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1 10 1 INTRODUÇÃO Uma grande parte da população, inclusive a mais jovem, em alguma fase da vida desenvolve algum sinal ou sintoma relacionado com a Disfunção Temporomandibular (DTM). A avaliação inicial das DTMs deve, portanto, ser incluída no exame ortodôntico de rotina, observando-se a presença de dor, de ruídos articulares e de sensibilidade, tanto muscular como da Articulação Temporomandibular (ATM), além da amplitude e da qualidade dos movimentos mandibulares. A suspeita de DTM deve conduzir a uma avaliação mais profunda da história médica e dentária e dos sinais e sintomas clínicos encontrados. Os conhecimentos científicos atuais têm favorecido à formulação de diagnósticos bastante precisos das disfunções da ATM, possibilitando planos de tratamento e prognósticos satisfatórios. Dentre as alternativas atuais, além das já conhecidas (articuladores, radiografias transcranianas, tomografias, ressonância nuclear magnética, etc.), exames computadorizados são os que mais precisão têm demonstrado. Tais exames compreendem: a eletromiografia, a eletrognatografia, a avaliação dos ruídos das ATMs com transdutor piezoelétrico e a análise da mastigação. No século passado, a oclusão na Ortodontia ganhou importância quando Kingsley (1880) afirmou que a oclusão dos dentes é o fator mais importante para a estabilidade da nova posição dentária. No entanto, a estabilidade do tratamento ortodôntico é considerada um dos grandes problemas enfrentados pelo ortodontista e, por este motivo, a busca por respostas tem sido uma constante. A maior vantagem da reabilitação ortodôntica em benefício do paciente é a correção das mudanças que surgem em um período de tempo longo. Sendo um processo ortodôntico gradual, poderá haver uma remodelação nas ATMs e uma favorável mudança na adaptação da posição mandíbula/côndilo e isso pode ocorrer em um período de tempo curto. Com o restabelecimento da oclusão, problemas com respiração, deglutição, fala e articulação temporomandibular podem ser facilmente minimizados. Diante do exposto, este trabalho reuniu a opinião de diversos pesquisadores para elucidar esse tema.

2 11 2 PROPOSIÇÃO Este estudo se propõe a verificar as prováveis relações entre os fatores etiológicos causadores de DTM, como as interferências oclusais, e a atuação da Ortodontia nessa presente disfunção.

3 12 3 REVISÃO DA LITERATURA COSTEN 8, em 1934, fez um estudo baseado na descrição de sintomas de 11 pacientes onde incluíam dor ao redor dos ouvidos, zumbidos, dores de cabeça, secura na boca e garganta e ruídos articulares. Este conjunto de sintomas foi caracterizado por Síndrome de Costen. O autor acreditava que a perda dos dentes posteriores causava sobremordida, resultando no aumento da pressão dos côndilos nas estruturas retrocondilares, e que a compressão destas estruturas, principalmente dos vasos e nervos auriculotemporais e do meato acústico externo, resultava nesta sintomatologia. MOHLIN et al. 25, em 1980, estudaram a relação entre maloclusão, sintomas de DTM e interferências oclusais, examinando 389 pacientes do gênero masculino de 21 a 54 anos de idade. Avaliando a maloclusão de classe III, a mordida cruzada anterior, o apinhamento dentário superior e a mordida aberta anterior, notaram uma correlação positiva dos sintomas de DTM e puderam concluir que, a etiologia é multifatorial, não sendo possível predizer o risco dessa disfunção em um indivíduo com maloclusão. PORTERO et al. 32, em 1984, relataram a utilização das placas oclusais como modalidade de tratamento das DTMs e confirmaram a melhora da sintomatologia dolorosa em pacientes, associadas com aconselhamento, terapia com drogas e psicoterapia. Constataram que, dentre os vários tipos de placas, as resilientes reduzem os sintomas de DTM, sendo essas de fácil confecção e de melhor tolerância no arco superior; já as placas de acrílico duro reduzem os sintomas mais rapidamente e melhor. SÁ LIMA 33, em 1986, avaliou a prevalência dos sinais e sintomas da Articulação Temporomandibular em uma amostra com 152 pacientes-alunos na faixa etária de 17 a 30 anos, sendo 97 do sexo feminino e 55 do sexo masculino. Após exames com identificação, exames objetivos, exames subjetivos e informações complementares, concluiu haver elevada prevalência dos sinais e sintomas de DTM (75,65%) nos pacientes examinados e que, no sexo feminino, são os sintomas craniofaciais os mais prevalentes (84,53%).

4 13 GREENE 16, em 1988, reavaliou a relação entre a Ortodontia e a DTM nos seguintes aspectos: 1) A Ortodontia representa risco no desenvolvimento da DTM? 2) O paciente portador de maloclusão e também portador de DTM, necessita de tratamento ortodôntico para alívio dos sinais e sintomas de DTM? 3) Qual deve ser a conduta do ortodontista, diante de um paciente com sinais e sintomas de DTM, antes e durante o tratamento? O autor sugere que a relação entre DTM/Ortodontia está envolvida por mitos e baseada em dados subjetivos, e conclui que a DTM é uma disfunção ortopédica médica bastante complexa e o seu diagnóstico depende do conhecimento multidisciplinar do profissional e do domínio sobre o sistema estomatognático. LIPP 18, em 1990, em uma revisão sobre a influência da oclusão nos sintomas temporomandibulares, relatou a falta de evidências científicas que comprovem tal interferência, e que o sucesso de tratamentos placebos constitui uma delas; com isso, concluiu que a capacidade de remodelação da ATM demonstra que a mesma pode acomodar-se e adaptar-se às várias condições oclusais. CONTI 6, em 1990, descreve a controvérsia existente entre os oclusionistas, ou seja, aqueles profissionais que acreditam que as interferências oclusais são fatores etiológicos primários e seriam os responsáveis pela DCM e os profissionais que reconhecem a oclusão como sendo um fator contribuinte na etiologia multifatorial das DCM (os chamados nãooclusionistas ). Após considerar o sucesso de alguns procedimentos no tratamento da DCM, comprovou que ajuste oclusal e reabilitação oral têm importância quando aplicados a patologias oclusais, enquanto que, para um controle adequado das DCMs é necessário uma associação de procedimentos, normalmente reversíveis e baseados em profundo conhecimento de anatomia e fisiologia do sistema. OKESON 27, em 1992, relata que a condição oclusal pode aumentar a hiperatividade muscular diurna a um grau maior do que, por exemplo, a noturna (bruxismo) e, dessa forma, em condições oclusais desfavoráveis, pode aumentar a atividade do tônus muscular, levando a um colapso.

