www.arquivosonline.com.br Sociedade Brasileira de Cardiologia ISSN-0066-782X Volume 102, Nº 3, Supl. 1, Março 2014

www.arquivosonline.com.br Sociedade Brasileira de Cardiologia ISSN-0066-782X Volume 102, Nº 3, Supl. 1, Março 2014 DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA SOBRE ANGINA INSTÁVEL E INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM SUPRADESNÍVEL DO SEGMENTO ST (II EDIÇÃO, 2007) ATUALIZAÇÃO 2013/2014

da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST (II Edição, 2007) Atualização 2013/2014 Autores da Diretriz: Nicolau JC, Timerman A, Marin-Neto JA, Piegas LS, Barbosa CJDG, Franci A, Avezum Jr. A, Carvalho ACC, Markman Filho B, Polanczyk CA, Rochitte CE, Serrano Júnior CV, Precoma DB, Silva Junior DG, Albuquerque DC, Stefanini E, Knobel E, Jatene FB, Feres F, Morcerf FAP, Ganem F, Lima Filho FA, Feitosa Filho GS, Ferreira JFM, Meneghetti JC, Saraiva JFK, Silva LS, Maia LN, Baracioli LM, Lisboa LAF, Dallan LAO, Bodanese LC, Andrade MD, Oliveira Júnior M, Dutra OP, Coelho OR, Leães PE, Albuquerque PF, Lemos P, Kalil R, Costa RVC, Esporcate R, Marino RL, Botellho RV, Meneghelo RS, Sprovieri SR, Timerman S, Mathias Júnior W

www.arquivosonline.com.br REVISTA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA - Publicada desde 1948 Diretora Científica Maria da Consolaça o Vieira Moreira Editor-Chefe Luiz Felipe P. Moreira Editores Associados Cardiologia Clínica Jose Augusto Barreto-Filho Cardiologia Cirúrgica Paulo Roberto B. Evora Cardiologia Intervencionista Pedro A. Lemos Cardiologia Pediátrica/ Congênitas Antonio Augusto Lopes Arritmias/Marcapasso Mauricio Scanavacca Métodos Diagnósticos Não-Invasivos Carlos E. Rochitte Pesquisa Básica ou Experimental Leonardo A. M. Zornoff Epidemiologia/Estatística Lucia Campos Pellanda Hipertensão Arterial Paulo Cesar B. V. Jardim Ergometria, Exercício e Reabilitação Cardíaca Ricardo Stein Primeiro Editor (1948-1953) Jairo Ramos Brasil Aguinaldo Figueiredo de Freitas Junior (GO) Alfredo Jose Mansur (SP) Aloir Queiroz de Araújo Sobrinho (ES) Amanda G. M. R. Sousa (SP) Ana Clara Tude Rodrigues (SP) Andre Labrunie (PR) Andrei Sposito (SP) Angelo A. V. de Paola (SP) Antonio Augusto Barbosa Lopes (SP) Antonio Carlos C. Carvalho (SP) Anto nio Carlos Palandri Chagas (SP) Antonio Carlos Pereira Barretto (SP) Antonio Cla udio L. No brega (RJ) Antonio de Padua Mansur (SP) Ari Timerman (SP) Arme nio Costa Guimara es (BA) Ayrton Pires Branda o (RJ) Beatriz Matsubara (SP) Brivaldo Markman Filho (PE) Bruno Caramelli (SP) Carisi A. Polanczyk (RS) Carlos Eduardo Rochitte (SP) Carlos Eduardo Suaide Silva (SP) Carlos Vicente Serrano Júnior (SP) Celso Amodeo (SP) Charles Mady (SP) Claudio Gil Soares de Araujo (RJ) Cla udio Tinoco Mesquita (RJ) Cleonice Carvalho C. Mota (MG) Clerio Francisco de Azevedo Filho (RJ) Dalton Bertolim Pre coma (PR) Da rio C. Sobral Filho (PE) De cio Mion Junior (SP) Denilson Campos de Albuquerque (RJ) Djair Brindeiro Filho (PE) Domingo M. Braile (SP) Edmar Atik (SP) Emilio Hideyuki Moriguchi (RS) Conselho Editorial Enio Buffolo (SP) Eulo gio E. Martinez Filho (SP) Evandro Tinoco Mesquita (RJ) Expedito E. Ribeiro da Silva (SP) Fa bio Vilas-Boas (BA) Fernando Bacal (SP) Fla vio D. Fuchs (RS) Francisco Antonio Helfenstein Fonseca (SP) Gilson Soares Feitosa (BA) Glaucia Maria M. de Oliveira (RJ) Hans Fernando R. Dohmann (RJ) Humberto Villacorta Junior (RJ) I nes Lessa (BA) Iran Castro (RS) Jarbas Jakson Dinkhuysen (SP) Joa o Pimenta (SP) Jorge Ilha Guimara es (RS) Jose Antonio Franchini Ramires (SP) Jose Augusto Soares Barreto Filho (SE) Jose Carlos Nicolau (SP) Jose La zaro de Andrade (SP) Jose Pe ricles Esteves (BA) Leonardo A. M. Zornoff (SP) Leopoldo Soares Piegas (SP) Lucia Campos Pellanda (RS) Lui s Eduardo Rohde (RS) Lui s Cla udio Lemos Correia (BA) Luiz A. Machado Ce sar (SP) Luiz Alberto Piva e Mattos (SP) Marcia Melo Barbosa (MG) Maria da Consolaça o Moreira (MG) Mario S. S. de Azeredo Coutinho (SC) Mauri cio I. Scanavacca (SP) Max Grinberg (SP) Michel Batlouni (SP) Murilo Foppa (RS) Nadine O. Clausell (RS) Orlando Campos Filho (SP) Ota vio Rizzi Coelho (SP) Otoni Moreira Gomes (MG) Paulo Andrade Lotufo (SP) Paulo Cesar B. V. Jardim (GO) Paulo J. F. Tucci (SP) Paulo R. A. Caramori (RS) Paulo Roberto B. Évora (SP) Paulo Roberto S. Brofman (PR) Pedro A. Lemos (SP) Prota sio Lemos da Luz (SP) Reinaldo B. Bestetti (SP) Renato A. K. Kalil (RS) Ricardo Stein (RS) Salvador Rassi (GO) Sandra da Silva Mattos (PE) Sandra Fuchs (RS) Sergio Timerman (SP) Silvio Henrique Barberato (PR) Tales de Carvalho (SC) Vera D. Aiello (SP) Walter Jose Gomes (SP) Weimar K. S. B. de Souza (GO) William Azem Chalela (SP) Wilson Mathias Junior (SP) Exterior Adelino F. Leite-Moreira (Portugal) Alan Maisel (Estados Unidos) Aldo P. Maggioni (Ita lia) Cândida Fonseca (Portugal) Fausto Pinto (Portugal) Hugo Grancelli (Argentina) James de Lemos (Estados Unidos) Joa o A. Lima (Estados Unidos) John G. F. Cleland (Inglaterra) Maria Pilar Tornos (Espanha) Pedro Brugada (Be lgica) Peter A. McCullough (Estados Unidos) Peter Libby (Estados Unidos) Piero Anversa (Ita lia)

