Febre do Nilo Ocidental FEBRE DO NILO OCIDENTAL CID 10: A92.3 Características gerais Descrição Infecção viral que pode transcorrer de forma subclínica ou com sintomatologia de distintos graus de gravidade, que variam desde uma febre passageira a uma encefalite grave, que ocorre com maior frequência em adultos. Agente etiológico O vírus da febre do Nilo Ocidental (FNO) pertence ao gênero Flavivirus, da família Flaviviridae, e faz parte do complexo do grupo de vírus da Encefalite Japonesa, como St. Louis, Rocio, Murray Valley e Ilhéus. O vírus é comumente encontrado na África, Ásia Ocidental, Oriente Médio, Europa e, mais recentemente, na América do Norte, Central e do Sul, onde foi registrada em animais na Colômbia, Venezuela e Argentina. Reservatório O vírus pode infectar humanos, aves, cavalos e outros mamíferos. Seu principal reservatório e amplificador são algumas espécies de aves. Somente elas estão em condições de atuar como reservatório, já que têm uma viremia alta e prolongada, servindo, assim, como fonte de infecção para os vetores. Vetores A competência vetorial está diretamente ligada à abundância do vetor no local, além da prática da antropofilia e ornitofilia. O principal gênero de mosquito identificado como vetor do vírus da febre do Nilo Ocidental é o Culex. Entretanto, outras espécies de mosquitos já foram encontradas infectadas com o vírus. Das espécies infectadas, o Culex pipiens parece ser a mais importante nos Estados Unidos. Nesse gênero, algumas espécies sobrevivem ao inverno, o que permite manter a transmissão mesmo em baixas temperaturas. No Brasil, a espécie que mais se assemelha ao Culex pipiens é o Culex quiquefasciatus. Além disso, o Aedes albopictus, espécie amplamente distribuída no país, também é considerada vetor potencial, além do Anopheles. Modo de transmissão O vírus do Nilo Ocidental pode ser transmitido quando um mosquito infectado pica um humano ou animal para se alimentar. Os mosquitos se infectam quando fazem o repasto em aves infectadas, as quais podem circular o vírus em seu sangue, por alguns dias. O vírus se replica no intestino dos insetos, sendo armazenado em suas glândulas salivares. Além disso, a transmissão pode ocorrer, mais raramente, através da transfusão sangüínea ou transplante de órgãos, além do aleitamento materno. Não ocorre transmissão de pessoa para pessoa. Período de incubação Varia de 3 a 14 dias. Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 43
Guia de Vigilância Epidemiológica Caderno 9 Período de transmissibilidade Nas aves, pode variar de 3 a 7 dias, dependendo da espécie. Não existe confirmação de que outras espécies animais tenham capacidade de transmissão do vírus, devido ao curto e baixo período de viremia. Suscetibilidade e imunidade A suscetibilidade varia entre as espécies. Aves, humanos e equídeos são as espécies mais acometidas pela doença. No ser humano, indivíduos com idade superior a 50 anos têm maior frequência de manifestações graves da doença. Outras espécies de animais, como répteis e roedores, podem se infectar com o vírus. Imunidade A doença pode conferir imunidade duradoura. Aspectos clínicos e laboratoriais Manifestações clínicas As infecções pelo vírus do Nilo Ocidental, normalmente, geram uma infecção clinicamente inaparente, sendo que 20% dos casos desenvolvem uma doença leve (febre do Nilo Ocidental). Os primeiros sinais e/ou sintomas da forma leve da doença são: doença febril de início abrupto, frequentemente, acompanhada de mal-estar, anorexia, náusea, vômito, dor nos olhos, dor de cabeça, mialgia, exantema máculo-papular e linfoadenopatia. Aproximadamente, uma em cada 150 infecções resulta em doença neurológica severa (encefalite do Nilo Ocidental), cujo maior fator de risco é a idade avançada. A encefalite é mais comumente relatada do que a meningite. Ambas apresentam-se com febre, fraqueza, sintomas gastrointestinais e alteração