5 14 DAWSON 10, em 1993, justificou que grande parte da complexidade estrutural das ATMs está em manter a função coordenada entre o côndilo e o disco, o que torna óbvio que a descoordenação do conjunto côndilo-disco não ocorre sem envolvimento muscular. O REILLY et al. 29, em 1993, estudaram a relação entre elásticos de classe II e extração de pré-molares e os sinais e sintomas da DTM. Dois grupos foram selecionados para este estudo. Os resultados mostraram que 40% dos pacientes do grupo experimental (60 pacientes) apresentaram dor suave durante o tratamento e 60% nenhuma dor e concluíram que elásticos de classe II e as extrações têm pouco ou nenhum efeito sobre os sinais e sintomas de DTM em pacientes tratados ortodonticamente. MCNAMARA et al. 22, em 1995, revisaram a literatura relacionando tratamento ortodôntico e DTM e concluíram que sinais e sintomas de DTM ocorrem em pacientes sadios, aumentam com a idade e, particularmente, durante a adolescência; portanto, a DTM que se origina durante o tratamento ortodôntico não aumenta ou diminui a possibilidade de desenvolvimento de DTM futuramente. Também a extração de dentes como parte do tratamento ortodôntico não aumenta o risco de DTM; não é elevado o risco de DTM associado com um tipo particular de mecânica ortodôntica e, quanto mais severos os sinais e sintomas, o tratamento ortodôntico pode aliviar a maioria das disfunções. PAIVA 30, em 1998, na sua tese de especialização em Ortodontia pelo Hospital da Aeronáutica de São Paulo, concluiu que: a) Existem duas fases clássicas do tratamento da Desordem Temporomandibular - Fase I (reversível) e Fase II (irreversível); b) Manter o posicionamento mandibular correto é a chave principal da Fase II do tratamento em pacientes portadores de DTM e, a placa interoclusal nesse estágio não pode ser abandonada; e, c) É muito importante o paciente não apresentar sintomatologia dolorosa no tratamento da ATM na Fase II (irreversível). OKESON 28, em 1998, relata que os fatores que aumentam o risco de DTM são os fatores predisponentes. Os que causam a instalação da DTM são os de iniciação, e os que interferem na cura ou aumentam a progressão da DTM são denominados de fatores predisponentes. ARAVENA & ROCABADO 2, em 1998, estudaram um grupo de crianças e adolescentes (idade entre 8 e 20 anos) com o objetivo de verificar a existência de hipermobilidade ligamentosa e parafunções, em pacientes que possuíam a DTM, e encontraram relação direta entre a hipermobilidade e as parafunções na patologia da

6 15 articulação temporomandibular, sendo que, meninas apresentam maior grau de hipermobilidade que meninos da mesma idade. NAZARIO 26, em 1999, na sua tese de especialização em Motricidade Oral, procurou confirmar se o tratamento ortodôntico pode ser considerado fator etiológico nas disfunções temporomandibulares, e ainda verificou que a etiologia das disfunções da ATM é amplamente discutida por vários autores, que em sua maioria concordam ser multifatorial e, portanto, sugerem que seu tratamento seja interdisciplinar, recomendando ao ortodontista atenção quanto ao estado de saúde bucal e da saúde da ATM dos seus pacientes, fazendo o uso de radiografias como acompanhamento durante o tratamento ortodôntico. FANTINI 12, em 1999, realizou um estudo para avaliar os deslocamentos condilares entre as posições de RC e MIC, que são consideradas frequentes na população, de modo geral. Não houve diferença significativa entre gêneros masculino e feminino, e lados direito e esquerdo. Concluiu que a ocorrência do deslocamento condilar entre RC e MIC em pacientes com maloclusão de classe II é frequente, mesmo sem sinais e sintomas de DTM e sem tratamento prévio. MARTINS et al. 20, em 2000, relataram a necessidade de que a avaliação inicial das DTMs seja incluída no exame ortodôntico de rotina. Observaram a presença de dor, de ruídos articulares e de sensibilidade tanto muscular, como da articulação temporomandibular, além da amplitude dos movimentos mandibulares. Segundo os autores, em alguns casos, a omissão proporciona dissabores ao ortodontista, gerando ações legais causadoras de grandes danos morais e econômicos; a suspeita de DTM deve conduzir a avaliação do paciente e dos sinais e sintomas clínicos encontrados e, na presença de DTM, o início do tratamento ortodôntico deve ser adiado, ou o tratamento modificado quando em andamento. VALLE 37, em 2000, em sua tese de mestrado em Ortodontia, revisou a relação da oclusão com as disfunções temporomandibulares (DTMs) em jovens com e sem tratamento ortodôntico em uma amostra de 200 indivíduos em 4 grupos. Os grupos, I e II, foram os grupos não tratados ortodonticamente que possuíam maloclusão classe I e II. O grupo III foi constituído por pacientes com maloclusão classe I e o grupo IV por pacientes com maloclusão classe II, após o término do tratamento ortodôntico em ambos. Feita a análise dos sinais e sintomas de DTM por meio de anamnese e exame de palpação, encontrou-se uma prevalência de 34% com DTM leve, 3,5% com DTM moderada e os outros 62,5% com ausência de DTM. A autora não observou associação entre a severidade de DTM e a realização do tratamento

