UNIVERSIDADE CATÓLICA DE BRASÍLIA CURSO DE PÓS GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA TRAUMATO-ORTOPÉDICA INFLUÊNCIA DAS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES NA POSTURA HUMANA UMA REVISÃO SISTEMÁTICA GRAZIELLA BOM BRASÍLIA 2010
GRAZIELLA BOM INFLUÊNCIA DAS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES NA POSTURA HUMANA UMA REVISÃO SISTEMÁTICA Artigo científico apresentado a disciplina de Trabalho de Conclusão do Curso TCC como requisito parcial à conclusão do curso de Pós Graduação em Fisioterapia Traumatoortopédica da Universidade Católica de Brasília UCB. Orientador: Prof. Dr. Gustavo de Azevedo Carvalho. BRASÍLIA 2010
RESUMO Introdução: Disfunção temporomandibular (DTM) é o termo utilizado para designar um grupo de doenças que acomete os músculos mastigatórios, a articulação temporomandibular (ATM) e estruturas adjacentes. O sistema estomatognático apresenta uma estreita relação com o controle postural. O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão de literatura a fim de correlacionar DTMs com alterações posturais. Metodologia: Foi realizada uma revisão bibliográfica sistemática nas seguintes bases de dados: PEDRo, Cochrane e Pubmed, no mês de setembro de 2010 com os descritores TMD and Posture e TMD and Cervical Posture. Resultados: Foram encontrados 51 artigos sendo que somente 6 preencheram os critérios de inclusão. Discussão: Vários estudos demonstraram relações entre alterações na postura e disfunção temporomandibular, enquanto outros não foram capazes de demonstrar tais relações. Conclusão: Devido ao grande número de fatores etiológicos da DTM não foi possível se afirmar se as alterações posturais ocorreram devido as DTMs ou foram conseqüências de tais patologias. O que se percebe é que quanto maior o grau e quanto maior o tempo de disfunção maior a probabilidade de um acometimento postural associado. Palavras-chave: Disfunção Temporomandibular, Postura, Coluna, ATM.
ABSTRACT Introduction: Temporomandibular disfunction (TMD) is a term used to designate a group of diseases that involve the masticatory muscles, the temporomadibular joint (TMJ) and other related structures. The stomatognactic system presents a narrow relationship with the postural control. The objective of this study was to do a literature review to correlate TMDs with postural alterations. Methods: A systematic bibliographic research was conducted on the following data base: PEDRo, Cochrane and Pubmed, in September 2010 with the phrases: TMD and Posture and TMD and Cervical Posture. Results: It was founded 51 articles but only 6 of them were suitable based to the inclusion criteria. Discussion: Several studies showed relation between postural alteration and TMD while others weren t able to demonstrate these relations. Conclusion: Because of the great number of ethologic factors of TMD, it wasn t possible to affirm that the postural alterations occurred because of the TMDs or was a consequence of these pathologies. What is noticeable is that the higher is the degree of TMD and the longer is the time that the symptoms first appeared; the higher is the probability of postural commitment associated. Keywords: Temporomandibular disfunction, Posture, Column, TMJ
INTRODUÇÃO Disfunção temporomandibular (DTM) é o termo utilizado para designar um grupo de doenças que acomete os músculos mastigatórios, a articulação temporomandibular (ATM) e estruturas adjacentes. É uma disfunção debilitante e sua incidência vem aumentando nos últimos tempos, principalmente entre as mulheres e numa faixa etária dos 15 aos 45 anos (1,3,6,8,10,17). Segundo a Academia Americana de Dor Orofacial (AAOP) as disfunções temporomandibulares se classificam em DTM muscular e DTM articular com suas respectivas subdivisões (3). Os principais sintomas das DTMs são dor miofascial, estalidos, crepitações, cefaléia, otalgia, zumbido no ouvido, dor de dente, compressões nervosas, tensão muscular, travamento e desvios laterais da mandíbula, entre outros (1,2,3,6,7,8,9,13,14). As DTMs podem ocorrer devido a inflamação por trauma, má oclusão, doenças sistêmicas, transtornos do disco articular, hipomobilidade ou hipermobilidade articular, disfunção cervical e/ou muscular e desgaste ósseo da ATM. A DTM é de origem multifatorial sendo de difícil diagnóstico (9,12). Fatores traumáticos, psicossociais e fisiopatológicos contribuem para o desenvolvimento de DTM. Um bom exame físico e uma boa anamnese constituem passos importantes para o seu diagnóstico (1,2,3,6,7,8,9,10). A postura humana se refere à posição do corpo e sua orientação no espaço e o sistema estomatognático apresentam uma estreita relação com o controle postural. Composto pela mandíbula, maxila, dentes, tecidos moles, músculos mastigatórios e pela articulação temporomandibular, o sistema estomatognático é responsável por