Sociedade Brasileira de Cardiologia Presidente Angelo Amato V. de Paola Vice-Presidente Sergio Tavares Montenegro Diretor Financeiro Jacob Atie Diretora Científica Maria da Consolaça o Vieira Moreira Diretor Administrativo Emilio Cesar Zilli Diretor de Qualidade Assistencial Pedro Ferreira de Albuquerque Diretor de Comunicação Mauri cio Batista Nunes Diretor de Tecnologia da Informação Jose Carlos Moura Jorge Diretor de Relações Governamentais Luiz Ce sar Naza rio Scala Diretor de Relações com Estaduais e Regionais Abraha o Afiune Neto Diretor de Promoção de Saúde Cardiovascular SBC/Funcor Carlos Costa Magalha es Diretor de Departamentos Especializados - Jorge Eduardo Assef Diretora de Pesquisa Fernanda Marciano Consolim Colombo Editor-Chefe dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia Luiz Felipe P. Moreira Assessoria Especial da Presidência Fa bio Sândoli de Brito Coordenadorias Adjuntas Editoria do Jornal SBC Nabil Ghorayeb e Fernando Antonio Lucchese Coordenadoria de Educação Continuada Este va o Lanna Figueiredo Coordenadoria de Normatizações e Luiz Carlos Bodanese Coordenadoria de Integração Governamental Edna Maria Marques de Oliveira Coordenadoria de Integração Regional Jose Luis Aziz Presidentes das Soc. Estaduais e Regionais SBC/AL - Carlos Alberto Ramos Macias SBC/AM - Sima o Gonçalves Maduro SBC/BA - Mario de Seixas Rocha SBC/CE - Ana Lucia de Sa Leita o Ramos SBC/CO - Frederico Somaio Neto SBC/DF - Wagner Pires de Oliveira Junior SBC/ES - Marcio Augusto Silva SBC/GO - Thiago de Souza Veiga Jardim SBC/MA - Nilton Santana de Oliveira SBC/MG - Odilon Gariglio Alvarenga de Freitas SBC/MS - Me rcule Pedro Paulista Cavalcante SBC/MT - Julio Ce sar De Oliveira SBC/NNE - Jose Itamar Abreu Costa SBC/PA - Luiz Alberto Rolla Maneschy SBC/PB - Catarina Vasconcelos Cavalcanti SBC/PE - Helman Campos Martins SBC/PI - Joa o Francisco de Sousa SBC/PR - Osni Moreira Filho SBC/RJ - Olga Ferreira de Souza SBC/RN - Rui Alberto de Faria Filho SBC/RS - Carisi Anne Polanczyk SBC/SC - Marcos Veni cio Garcia Joaquim SBC/SE - Fabio Serra Silveira SBC/SP - Francisco Antonio Helfenstein Fonseca SBC/TO - Hueverson Junqueira Neves Presidentes dos Departamentos Especializados e Grupos de Estudos SBC/DA - Jose Rocha Faria Neto SBC/DECAGE - Josmar de Castro Alves SBC/DCC - Jose Carlos Nicolau SBC/DCM - Maria Alayde Mendonça da Silva SBC/DCC/CP - Isabel Cristina Britto Guimara es SBC/DIC - Arnaldo Rabischoffsky SBC/DERC - Nabil Ghorayeb SBC/DFCVR - Ricardo Adala Benfati SBC/DHA - Luiz Aparecido Bortolotto SOBRAC - Luiz Pereira de Magalha es SBCCV - Marcelo Matos Cascado SBHCI - Helio Roque Figueira SBC/DEIC - Dirceu Rodrigues Almeida GERTC - Clerio Francisco de Azevedo Filho GAPO - Danielle Menosi Gualandro GEECG - Joel Alves Pinho Filho GEECABE - Mario Sergio S. de Azeredo Coutinho GECETI - Gilson Soares Feitosa Filho GEMCA - Alvaro Avezum Junior GECC - Mauricio Wanjgarten GEPREC - Glaucia Maria Moraes de Oliveira Grupo de Estudos de Cardiologia Hospitalar - Evandro Tinoco Mesquita Grupo de Estudos de Cardio-Oncologia - Roberto Kalil Filho GEEC - Cla udio Jose Fuganti GECIP - Gisela Martina Bohns Meyer GECESP - Ricardo Stein GECN - Ronaldo de Souza Lea o Lima GERCPM - Artur Haddad Herdy

Arquivos Brasileiros de Cardiologia Volume 102, Nº 3, Suplemento 1, Março 2014 Indexaça o: ISI (Thomson Scientific), Cumulated Index Medicus (NLM), SCOPUS, MEDLINE, EMBASE, LILACS, SciELO, PubMed Av. Marechal Câmara, 160-3º andar - Sala 330 20020-907 Centro Rio de Janeiro, RJ Brasil Tel.: (21) 3478-2700 E-mail: arquivos@cardiol.br www.arquivosonline.com.br SciELO: www.scielo.br Filiada à Associação Médica Brasileira Departamento Comercial Telefone: (11) 3411-5500 e-mail: comercialsp@cardiol.br Produção Editorial SBC - Tecnologia da Informaça o e Comunicaça o Núcleo Interno de Publicações Produção Gráfica e Diagramação SBC - Tecnologia da Informaça o e Comunicaça o Núcleo Interno de Publicações APOIO Os anúncios veiculados nesta ediça o sa o de exclusiva responsabilidade dos anunciantes, assim como os conceitos emitidos em artigos assinados sa o de exclusiva responsabilidade de seus autores, na o refletindo necessariamente a opinia o da SBC. Material de distribuiça o exclusiva à classe me dica. Os Arquivos Brasileiros de Cardiologia na o se responsabilizam pelo acesso indevido a seu conteúdo e que contrarie a determinaça o em atendimento à Resoluça o da Diretoria Colegiada (RDC) nº 96/08 da Age ncia Nacional de Vigilância Sanita ria (Anvisa), que atualiza o regulamento te cnico sobre Propaganda, Publicidade, Promoça o e informaça o de Medicamentos. Segundo o artigo 27 da insi gnia, "a propaganda ou publicidade de medicamentos de venda sob prescriça o deve ser restrita, única e exclusivamente, aos profissionais de saúde habilitados a prescrever ou dispensar tais produtos (...)". Garantindo o acesso universal, o conteúdo cienti fico do perio dico continua disponi vel para acesso gratuito e integral a todos os interessados no endereço: www.arquivosonline.com.br.

Sumário Definições das recomendações e evidências...pa gina 1 Recomendações...pa gina 1 Evidências...pa gina 1 Parte I ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO E CONDUTAS NAS PRIMEIRAS 12 HORAS APÓS A CHEGADA DO PACIENTE AO HOSPITAL...pa gina 2 Introdução...pa gina 2 1. História clínica e exame físico...pa gina 2 História da doença atual/escores de risco para eventos isquêmicos...pa gina 2 Escores de risco para eventos isquêmicos...pa gina 2 Escores de risco para sangramento...pa gina 3 Angina instável no idoso...pa gina 3 História pregressa...pa gina 4 Pacientes submetidos a procedimentos de revascularização miocárdica-intervenção coronária percutânea e/ou cirurgia de revascularização miocárdica...pa gina 4 Fatores de risco para doença arterial coronariana...pa gina 4 Exame físico...pa gina 4 História clínica e exame físico Sumário das recomendações e evidências...pa gina 4 Recomendação classe I...pa gina 5 2. Utilização prévia de medicamentos...pa gina 5 Resumo...pa gina 5 3. Eletrocardiograma...pa gina 5 Angina instável...pa gina 6 Monitorização contínua do eletrocardiograma...pa gina 6 Angina variante de Prinzmetal...pa gina 6 Eletrocardiograma de 12 derivações seriado...pa gina 6 Prognóstico...pa gina 6 Graus de alteração do segmento ST e evolução...pa gina 7 Análise multivariada...pa gina 7 Arritmias...pa gina 7 Eletrocardiograma Sumário das Recomendações e Evidências...pa gina 7 Recomendação classe I...pa gina 7 4. Definição e classificação de IAM: marcadores bioquímicos de necrose miocárdica...pa gina 7 4.a. Definição e classificação...pa gina 7 4.b. Marcadores bioquímicos de necrose miocárdica...pa gina 8 Creatinoquinase, suas isoenzimas e isoformas...pa gina 8 Troponinas...pa gina 8 Mioglobina...pa gina 9 4.c Peptídeos natriuréticos tipo B...pa gina 10 Marcadores Bioquímicos Sumário das Recomendações e Evidências...pa gina 10 Recomendação classe I...pa gina 10 Recomendação classe IIb...pa gina 10 Recomendação classe III...pa gina 10 5. Ergometria...pa gina 10 Importância do teste ergométrico na estratificação de pacientes com dor torácica na emergência hospitalar...pa gina 11