7 16 ortodôntico, independente do tipo de maloclusão, concluindo que a realização do tratamento ortodôntico não se relacionou com a presença de sinais e sintomas de DTM e que a oclusão não pode ser considerada, isoladamente, como fator etiológico. FREITAS et al. 15, em 2002, estudaram a relação dos aparelhos ortopédicos funcionais e sua influência nas DTMs. Relataram a utilização do aparelho de Bionator de Balters como terapia nos casos de disfunção da ATM uma vez que impõe à mandíbula uma posição anteriorizada, onde os côndilos são retirados de sua posição mais anterior, enquanto que outros autores consideram a possível participação dessa mobilidade terapêutica como fator etiológico das DTMs. Concluíram que, diante das baixas frequências de dores musculares em pacientes que utilizaram aparelhos para propulsão mandibular, não aumentaria o risco de surgimento de sinais e sintomas de DTM, e a utilização como terapia de recaptura permanente do disco articular, em pacientes com dores articulares, não encontra suporte científico. VENÂNCIO et al. 38, em 2002, realizaram uma pesquisa onde foram distribuídos cem questionários em consultórios odontológicos da cidade de Ribeirão Preto-SP, com o intuito de detectar a porcentagem dos profissionais que tratam as DTMs, bem como os tipos e as características dos tratamentos empregados. Os resultados obtidos mostraram, entre outras coisas, que 98% dos entrevistados já receberam pacientes com DTMs, 80% deles acreditam na eficiência de métodos conservadores, embora muitos deles julgaram que as terapias definitivas seriam as mais indicadas. Puderam concluir que ainda predominam controvérsias a respeito da etiologia e do tratamento das DTMs, e que, todo dentista deve estar atualizado e baseado em princípios científicos, a fim de oferecer um tratamento eficaz e um prognóstico favorável, capaz de melhorar a qualidade de vida de quem o procura. DURSO et al. 11, em 2002, revisaram a literatura relacionando o tratamento ortodôntico com os problemas da articulação temporomandibular, devido ao fato de alguns artigos sugerirem que a maloclusão pode causar DTM ou que o tratamento ortodôntico pode ser iatrogênico, avaliando as evidências pertinentes a esses tópicos, e concluíram que, o tratamento ortodôntico conduzido de maneira apropriada, seguindo os protocolos terapêuticos existentes, não desencadeia DTM, alertando o ortodontista a ficar atento à presença de sinais e sintomas de DTMs durante o exame inicial, registrando-os quando presentes e informando o paciente ou ao responsável pelo paciente, da existência do problema.

8 17 BARBOSA et al. 3, em 2003, através de revisão literária procuraram analisar os possíveis fatores oclusais que podem estar associados ao aparecimento de sinais e sintomas das DTMs e concluíram que: a) As DTMs possuem uma etiologia multifatorial, na qual fatores oclusais estão envolvidos; b) Os fatores: genéticos, psicológicos, traumáticos, patológicos, ambientais, comportamentais, neuromusculares e oclusais apresentam-se relacionados às DTMs; c) Interferências no lado de não trabalho, grandes discrepâncias entre PMI e RC, trespasse vertical e horizontal profundo e ausência da estabilidade oclusal causada pela perda dos dentes posteriores são fatores oclusais relacionados com os sinais e sintomas das DTMs. d) Sintomas musculares estão associados com distúrbios oclusais; e) Devido à etiologia multifatorial das DTMs, um tratamento multidisciplinar deve ser proposto, envolvendo as seguintes áreas: Odontologia, Fisioterapia, Psicologia, Fonoaudiologia, Nutrição e Medicina. COUTINHO et al. 9, em 2003, pesquisaram, por meio de revisão de literatura, o tratamento ortodôntico como causador da DTM e, se o tratamento ortodôntico isoladamente pode contribuir como fator etiológico da DTM. De acordo com os parâmetros encontrados nos artigos, concluíram que: a) Certos procedimentos usados na mecânica ortodôntica podem provocar o aparecimento de problemas que levam à DTM, tais como: elásticos intermaxilares na correção da maloclusão classe II; mentoneiras e alguns tipos de ancoragem extrabucal; tratamentos com extrações de pré-molares e consequente retração dos dentes anteriores; e, o mais expressivo, que é o uso de forças pesadas, contínuas, sobre o sistema estomatognático, por um longo período de tempo. Alertam o ortodontista a ser criterioso na história e exame clínico do paciente, diagnóstico e plano de tratamento, e finalizar o tratamento no tempo determinado, não prolongando indefinidamente. b) Não é comprovado cientificamente que o tratamento ortodôntico isolado cause a DTM, pois a etiologia é multifatorial, ou seja, o crescimento, a maloclusão, fatores psicológicos, emocionais, estresse, desordens gerais, hiperatividade muscular e/ou sobrecarga da ATM, podem provocá-la.

9 18 PEREIRA JR. et al. 31, em 2004, reconheceram, por meio de extensa revisão de literatura, a natureza multifatorial das DTMs e a necessidade do emprego de técnicas epidemiológicas modernas para a identificação da disfunção. Relatam que alguns critérios identificados permitem ao clínico decidir quanto à eliminação dos fatores da DTM, o que apresenta boa relação custo/benefício, e seria de fundamental importância para o controle dos sintomas da DTM. Mediante a revisão da literatura, concluíram que: 1 Sinais e sintomas da DTM são comuns na população de um modo em geral. 2 A prevalência dos sinais e sintomas de DTM é baixa em crianças, aumenta em adolescentes e adultos jovens, e a partir dos 45 anos de idade começa a decrescer, sendo rara em idosos. 3 A etiologia das DTMs é multifatorial. BÓSIO 4, em 2004, após fazer extensa revisão de literatura, por meio de artigos científicos consistentes, sobre o relacionamento entre oclusão, ortodontia e DTM, pôde desmistificar o paradigma, que surgiu desde 1934, quando Costen descreveu os primeiros sinais e sintomas da DTM. Com base nos fundamentos de renomados autores, pôde concluir que evidências científicas apontam para uma tendência de não associação de relacionamento entre tratamento ortodôntico e disfunção temporomandibular. Descreve ainda que os cursos de pós-graduação em Ortodontia já estão ensinando esta filosofia aos seus alunos, enquanto que alguns cursos de graduação insistem na tese de que o problema de disfunção temporomandibular é um problema de oclusão. AMORIM 1, em 2004, afirma que, fatores oclusais que levam à DTM é muito baixa, mas não é nula. Os fatores oclusais encontrados nessa associação são: 1 Mordida aberta esquelética; 2 Overjet maior que 6 mm; 3 Discrepância entre a Relação Cêntrica (RC) e a Máxima Intercuspidação Habitual (MIH), maior que 4 mm; 4 Mordida cruzada posterior unilateral; e 5 Ausência de 5 ou mais dentes posteriores. Relatou também, por meio de revisão de literatura, que o tratamento ortodôntico realizado durante a adolescência (com ou sem extrações) não aumenta nem diminui o risco de