várias funções como a fala, a respiração e a alimentação (4,6,7,12,13,14,16). Os ajustes posturais são resultados de um complexo sistema de controle composto por estímulos somatosensoriais, visuais e vestibulares (4,12). A coluna cervical, o crânio e o sistema estomatognático estão intimamente relacionados por meio de articulações, músculos, fascias, nervos e vasos, o que justifica a correlação da postura com as DTMs (1,4,5,6,7,10,11,12,16). Vários estudos têm demonstrado alterações na posição da cabeça e ombros em pacientes com DTM. Esses pacientes têm alta prevalência de disfunção cervical e os sintomas irradiam para a região cervical e escapular (1,2,4,7,8,10,13,14,15,18). Devido a estreita relação entre a ATM e a cabeça, pacientes com DTM comumente apresentam desvios posturais como aumento ou retificação da lordose cervical, anteriorização da cabeça e desnivelamento dos ombros (1,7.8,14,15,17,18). A posição da mandíbula e a má oclusão dental têm sido sugeridas como fatores que alteram a postura e as curvaturas espinhais (4,8,17). O desequilíbrio da musculatura mastigatória é apontado como uma das principais causas de DTM (9). A ação neuromuscular do sistema estomatognático influencia ativamente os movimentos posturais da coluna cervical e da mandíbula. Para que haja um equilíbrio entre as posturas da cabeça e do pescoço é necessária uma contração sincronizada das musculaturas das cadeias anteriores e posteriores do pescoço (2,4,5,10,14,15,17). O mecanismo de compensação da musculatura da região cervical após uma anteriorização da cabeça mantida altera o sistema mastigatório e tornam os pacientes mais propensos a dor, estresse e espasmo muscular (10,15). Uma intervenção em algum desses níveis pode levar a mudanças neste complexo. Desta forma, mudanças induzidas na coluna
cervical podem provocar alterações na atividade dos músculos mastigatórios (8,10). Cada vez mais clínicos estão relacionando a presença de sinais e sintomas de disfunção da coluna cervical em pacientes com DTM (1,2,4,5,8,10,11,12,13). O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão de literatura a fim de correlacionar disfunções temporomandibulares com alterações posturais, principalmente alterações da coluna cervical, para que o tratamento das alterações posturais em pacientes com DTM seja baseado em evidências da relação de alterações posturais com os sinais e sintomas de disfunção na articulação temporomandibular. MATERIAIS E MÉTODOS Foi realizada uma revisão bibliográfica sistemática com uma pesquisa em 3 bases de dados eletrônicas: PEDRo, Cochrane e Pubmed, no mês de setembro de 2010 com os descritores TMD and Posture e TMD and Cervical Posture. Os critérios de inclusão dos artigos utilizados no presente estudo foram artigos nos idiomas Inglês, Português ou Espanhol, publicados nos últimos 13 anos, do tipo metanálise ou ensaio clinico randomizado duplo-cego, sem limite de idade para a amostra estudada, de ambos os sexos. Os critérios de exclusão foram a associação de técnicas de tratamento com avaliação postural e a utilização de metodologia diferente da mencionada nos critério de inclusão. RESULTADOS Foram encontrados 51 artigos sendo que somente 6 preencheram os critérios de inclusão. Os artigos foram analisados em relação ao ano de publicação, objetivos, metodologia, os testes realizados para avaliar a DTM e as alterações posturais, a
conclusão dos autores e o país de origem. Os resultados estão apresentados no Quadro 1:
Quadro 1 Análise descritiva dos resultados
DISCUSSÃO Várias teorias sustentam a hipótese de alterações na ATM afetarem diretamente a postura, especialmente a postura da coluna cervical. Vários estudos demonstraram relações entre alterações na postura e disfunção temporomandibular (1,4,5,6,7 8,10,12,13,15,16,17) enquanto outros não foram capazes de demonstrar tais relações (14,18). Em um estudo realizado por Sonnensen et al. (8), foi correlacionado sinais de DTM com alterações na coluna cervical em crianças entre 7 e 13 anos. Foi observado que a presença de ruídos articulares percebidos pela ausculta com um estetoscópio, a presença de bloqueio no movimento da mandíbula e a ocorrência de assimetria na abertura da boca estavam associados com uma marcante anteriorização da cabeça; e a presença de bloqueio no movimento da mandíbula estava associada com um aumento no ângulo craniocervical. Várias hipóteses tem sido proposta para explicar essa relação, porém ainda não se sabe se os sintomas e os sinais de DTM são a causa ou a conseqüência dessas alterações posturais ou se ambas são causadas por outros fatores. Outro estudo feito por Strini et al (10) sugere importante interrelação entre oclusão, DTM, dor e a posição da cabeça. A postura de um indivíduo pode sofrer alterações biomecânicas originadas de modificações no sistema estomatognático causando alterações clínicas e afetando a função das estruturas envolvidas. Em um estudo realizado por Ries et al foi observado uma associação da estabilidade entre o grupo com DTM e o grupo controle. O Grupo com DTM apresentou diminuição estatisticamente significativa no índice de balanço, distância médio-lateral