no padrão mental. Podem apresentar exantema máculo-papular ou morbiliforme, envolvendo pescoço, tronco, braços e pernas, seguidas de fraqueza muscular severa e paralisia flácida. São incluídas as apresentações neurológicas, como ataxia e sinais extrapiramidais, anormalidades dos nervos cranianos, mielite, neurite ótica, polirradiculite e convulsão. Há relato de miocardite, pancreatite e hepatite fulminante. Diagnóstico diferencial Meningoencefalite sem causa conhecida, encefalites ou meningites de provável etiologia viral, além de outras doenças do SNC. Também são considerados para o diagnóstico diferencial, casos de doenças febris agudas, suspeitos de dengue, leptospirose, febre maculosa, entre outros. Diagnóstico laboratorial O teste diagnóstico mais comum é a detecção de anticorpos IgM para o vírus do Nilo Ocidental, em soro ou líquido cefalorraquidiano (LCR), que deve ser coletado até o 8º dia do início da doença, para a técnica de captura de anticorpos IgM (ELISA). Pacientes recentemente vacinados ou infectados com outro Flavivírus (ex: febre amarela, dengue, encefalite japonesa) podem apresentar resultado de IgM-ELISA positivo. Outras provas, como a hemaglutinação, PCR e isolamento do vírus, também são comumente usadas. Outros achados importantes Entre pacientes dos recentes surtos, observou-se que: pode ocorrer anemia; a contagem de leucócitos apresenta-se geralmente normal ou com linfocitopenia; o exame do LCR mostra pleocitose linfocítica com proteínas elevadas e glicose normal; 44 Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Febre do Nilo Ocidental a tomografia computadorizada do cérebro apresenta-se normal; em um terço dos pacientes, a imagem por ressonância magnética apresenta aumento das leptomeninges e/ou da área periventricular. Tratamento O tratamento é de suporte, frequentemente envolvendo hospitalização, fluido intravenoso, suporte respiratório e prevenção de infecção secundária para os pacientes com a doença em sua forma severa. Aspectos epidemiológicos A infecção cerebral denominada febre do Nilo Ocidental foi identificada pela primeira vez em Uganda, no ano de 1937. Na década de 50, verificou-se, em Israel, a primeira epidemia, sendo reconhecido o vírus do Nilo Ocidental, como causador de uma meningoencefalite severa. Subsequentemente, sua presença foi novamente identificada em Israel, bem como na Índia, Egito e em outros países da África. Em 1974, ocorreu, na África do Sul, a maior epidemia conhecida causada por esse agente. Na década de 90, ocorreram surtos nos seguintes países: Argélia (1994), Romênia (1996-1997), República Checa (1997), República Democrática do Congo (1998), Rússia (1999) e Israel (2000). Nos EUA, a doença vem ocorrendo desde 1999; em 2002, foram registrados 4.156 casos, com 284 óbitos; em 2003, ocorreram 9.862 casos, com 264 óbitos; em 2004, ocorreram 2.539 casos, com 100 óbitos; e, em 2008, foram notificados 1.338 casos e 43 óbitos, provenientes de 43 estados daquele país. No Canadá, em 2008 (até novembro), ocorreram 36 casos. Vigilância epidemiológica Em situações onde se desconhece a atividade do vírus da febre do Nilo Ocidental, deve-se programar um sistema de vigilância para casos de encefalites de etiologia desconhecida, tanto em humanos, como em aves e mamíferos. A vigilância deve ser realizada de forma a detectar, o mais precocemente possível, a circulação viral na área, evitar a ocorrência da infecção em áreas livres e prevenir a circulação em humanos. Assim, a estruturação deve obedecer os tipos de vigilância relatados a seguir. Vigilância em aves O aparecimento de aves mortas, sem etiologia definida, é fator de alerta para a vigilância. Implantação de pontos sentinelas de vigilância de aves mortas em zoológicos, parques e praças. Realização de inquéritos sorológicos em aves residentes e migratórias, para pesquisa viral. Vigilância entomológica Levantamento da fauna entomológica pode ser útil para contribuir no mapeamento de zonas receptivas ou vulneráveis. Inquéritos entomológicos em áreas em que ocorrem mortes de aves, objetivando o monitoramento das espécies presentes na área e a determinação do índice de infestação para a tomada de decisão. Pesquisa viral em mosquitos. Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 45