10 19 desenvolvimento de DTM no decorrer da vida. Embora a oclusão estável seja uma das metas razoáveis do tratamento ortodôntico, a não obtenção da oclusão ideal específica não resulta em sinais e sintomas de DTM. MOANA FILHO 24, em 2005, após pesquisas via correio eletrônico feitas com ortodontistas a respeito de DTM/DOF (Disfunção Temporomandibular/Dor Orofacial), o autor obteve que, na opinião de 81,6% dos participantes, o tratamento ortodôntico pode levar a uma maior incidência de DTM/DOF, contra 12,6% que pensam o contrário. Com relação ao tratamento ortodôntico ser uma forma de prevenção de DTM/DOF, 77,8% dos ortodontistas opinaram afirmativamente, e 20,4% discordaram. 77,7% dos profissionais disseram que o tratamento ortodôntico pode ser uma forma de tratamento de DTM/DOF, contra 19,4% de opinião contrária. As respostas dos entrevistados ao questionário, apontaram que a decisão terapêutica de primeira escolha para DTM/DOF da maioria foi: passar informações e explicar ao paciente sobre DTM/DOF e a segunda escolha foi instalar placas oclusais. Conclui ainda que, a maior parte dos profissionais não se sente segura com relação ao diagnóstico e nem com a decisão terapêutica; e, quanto à avaliação dos resultados do tratamento das DTM/DOF, 52,4% dos entrevistados sugeriu que houvesse um especialista em DTM/DOF em sua cidade/região, onde o encaminhamento do paciente e a promoção de educação continuada em DTM/DOF seriam as razões mais frequentes para tal necessidade. CORREA 7, em 2006, na sua tese de especialização em Ortodontia pela Universidade de Cuiabá, considerou alguns tópicos de importância para o contexto da relação entre Ortodontia e DTM; dentre os quais pode-se citar: a) Não existe nenhuma evidência de que a extração de pré-molares ou de que o tratamento ortodôntico leve a uma desordem temporomandibular; e, se isto ocorrer, o erro está no diagnóstico; b) Presença de vibrações na ATM, porém com ausência de dor, não é justificativa para tratamento específico músculoarticular, podendo, todavia, iniciar tratamento ortodôntico quando indicado pela avaliação; c) Pacientes com bom alinhamento dental não é indicativo de inexistência de DTM; e, d) Não é possível eliminar todos os tipos de vibrações articulares. TEIXEIRA & ALMEIDA 36, em 2006, avaliaram, através de revisão de literatura, os efeitos do tratamento ortodôntico sobre a ATM, e sua relação com o aparecimento e resolução das DTMs. Concluíram que, não se pode comprovar cientificamente que o tratamento ortodôntico, isoladamente, cause DTM, pois sua etiologia é multifatorial e complexa, ou seja, o crescimento, a maloclusão, os fatores psicológicos e emocionais, o estresse, as desordens gerais, a hiperatividade muscular e/ou sobrecarga da ATM, entre outros, podem provocá-la.

11 20 Entretanto, não se pode deixar de considerar a oclusão e, consequentemente, o tratamento ortodôntico, nas causas das DTMs, fazendo-se necessária uma análise criteriosa e uma avaliação de todo o Sistema Estomatognático. FERNANDES NETO 14, em 2006, realizou revisão de literatura sobre a Síndrome da Dor-Disfunção-Miofascial (SDDM) correlacionando-a com as disfunções mandibulares, onde os autores afirmaram que, na presença de distúrbios oclusais, os pacientes susceptíveis à disfunção neuromuscular apresentaram disfunção mandibular, uma vez que essa síndrome acomete músculos, tecidos conectivos e fasciais, principalmente na região cervical, cintura escapular e lombar. SILVA et al. 35, em 2006, avaliaram através de revisão de literatura, Tomografias Computadorizadas (TC), como meio de diagnóstico diferencial para o tratamento das sobremordidas anteriores associadas à DTM. Os autores afirmam que a TC da ATM proporciona descrição detalhada das estruturas ósseas, e ainda, que existe total concordância entre as imagens e os achados cirúrgicos. Os autores observaram também, que a oclusão não pode ser considerada o fator mais importante no desenvolvimento das DTMs, no entanto, alguns fatores de risco oclusais têm sido associados à DTM, dentre eles, a sobremordida. FELÍCIO et al. 13, em 2007, verificaram a diferença existente entre 10 indivíduos normais (grupo-controle) e 20 indivíduos com DTM (alterações oclusais) no que tange à função mastigatória, devido à importância no processo digestivo e à relação recíproca com os componentes do sistema estomatognático. Na avaliação da oclusão, os autores registraram o número de elementos dentários presentes, o número de interferências oclusais do lado de balanceio e do lado de trabalho, e as medidas excursivas da mandíbula máxima abertura bucal, lateralidade direita e esquerda, partindo da MIH. Para avaliar o tipo mastigatório, foi considerada sua trituração: se era bilateral alternada, bilateral simultânea, unilateral crônica, ou preferência mastigatória unilateral, ou ainda, se a mastigação era realizada com os dentes anteriores. Concluíram que houve diferenças entre os grupos comparados. As médias dos escores do tipo mastigatório e das medidas de lateralidade direita e esquerda foram maiores no grupo-controle, enquanto no grupo disfunção temporomandibular foram maiores: as médias de idade, do tempo de mastigação, do número de golpes mastigatórios e da severidade da DTM. Com isso, verificaram que quanto maior o número de interferências oclusais e a severidade da DTM, maior é o tempo de mastigação e menor o escore quanto ao tipo mastigatório, ou seja, mais distante do padrão fisiológico normal.

