Avaliação econômica da quimioprofilaxia na prevenção da tuberculose. 1 Susan M. Pereira 2 Norma I. Soza Pineda, 3 Alex Fernández, 4 Eliana Dias Matos, 4 Maurício L. Barreto. RESUMO O objetivo desta revisão foi analisar os principais estudos que avaliaram as indicações da quimioprofilaxia, sua efetividade na prevenção da tuberculose e os custos que representam para os serviços de saúde. A seleção da bibliografia baseio-se nos ensaios clínicos, metaanálise e estudos clínicos observacionais disponíveis na literatura. Neste estudo propõe-se utilizar três instrumentos da avaliação econômica: custo-benefício, custo-efetividade e custo-utilidade. 1. Introdução A quimioprofilaxia da tuberculose (TB) constitui-se numa medida terapêutica que consiste no uso de drogas para a prevenção da infecção pelo Mycobacterium tuberculosis ou para evitar o desenvolvimento da doença naqueles infectados. Esse procedimento, na maioria dos lugares baseia-se na administração de isoniazida (dose de 5 mg/kg e dose máxima de 300 mg/dia), em pessoas não infectadas para prevenir a infecção (quimioprofilaxia primária) ou em pessoas já infectadas, mas sem sinais de doença, para prevenir a evolução da infecção à doença (quimioprofilaxia secundária). Entretanto, outras drogas vêm sendo recentemente introduzidas. (Brasil 2002) A ATS vem substituindo os termos quimioprofilaxia ou terapia preventiva pelo termo tratamento da infeção latente pelo Mycobacterium tuberculosis (treatment of LTBI). A introdução do novo termo responde a que terapia preventiva e quimioprofilaxia se referem ao uso da monoterapia exclusiva com isoniazida para a prevenção do desenvolvimento da doença em pessoas infectadas, não incluindo necessariamente a prevenção primária (prevenção da infeção em pessoas expostas a indivíduos com tuberculose infecciosa). (ATS, 2000) 1. Professora adjunta da Ufba. Doutora em Saúde Pública 2. Médica; Mestre em Saúde Comunitária, ISC. 3. Economista, Doutorando em Economia da Saúde. 4. Médica do Hospital Otávio Mangabeira; Professora assistente da Escola Baiana de Medicina e Saúde Pública. 5. Professor Titular Ufba; Pesquisador 1-A CNPQ.
1.1. Indicações do uso preventivo da isoniazida nos diferentes grupos de risco A quimioprofilaxia é direcionada para indivíduos que, através do teste tuberculínico, foram identificados como de alto risco de desenvolver tuberculose por infecção recente com Mycobacterium tuberculosis ou para aqueles que apresentam alguma condição clínica que eleve o risco de progressão à doença ativa. (CDC 2000; Brasil 2002) 1.2 Quimioprofilaxia em não infectados (primária) No Brasil, o Ministério da Saúde recomenda o uso da isoniazida em recém-nascidos coabitantes de foco tuberculoso ativo. Deve ser administrada durante três meses, após o que se faz a prova tuberculínica. Se o resultado for positivo ( 10mm), a quimioprofilaxia deve ser mantida por mais três meses. Se negativo, interrompe-se o uso da droga e aplica-se a vacina BCG (Brasil 2002). 1.3. Quimioprofilaxia em infectados (secundária) No Brasil, recomenda-se o uso da isoniazida em menores de 15 anos, não vacinados com BCG, contato de TB pulmonar bacilífera, sem sinais da doença ativa e fortes reatores ao PPD ( 10mm). A isoniazida é indicada também para aquelas crianças vacinadas com BCG e com resposta ao PPD igual ou superior a 15mm (Brasil 2002). Essa recomendação está de acordo com as evidências de um ensaio clínico controlado, no qual se observou que, entre os contatos domiciliares de casos de TB a maior incidência da doença ocorreu na faixa etária de < 5 anos (12,9 por 1.000), quando comparada com a incidência em outros grupos etários. Sabe-se que a ocorrência de tuberculose nesse grupo é sempre considerada como infecção recente, condição em que a isoniazida demonstrou alta eficácia (87%) (Ferebee and Mount 1962). È consenso na literatura que os menores de 5 anos, os adolescentes e os adultos jovens que apresentem teste tuberculínico positivo sejam orientados a submeter-se à quimioprofilaxia. (Comstock, Woolpert et al. 1974; BTS 2000; CDC 2000) Outro grupo considerado de risco pela ATS é aquele formado de indivíduos com viragem tuberculínica recente (últimos 12 meses) e que apresentam aumento na resposta tuberculínica de no mínimo 10mm. A ATS afirma também que os menores de 4 anos e com reação positiva ao teste ( 10mm) devem ser considerados reatores recentes. (ATS 1994) Outro grupo de risco constitui-se de populações indígenas, no Brasil, recomenda-se que todo contato de tuberculose bacilífero, forte reator ao PPD ( 10mm), independentemente da idade e do estado vacinal, após avaliação clínica e afastada a possibilidade de tuberculose doença através de baciloscopia e exame radiológico, deve receber terapia preventiva. Estas populações apresentam uma elevada prevalência de 2