Guia de Vigilância Epidemiológica Caderno 9 Vigilância em cavalos A partir da rede de vigilância da raiva em equinos, deve ser desdobrada a investigação de outros agentes virais com base nas amostras de SNC, que devem ser encaminhadas para a pesquisa da raiva e daquelas doenças incluídas no diagnóstico diferencial: encefalites equinas do Leste, Oeste e Venezuelana, e a febre do Nilo Ocidental. Vigilância em humanos Realização do diagnóstico diferencial com as meningites virais, utilizando como critério de inclusão pessoas com histórico de deslocamento para áreas com transmissão de FNO ou com etiologias de ocorrência no Brasil. Vigilância sentinela A utilização de animais como sentinelas tem sido prática utilizada em áreas onde já tenha sido detectada a circulação viral. Entretanto, para se instituir essa prática no país existe a necessidade de melhor conhecimento sobre a mesma, sua efetividade, custo e segurança. Aves domésticas (galinhas), sorologicamente negativas, devem ser introduzidas na área e, periodicamente, realizados testes para averiguação de positividade nesses animais. Notificação Embora o Brasil não tenha registro de casos de febre do Nilo Ocidental, essa doença é de notificação compulsória e todo caso suspeito deve ser notificado imediatamente em até 24 horas à secretaria municipal de saúde, por telefone e, também, através do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan). Além disso, também são de notificação obrigatória as epizootias e/ou a morte de aves silvestres e equídeos. Definição de casos Humano Define-se caso suspeito como indivíduo que apresente sintomas clínicos de doença febril inespecífica, acompanhada de manifestações neurológicas (compatíveis com meningite, encefalite, meningoencefalite) de etiologia desconhecida. Define-se caso provável o caso suspeito com um ou mais dos seguintes critérios: detecção de anticorpos da classe IgM contra o vírus do Nilo Ocidental, no ensaio imunoenzimático Elisa; detecção da elevação do título de anticorpos da classe IgG específicos para o vírus da febre do Nilo Ocidental, em amostras pareadas de soro da fase aguda e da convalescência, com intervalo entre 14 e 21 dias para coleta das amostras. (triagem por ELISA ou inibição de hemaglutinação e confirmação por PRNT). Define-se caso confirmado o caso provável com um ou mais dos seguintes critérios detecção do vírus da febre do Nilo Ocidental ou detecção de antígeno viral ou sequências genômicas em sangue, soro, tecidos, líquido cefalorraquidiano e outras secreções orgânicas; detecção de soro conversão (aumento de 4 vezes ou mais no título de anticorpos da classe IgG), com confirmação no teste de PRNT, em amostras séricas ou de líquido cefalorraquidiano (fase aguda ou de convalescência); detecção de anticorpos da classe IgM para o vírus da febre do Nilo Ocidental em amostra do líquido cefalorraquidiano, na fase aguda por MAC-ELISA. A detecção de anticorpos IgM específicos para o vírus do Nilo Ocidental e/ou anticorpos IgG (por ELISA) em uma única amostra sérica ou de líquido cefalorraquidiano deve ser confirmada por uma das outras técnicas precedentes. 