12 21 CAMACHO 5, em 2008, afirma que os fatores etimológicos das DTMs são muitos, sendo que as maloclusões associadas com estresse muscular são os mais presentes. Através de estatísticas, demonstrou que houve um aumento na incidência das DTMs. Nos anos 70, 5% da população mundial necessitava de tratamento e, nos anos 90, o percentual subiu para 7,5%. Destes pacientes, 85% são mulheres e na faixa etária dos 30 anos: acreditava-se que esta predileção fosse devido à oclusão hormonal e à fragilidade muscular feminina em relação à masculina. Entre os fatores envolvidos na etiologia das DTMs foram associados os seguintes grupos: I Fatores Traumáticos: a) Trauma direto: resulta de um golpe súbito e isolado na estrutura. b) Trauma indireto: resulta de um golpe súbito, sem contato com a estrutura afetada, como um processo de aceleração-desaceleração (torcicolo). c) Microtrauma: resultado de uma força repetida e prolongada por muito tempo: como exemplo, a falta de equilíbrio postural, hábitos orais e parafuncionais. II Fatores Anatômicos: a) Relações esqueléticas: má formação esquelética grave, discrepâncias inter-arco e intra-arco, e traumas por que tenham passado os dentes. b) Relações oclusais: contatos posteriores de trabalho e balanceio, discrepância entre a Posição de Contato Retraído (PCR) e a Posição Inter-Cuspideal (PIC), têm sido comumente identificados como fatores predisponentes, iniciadores e perpetuadores. III Fatores Fisiopatológicos: a) Fatores sistêmicos: desordens degenerativas, endócrinas, infecciosas, metabólicas, neoplásicas, neurológicas, reumáticas e vasculares. b) Fatores locais: alterações da viscosidade do líquido sinovial e lubrificação inadequada podem iniciar estalos e transtornos na ATM, assim como eficiência mastigatória diminuída pela ausência dos dentes, por exemplo. c) Fatores psicossociais: estresse emocional atua como fator predisponente e também perpetuante. MELO 23, em 2008, alertou os cirurgiões-dentistas, por meio de revisão de literatura, quanto a um diagnóstico correto da disfunção temporomandibular, a fim de proporcionar o

13 22 tratamento adequado ao paciente, haja vista a etiologia multifatorial. O autor também ressaltou que grande parte dos indivíduos que sofrem de disfunção são ansiosos, estressados e até depressivos. Devido a isso, salienta a necessidade de uma equipe interdisciplinar com fisioterapeuta, fonoaudiólogo, otorrinolaringologista e neurologista para elucidar as terapias de suporte à Odontologia no tratamento para pacientes portadores de DTM e/ou DOF, sendo as mais comumente empregadas: terapia física, fonoaudiológica, psicológica, farmacológica, acupuntura e terapia cirúrgica, após um diagnóstico correto. SANTOS et al. 34, em 2009, classificaram a DTM como um conjunto de anormalidades responsáveis por dores crônicas do tipo recorrente, não progressiva, e associadas a um impacto leve ou moderado na atividade social do paciente; constataram que, nem toda dor articular e muscular, relacionada à face, pode ser considerada DTM. Relacionaram os sinais e sintomas de grande valor diagnóstico nas DTMs: dor muscular, dor articular, limitação no movimento mandibular e estalidos ou ruídos na articulação; e notaram que, recursos imaginológicos são muitos úteis para se estabelecer um diagnóstico ou descartar qualquer outro processo patológico. Comprovaram que ocorre pelo menos um dos sinais de DTM de forma incidente entre 50% a 75% da população; e, 25% da população apresentou sintomas associados. Com isso, sugeriram abordagem criteriosa na pesquisa de fatores diversos como: psicológicos, neurológicos, musculares e sociais, sendo necessária a atuação de uma equipe multidisciplinar, dando a importância devida ao variado espectro de apresentação deste tipo de patologia que, infelizmente, acomete a cada dia um número maior de pessoas. MARINHO et al. 19, em 2009, propuseram verificar a associação entre DTM e os fatores oclusais. Realizaram estudo com amostra de 103 pacientes voluntários, com idade entre 19 e 54 anos, provenientes das clínicas da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Juiz de Fora, sendo estes, divididos em 2 grupos: Grupo 1 Controle: 52 pacientes não portadores de DTM; Grupo 2 Teste: 51 pacientes portadores de DTM. Como resultados, constataram que a presença de contatos oclusais no lado de balanceio e/ou discrepância da posição de RC e MIH maior que 2 mm não têm correlação estatisticamente significante com a DTM; além disso, as mulheres com idade próxima a 25 anos são as mais acometidas por DTM. LINO & ANDRADE 17, em 2010, revisaram os fatores etiológicos da Disfunção Temporomandibular e, dentre esses, estudaram a provável interferência oclusal nos segundos molares permanentes superiores em pacientes tratados por meio da ortodontia corretiva. Utilizaram telerradiografias laterais e verificaram por meio de medidas cefalométricas, as

14 23 posições dos segundos e dos primeiros molares permanentes superiores. Após comparação dos traçados cefalométricos dos indivíduos com oclusão normal, indivíduos com maloclusão, e de pacientes que receberam tratamento corretivo, observaram que, nestes últimos, os segundos molares encontravam-se extruídos. Os autores citaram ainda trabalhos que mostraram, nas oclusões de indivíduos tratados ortodonticamente, interferências oclusais em todos os movimentos mandibulares, enfatizando que a cúspide Mésio-Lingual (ML) dos segundos molares permanentes superiores está sempre em contato com as cúspides dos segundos molares permanentes inferiores nas excursões da mandíbula. E, para evitar os efeitos indesejáveis, os autores sugeriram alguns cuidados na montagem do aparelho, bem como o uso do articulador na identificação de possíveis interferências oclusais para posterior ajuste final. MAYDANA et al. 21, em 2010, revisaram os possíveis fatores etiológicos para desordens temporomandibulares de origem articular com implicações para diagnóstico e tratamento, utilizando para esse estudo, os critérios diagnósticos de pesquisa para Desordem Temporomandibular (RDC/TMD) que incluem métodos para classificação física dos diagnósticos de DTM como: dor miofacial, deslocamentos do disco articular e artralgia, osteoartrite e osteoartrose, como também, métodos para avaliar a severidade da dor crônica e os níveis de sintomas depressivos e físicos não específicos. Baseados em alguns conceitos e teorias, comprovaram que os sintomas associados ao deslocamento do disco articular não são sempre consequência do desarranjo interno da ATM, o que contraindica alterações irreversíveis da oclusão como o ajuste oclusal, próteses, tratamento ortodôntico ou cirurgias ortognáticas.

15 24 4. DISCUSSÃO 4.1 Anatomia da Articulação Temporomandibular A Articulação Temporomandibular (ATM) se localiza entre o Osso Temporal (parte escamosa) e o Côndilo Mandibular (Figura 1). FIGURA 1 Osso Temporal e Côndilo Mandibular. Fonte: CAMACHO 5 (2008) OKESON 27 define a ATM como a região onde ocorre a união da mandíbula com o osso temporal (crânio) e acredita que esta é a articulação mais complexa do corpo humano, permitindo movimentos de rotação (dobradiça em um só plano) e de translação (deslizamentos).