Indicações...pa gina 11 Segurança e eficácia...pa gina 11 Eletrocardiograma de esforço Sumário das Recomendações e Evidências...pa gina 11 Recomendação classe I...pa gina 11 6. Ecocardiografia...pa gina 11 Ecocardiografia de estresse...pa gina 13 Ecocardiografia - Sumário das recomendações e evidências...pa gina 13 Recomendação classe I...pa gina 13 Recomendação classe IIa...pa gina 13 7. Cardiologia nuclear...pa gina 13 Introdução...pa gina 13 Metodologia em cardiologia nuclear...pa gina 14 Avaliação do paciente com dor torácica no setor de emergência...pa gina 14 Avaliação do paciente com síndrome isquêmica miocárdica instável...pa gina 14 Uso clínico da cardiologia nuclear nos pacientes com dor torácica ou síndrome isquêmica miocárdica instável sem supradesnível do segmento ST (SIMISSST)...pa gina 14 Conclusão...pa gina 14 Cardiologia nuclear - Sumário das Recomendações e Evidências...pa gina 15 Recomendação classe I...pa gina 15 Recomendação classe IIa...pa gina 15 8. Angiografia por tomografia computadorizada das artérias coronárias...pa gina 15 Angiografia por Tomografia Computadorizada das Artérias Coronárias Sumário das Recomendações e Evidências...pa gina 16 Recomendação classe I...pa gina 16 9. Cinecoronariografia e ressonância magnética cardiovascular...pa gina 16 Critérios de alta para pacientes de baixo risco nas primeiras 12 horas de estratificação...pa gina 16 Parte II CONDUTAS NOS PACIENTES DE RISCO INTERMEDIÁRIO E ALTO...pa gina 23 1. Internação e alta da unidade coronária de terapia intensiva...pa gina 23 Recomendação classe I...pa gina 23 2. Oxigenoterapia...pa gina 23 Oxigenoterapia Sumário das recomendações e evidências...pa gina 23 Recomendação classe I...pa gina 23 3. Analgesia e sedação...pa gina 23 Analgesia e sedação Sumário das recomendações e evidências...pa gina 23 Recomendação classe I...pa gina 23 Recomendação classe IIa...pa gina 23 4. Nitratos...pa gina 23 Nitratos Sumário das recomendações e evidências...pa gina 24 Recomendação classe I...pa gina 24 5. Betabloqueadores adrenérgicos...pa gina 24 Betabloqueadores adrenérgicos - Sumário das recomendações e evidências...pa gina 24 Recomendação classe I...pa gina 24 Recomendação classe IIb...pa gina 25

6. Antagonistas dos canais de cálcio...pa gina 25 Antagonistas dos canais de cálcio Sumário das recomendações e evidências...pa gina 25 Recomendação classe I...pa gina 25 Recomendação classe IIa...pa gina 25 Recomendação classe IIb...pa gina 25 Recomendação classe III...pa gina 25 7. Agentes antiplaquetários...pa gina 25 A) Ácido acetilsalicílico...pa gina 25 Recomendação classe I...pa gina 26 B) Derivados tienopiridínicos...pa gina 26 C) Derivados da ciclopentiltriazolopirimidina...pa gina 29 Recomendação classe I...pa gina 30 Recomendação classe IIa...pa gina 30 Recomendação classe IIb...pa gina 30 Recomendação classe III...pa gina 30 D) Antagonistas dos receptores glicoproteicos IIb/IIIa...pa gina 30 Antagonistas dos receptores da glicoproteína IIb-IIIa Sumário das Recomendações e Evidências...pa gina 32 Estratégia intervencionista precoce...pa gina 32 Recomendação classe I...pa gina 32 Recomendação classe III...pa gina 32 Estratégia conservadora...pa gina 32 Recomendação classe IIa...pa gina 32 Recomendação classe III...pa gina 32 8. Inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona...pa gina 32 Inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona Sumário das recomendações e evidências...pa gina 33 Recomendação classe I...pa gina 33 Recomendação classe IIb...pa gina 33 9. Antitrombínicos...pa gina 33 Heparinas...pa gina 33 Fondaparinux...pa gina 35 Bivalirudina...pa gina 35 Novos anticoagulantes orais (dabigatran, apixaban e rivaroxaban)...pa gina 36 Antitrombínicos Sumário das recomendações e evidências...pa gina 36 Recomendação classe I...pa gina 36 Recomendação classe IIa...pa gina 36 Recomendação classe III...pa gina 37 10. Diagnóstico e estratificação de risco com métodos complementares...pa gina 37 A) Exames hemodinâmicos intravasculares, com realização de cinecoronariografia, ventriculografia de contraste radiológico e medida das pressões intracardíacas....pa gina 37 B) Exames não invasivos, como o teste ergométrico, o ecocardiograma e os exames nucleares....pa gina 37 Estudo hemodinâmico e cineangiocardiográfico Sumário das recomendações e níveis de evidência...pa gina 38 Recomendação classe I...pa gina 38 Recomendação classe III...pa gina 38 Exames não invasivos para diagnóstico de isquemia e avaliação prognóstica...pa gina 38 Teste ergométrico...pa gina 38 Estudos clínicos e classificação de risco a partir das respostas ao teste ergométrico...pa gina 39 Classificação de risco...pa gina 39 Segurança...pa gina 39 Risco intermediário...pa gina 39

Critérios de interrupção do teste...pa gina 39 Marcadores prognósticos...pa gina 39 Eletrocardiográficos...pa gina 39 Hemodinâmicos...pa gina 40 Clínicos...pa gina 40 Teste ergométrico Sumário das recomendações e evidências...pa gina 40 Recomendação classe I...pa gina 40 Recomendação classe IIb...pa gina 40 Recomendação classe III...pa gina 40 Exames ecocardiográficos...pa gina 40 Recomendação classe I...pa gina 40 Recomendação classe IIa...pa gina 40 Ecocardiografia com estresse...pa gina 40 Recomendação classe I...pa gina 40 Recomendação classe IIa...pa gina 40 Recomendação classe III...pa gina 40 Estudos com avaliação da perfusão miocárdica...pa gina 40 Recomendação classe IIa...pa gina 41 Recomendação classe IIb...pa gina 41 Recomendação classe III...pa gina 41 Métodos de medicina nuclear...pa gina 41 Cintilografia miocárdica de perfusão Sumário das recomendações e evidências...pa gina 42 Recomendações classe I...pa gina 42 Recomendações classe IIb...pa gina 42 Recomendações classe III...pa gina 42 Angiocardiografia nuclear...pa gina 42 Recomendação classe I...pa gina 42 Recomendação classe IIa...pa gina 42 Ressonância magnética cardiovascular...pa gina 42 Ressonância magnética cardiovascular Sumário das recomendações e evidências...pa gina 43 Recomendação classe I...pa gina 43 Recomendação classe IIa...pa gina 43 Recomendação classe IIb...pa gina 43 11. Revascularização miocárdica...pa gina 43 A) Cirúrgica...pa gina 43 B) Intervenção coronária percutânea...pa gina 43 Revascularização miocárdica Sumário das recomendações e evidências...pa gina 44 Doença arterial coronária complexa...pa gina 44 Lesão por trauma cranioencefálico...pa gina 44 Lesão em três vasos com ou sem DA...pa gina 44 Lesão de dois vasos com DA proximal...pa gina 44 Lesão de dois vasos sem DA proximal...pa gina 44 Lesão de um vaso com DA proximal...pa gina 44 Lesão de um vaso sem DA proximal...pa gina 44 12. Prevenção secundária e cessação do tabagismo...pa gina 44 Prevenção secundária e cessação do tabagismo Sumário das Recomendações e Evidências...pa gina 45 Recomendações classe I...pa gina 45 12.a. Abordagem lipídica...pa gina 45 Abordagem lipídica Resumo das Recomendações e Evidências...pa gina 46 Recomendações classe I...pa gina 46 Recomendação classe IIa...pa gina 46 Referências...pa gina 46