máxima e na simetria médio-lateral comparado ao grupo controle. A distância anteroposterior máxima também apresentou diminuição porém não foi significativa. Devido a interação funcional entre a mandíbula e o complexo cabeça-pescoço foi observado uma tendência ao reposicionamento da cabeça na posição vertical ao movimento da mandíbula. Concluiu-se que indivíduos com DTM apresentam grande assimetria postural e suas dores cervicais podem estar relacionadas com a redução na oscilação corporal (12). Corroborando com o estudo acima mencionado, Tosato et al. (13) observaram que 75% das pacientes que apresentavam dor cervical também relataram sentir dores na ATM justificando sua interação com a coluna cervical, enquanto que nenhuma paciente com lombalgia relatou dor na ATM. A postura antálgica adotada devido a cervicalgia pode levar a uma DTM, caracterizada por sinais e/ou sintomas. A saúde e a estabilidade da ATM dependem, entre outros fatores, de uma boa postura e vice versa. César et al. (14) encontraram alterações posturais de cabeça e pescoço com maior freqüência em indivíduo com DTM onde houve um maior número de pessoas com classe oclusal II e III de Angle o que justifica a oclusão ser um fator causal de DTM e que as influências neuromusculares das regiões cervicais e da mastigação estão intimamente relacionadas com os movimentos mandibulares e o posicionamento cervical. Foi observado nesse estudo que a classe oclusal II é representada posturalmente por uma anteriorização de cabeça. Apesar de não ter sido encontrada diferença significativa entre o grupo com DTM e o grupo controle com relação ao ângulo de cabeça e pescoço foi encontrada uma relação entre esse ângulo e hábitos parafuncionais encontrados em pacientes com DTM. Em outro estudo realizado por
Munhoz et al. (18) também não foram encontradas diferenças posturais significativas entre os pacientes com DTM e o grupo controle o que contrasta com vários estudos realizados. Este resultado, porém, pode ter ocorrido devido à baixa sensibilidade do exame clínico em diferenciar indivíduos saudáveis de indivíduos com DTM gerando falso-positivos, assim como devido a grande porcentagem de indivíduos com DTM leve no grupo teste e a amostra pequena. Desta forma, DTMs de origem miogênicas não devem ser vistas mais como um problema local da ATM, mas sim como uma disfunção de todo o sistema estomatognático, coluna cervical e ombros que devem ser avaliados em pacientes com sintomas de dor persistente na cabeça e no pescoço. Tratamentos com exercícios ativos e passivos de mandíbula, correção postural e técnicas de relaxamento provocam uma melhora na dor e na limitação de abertura da boca maior do que repouso em pacientes com deslocamento anterior do disco sem redução (16,17). Esse resultado também foi observado por Wright et al. (15) que encontraram uma correlação significativa em relação a melhora dos sintomas de dor na cervical e conseqüentemente a melhora da dor na ATM com exercícios posturais. Isso nos permite dizer que pacientes com DTM de origem muscular teriam alta probabilidade de se beneficiariam com exercícios posturais levando a uma melhora dos sintomas de DMT. CONCLUSÃO Dos estudos selecionados apenas um encontrou associação significativa entre DTM e alterações na postura cervical enquanto cinco não encontraram correlação
alguma. Algumas diferenças metodológicas podem ter sido causas desse resultado. Contudo, em todos os estudos pôde se observar que devido ao grande número de fatores etiológicos da DTM não foi possível se afirmar se as alterações posturais ocorreram devido as DTMs ou se são conseqüências de tais patologias que levam a DTM. O que se percebe é que quanto maior o grau e quanto maior o tempo de disfunção maior a probabilidade de um acometimento postural associado. REFERÊNCIAS 1. Barros TP, Campolongo GD, Novaes AP, Amantea DV. A importância da avaliação postural no paciente com disfunção da articulação temporomandibular. Acta Ortop Bras. 2004; 12(3): 155-159. 2. Biasotto-Gonzalez DA. Abordagem interdisciplinar das disfunções temporomandibulares. São Paulo: Manole; 2005. 3. Carrara SV, Conti PCR, Barbosa JS. Termo do 1 o consenso em disfunção tempormandibular e dor orofacial. Dental Press J Orthod. 2010; 15(3):114-20. 4. Cuccia A, Caradonna C. The relationship between the stomatognathic system and body posture. Clinics. 2009; 64(1): 61-66. 5. Matheus RA, Ramos-Perez FMM, Menezes AV, Ambrosano GMB, Haiter-Neto F, Bóscolo FN, Almeida SM. The relationship between TMD and head and cervical posture. J Appl Oral Sci. 2009; 17(3):204-208. 6. Tedeschi-Marzola F, A estreita relação entre a coluna cervical e a articulação temporo-madibular aspectos fisioterapêuticos. Disponível em: <HTTP://www.actiradentes.com.br/revista/2005/texto/Revista ATO - Estreita Relacao entre a Coluna Cervical-2005.pdf> 2 de agosto de 2010.
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