16 A ATM possui como estruturas anatômicas, a superfície articular do osso temporal, o côndilo mandibular, a membrana sinovial, a cápsula articular e ligamentos (Figura 2). 25 FIGURA 2 Osso Temporal, Côndilo Mandibular, Disco Articular, Membrana Sinovial, Cápsula Articular e Ligamentos. Fonte: CAMACHO 5 (2008) A superfície articular do osso temporal é formada pela fossa mandibular (área posterior côncava, onde o côndilo deve permanecer) e pelo eminência articular (área anterior e convexa, que projeta-se do fundo da fossa mandibular e também mantém relação com o côndilo quando a mandíbula se direciona para frente). Essas estruturas são revestidas por tecido conjuntivo fibroso, que devido à sua composição sofre menos desgaste com o envelhecimento, e possui maior capacidade de regeneração. Quando há solicitação exagerada da ATM, podem ocorrer modificações em sua forma 27. Por serem incrogruentes as superfícies, há entre elas um disco articular que possibilita sua adaptação, distribui a pressão, aumenta a superfície efetiva permitindo a mobilidade da ATM, e separa os espaços articulares em compartimentos isolados (o superior e o inferior). O disco articular é uma placa fibrosa com células cartilaginosas e fibras elásticas em seu interior. Apresenta-se como uma lente bicôncava e sua superfície superior convexa se encaixa na fossa mandibular do osso temporal, enquanto sua superfície inferior é côncava e amolda-se no côndilo da mandíbula. O côndilo é a parte mais superior do ramo ascendente da mandíbula e tem uma dimensão lateromediana total de 15 a 20 cm, e anteroposterior de aproximadamente 8 a 10 mm. Ele possui dois pólos, um lateral e outro medial - este geralmente é mais proeminente. Ambos têm uma forma elíptica e são recobertos por uma capa fibrocartilaginosa.

17 26 Na ATM há uma cápsula articular fina e fibrosa, que define os limites anatômicos e funcionais. Suas faces envolvem toda a articulação e fixam-se em várias estruturas, tais como a parte temporal da articulação (porção superior) processo pós-glenoide (parte posterior), eminência articular (parte anterior), fossa mandibular (porção interna e externa) e côndilo da mandíbula (músculo inferior). A cápsula é revestida por uma delgada membrana sinovial responsável pela produção do líquido sinovial (lubrificante dessa região). Existem vários receptores sensoriais no tecido da cápsula articular que informam sobre as mudanças de posição da ATM. O líquido sensorial possui uma consistência viscosa (alto teor de ácido hialurônico) e lubrifica a região da articulação, auxiliando a diminuir a fricção (amortecimento), além de transportar nutrientes e catabólitos para tecidos avasculares que cobrem o côndilo, a fossa mandibular e o disco articular 27. A ATM possui ligamentos proeminentes para proteger as estruturas, pois são constituídos de tecidos cartilaginosos, que não se esticam e limitam a amplitude dos movimentos articulares. Os ligamentos mandibulares possuem importantes receptores de dor e receptores mecânicos, que informam sobre os movimentos e posições das estruturas da articulação (Figura 3). FIGURA 3 Ligamentos Mandibulares responsáveis pelos movimentos e pela posição das estruturas da articulação. Fonte: CAMACHO 5 (2008) OKESON 28 comenta que, cada movimento é coordenado para aperfeiçoar a função e, ao mesmo tempo, minimizar o dano à estrutura; e ainda, para haver movimentos na ATM é necessária a ação dos músculos mastigatórios, auxiliados por outros, da cabeça e pescoço. As funções estomatognáticas como a fala, a deglutição e a mastigação, também dependem do comportamento destes músculos e da ATM. Existem alguns músculos que permitem a

18 movimentação da mandíbula, de forma contínua e sincrônica, tais como o temporal, o masséter, pterigóideo medial e lateral, além dos supra-hióideos Fisiologia da Articulação Temporomandibular A ATM possui um sistema articular muito complexo, pois existem duas articulações presas na mandíbula que podem trabalhar separadamente, embora a ação de uma influencie na outra. Para SHILLIMBURG apud CORREA 7, os movimentos mandibulares podem ocorrer ao redor de 3 eixos; horizontal, vertical e sagital. O deslocamento horizontal ocorre quando a mandíbula retraída realiza a abertura e o fechamento, girando ao redor do eixo que passa pelos côndilos. O deslocamento vertical ocorre quando a mandíbula se lateraliza e o centro desta rotação está num eixo que passa através do côndilo do lado de trabalho. O deslocamento sagital ocorre quando a mandíbula vai para um lado e o côndilo do lado oposto ao da direção do movimento se desloca anteriormente, indo em direção à eminência articular e movendo-se simultaneamente para baixo. Os deslocamentos mandibulares ocorrem a partir da combinação de rotações ao redor de vários eixos. DOUGLAS apud CORREA 7 comenta que a ATM pode realizar movimentos de rotação (côndilos girando em torno de seu próprio eixo) e de translação (côndilos deslizando na superfície articular). Legenda: 1. Tecidos retrodiscais 2. Eminência articular 3. Disco articular 4. Músculo FIGURA 4 Composição da ATM. Fonte: CAMACHO 5 (2008)

19 28 OKESON 28 cita que é raro haver movimentos mandibulares puros, pois a rotação e translação ocorrem ao mesmo tempo; isto quer dizer que, enquanto o côndilo rotacionar sobre um ou mais eixos, cada um destes côndilos está transladando. A mandíbula pode se abrir com um movimento de rotação puro, mas, para isso acontecer os côndilos devem estar estabilizados, para não transladarem. O côndilo, na ATM, não pode permanecer na região posterior da articulação, pois existem estruturas localizadas na mesma que, quando pressionadas, podem produzir dor. O local ideal para ele estar posicionado é entre a eminência articular e a fossa mandibular do osso temporal. Em repouso, com a boca fechada, o côndilo se mantém em contato com as zonas intermediária e posterior do disco articular. 4.3 Disfunção Temporomandibular (DTM) DEFINIÇÃO As Disfunções Temporomandibulares constituem um grupo de distúrbios orofaciais crônicos que podem ser observados, frequentemente, por vários profissionais de saúde, como médicos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, entre outros. Elas têm sido alvo de muitas pesquisas no contexto odontológico, provavelmente, devido à grande prevalência de problemas recorrentes na população. A nomenclatura utilizada, para denominar o conjunto de sinais e sintomas, tem se modificado de acordo com os trabalhos que se propõem a explicá-la. COSTEN 8, historicamente relatou um conjunto de sinais e sintomas (problemas auditivos, zumbidos, dor ao redor dos ouvidos e vertigens) e denominou-os como Síndrome de Costen, impulsionando estudos e pesquisas nessa área. O termo Síndrome Dor-Disfunção da Articulação Temporomandibular foi proposto por Schwartz que, precursoramente, descreveu a importância do estado psicológico, ou fisiológico, sobre fatores desencadeantes nestas disfunções. A influência da hiperatividade muscular consagrou o termo Síndrome Dor-Disfunção Miofascial.