da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST (II Edição, 2007) Atualização 2013/2014 Realização Sociedade Brasileira de Cardiologia Conselho de Normatizações e Alvaro Avezum Junior; Anis Rassi; Carisi Anne Polanczyk; Gilson Soares Feitosa Coordenador de Normatizações e Luiz Carlos Bodanese Editor José Carlos Nicolau Editores Associados Ari Timerman; Leopoldo Soares Piegas; José Antonio Marin-Neto Departamento de Cardiologia Clínica da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) GECETI: Grupo de Estudos em Coronariopatias, Emergências e Terapia Intensiva do Departamento de Cardiologia Clínica da SBC Comitê de Redação José Carlos Nicolau, Ari Timerman, José Antonio Marin-Neto, Leopoldo Soares Piegas, Carlos José Dornas G. Barbosa, Andre Franci Esta diretriz deverá ser citada como: Nicolau JC, Timerman A, Marin-Neto JA, Piegas LS, Barbosa CJDG, Franci A, Sociedade Brasileira de Cardiologia. da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Segmento ST. Arq Bras Cardiol 2014; 102(3Supl.1):1-61 Nota: estas se prestam a informar e não a substituir o julgamento clínico do médico que, em última análise, deve determinar o tratamento apropriado para seus pacientes. Correspondência: Sociedade Brasileira de Cardiologia Av. Marechal Câmara, 360/330 Centro Rio de Janeiro CEP: 20020-907 e-mail: scb@cardiol.br DOI: 10.5935/abc.2014S001

Nomes Integrantes da Diretriz Participou de estudos clínicos e/ou experimentais subvencionados pela indústria farmacêutica ou de equipamentos relacionados à diretriz em questão Foi palestrante em eventos ou atividades patrocinadas pela indústria relacionados à diretriz em questão Foi (é) membro do conselho consultivo ou diretivo da indústria farmacêutica ou de equipamentos Participou de comitês normativos de estudos científicos patrocinados pela indústria Recebeu auxílio pessoal ou institucional da indústria Elaborou textos científicos em periódicos patrocinados pela indústria Tem ações da indústria Álvaro Avezum Não Não Não Population Health Research Institute, McMaster University, Hamilton, Canada Não Não Não André Franci Não Não Não Não Não Não Não Antonio Carlos de Camargo Carvalho Ari Timerman AZ, Daiichi Sankyo Astrazeneca Astrazeneca Não Sanofi, Daiichi Sankyo, Bayer Brivaldo Markman Filho Não Não Não Não Boehringer Ingelhe Daiichi Sankyo Sanofi Sanofi Não Não Sanofi Não Inscrição, passagem aérea e hospedagem para o AHA 2013 - Bayer Carisi Anne Polanczyk Não Não Não Não Não Não Não Carlos Eduardo Rochitte Não Não Não Não Não Não Não Carlos José Dornas Gonçalves Não Não Não Não Não Não Não Carlos Vicente Serrano Jr. Não Não Não Não Dalton Bertolin Precoma Délcio Gonçalves da Silva Junior Denílson Campos de Albuquerque Não Astra Zeneca, Lilly, MSD, Roche, GSK Astra Zeneca, BMS/Pfizer Bayer, AstraZeneca) Astra Zeneca, Lilly, MSD Astra Zeneca Novartis, MSD Não Não Não Não Não Não Não Não Bayer Não Não Não Não Não Não Conselho Consultivo: Sanofi Não Não Não Não Edson Stefanini Merk Sanofy Aventis Não Não Não Não Não Elias Knobel Não Não Não Não Não Não Não Fábio B. Jatene Não Não Não Não Não Não Não Fausto Feres Não Não Não Não Não Não Não Fernando Antonio de Portugal Morcerf Não Não Não Não Não Não Não Fernando Ganem Schering-Plough Não Não Não Não Não Não Frederico Augusto de Lima Filho Não Não Não Não Não Não Não Gilson Soares Feitosa Filho Não Sanofi Aventis Não Não Não Não Não João Fernando M. Ferreira Não Não Não Não Servier, Sanofi Aventis Baldacci José Antonio Marin-Neto Não Não Não Não Não Não Não José Carlos Nicolau Lilly, AMGEN, Daiichi Sankyo, Bayer, Sanofi, AstraZeneca, GSK, Novartis, Roche, MSD Astra Zeneca, Sanofi, Bayer, Daiichi Sankyo Astra Zeneca, Sanofi, Bayer Lilly, AMGEN, Daiichi Sankyo, Bayer, Sanofi, Astra Zeneca, GSK, Novartis, Roche, MSD Astra Zeneca, Sanofi, Bayer Astra Zeneca, Sanofi José Cláudio Meneghetti Não Não Não Não Não Não Não Não Não

José Francisco Kerr Saraiva Astra Zeneca, Daichii Sankyo Astra Zeneca, Boheringer, Pfizer, BMS, Chiesi, Daichii Sankyo Boheringer, Pfizer, BMS, Novo Nordisk Astra Zeneca Não Novartis, Nova Química, Boheringer Leonardo Sara Silva Não Não Não Não Não Não Não Leopoldo Soares Piegas Não Não Não Não Boehringer Ingelheim Astra Zeneca Lilia Nigro Maia Sanofi-Aventis Não Não Não Não Não Não Luciano Moreira Baracioli InCor, Daiichi Sankyo, Lilly, Astra Zeneca e Bayer Aula para Astra Zeneca e Daiichi Sankyo Não Não Não Sanofi e Astra Zeneca Luis Augusto Ferreira Lisboa Não Não Não Não Não Não Não Luiz Alberto Oliveira Dallan Não Não Não Não Não Não Não Luiz Carlos Bodanese Não Não Não Não Não Não Não Marianna Deway Andrade Não Astra Zeneca Não Não Não Não Não Mucio Oliveira Jr. Oscar Pereira Dutra Otávio Rizzi Coelho Paulo Ernesto Leães Pedro Ferreira de Albuquerque Pedro Lemos Não Astra Zeneca, Sankyo, BMS, Sanofi Aventis, MSD Sanofi, Bhoeringuer, Servier e Novartis GSK, Sanofi, Astra Zeneca, Roche Diagnóstica, Alere, Merck Serono Astra Zeneca, BMS, Sanofi Aventis MSD, Biolab, Astra Zeneca, Sanofi, Pfizer, Bayer Sanofi, Bhoeringuer, Servier e Novartis Não Sanofi Aventis, Sanofi, Boehringer, Takeda, BMS Não Boehringer Ingelheim, Sanofi, GSK, Merck Serono Não Não Não Não Astra Zeneca, Sanofi, BMS, Daiichi Sankyo Takeda, Bayer, Sanofi, Astra Zeneca Sanofi, Bhoeringuer, Servier e Novartis Sanofi, GSK, Merck Serono, Baldacci Aspen Biolab, Bayer Não Não Não Não Não Não Não Cordis, Boston Scientific, Scitech Edwards Não Scitech Não Não Não Renato Kalil Não Não Não Não Não Não Não Ricardo Vivacqua Cardoso Costa Roberto Esporcate Não Não Não Não Não Não Não Não Astra Zeneca, Bayer Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Roberto Luiz Marino Não Não Não Não Não Não Não Roberto Vieira Botellho Astra Zeneca, Abbott, Sanofi Aventis, Novartis, Daiichi Sankyo, Elixir, Cardiomind, The Medicines Company Abbott Vascular Não Não Não Não Não Romeu Sérgio Meneghelo Não Não Não Não Não Não Não Sandra Regina Sprovieri Não Não Não Não Não Não Não Sérgio Timerman Não Não Não Não Não Não Não Wilson Mathias Jr. Não Não Não Não Não Não Não