tuberculose ativa o que requer medidas de prevenção específicas para esse grupo (Sousa, Salem et al. 1997; Escobar, Coimbra et al. 2001). São também orientados para submeter-se à quimioprofilaxia, sob criteriosa decisão médica, os reatores fortes à tuberculina, sem tuberculose ativa, mas em situações clínicas associadas a alto risco de desenvolvê-la, como: alcoolismo, diabetes mellitus insulino dependente, silicose, nefropatias graves, sarcoidose, linfomas, uso prolongado de corticosteróides em dose de imunossupressão, quimioterapia antineoplásica, tratamento com imunodepressores, portadores de imagem radiológica compatível com tuberculose inativa sem história de quimioterapia prévia. (ATS 1986; ATS 1994; CDC 2000). Em países desenvolvidos, outro grupo considerado de risco é o de imigrantes provenientes de regiões de alta prevalência da doença. Nos Estados Unidos, observou-se o aumento do número de casos de TB entre os imigrantes que representou 21,6% do total de casos em 1986; e em 1993 essa proporção foi incrementada atingindo 29,6%. Ao final dos oito anos do estudo, a taxa de incidência foi quatro vezes maior entre os imigrantes que na população residente (McKenna, McGray et al. 1995). Esta recomendação é adotada na Inglaterra e pela (BTS 1998). Organização Pan-Americana da Saúde (Opas) (OPAS 2001). Outros grupos de risco têm sido incluídos, a exemplo do de indivíduos com peso inferior ou superior ao peso ideal, do grupo de pessoas submetidas a transplante de órgão e daquele de residentes ou trabalhadores de instituições (hospitais, centros corretivos, lares para idosos ou para pacientes com Aids) (ATS 1994; BTS 2000; CDC 2000). 2. Quimioprofilaxia com outros esquemas terapêuticos Nos Estados Unidos, durante 30 anos, utilizou-se a quimioprofilaxia isoniazida por períodos de 6 e 12 meses. Posteriormente, essa recomendação foi revisada, pelo fato de estar acontecendo, na ocasião, a redução do número de casos incidentes de tuberculose de modo inferior ao esperado, e de começar a ser registrada a ocorrência de óbitos por falência hepática após o uso da isoniazida. Alem disso, a baixa adesão ao tratamento é devida a sua longa duração e ao fato de que a co-infecção HIV/Aids tem motivado estudos sobre a efetividade da quimioprofilaxia com outras drogas, demandando a necessidade de avaliar sua implementação. No ano 2000, a ATS emitiu uma série de recomendações sobre a quimioprofilaxia, indicando a utilização da rifampicina e da pirazinamida por 2 meses em substituição à da isoniazida. (CDC 2000) 3. Prevenção de TB Multirresistente Nas situações de resistência à isoniazida, a ATS recomenda a utilização da rifampicina (10mg/kg); considerando também a utilização de uma segunda droga, o etambutol (15mg/kg), quando comprovado que o bacilo seja susceptível. Em ambos os esquemas, recomenda-se 6 meses de tratamento em adultos e 9 meses em crianças. Se houver 3
evidência de contato com MDR-TB, considera-se o uso diário da associação de etambutol e pirazinamida (20mg/kg e 25mg/kg respectivamente) por um período de 6 meses. Apesar de o estudo do uso das quinolonas como agentes terapêuticos da tuberculose ser limitado, ante a existência de resistência ao etambutol, recomenda-se o uso de pirazinamida associada com uma quinolona (ofloxacin 400mg/dose ou ciprofloxacin 750mg/dose), por 6 meses. Às crianças que sejam contatos e aos adultos com alguma predisposição para à tuberculose (imunossupressão), recomenda-se o uso de rifampicina por um período de 6 a 9 meses na dose de 10 a 20mg/kg. (ATS 1994; BTS 2000) 4. Prevenção da tuberculose em pacientes infectados pelo HIV Indivíduos HIV positivo têm alto risco de desenvolver tuberculose. Nesse grupo, duas condições específicas devem ser consideradas: a baixa resposta ao teste tuberculínico em alguns indivíduos (anergia); e as características atípicas da imagem radiológica no diagnóstico da tuberculose em pacientes com a dupla infecção. Esses aspectos dificultam a discriminação entre a infecção latente e a doença. Apesar disso, a International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD) e