A or B, with 1 to years, registered at a hospital service of reference in São Paulo, that making the treatment physiotherapeutic. Those patient were photographed, after they agree in participating in the study and they sign the Term of Free and Illustrious Consent, so that the evaluation computerized postural was accomplished, and the deviations found posturais were used as variables and, the obtained data, after, compiled were presented in tables and graphs of frequency simple express in numbers and percentages. Through the results we saw that, the alterations more frequent posturais were: alteration of the gravitational axis, I increase of the angle of Talles, asymmetry of the scapular waist and alterations in the knees and ankles, and the places more attacked in the hemophiliac patients were the elbows following by the knees, ankles and shoulders. Key-words: hemophilia; alignment postural; hemophiliac arthopaedics; Resumo A hemofilia é uma patologia hereditária e sistêmica causada por diminuição ou falta de um fator de coagulação sangüínea que se manifesta por episódios de sangramentos, que podem ocorrer em qualquer parte do organismo, após trauma, espontaneamente ou após pequenos traumas não relatados. Esses sangramentos que em sua grande parte ocorrem intra-articular, provoca varias complicações para o paciente hemofílico, desde limitações de vida diária e profissional, podendo até levar a invalidez. O objetivo do presente estudo foi identificar os desvios posturais em pacientes hemofílicos. Para a realização do presente estudo contou-se com a participação de 5 pacientes portadores de hemofilia A e B, entre 1 a anos, cadastrados em um hospital com serviço de referência em São Paulo, que estavam fazendo o tratamento fisioterapêutico. Esses pacientes foram fotografados, após concordarem em participar do estudo e assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, para que fosse realizado a avaliação postural computadorizada, sendo que os desvios posturais encontrados foram utilizadas como variáveis e, os dados obtidos, após, compilados foram apresentado em tabelas e gráficos de freqüência simples expresso em números e percentagens. Através dos resultados vimos que, as alterações posturais mais freqüentes foram: alteração do eixo gravitacional, aumento do ângulo de Talles, assimetria da cintura escapular e alterações nos joelhos e tornozelos, sendo que os locais mais acometidos nos pacientes hemofílicos foram os cotovelos seguido dos joelhos, tornozelos e ombros. Palavras-chave: hemofilia; alinhamento postural; artropatia hemofílica;
Introdução A hemofilia é um distúrbio de coagulação sangüínea, por alterações dos fatores, que atinge principalmente o sistema músculo-esquelético, causando seqüelas, que podem levar a incapacidade desse indivíduo. (GUYTON, 1994; RODRÍGUEZ, 1997). Os comprometimentos músculos-esqueléticos, são limitações de movimentos articulares, hemartrose, hemorragias tissulares, aderências articulares fibróticas, alterações de marcha, assimetria de forças musculares, contraturas e artrite hemofílica, algias e alterações do alinhamento postural, sendo assim a fisioterapia é capaz de auxiliar o tratamento dessas pessoas, possibilitando uma menor administração de reposição dos fatores sangüíneos, prevenindo as complicações da doença e proporcionando uma melhor qualidade de vida e funcionalidade a esses pacientes (EILERT, 1993; GALANTE, 6). Sabemos que por conseqüência do sangramento causada pela patologia, o paciente tende a adotar posturas antálgicas que levam a sobrecarga de outras articulações, gerando desequilíbrios articulares que predispõe a novos sangramentos em um ciclo vicioso de alterações. (GALANTE, 6) A reincidência de sangramentos pode levar a destruição das articulações afetadas e alterações nos movimentos, prejudicando as atividades de vida diária. (SAY, 3; GALANTE; 6). A maioria dos tratamentos tende a tratar a seqüelas do problema, doenças como a artropatia hemofílica, por exemplo, ao invés de tratar a causa dessa patologia. Este estudo analisará pacientes hemofílicos tendo em vista o tratamento global com foco na prevenção, realizada por meio de atendimento fisioterapêutico. A análise detalhará os resultados obtidos e a eficácia da fisioterapia na correção da postura e da influência da mesma na evolução gerada pelo tratamento. Material e Método Para a realização do estudo será utilizado um software da marca Fisiometer, para a avaliação postural computadorizada. Esse software estará disponível no local onde será realizada a avaliação dos pacientes. A avaliação dos pacientes será realizada em um hospital centro de referência de hemofilia em São Paulo, no setor de fisioterapia do mesmo. Serão convidados a participar do estudo pacientes portadores de hemofilia A e B, entre 1 a anos, cadastrados em um hospital com serviço de referência em São Paulo, que estejam fazendo o tratamento fisioterapêutico, o estudo também contará com a participação de indivíduos que não apresentem nenhuma coagulopatia, entre 1 e anos, que farão parte do grupo controle. Ao serem convidados, todos os participantes serão esclarecidos quanto ao conteúdo da pesquisa, e deverão preencher o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, baseado na Resolução 196/96, do Conselho Nacional de Saúde (CMS). Trata-se de um estudo descritivo, do tipo transversal, na qual, a analise dos dados será quantitativa, utilizando-se os dados obtidos através das avaliações posturais como variáveis. A exposição dos resultados será através de tabelas ou gráficos de freqüência simples expressos em números e percentagem, cuja a discussão se fará a luz da bibliografia consultada.