da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Grupos de Trabalho GRUPO I Estratificação de risco e condutas nas primeiras 12 horas após a chegada do paciente ao hospital Coordenador: Ari Timerman. Participantes: Antonio Carlos de Camargo Carvalho; Brivaldo Markman Filho; Carisi Anne Polanczyk; Carlos Rochitte; Fernando Ganem; Leonardo Sara; João Fernando M. Ferreira; Luciano Moreira Baracioli; Marianna Andrade; Mucio Oliveira Jr. ; Roberto Luiz Marino; Ricardo Vivacqua Cardoso Costa; Sandra Regina Sprovieri; Sérgio Timerman. GRUPO II Condutas no paciente com angina instável de risco intermediário e alto Coordenadores: Leopoldo Soares Piegas e José Antonio Marin-Neto. Participantes: Álvaro Avezum; Carlos Vicente Serrano Jr. ; Dalton Bertolin Precoma; Délcio Gonçalves da Silva Junior; Denílson Campos de Albuquerque; Edson Stefanini; Elias Knobel; Fábio B. Jatene; Fausto Feres; Fernando Antonio de Portugal Morcerf; Frederico Augusto de Lima Filho; Gilson Soares Feitosa Filho; José Cláudio Meneghetti; José Francisco Kerr Saraiva; Lilia Nigro Maia; Luis Lisboa ; Luiz Alberto Oliveira Dallan; Luiz Carlos Bodanese; Oscar Pereira Dutra; Otávio Rizzi Coelho; Paulo Ernesto Leães; Pedro Ferreira de Albuquerque; Pedro Lemos; Renato Kalil; Roberto Esporcate; Roberto Vieira Botellho; Romeu Sérgio Meneghelo; Wilson Mathias Jr.Definições das recomendações e evidências. Recomendações Classe I: Condições para as quais ha evide ncias conclusivas, ou, na sua falta, consenso geral de que o procedimento e seguro e útil/eficaz. Classe II: Condições para as quais ha evide ncias conflitantes e/ou diverge ncia de opinia o sobre segurança e utilidade/ efica cia do procedimento. Classe IIa: Peso ou evide ncia/opinia o a favor do procedimento. A maioria aprova. Classe IIb: Segurança e utilidade/efica cia menos bem estabelecidas, na o havendo predomi nio de opiniões a favor. Classe III: Condições para as quais ha evide ncias e/ou consenso de que o procedimento na o e útil/eficaz e, em alguns casos, pode ser prejudicial. Evidências Nível A: Dados obtidos a partir de múltiplos estudos randomizados de bom porte, concordantes e/ou de metana lise consistente de estudos cli nicos randomizados. Nível B: Dados obtidos a partir de metana lise menos consistente, de um único estudo randomizado ou de estudos na o randomizados (observacionais). Nível C: Dados obtidos de opiniões consensuais de especialistas. Nota: medicamentos na o comercializados no pai s (apesar de muitos terem sido inclui dos no texto do documento) na o constam nas recomendações. Arq Bras Cardiol 2014; 102(3Supl.1):1-61 1