a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomendam a terapia preventiva nas pessoas com dupla infecção. (IUATLD 1994) Recomenda-se que todo indivíduo com a infecção pelo HIV, independentemente da idade, sem evidência de tuberculose clínica, com um teste positivo à tuberculina ( 5 mm), sem antecedente de tratamento de tuberculose e com imagem radiológica compatível, deve receber tratamento para a infecção latente por Mycobacterium tuberculosis. O risco de desenvolver tuberculose nesse grupo tem sido estimado em 6% por ano, razão pela qual a identificação da dupla infeção e a administração do tratamento preventivo têm grande relevância. Diferentemente do que ocorre em alguns outros países; no Brasil, não é recomendada a realização de quimioprofilaxia em indivíduos pertencentes a esse grupo e que apresentem resultado negativo à tuberculina. (ATS 1994; IUATLD 1994; Brasil 2002) A quimioprofilaxia em indivíduos HIV positivo, recomendada pelo Ministério da Saúde, no Brasil, tem como droga de eleição a isoniazida, em dosagem de 5 a 10 mg/kg/dia (dose máxima: 300 mg/dia), durante 6 meses consecutivos (Brasil 2002). Recomenda-se que os pacientes HIV positivo, contatos de casos de tuberculose bacilíferos, com resistência à isoniazida documentada, deverão ser avaliados individualmente, e a decisão do uso de outras drogas deverá considerar o resultado do teste da drogo-sensibilidade do M. tuberculosis isolado, além das disposições normatizadas pelas respectivas autoridades de saúde. (CDC 2000; Brasil 2002) Orienta-se a utilização do esquema sem pirazinamida entre indivíduos HIV positivo devido ao relato de severo dano hepático durante o uso diário de rifampicina e pirazinamida em sujeitos HIV negativo. O tratamento da infecção latente em pessoas HIV positivo, expostas à infecção pelo bacilo resistente à isoniazida ou a rifampicina, deve levar em conta o risco relativo da exposição a bacilos resistentes, devendo cada situação ser avaliada conjuntamente com as autoridades locais de saúde. (ATS 1994; Masur, Kaplan et al. 2002) 4
5. Efeitos tóxicos da isoniazida Durante os primeiros estudos realizados com a isoniazida, não foram relatados efeitos adversos como a hepatite (Ferebee and Mount 1962). Em 1972, publicou-se a primeira evidência da associação, tendo-se observado a elevação das transaminases e a ocorrência de hepatite letal, entre pessoas que receberam tratamento com isoniazida nos Estados Unidos. Durante a terapia, 19 indivíduos de 2.321 tratados (8,2casos/1.000pessoas/9meses) desenvolveram sinais clínicos de doença hepática e duas mortes foram atribuídas à medicação (Garibaldi, Drusin et al. 1972). Nos Estados Unidos observou-se que, dentre 13.831 pessoas que receberam isoniazida, a hepatite ocorreu em 1% dos casos, sendo a incidência maior entre aqueles com idade acima de 50 anos (2,3%). Dentre os fatores relacionados com o risco de desenvolver hepatite, além da idade, destacou-se o alcoolismo (Kopanoff, Snider et al. 1979). Resultados similares foram observados em estudo realizado em Hong Kong (Hong Kong Chest Service/ Tuberculosis Research Centre/ Madras/ British Medical Research Council, 1992). Outros estudos relatam o risco de hepatite associado ao uso de isoniazida de 2% a 10%, estimando-se que 5% a 10% dos casos terminam em morte. (Chuan-Fang and Sable 2002). Um outro estudo foi conduzido pelo International Union Against Tuberculosis Committee on Prophylaxis (IUATCP), com 28.000 pessoas que apresentaram lesões fibróticas pulmonares e positivas ao teste tuberculinico, provenientes de 115 dispensários de diferentes países europeus. Após receber quimioprofilaxia com isoniazida por períodos de 12, 24 ou 52 semanas, registrou-se ocorrência de hepatite em 0,5% das que receberam medicação, e em 0,1% das que receberam placebo. O encurtamento da terapia reduz o risco de casos de hepatite em 1,6/1.000 pessoas submetidos ao esquema de 6 meses, e em 2,7/1.000 pessoas submetidos a 3 meses de tratamento (IUATCP 1982). Kopanoff et al., (1979) relataram a ocorrência de 92 casos prováveis e 82 casos possíveis de hepatite entre 13.838 pessoas que utilizaram isoniazida. Salpenter et al., (1997) encontraram dois óbitos associados a isoniazida entre aproximadamente 200.000 pacientes tratados durante 6 meses, concluindo que a ocorrência desse evento é baixa nos pacientes tratados. 6. Avaliação Econômica em Saúde A avaliação econômica em saúde ganha a cada dia mais espaços nos estudos sanitários, sejam eles epidemiológicos, clínicos ou sociológicos. Esta afirmação decorre da premissa fundada na teoria econômica em que recursos limitados devem satisfazer necessidades ilimitadas, ou seja, ë necessário orientar estudos para definir a forma pela qual os recursos serão distribuídos para a otimização 2 destes mesmos recursos (PIOLA, 2000). 2 Otimização aqui é entendida como a distribuição de recursos com menor custo e maior benefício (referência) 5