Resultados Gráfico 1: Distribuição em percentagem com relação às alterações posturais na vista anterior dos pacientes hemofílicos, São Paulo, SP, 7 Pacts. que apresentaram alteração 1 Pacts. que não apresentaram alteração 1 8 6 Ombros Coluna Quadril Glabela Membros inferiores Pela análise dos dados acima, pode-se observar que todos os pacientes hemofílicos (1) apresentaram alterações na glabela, sendo que esse dado nos mostra a alteração em relação ao eixo gravitacional, ou seja, todos os sujeitos portadores de hemofilia apresentam descarga de peso maior em um segmento corporal, devido a esse desvio. Grande parte dos pacientes hemofílicos (8) apresentou alterações nos ombros e membros inferiores, seguido de coluna e quadril (6), essa alteração se dá em grande parte devido à alteração do eixo gravitacional que consequentemente sobrecarrega um segmento corporal levando aos sangramentos, tendo como conseqüência as seqüelas da patologia, como por exemplo, a artropatia hemofílica, já presentes nesses pacientes. Gráfico 2: Distribuição em percentagem com relação às alterações posturais na vista posterior dos pacientes hemofílicos, São Paulo, SP, 7 1 Pacts. que apresentaram alteração Pacts. que não apresentaram alteração 1 8 6 Ombros Diferença entre os ângulo de talles direito e esquerdo Os dados acima nos apontam que a maior parte dos pacientes hemofílicos (6) não apresenta alterações nos ombros, porém todos (1) apresentaram diferença no ângulo
de talles direito e esquerdo. Esses pacientes apresentaram essa alteração postural pois todos apresentavam artropatia hemofílica no cotovelo. Gráfico 3: Distribuição em percentagem com relação às alterações posturais na vista em flexão anterior de tronco dos pacientes hemofílicos, São Paulo, SP, 7 Pacts. que apresentaram alteração 9 Pacts. que não apresentaram alteração 8 7 6 5 3 1 Gibosidade à direita Gibosidade à esquerda Pode-se notar no gráfico acima que grande parte dos pacientes não apresenta alterações posturais. Gráfico 4: Distribuição em percentagem com relação às alterações posturais na vista em flexão lateral de tronco dos pacientes hemofílicos, São Paulo, SP, 7 9 Pacientes 8 7 6 5 3 1 Flexão anterior maior que 9º Flexão anterior menor que 9º Através do gráfico acima pode-se notar que 8 dos pacientes hemofílicos não apresentam alterações de flexibilidade e alterações posturais na coluna vertebral.
Gráfico 5: Distribuição em percentagem com relação ao local que os pacientes apresentam artropatia hemofílica, São Paulo, SP, 7 6 Local da artropatia hemofílica 5 3 1 Cotovelo Joelho Tornozelo De acordo com o gráfico acima verificamos que 1 dos pacientes hemofílicos apresentam artropatia hemofílica no cotovelo, sendo que 8 desses pacientes tinham a artropatia hemofílica do cotovelo associada a o comprometimento de outro segmento corporal. Em seguida os pacientes apresentaram comprometimento do joelho e tornozelo em 22,22 dos casos. Todos os pacientes avaliados tinham no mínimo um segmento corporal comprometido pela artropatia hemofílica. Os indivíduos tinham idade entre 1 a 18 anos, sendo que a média aritmética das idades foi de 15,25 anos. Discussão A hemofilia é uma patologia que se manifesta por episódios de sangramentos, que podem ocorrer em qualquer parte do organismo, após trauma, espontaneamente ou após pequenos traumas não relatados. Esses sangramentos que em sua grande parte ocorrem intra-articular, provoca varias complicações para o paciente hemofílico, desde limitações de vida diária e profissional, podendo até levar a invalidez. De acordo com o estudo feito por Ogashawara e Lamari (1997), os segmentos mais comprometidos nos pacientes hemofílicos são os cotovelos, joelhos e ombros, assim como no presente estudo que também teve o cotovelo, ombro e membros inferiores (principalmente joelhos e tornozelos), os segmentos que mais apresentaram desvios posturais, devido ao comprometimento dos mesmos pela artropatia hemofilica, sendo que nessa pesquisa o tornozelo também apareceu como um dos locais de alteração postural no hemofílico. Sabe-se que as articulações de carga e/ou de grande amplitude de movimento são as mais afetadas. No estudo realizado por Akopian et al. (1992), que avaliou 16 prontuários mostrou que o tornozelo foi o segmento comprometido em 38 dos pacientes hemofílicos na faixa etária de a 1 anos, 26 na faixa etária de 1 a anos e 21 nos indivíduos hemofílicos acima de anos. Na pesquisa realizada por Ogashawara e Lamari (1997), mostrou que uma das articulações mais afetadas foi o cotovelo, concordando com o presente estudo, cuja maior segmento comprometido também foi o cotovelo. A incidência de comprometimento desse segmento possivelmente pode ser justificada, devido os membros superiores participam mais da expressão humana e são expostos a quase todas as atividades de vida diária.