da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Parte I ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO E CONDUTAS NAS PRIMEIRAS 12 HORAS APÓS A CHEGADA DO PACIENTE AO HOSPITAL Introdução Nos Estados Unidos a angina insta vel (AI) e a causa cardiovascular mais comum de internaça o hospitalar, sendo tambe m a responsa vel pela maioria das internações em unidades coronarianas 1. Durante a evoluça o, uma parte destes pacientes desenvolve elevações nos marcadores bioqui micos de dano mioca rdico, configurando o quadro de infarto agudo do mioca rdio (IAM) sem supradesni vel do segmento ST. Estas duas entidades (AI e IAM), quando em conjunto, compõem as si ndromes isque micas mioca rdicas insta veis sem supradesni vel do segmento ST (SIMISSST), objeto desta Diretriz. O paciente com AI tem progno stico varia vel quanto a eventos desfavora veis como IAM, o bito, recorre ncia de angina e necessidade de revascularizaça o mioca rdica 2. Em virtude da ampla variaça o das manifestações cli nicas das SIMISSSTs, sua estratificaça o de risco ajuda a determinar estrate gias para tratamento ambulatorial ou hospitalar 3, propiciando uma adequaça o de custos em funça o de maior efica cia terape utica 4,5. 1. História clínica e exame físico História da doença atual/escores de risco para eventos isquêmicos A histo ria cli nica do paciente com SIMISSST desempenha importante papel na estratificaça o de risco. A classificaça o da AI mais utilizada e a proposta por Braunwald 6,7. Seu valor progno stico e terape utico tem sido validado em numerosos estudos cli nicos prospectivos, alcançando por isso alto grau de aceitaça o 8,9. Ela leva em conta a gravidade dos sintomas anginosos, as circunstâncias cli nicas de sua ocorre ncia e a intensidade do tratamento utilizado (Tabela 1). Esse mesmo autor propõe tambe m uma classificaça o com base em crite rios cli nicos nos quais os pacientes sa o divididos em subgrupos de alto, intermedia rio e baixo risco para o bito ou IAM na o fatal 7 (Tabela 2). A classificaça o de Braunwald evidencia as diferenças no progno stico dos pacientes conforme o subgrupo em que ele se situa 6. Entretanto alguns dos crite rios dessa classificaça o na o esta o suficientemente apoiados em evide ncias cli nicas disponi veis na literatura, ocorrendo tambe m dificuldades do ponto de vista pra tico para a inclusa o de certos pacientes em determinados subgrupos. Alguns estudos na o te m encontrado boa correlaça o entre os diferentes subgrupos e a estimativa de risco para eventos cardi acos maiores 10. van Miltenburg e cols. 9 observaram 417 pacientes com AI e os seguiram por seis meses. Óbito e IAM ocorreram mais frequentemente nos subgrupos de angina recente e com dor em repouso e nos pacientes com angina po s-infarto (classe C). Nesse estudo, os pacientes na classe C tiveram sobrevida significativamente menor (80%) em comparaça o com as classes A (97%) e B (89%). A sobrevida livre de infarto ou necessidade de intervença o foi maior na classe II (72%), intermedia ria na classe I (53%) e menor na classe III (35%). A presença de alterações eletrocardiogra ficas, a necessidade de terape utica antianginosa ma xima e a presença de isquemia recorrente ou refrata ria, sa o tambe m fatores de risco independentes para mau progno stico. No estudo ECLA III 11, a angina refrata ria foi o fator progno stico independente mais importante para infarto e o bito. Os pacientes que tiveram ali vio da angina apo s a admissa o constitui ram um subgrupo de risco muito baixo. Neste subgrupo, as incide ncias de IAM e o bito foram, respectivamente, de 1,8% e 1,5%; por outro lado, nos pacientes que evolui ram com angina refrata ria apo s tratamento cli nico adequado, as incide ncias de IAM e o bito foram, respectivamente, de 15% e 14%. No Global Use of Strategies To Open Occluded Arteries in Acute Coronary Syndromes IIB (GUSTO IIB) 12, dos 3.513 pacientes com IAM na o Q analisados, 36% evolui ram com isquemia recorrente, sendo que 79% responderam a tratamento cli nico. Aqueles com isquemia refrata ria apresentaram, em 30 dias de seguimento, incide ncias de reinfarto e o bito de 29% e 16%, respectivamente. No subgrupo com isquemia recorrente responsiva ao tratamento cli nico, estas incide ncias foram de 12% e 6%, e no subgrupo que na o apresentou isquemia, de 3% e 4,3%, respectivamente. Neste mesmo estudo inclui ram-se 4.488 pacientes com AI. Destes, 34% tiveram isquemia recorrente, dos quais 82% responderam ao tratamento cli nico. As incide ncias de IAM em ate 30 dias nos subgrupos com isquemia recorrente refrata ria, com isquemia responsiva a tratamento cli nico e sem isquemia recorrente foram de 22%, 7,2% e 2,3%, respectivamente; os casos de o bito foram de 8,2%, 2,9% e 1,6%, respectivamente. Os marcadores bioqui micos mais sensi veis de lesa o mioca rdica, como as troponinas, trouxeram subsi dios importantes para o diagno stico e o progno stico das SIMISSSTs, levando a uma adaptaça o, adotada pelas diretrizes norte-americanas, da classificaça o original de Braunwald. Como se nota na Tabela 3, a alteraça o fundamental ocorreu no grupo IIIB, que foi subdividido em IIIB-troponina negativa e IIIB-troponina positiva. Obviamente, o subgrupo IIIB-troponina positiva apresenta pior progno stico em relaça o àquele com troponina negativa 13,14. Na AI, os fatores de risco para eventos adversos incluem idade, dor conti nua em repouso, trombos intracoronarianos 15, diabetes melito 4 e lesa o coronariana complexa ou de múltiplos vasos. Escores de risco para eventos isquêmicos Antman e cols. 16, a partir de uma ana lise do banco de dados do estudo Thrombolysis in Myocardial Infarction 11B (TIMI 11B), encontraram os seguintes marcadores independentes de pior progno stico em pacientes com SIMISSST ( escore de risco do grupo TIMI ): idade 65 anos, elevaça o de marcadores bioqui micos, depressa o do segmento ST 0,5 mm, uso de a cido acetilsalici lico (AAS) nos últimos sete dias, presença de tre s ou mais fatores de risco tradicionais para doença arterial coronariana (DAC) (hipertensa o, hipercolesterolemia, diabetes melito, tabagismo, histo ria familiar), DAC conhecida, angina grave recente (< 24 horas). Conferindo um ponto para cada um desses itens, o paciente e catalogado como: de baixo risco (escore de 0 a 2), risco intermedia rio (escore de 3 ou 4) ou alto risco (escore de 5 a 7). Esse escore de risco foi validado em outros estudos de SIMISSST, observando-se em 2 Arq Bras Cardiol 2014; 102(3Supl.1):1-61

da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina todos eles aumento na incide ncia de eventos (o bito, reinfarto e isquemia recorrente necessitando de revascularizaça o) em proporça o direta ao aumento no escore de risco (Figura 1). O escore de risco Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) permite uma estratificaça o mais acurada, tanto na admissa o quanto na alta hospitalar, graças ao seu bom poder discriminato rio (Figura 2). Entretanto apresenta maior complexidade na sua implementaça o, com a necessidade da utilizaça o de computador ou aparelho digital de uso pessoal para o ca lculo do risco, Neste escore, nove varia veis progno sticas de mortalidade hospitalar foram identificadas, sendo o escore total de um determinado paciente obtido pela soma dos pontos de cada uma delas: 1. idade em anos variando de 0 ponto (< 30) a 100 pontos (> 90); 2. freque ncia cardi aca (FC/bpm) variando de 0 ponto (< 50) a 46 pontos (> 200); 3. pressa o arterial sisto lica (PAS/mmHg) variando de 0 ponto (> 200) a 58 pontos (< 80); 4. ni veis de creatinina (mg/dl) variando de 1 ponto (< 0,40) a 28 pontos (> 4); 5. insuficie ncia cardi aca (classe Killip) variando de 0 ponto (classe I) a 59 pontos (classe IV); 6. parada cardi aca na admissa o variando de 0 ponto (na o) a 39 pontos (sim); 7. desvio do segmento ST variando de 0 ponto (na o) a 28 pontos (sim); 8. elevaça o dos ni veis de marcadores de necrose cardi aca variando de 0 ponto (na o) a 14 pontos (sim). Quando a soma dos pontos e menor que 108, o paciente e considerado de baixo risco para o bito hospitalar, cuja incide ncia fica abaixo de 1%, quando se situa entre 109 e 140 (risco intermedia rio), a mortalidade fica entre 1% e 3%; quando a soma e maior que 140 (alto risco), a mortalidade e superior a 3% 17,18. Escores de risco para sangramento O sangramento e associado a progno stico adverso nas SIMISSSTs e, sempre que possi vel, todos os esforços deveriam ser realizados para reduzi-lo. Algumas varia veis podem nos auxiliar a classificar os pacientes em diferentes ni veis de risco para sangramento maior durante a hospitalizaça o. Escores de risco de sangramento foram desenvolvidos com base em coortes de registros e de estudos cli nicos no cena rio de SIMI e intervença o coronariana percutânea. O escore Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Supress ADverse outcomes with Early implementation of the American College of Cardiology/American Heart Association Guidelines (CRUSADE) (www.crusadebleedingscocre.org/) foi desenvolvido a partir de uma coorte de 71.277 pacientes do registro de mesmo nome, posteriormente validado em coorte de 17.857 pacientes do mesmo registro 19 (Tabela 4a). A taxa de sangramento maior aumentou gradualmente com a elevaça o do escore de risco de sangramento. Esse escore tem uma acura cia relativamente alta para estimar o risco de sangramento por incorporar varia veis de admissa o e de tratamento. Nesse escore, a idade na o esta listada entre os fatores progno sticos, mas esta contida no ca lculo do clearance de creatinina (ClCr). Outro escore foi derivado dos estudos Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage strategy (ACUITY) e Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents (HORIZONS). Seis varia veis independentes (sexo feminino, idade avançada, creatinina se ria elevada, contagem de glo bulos brancos, anemia, SIMI com ou sem elevaça o de ST) e uma varia vel relacionada com o tratamento (uso de heparina e inibidor de glicoprotei na [IGP] IIb-IIIa no lugar de bivalirudina isolada) foram identificadas. Esse escore identificou pacientes em risco aumentado de sangramento na o associado a cirurgia de revascularizaça o do mioca rdio (CRM) e mortalidade apo s um ano 20 (Tabela 4b). Ambos os escores foram desenvolvidos de coortes nas quais o acesso femoral foi predominante ou exclusivamente utilizado. Seu valor progno stico pode ser menor no cena rio de acesso radial 21. Nenhum escore pode substituir a avaliaça o cli nica, na verdade, eles representam uma ferramenta cli nica objetiva para avaliar o risco de sangramento em pacientes de uma determinada populaça o 21,22. Angina instável no idoso A Organizaça o das Nações Unidas (ONU) estabelece que um indivi duo seja considerado idoso quando tiver 60 anos ou mais nos pai ses em desenvolvimento e 65 anos ou mais nos pai ses desenvolvidos 20. As doenças cardiovasculares apresentam expressiva morbimortalidade na populaça o idosa. Nos Estados Unidos, os idosos constituem 13% da populaça o, entretanto sa o responsa veis por 65% das hospitalizações por doença cardi aca. Cerca de 85% das mortes por IAM ocorrem na populaça o idosa 23,24. Ate os 65 anos a DAC e muito mais prevalente nos homens, mas a partir dos 80 anos sua prevale ncia e equivalente em ambos os sexos. Os idosos com SIMI geralmente apresentam perfil de risco diferente dos na o idosos: te m maior prevale ncia de hipertensa o arterial, diabetes melito, infarto do mioca rdio pre vio, angina, doença vascular perife rica, acidente vascular encefa lico (AVE), doença multiarterial e insuficie ncia cardi aca. Por outro lado, apresentam ni veis menos elevados de colesterol e menor prevale ncia de tabagismo. Geralmente o idoso se apresenta para o atendimento me dico mais tardiamente apo s o ini cio dos sintomas. No caso das SIMIs, em vez de dor, frequentemente apresentam os chamados equivalentes isque micos, como dispneia, mal-estar, confusa o mental, si ncope ou edema pulmonar. Ainda em relaça o aos na o idosos, te m menor elevaça o das enzimas cardi acas e maior ocorre ncia de IAM na o Q 25. Nas SIMIs, os idosos te m maior incide ncia de complicações, o que resulta na necessidade de tratamento mais intensivo. Entretanto, especialmente naqueles acima de 75 anos, frequentemente a terape utica mais adequada, com betabloqueador, AAS, anticoagulante e hipolipemiante, na o e utilizada. Ainda sa o menos utilizadas, nos idosos, a terape utica tromboli tica e a revascularizaça o por angioplastia ou por cirurgia 26,27. No registro do estudo TIMI III 28, com 3.318 pacientes portadores de AI e IAM na o Q, 828 pacientes tinham mais de 75 anos. Estes indivi duos receberam terape utica anti-isque mica e foram submetidos à cinecoronariografia em menor percentual em relaça o Arq Bras Cardiol 2014; 102(3Supl.1):1-61 3

