Determinantes Sociais da Saúde: retórica acadêmica ou dispositivo necessário para o planejamento e a gestão? Marco Akerman - FSP/USP FGV - Seminário Internacional de Saúde da População São Paulo 5 de junho de 2019
Se não é uma mera retórica... De onde vem este tema? Como é representado? O tema já pode ser considerado uma língua franca entre os gestores? Que interrogantes? Causa das causas : desocultar, visibilizar, explicitar as diferenças! Que utilidade para o planejamento e a gestão: do planeta ao sujeito
DSS no século XIX Villermé (1782-1863) Pobreza e vícios causam doenças Fortalecimento da moral Chadwick (1800-1890) Sujeira e imoralidade causam doenças e pobreza Controle do ambiente: água limpa, saneamento, lixo Virchow (1821-1902) As condições econômicas e sociais exercem um efeito importante sobre a saúde e a doença e tais relações devem submeter-se à pesquisa científica; Democracia ampla e ilimitada. Medicina Social Engels (1820-1895) Capitalismo e a exploração de classe produzem pobreza, doença e morte Mudar o modo de produção Fontes: Rose G, 1980; Birn AE, 2010)
Nada muito novo no front... 4
Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde da OMS (CSDH) Criada pela Assembleia Mundial da Saúde de 2004 Implantada em março de 2005, entregou seu relatório em setembro de 2008
Mortalidade de menores de 5 anos (por 1000 nascidos vivos) por grupo social Más pobre Menos pobre Mediano Menos rico Más rico 350 300 250 200 150 100 50 0 Malí (Houweling et al, 2007) India Marruecos Perú Kirguistán
Expectativa de vida ao nascer em relação ao GNP per capita (Daniels et al )
Intersetorialidade Participação social Distais Intermediários Proximais Intervenções sobre os DSS baseadas em evidencias e promotoras da equidade em saúde
Diferenciais de saúde segundo estratificação social (Diderichsen et al., 2001)
DSS: já seria uma língua franca entre os gestores? 18
Principais Interrogantes Onde se originam as iniquidades em saúde entre grupos sociais? Quais são os caminhos pelos quais as causas básicas produzem as iniquidades em saúde? Onde e como devemos intervir para reduzir as iniquidades em saúde?
Evolução da mortalidade infantil Brasil e Regiões 1960-2006 Fonte: IBGE 180 164,1 160 140 124,0 122,9 120 110,0 115,0 100 96,0 % 80 74,3 60 40 20 48,3 35,3 25,1 44,6 34,7 25,8 56,1 36,9 33,6 24,1 18,3 31,2 27,4 22,2 24,7 19,5 16,7 0 Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro- Oeste 1960 1990 2000 2006
DSS segundo a CDSS da OMS Quando diferenças sistemáticas em saúde são identificadas como evitáveis através de políticas públicas, e isso não é feito, não há como não dizer que essas diferenças sejam injustas. Isso é o que chamamos iniqüidade. Para a CDSS isso é uma questão de justiça social. Portanto, a INJUSTICA SOCIAL ESTA MATANDO PESSOAS EM GRANDE ESCALA (CDDS, 2008). Essa acentuada iniqüidade entre países e dentro dos países é causada pela distribuição desigual de PODER, renda, mercadorias e serviços (CDSS, 2008).
Epidemia moderna: as mortes violentas
Como andam as nossas respostas sanitárias? Estudo do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea) mostra que os efeitos das desigualdades sociais brasileiras se estendem às cirurgias de transplantes de órgãos como coração, fígado, rim, pâncreas e pulmão. A maioria dos transplantados são homens da cor branca. De acordo com o estudo, de quatro receptores de coração, três são homens; e 56% dos transplantados tem a cor de pele branca. No transplante de fígado; 63% dos receptores são homens e 37% mulheres. De cada dez transplantes de fígado, oito são para pessoas brancas. Segundo a análise do Ipea, homens e mulheres são igualmente atendidos nos transplantes de pâncreas; mas 93% dos atendidos são brancos. A maioria absoluta de receptores de pulmão também são homens (65%) e pessoas brancas (77%). O mesmo fenômeno ocorre com o transplante de rim: 61% dos receptores são homens; 69% das pessoas atendidas têm pele clara (IPEA, 2001).
Por que enfatizar os determinantes sociais? Os determinantes sociais tem um impacto direto na saúde Os determinantes sociais estruturam outros determinantes da saúde São as causas das causas
Determinantes Sociales Factores de riesgo Servicios Análisis de las causas de la distribución de los problemas de salud y/o de su prevalencia e incidencia Análisis de la causalidad de los problemas de salud y de su prevalencia e incidencia Análisis asociado a mitigar las consecuencias de los problemas de salud. ANALISIS DESDE LOS PROGRAMAS DE SALUD
Exemplo de uma pesquisa sobre DSS e acidentes de motos Há indícios de que número e a gravidade dos acidentes estão distribuídos de maneira desigual entre motociclistas que usam moto para transporte e motociclistas que fazem motofrete.
A TB na cidade de SP Descrever o comportamento da tuberculose (TB) na comunidade boliviana residente em quatro distritos do município de São Paulo (MSP), Belém, Bom Retiro, Brás e Pari, no período de 1998 a 2008, analisar seu possível impacto na tendência dessa doença e investigar possíveis disparidades em relação ao acesso aos serviços e na qualidade do atendimento entre bolivianos e brasileiros (MARTINEZ, 2010)
Se quero eficiência e efetividade... Há indícios de que a cobertura vacinal está distribuída desigualmente entre estudantes e enfermagem, técnicas de enfermagem e trabalhadoras da limpeza em hospitais.