20 29 Por definição, as DTMs abrangem um determinado número de problemas clinicamente distintos que incluem alterações na musculatura mastigatória (músculos masséter, temporal, pterigóideo médio e lateral) e nas articulações temporomandibulares ou em ambos, afetando o sistema estomatognático como um todo, por sinais e sistemas que limitam e incapacitam as atividades fisiológicas PRINCIPAIS CAUSAS Diversos fatores podem estar relacionados à etiologia das DTMs, sendo que dentre eles estão: maloclusão, falta de dentes, restaurações ou próteses mal-adaptadas, mastigação unilateral, hábitos bucais inadequados, má postura, tensão emocional, estresse, patologia ou trauma na articulação, fatores sistêmicos, entre outros. É claro que, muitas vezes esses fatores estão associados, e os fatores que irão determinar se o paciente apresenta, ou não, a desordem, serão a tolerância fisiológica e a tolerância estrutural do indivíduo 27. A etiologia das Disfunções Temporomandibulares tem sido estudada nos últimos anos, e, a oclusão e o tratamento ortodôntico são descritos na literatura como participantes de uma possível relação com as DTMs 1,4,6,9,13,18, SINAIS E SINTOMAS Existem muitos sinais e sintomas que podem estar relacionados à DTM. Quando há dor, devemos obter informações sobre sua localização, comportamento, tipo, duração e intensidade. A dor pode ser localizada quando o paciente aponta a área específica, ou pode aparecer como uma grande área mal definida. O local pode ser sempre o mesmo ou a dor pode estar irradiada. O comportamento da dor é avaliado através do relato do paciente quanto aos episódios em que ela ocorre: se a dor é constante ou intermitente, se ocorrem surtos ou períodos de dor e se há fatores que intensificam ou aliviam a dor. O tipo de dor pode ser definido como difusa ou aguda. A duração refere-se tanto à extensão do episódio (dias, semanas ou meses), quanto à permanência da dor durante um episódio (se ela não for

21 30 constante). A intensidade é definida através de uma escala; como o grau de percepção varia de pessoa para pessoa, não deve haver índice para a avaliação da dor 27. Segundo SANTOS et al. 34, os sinais e sintomas relacionados às Desordens Temporomandibulares são: dor de cabeça; dificuldade para deglutir; desvios da mandíbula durante abertura; modificação no encaixe dos dentes; pequenos estalos ao abrir e fechar a boca; sensação de travamento na mandíbula; dores na articulação, face, ombros e pescoço; assimetria da mandíbula; assimetria da face; macrognatismo (mandíbula grande); micrognatismo (mandíbula pequena). O autor ainda afirma que a dor na articulação é usualmente acompanhada por efeitos autonômicos, como mudanças na pressão arterial, pulsação, náusea e vômito. MEIRA apud CORREA 7, relata que os sinais e sintomas associados à DTM são: dor intra-articular, espasmo muscular, dor intra-articular combinada com espasmos musculares, dor reflexa, dor na abertura e fechamento da mandíbula, dor irradiada na área temporal, masseteriana ou infraorbital, crepitação, dor ou zumbido no ouvido, dor irradiada no pescoço, dor de cabeça crônica, sensação de tamponamento no ouvido, xerostomia, entre outros. Os pacientes relatam sons ou ruídos percebidos por eles na região da articulação. O estalido articular é um som único, seco, de curta duração, que pode ocorrer durante a abertura e/ou o fechamento mandibular. Está frequentemente relacionado a problemas no disco articular. A crepitação é um som múltiplo e acompanha praticamente todo o trajeto condilar; indica, provavelmente, lesão do disco, e o barulho é característico de contato ósseo do côndilo com a eminência articular. A crepitação é comum nas doenças degenerativas. A vertigem tem sido produzida, também, por uma área de desencadeamento miofacial, no músculo esternoclidomastóideo, de modo que pode haver alguma relação entre a vertigem e os espasmos musculares disfuncionais no sistema mastigador. A dor de cabeça também compreende um sintoma associado à DTM 27. Estima-se que 80% dos relatos sobre elas estão associados a fontes musculares. Tem-se, então, que as atividades musculares da cabeça e pescoço desempenham um papel importante na etiologia dessas dores. Sendo assim, o tratamento direcionado a diminuir a hiperatividade muscular pode ter efeito significante na redução da dor de cabeça.

22 31 A dor de cabeça é, provavelmente, o sintoma mais comum e a queixa mais relatada dentre os sintomas da DTM. Numerosos fatores podem causar ou contribuir para o aparecimento das dores de cabeça, contudo, uma porcentagem significativa dessas dores pode estar relacionada com atividades musculares. Há relatos em que as alterações do tônus muscular podem ser responsáveis por 80% a 90% de todas as dores de cabeça, segundo MACIEL apud CORREA 7. As causas da dor de cabeça podem ser: constante excitação do sistema nervoso e do mecanismo de resposta hormonal ao estresse; macrotrauma, mastigação unilateral, apertamento dental, bruxismo, alterações musculares decorrentes de interferência oclusal e distúrbios no sistema circulatório do músculo, segundo GARCIA & SOUZA apud CORREA 7. É comum pacientes com dor na ATM também se queixarem de dor no ouvido. O ouvido encontra-se contido no osso temporal e relaciona-se com o côndilo mandibular, separado deste apenas pela parede timpânica. Otalgia sem causas orgânicas é um sintoma comum em pacientes com Disfunção Temporomandibular, ainda que a etiologia seja controversa. Investigações da influência do tratamento da DTM por conta da otalgia são escassos. A dor pode aparecer desde a área suboccipital e esternocleidomastóidea, até a região temporal e ângulo de mandíbula. Entretanto é mais frequente ocorrer na região pré-auricular. Pode ocorrer irradiação deste sintoma para a cabeça, ombro, braço ou região interescapular. Geralmente, aumenta a intensidade da dor com a função mandibular 37, e os fatores desencadeantes da dor mais frequentes são: a mastigação de alimentos duros, os bocejos e a fala, embora a dor também possa aparecer espontaneamente. Pesquisadores como PAIVA 30 e OKESON 28, citam que a dor é um dos sintomas mais comuns nas DTMs, podendo haver variação com relação à sua intensidade. Podem aparecer a fadiga muscular e espasmos, derivados da hiperatividade muscular, que causam incoordenação ou disfunção na musculatura da cabeça e/ou do pescoço. Outro sintoma muito característico das DTMs é a presença de ruídos durante os movimentos mandibulares, como estalidos e crepitações. Alguns acreditam que a explicação mais coerente para este som seria o deslocamento anterior do disco articular. O ruído aparece no início da abertura e no início do fechamento bucal quando as posições do disco e do côndilo não estão adequadas, sendo que o posicionamento das estruturas articulares se normaliza após o estalido. Em alguns casos, ocorre o deslocamento anterior do disco sem