da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina aos mais jovens. Embora apresentassem DAC mais grave e extensa, foram menos frequentemente submetidos a procedimentos de revascularizaça o mioca rdica e tiveram mais eventos adversos em ate seis semanas de evoluça o. História pregressa Pacientes submetidos a procedimentos de revascularização miocárdica-intervenção coronária percutânea e/ou cirurgia de revascularização miocárdica A recorre ncia de angina apo s CRM ou intervença o coronariana percutânea (ICP) pode significar o desenvolvimento de complicações agudas, novas lesões, trombose tardia do stent ou reestenose. Dor tora cica ate 48 horas apo s intervença o percutânea e indicativa de obstruça o aguda, espasmo coronariano transito rio, trombo na o oclusivo, oclusa o de ramo ou embolizaça o distal. A dor tora cica recorrente ate seis meses depois do procedimento esta mais provavelmente relacionada com reestenose; por outro lado, o aparecimento de angina apo s este peri odo geralmente se associa a nova lesa o coronariana. No caso da CRM, o aparecimento precoce de dor geralmente se associa à obstruça o trombo tica do enxerto; do primeiro me s ate o primeiro ano po s-crm, o mecanismo geralmente e o de hiperplasia fibrosa da i ntima. Apo s este peri odo, e indicativo de nova lesa o aterosclero tica e/ou degeneraça o na o trombo tica do enxerto. Portanto, aos pacientes com sintomas sugestivos de AI que ja tenham sido submetidos à revascularizaça o mioca rdica, especialmente nos que se apresentam com dor em repouso, esta indicada a conduta intervencionista. O registro TIMI III comparou a incide ncia de o bito ou infarto na o fatal entre pacientes que apresentaram AI e infarto na o Q com ou sem CRM pre via. Os pacientes com CRM pre via tiveram taxas mais elevadas de complicações, tanto na ana lise de ate 10 dias po s admissa o (4,5% no grupo com CRM pre via vs. 2,8% no grupo sem CRM), quanto na ana lise apo s 42 dias (7,7% vs. 5,1%, respectivamente) 29. Fatores de risco para doença arterial coronariana Embora a presença de fatores de risco como hipertensa o arterial siste mica, diabetes melito, dislipidemia, histo ria familiar e tabagismo estejam associados a maior probabilidade de DAC, na o ha uma correlaça o bem definida de sua importância na evoluça o cli nica de pacientes admitidos com SIMI. Em alguns estudos ha, inclusive, observações paradoxais indicativas de melhor evoluça o entre os tabagistas 30,31. Por outro lado, Antman e cols. 16 demonstraram que a presença de tre s ou mais destes fatores em conjunto constitui marcador independente de pior progno stico. Exame físico Habitualmente o exame fi sico no contexto das SIMIs e pouco expressivo. De fato, pode-se dizer que o exame fi sico normal e a regra para as situações de AI e IAM sem supradesni vel de ST. A avaliaça o inicial do paciente consiste em um exame fi sico geral com medida da pressa o arterial (PA) e da FC. Habitualmente o paciente com dor por insuficie ncia coronariana apresenta-se tenso, desassossegado, com fa cies de dor, muitas vezes com sudorese e taquipneico. Pacientes queixando-se de dor precordial e descontrai dos, conversando sem preocupaça o e sem sinais de desconforto, na o possuem o substrato mais adequado para se valorizar uma hipo tese de SIMI. Como regra, a avaliaça o isolada do exame fi sico normal ou com discretas alterações e insuficiente para a estratificaça o de risco, porque mesmo pacientes com lesões multiarteriais ou de tronco de corona ria esquerda podem apresentar exame fi sico normal 6,32-34. No entanto, quando presentes, as alterações no exame fi sico podem ter implicações importantes na categorizaça o do paciente como de alto risco. Entre estes marcadores de mau progno stico destacam-se: 1. A presença de sopro mitral, holossisto lico ou na o, transito rio ou na o, com ou sem irradiaça o, com primeira bulha normo ou hipofone tica. A constataça o de sopro durante os episo dios dolorosos ou a intensificaça o de sopro preexistente reforça sobremaneira o diagno stico de isquemia ou mesmo rotura de músculo papilar. Quando existe isquemia de músculo papilar com insuficie ncia mitral pouco importante, via de regra se consegue o controle cli nico inicial do paciente, e a pro pria insuficie ncia mitral tende a involuir. Entretanto a presença de rotura de músculo papilar com importante regurgitaça o mitral configura uma situaça o por vezes drama tica, na qual a estratificaça o invasiva imediata se impõe. De qualquer modo, esta bem demonstrado que a presença de nova insuficie ncia mitral, ou piora de uma preexistente, e um marcador de mau progno stico em pacientes com SIMI 35,36 ; 2. A presença de taquicardia (FC > 100 bpm), taquipneia, hipotensa o, sudorese, pulsos finos, terceira bulha e estertores pulmonares durante os episo dios dolorosos indica grande comprometimento mioca rdico, levando à fale ncia cardi aca, e tambe m seleciona uma populaça o de alto risco. O exame fi sico e útil na o apenas na estratificaça o do risco, mas tambe m no pro prio diagno stico das SIMIs, quando existem dúvidas. Assim, sopro caroti deo uni ou bilateral, diminuiça o de pulsos perife ricos, xantelasma ou xantomas e aneurisma de aorta abdominal reforçam o diagno stico de doença aterosclero tica coronariana. Por outro lado, a presença de atrito perica rdico sugere pericardite aguda, atrito pleural sugere embolia com infarto pulmonar, diminuiça o de murmúrio vesicular sugere pneumoto rax, assimetria de pulsos e/ou insuficie ncia ao rtica sugerem dissecça o de aorta, clicks ou sopros mesotelessisto licos mitral sugerem prolapso de va lvula mitral, sopro sisto lico ejetivo paraesternal sugere miocardiopatia hipertro fica e onda A gigante e segunda bulha hiperfone tica sugerem hipertensa o arterial pulmonar. História clínica e exame físico Sumário das recomendações e evidências Recomendação classe I Nível de evidência: B Todos os pacientes devem ser avaliados e classificados em probabilidade alta, intermedia ria ou baixa de apresentarem SIMISSST (Tabela 5). 4 Arq Bras Cardiol 2014; 102(3Supl.1):1-61