46 Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Febre do Nilo Ocidental Aves Suspeito Ave silvestre ou grupo de aves de uma localidade (chácara, fazenda, propriedade, zoológico, parque, município) encontrados mortos ou doentes. Ave silvestre doente: considera-se uma ave silvestre doente o animal, com falta de controle motor, ataxia, plumas eriçadas, postura pouco usual e morte em 24 horas. Confirmado Critério laboratorial Caso suspeito com isolamento do vírus ou detecção do genoma viral ou antígeno da febre do Nilo Ocidental, em sangue, cérebro, fígado, baço ou swab oral ou cloacal. Caso suspeito com resultado laboratorial reagente (detecção de anticorpos da classe IgM e IgG contra o vírus do Nilo Ocidental, no ensaio imunoenzimático ELISA, ou ainda Blocking Elisa, seguida de confirmação pela técnica de neutralização (PRNT). Critério clínico-epidemiológico Caso suspeito no qual não foi possível realizar a colheita de amostra, ocorrido em local onde há evidência de vírus da FNO em vetores, outros animais ou em humanos. Descartado Caso suspeito com diagnóstico laboratorial negativo para FNO ou positivo para outro agente etiológico. Caso suspeito no qual não foi possível realizar colheita de amostra, ocorrido em local onde não existe evidência da circulação do vírus da febre do Nilo Ocidental em nenhuma espécie animal, vetores ou humanos. Equídeos Suspeito Animal ou grupo de animais de uma propriedade encontrados mortos ou doentes, com sintomatologia neurológica seguida ou não de morte. Equino doente animal com sinais de uma enfermidade nervosa que apresente inquietude, andar irregular, falta de coordenação e sonolência. O animal apóia-se em qualquer obstáculo, caminha em círculos e perde todo sentido de orientação. Durante a fase letárgica, é comum que o animal fique imobilizado, com a cabeça apoiada sobre as cercas ou outros objetos. Finalmente, na fase paralítica, o animal é incapaz de levantar-se, apresentado movimentos de pedalagem, tendo pendente o lábio inferior e com dificuldade para respirar. O animal pode vir a se recuperar. Confirmado Critério laboratorial Caso suspeito com isolamento de vírus, detecção do genoma viral ou antígeno da febre do Nilo Ocidental, em sangue ou tecido nervoso. Caso suspeito com resultado laboratorial reagente (detecção de anticorpos da classe IgM e IgG contra o vírus do Nilo Ocidental, no ensaio imunoenzimático ELISA, ou ainda blocking ELISA, seguida de confirmação pela técnica de neutralização (PRNT). Critério clínico-epidemiológico Caso suspeito no qual não foi possível realizar a colheita de amostra, encontrado em local onde há isolamento do vírus da FNO em vetores, aves silvestres ou caso humano, com etiologia de febre do Nilo Ocidental. Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 47
Guia de Vigilância Epidemiológica Caderno 9 Descartado Caso suspeito com diagnóstico negativo para a febre do Nilo Ocidental ou positivo para outro agente etiológico. Caso suspeito o qual não foi possível realizar coleta de material para diagnóstico, ocorrido em local onde não exista evidência de circulação viral da febre do Nilo Ocidental. Medidas de controle Deve-se verificar as áreas de ocorrência do vírus da febre do Nilo Ocidental, na América do Norte, Central e Sul, principalmente, naquelas localidades com ocorrências recentes, antes de deslocamentos em viagens a passeio ou a trabalho. Como proteção individual, recomenda-se o uso de repelentes e evitar exposição aos vetores, principalmente ao amanhecer e entardecer. Uso de tela em janelas e portas pode ser recomendado. Ao poder público cabe dar ênfase aos setores com atuação nas áreas de controle integrado de vetores, visando: redução dos criadouros: eliminar todos os recipientes descartáveis que possam acumular água. Atenção especial deve ser dada aos pneus; manejo ambiental: alterações no meio ambiente que reduzam os criadouros potenciais de Aedes e de Culex; melhoria de saneamento básico: mosquitos do gênero Culex criam-se em fossas e remansos de rios ou lagoas poluídas; controle químico e biológico dos criadouros que não possam ser descartados. O controle químico de mosquitos adultos deve ser reservado para as situações de surto, com objetivo de bloqueio da transmissão. 48 Secretaria de Vigilância em Saúde / MS