O território importa na priorização... Em BH, Identificou-se a partir do índice de qualidade de vida que 34% da população da cidade situavam-se em áreas de pior qualidade de vida. Priorizaram-se, por meio de indicadores sociais, os territórios de maior vulnerabilidade para uma intervenção articulada e intersetorial das políticas públicas (Dados do IQV/BH, 2000).
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Realização de mamografia alguma vez na vida. Brasil 2003 80% % mulheres 60% 40% 20% 0% < 1 1 a 3 4 a 7 8 a 10 11 a 14 15 ou mais Escolaridade (anos) Fonte: PNAD Saúde 2003
Percentuais de mulheres que engravidaram na adolescência. Pelotas, 1982-2003 25% % adolescentes 20% 15% 10% 5% 0% <1 1,1-3 3,1-6 6.1-10 >10 Renda familiar em salários mínimos Fonte: Coorte de 1982 (Pelotas)
Proporção (%) de mulheres de 25 anos ou mais de idade que já realizaram alguma vez exame de mamografia, por anos de estudo Brasil 2003 PNAD 2003 80 70 68,1 % 60 50 40 34,4 42,0 45,9 51,5 30 24,3 20 10 0 Sem ins trução e menos de 1 ano 1 a 3 anos 4 a 7 anos 8 a 10 anos 11 a 14 anos 15 ou mais Anos de estudos
Proporção (%) de mulheres de 25 anos ou mais de idade que realizaram alguma vez exame preventivo para câncer de colo uterino, por anos de estudo Brasil 2003 Fonte: SINASC 100 90 81,5 87,0 87,9 93,1 80 72,6 70 60 55,8 % 50 40 30 20 10 0 Sem ins trução e menos de 1 ano 1 a 3 anos 4 a 7 anos 8 a 10 anos 11 a 14 anos 15 ou mais Anos de estudos
Proporção (%) de nascidos vivos, por número de consultas de pré-natal e escolaridade da mãe Brasil 2005 Fonte: SINASC 25 23,7 20 20,9 19,9 15 14,4 % 10 6,4 6,9 5 1,2 2,7 3,8 0 Sem instrução 1 a 3 anos de estudos 12 ou mais anos de estudos Nenhuma consulta 1 a 3 consultas 7 ou mais consultas
Prevalência de tabagismo (> 18 anos) no Brasil entre 1989 e 2003, segundo anos de estudo Fonte: Monteiro et al., 2007 60 50 48,2 41,4 40 Prevalência (%) 30 20 33,3 28,8 32,2 29,4 29,6 28,1 22,2 21,5 19,3 18,1 22,8 19,5 13,4 11,0 10 0 1989 2003 1989 2003 Homens Mulheres Anos de estudos 0-4 5-8 9-11 = ou + de 12
Taxa de mortalidade específica por diabete melito na população de 15 anos e mais segundo escolaridade
Mulheres com mais de 25 anos que nunca fizeram preventivo de câncer de colo de útero segundo escolaridade
Mulheres entre 50 e 69 anos que nunca fizeram mamografia segundo escolaridade
Pessoas com mais de 14 anos que nunca foram ao dentista segundo escolaridade
Pessoas com mais de 14 anos que nunca foram ao dentista segundo escolaridade
Proporção de nascidos vivos com 7 ou mais consultas pré-natal segundo escolaridade da mãe
Integración del Enfoque de Determinantes Sociales y Equidad en los Programas de Salud Pública Dra. Orielle Solar H. Subsecretaría de Salud Pública Ministerio de Salud Chile 26,27 y 28 de Noviembre 2008
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BASES Marco analítico: (1) contexto e posição social; (2) diferenciais de exposição; (3) diferenciais de vulnerabilidade, (4) diferenciais de resultado de tratamento; (5) diferenciais de conseqüências, respectivamente, analisados ao nível da sociedade, ao nível do ambiente físico e social, ao nível do grupo populacional, a ao nível individual. 13 condições de saúde: (1) uso abusivo do álcool; (2) doenças cardiovasculares; (3) saúde e nutrição das crianças; (4) diabetes; (5) segurança alimentar; (6) doenças mentais; (7) doenças tropicais negligenciadas; (8) saúde oral; (10) gravidez indesejada e resultados de gravidez; (11) tabagismo (12) tuberculose; (13) violência e lesões não intencionais
Estratégias para promover equidade em saúde com base nos DS Incluir metas de equidade em saúde em políticas e programas de outros setores: análises de impacto sobre a equidade em saúde Estratégias doença-específicas. Cenários: local de trabalho, escolas, comunidade Estratégias grupo-específicas: crianças, idosos, grupos marginalizados
Recomendación 1 Lograr la equidad en las estructuras políticas, sociales, culturales y económicas Recomendación 2 Proteger el entorno natural, mitigar el cambio climático y respetar las relaciones con la tierra Recomendación 3 Revertir los impactos persistentes del colonialismo y el racismo estructural en la equidad en la salud Recomendación 4 La equidad desde el inicio: primeros años de vida y educación Recomendación 5 Trabajo digno Recomendación 6 Vida digna para la población mayor Recomendación 7 Los ingresos y la protección social Recomendación 8 Reducir la violencia para lograr la equidad en la salud Recomendación 9 Mejorar el medioambiente y las condiciones habitacionales Recomendación 10 Sistemas de salud equitativos Recomendación 11 Mecanismos de gobernanza para la equidad en la salud Recomendación 12 Ejercicio y protección de los derechos humanos 50
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Obrigado!! marco.akerman@gmail.com