da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Todos os pacientes com SIMISSST devem ser estratificados e classificados em risco alto, intermedia rio ou baixo de desenvolverem eventos cardi acos maiores (Tabela 3). É recomenda vel a classificaça o por mais de um me todo, e o pior cena rio deve ser levado em conta nas decisões quanto a condutas. Todos os pacientes com SIMISSST devem ser estratificados e classificados em risco alto, intermedia rio ou baixo de desenvolverem sangramento. 2. Utilização prévia de medicamentos A terapia pre via parece influenciar a evoluça o e a resposta terape utica dos pacientes admitidos por SIMI. Aqueles admitidos com uso pre vio de AAS apresentam mais frequentemente o diagno stico final de angina insta vel do que os com diagno stico de IAM e evoluem mais comumente com menor a rea de infarto e sem desenvolvimento de onda Q 37-39. Na fase de registro do estudo TIMI III observou-se que, apesar da alta prevale ncia de DAC pre via em pacientes admitidos por angina insta vel ou IAM sem supradesni vel de ST, apenas 45% deles usavam AAS e 27% utilizavam betabloqueadores, enquanto nitratos e antagonistas dos canais de ca lcio eram empregados por cerca de 45% dos pacientes. Em ana lise multivariada, o uso pre vio de nitratos correlacionou-se com um risco 1,6 vez maior de o bito ou infarto no primeiro ano subsequente (intervalo de confiança [IC] 95% = 1,16 2,20; p = 0,004) 40. Entretanto, no estudo TIMI IIIB, apesar de as mulheres terem recebido com maior freque ncia nitratos, betabloqueadores e bloqueadores de canais de ca lcio e menos aspirina, sua evoluça o foi semelhante à dos homens e correlacionou-se apenas com outros marcadores de gravidade da doença 41. Em ana lise multivariada do estudo Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy (PURSUIT), os subgrupos em uso pre vio de betabloqueadores, antagonistas dos canais de ca lcio ou nitratos apresentaram um risco relativo de o bito ou o bito + infarto do mioca rdio na o fatal de 15% a 40% maior quando em comparaça o com pacientes que na o utilizavam estes medicamentos. Pacientes com ICP pre via apresentaram melhor sobrevida, mas o oposto ocorreu com aqueles submetidos à CRM 42. Este mesmo tipo de interaça o foi observado no estudo Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management in Patients Limited by Unstable Signs and Symptoms (PRISM-PLUS). A CRM pre via aumentou em 46% e a angioplastia reduziu em 32% a incide ncia de trombo residual apo s a infusa o de tirofiban, sendo que o efeito bene fico do tirofiban foi significativamente maior entre os pacientes em terapia pre via com betabloqueadores. Constatou-se ainda uma tende ncia à melhor evoluça o entre os usua rios de AAS 43,44. Por outro lado, em ana lise retrospectiva dos estudos TIMI IIB e Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q wave Coronary Events (ESSENCE), observou-se que o uso pre vio de AAS e betabloqueadores representou importante fator de risco para eventos isque micos 16. Resumo O uso pre vio de AAS e um fator de maior gravidade em pacientes com suspeita ou diagno stico confirmado de SIMI sem supradesni vel do segmento ST. O uso pre vio de betabloqueadores, nitratos e bloqueadores dos canais de ca lcio esta associado a pior evoluça o. Nota: obviamente esses dados na o indicam que esses medicamentos na o devam ser utilizados; apenas sinalizam que se a instabilizaça o cli nica ocorreu a despeito do uso pre vio dos mesmos. Em geral, as condições subjacentes sa o de maior gravidade. 3. Eletrocardiograma Dados de necropsia te m demonstrado que o eletrocardiograma (ECG) na o tem sensibilidade e especificidade suficientes para permitir uma diferenciaça o confia vel entre infarto transmural ou subendoca rdico, pois pacientes com infartos transmurais podem na o desenvolver ondas Q, e ondas Q podem ser vistas em pacientes com achado de auto psia de infarto subendoca rdico (na o transmural) 45. Entretanto a categorizaça o de pacientes em grupos com ondas Q e sem ondas Q com base no ECG e útil, porque os IAMs com ondas Q sa o em geral associados a maior dano mioca rdico, maior tende ncia para expansa o e remodelamento do infarto e, consequentemente, maior mortalidade 46. Onda Q no ECG significa atividade ele trica anormal, mas na o e sino nimo de dano mioca rdico irreversi vel. Por outro lado, a ause ncia de onda Q pode simplesmente refletir a falta de sensibilidade do ECG convencional de 12 derivações, especialmente na zona posterior do ventri culo esquerdo. Em casos de IAM subendoca rdicos confirmados à necropsia sa o observadas depressões do segmento ST e/ou alterações na onda T em apenas 50% das vezes 47. No IAM sem elevaça o do segmento ST observa-se maior incide ncia de obstruça o subtotal do vaso coronariano culpado e de maior fluxo colateral para a zona infartada. Ale m disso, os pacientes sa o, na me dia, mais idosos e apresentam maior prevale ncia de IAM pre vio 45. Alterações no segmento ST e na onda T na o sa o especi ficas e podem ocorrer numa se rie de condições que incluem: angina esta vel e insta vel, hipertrofia ventricular, pericardite aguda e cro nica, miocardite, repolarizaça o precoce, alteraça o eletroli tica, choque, desordem metabo lica e efeito digita lico. O ECG seriado pode ter um considera vel valor na diferenciaça o dessas condições com o IAM na o Q. Alterações transito rias favorecem angina ou distúrbios eletroli ticos, enquanto alterações persistentes favorecem IAM se outras causas, como choque, digital ou desordens metabo licas, puderem ser descartadas. Em última ana lise, o diagno stico de IAM na o transmural se baseia mais na combinaça o de achados cli nicos e na elevaça o das enzimas se ricas do que no ECG. Pacientes com IAM na o Q podem apresentar depressa o do segmento ST, inversa o da onda T ou ate mesmo um ECG de 12 derivações sem uma anormalidade bem definida. Arq Bras Cardiol 2014; 102(3Supl.1):1-61 5