De acordo com os dados do presente estudo grande parte dos pacientes hemofílicos (8) apresentaram artropatia hemofílica em mais de um segmento corporal, o que confirmam os achados clássicos da literatura, assim como no estudo de Michelini e Volpon o qual mostrou que todos os pacientes estudados apresentavam no mínimo comprometimento de dois segmentos. De acordo com Melo (1984), a faixa etária em que tem-se maior incidência de sangramentos articulares estão entre 8 a 15 anos, o que evidenciou o presente estudo, cuja média de idade dos pacientes hemofílicos foi de 15,25 anos. Através do presente estudo pode-se verificar que as alterações posturais presentes nos pacientes portadores de hemofilia se dão pelas seqüelas dos episódios de sangramentos repetitivos, hemartroses que tem como conseqüência a artropatia hemofílica. Em um estudo realizado por Say et. al (6), mostrou que os pacientes hemofílicos submetidos ao tratamento fisioterapêutico regular não apresentaram deformidades articulares, o que demonstra que a reabilitação precoce e adequada para esses pacientes tem como objetivo principal prevenir deformidades e mantê-los fisicamente dentro de uma população normal durante toda a vida. O mesmo mostrou o estudo realizado por Gal et. al (1985), no qual os pacientes que foram submetidos ao tratamento fisioterápico precoce evoluíram satisfatoriamente. Através dos estudos presentes na literatura podemos notar a importância do tratamento dos portadores de hemofilia na prevenção e redução das complicações presentes nessa patologia. Vale ressaltar a escassez de estudos sobre desvios posturais em pacientes hemofílicos para que pudesse ser realizado uma discussão mais adequada do presente estudo. Os resultados obtidos sugerem que: Conclusão Todos os pacientes hemofílicos apresentaram desvios posturais, no entanto todas as alterações estavam associadas às artropatias hemofílicas que os mesmos tinham. As alterações posturais mais freqüentes foram: alteração do eixo gravitacional, aumento do ângulo de Talles, assimetria da cintura escapular e alterações nos joelhos e tornozelos. Os locais mais acometidos nos pacientes hemofílicos foram o cotovelo seguido do joelho, tornozelo e ombro. Referências Bibliográficas 1. GALANTE, G. A; AZEVEDO, C. S. A; MELLO, M; TANAKA, C; D AMICO, E. A. Avaliação do alinhamento postural e do desempenho em atividades funcionais de crianças hemofílicas em idade inferior a sete anos, com e sem sinovite crônica: correlação com a incidência de hemartroses. Revista Brasileira de Fisioterapia, São Paulo, v.1, n.2, p.171-176, 6. 2. GUYTON, A. C. Fisiologia Humana. 1994. 3. RODRÍGUES, M. E. C. Pathogenesis, Early diagnosis, and Prophylaxis for chronic hemophilic Synovitis. Clinical orthopedics and related research. n. 343, p. 6-11, 1997. 4. SAY, K. G; GRANITO, R. N; PINTO, K. N. Z; RENNÓ, A. C. M. A fisioterapia na assistência a portadores de hemofilia. Revista Brasileira de Fisioterapia, São Paulo, v.1, n.2, p.171-176, 6.
5. EILERT, C. B. Elaboração de uma proposta de tratamento fisioterápico para pacientes portadores de artrite hemofílica. Revista fisioterapia em movimento, v. 6, n. 1, 1993. 6. AKOPIAN, S. T. G; SPOSITO, M. M. M; MASIERO, D;. Artropatia hemofílica Estudo epidemiológico de pacientes atendidos pela disciplina de fisiatria da Escola Paulista de Medicina. Caderno de Ortopedia e Traumatologia, v.4, n.14, p. 141-145, 1992. 7. OGASHAWARA, T; LAMARI, N M;. Estudo dos padrões articulares em hemofílicos. Bol. Soc. Bras. Hematol., V.19, N.175, P.57-6, 1997. 8. MICHELIN, N; VOLPON, J;. Complicações ortopédicas na hemofilia. Revista Brasileira de Ortopedia, v. 17, n.5, p.199-4, set-out., 1982. 9. MELO, G. S;. Coagulopatias Hereditárias: Hemofilias. In: Marinho, H. M.; Hematologia. 19º ed. São Paulo: Savier, 1984. 1. GAL, P. L. M; NAGATA, A.Y;. Medicina física no tratamento das seqüelas músculosarticulares da hemofilia Bases fisiológicas do uso de agentes físicos. Boletim, São Paulo, v.7, n.139, p.235-238, 1985.