23 32 haver o retorno para o local de origem do mesmo. Nesta situação, desaparece o ruído, mas existe um bloqueio do deslocamento da articulação que limita os movimentos de abertura, protrusão e lateralidade ETIOLOGIA Não há concordância sobre a etiologia de uma disfunção da ATM, e vários pesquisadores tentam encontrar origens para justificar essa patologia. Existem teorias que explicam a etiologia da DTM, tais como: a do deslocamento mecânico (acredita que ocorra um deslocamento condilar decorrente de problemas oclusais); a neuromuscular (propõe que a maloclusão traz como consequência hábitos orais nocivos que alteram a musculatura ou a ATM e produzem mudanças na oclusão); a psicofisiológica (acredita que a principal causa das DTMs é o estresse, ou outros desajustes emocionais; sendo os hábitos parafuncionais, consequência do estado emocional do indivíduo, o que leva à hiperatividade muscular e pode causar DTM) e a psicológica (que atribui à DTM uma origem psicológica, sem haver uma relação importante com as disfunções orgânicas). OKESON 28 classifica os fatores etiológicos das DTMs em predisponentes (aqueles que aumentam o risco), perpetuadores (os que atrapalham a cura ou aumentam o comprometimento) e de iniciação (aqueles que desencadeiam a disfunção). Também cita que os fatores etiológicos de uma DTM podem ser: trauma (direto ou indireto), alterações anatômicas, alterações fisiopatológicas (fatores sistêmicos e/ou locais) e alterações psicossociais. O trauma ocorre quando há uma força aplicada nas estruturas anatômicas que ultrapassa a carga funcional normal. Quanto maior for a duração e a intensidade dessa força, pior será o trauma resultante. O autor divide os traumas em três tipos: direto (quando acontece um golpe súbito e isolado nas estruturas, podendo aparecer inflamação e perda da função); indireto (ocorre um golpe súbito, sem contato direto entre as estruturas envolvidas, como no caso de trauma por aceleração-desaceleração); e, microtraumas (ocorrem devido a forças repetitivas e prolongadas durante um determinado tempo, como os hábitos parafuncionais).

24 33 Outros fatores que podem agravar a DTM são os atos de comer, bocejar, gritar ou abrir a boca exageradamente, quando realizados com muito estiramento ou compressão. Fatores etiológicos anatômicos, como desproporções e malformações esqueléticas, podem provocar deslocamento de componentes articulares. Há referência de que a ingremidade da eminência articular possa ser um fator etiológico de DTM. Os efeitos da radiação e as doenças sistêmicas, como desordens degenerativas, infecciosas, metabólicas, vasculares, também podem influenciar no aparecimento das DTMs. Alguns acreditam que os fatores etiológicos psicossociais possam desencadear ou manter a DTM em certos indivíduos, e comentam que os pacientes com DTM podem apresentar características de personalidade que tornem complicadas as situações do cotidiano. Geralmente, são indivíduos mais ansiosos e podem ter outras desordens relacionadas com o estresse INCIDÊNCIA De acordo com CAMACHO 5, os dados estatísticos demonstram que houve um aumento na incidência de DTM. Nos anos 70, 5% da população mundial necessitava de tratamento ortodôntico, e nos anos 90, 7,5%. Destes pacientes, 85% são mulheres na faixa etária dos 30 anos; acredita-se que esta predileção é devido à oscilação hormonal e à fragilidade muscular feminina em relação à masculina. (SOBADE, Organização da Saúde de Seattle). ARAVENA & ROCABADO 2 atribuem essa prevalência maior em mulheres por elas terem mais frouxidão ligamentar, devido às alterações hormonais e também ao nível de estresse. Além disso, as mulheres possuem maior consciência em relação à sua saúde e, devido a esse fator, existe um maior predomínio de mulheres procurando tratamento especializado.

25 TRATAMENTO Tem o objetivo de evitar cirurgia (75% dos casos se resolvem sem cirurgia), reencaixar a mandíbula no crânio, reduzir a dor muscular, melhorar o limite de movimento e impedir a inflamação. Existem diversas opções de tratamento e uma variedade de termos usados para descrever os diferentes métodos. Porém, a maioria dos cuidados que o cirurgião-dentista pode oferecer, deve incluir, no mínimo, quatro ou mais dos seguintes tratamentos: - Educação do paciente e autocuidado; - Modificação do comportamento, incluindo técnicas de relaxamento e cuidados com o estresse; - Medicamentos são na maioria das vezes analgésicos, anti-inflamatórios ou relaxantes musculares, que amenizam a dor e evitam o agravamento do quadro; - Terapia física; - Terapia de aplicação ortopédica (placa estabilizadora, cerca de 80% dos tratamentos das disfunções na ATM são realizados com essas placas, colocadas nos dentes superiores e inferiores, e que permitem uma melhor postura da mandíbula); - Terapia oclusal (ortodontia, reabilitação oral, etc.), às vezes, necessária; - Cirurgia; e, - Tratamento fonoaudiológico após cirurgia ou ortodontia, os exercícios e a mudança de hábitos (da mastigação) são fundamentais. Os objetivos do tratamento são: - Reduzir a dor; - Restabelecer função mandibular confortável; - Limitar a recorrência da dor; e - Restabelecer o padrão de vida normal, o mais rapidamente possível.

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