Os instrumentos de análise passaram por sérias modificações, sendo aperfeiçoados ao longo dos anos, melhorando consideravelmente a qualidade dos estudos e de seus resultados. Todavia, são necessários alguns cuidados com o manuseio destas metodologias, pois a análise econômica da saúde envolve várias questões relevantes no desenho metodológico, sejam eles de ordem éticas ou pelos fundamentos básicos da argumentação econômica 3 gerando decisões que possam influenciar negativamente na decisão dos gestores na adoção de ações sanitárias.. A presente proposta pretende auxiliar nas decisões sanitárias, fazendo com que a qualidade da atenção dada aos pacientes seja melhorada de forma constante e periódica. Particularmente na avaliação econômica da quimioprofilaxia da tuberculose. Esperamos contribuir à compreensão da importância desta ferramenta para o auxílio nas decisões de gestores de saúde no controle da tuberculose. O trabalho será desenvolvido em duas etapas sendo a primeira um breve estudo sobre custos e métodos de custeio e posteriormente serão apresentados os principais instrumentos de avaliação econômica. 6.1. Análise de Custos: Um importante componente dos estudos econômicos para o setor sanitário. A cada dia percebemos a grande importância para a gestão em saúde de uma análise mais apurada sobre custos, e como minimizá-los sem, contudo perder a qualidade no atendimento ao paciente. Por este motivo torna-se necessário a construção de um instrumental analítico capaz de estimar estes custos como forma de orientar os gestores na adoção de medidas eficazes para a contenção e redução destes nos serviços de saúde. Neste sentido será elaborada uma planilha de custos para o tratamento e quimioprofilaxia da tuberculose baseadas nas informações obtidas da Secretaria de Saúde do Estado da Bahia SESAB e serão estimados os custos hospitalares provenientes de possíveis complicações na saúde dos pacientes que estão participando deste programa, além dos custos pessoais e familiares. O principal método de análise de custos utilizado durante as últimas décadas nos serviços de saúde do país é a análise de custos por absorção. Considerando que esse método tem algumas limitações, utilizaremos o método ABC Activity Based Cost considerado como o mais pertinente às necessidades dos gestores em saúde por descrever detalhadamente, e de forma pragmática como os recursos são alocados. 6.2 Método De Custeio Por Absorção No início dos estudos gerenciais sobre a gestão da saúde o principal método de análise de custos estava baseado no sistema por absorção que supõem que os volumes de procedimentos médicos causam custos, logo, estes procedimentos realizados 3 Muitas das leis econômicas tradicionais não são aplicadas ao estudo da saúde, principalmente aqueles ligadas à teoria do consumidor e seu comportamento frete às escolhas. 6
individualmente são indicados como gerador de custos diretos e indiretos representados pelas informações do prontuário médico e pelo rateio 4 de atividades correlacionadas respectivamente. A idéia básica reside na divisão dos serviços em setores que receberão um determinado recurso financeiro para a sua manutenção durante certo período, caso neste período as despesas forem menores que o valor do repasse, este setor será considerado eficiente, pois conseguiu conter seus custos a patamares considerados ideais, caso tenha ultrapassado, torna-se necessário uma contenção de despesas com a redução de algumas atividades tidas como secundárias. Este método mostrou-se limitado a partir do momento que não conseguiu identificar onde foram encontrados os maiores custos para aquele determinado setor em questão, desta maneira, levando a sobrecarrego de certas especialidades médicas em detrimento de outras, causando perdas hospitalares, pois quando os custos aumentam a tendência é a generalização dos cortes em componentes importantes da produção hospitalar, resolvendo a questão em curto prazo mais dificultando a situação ainda mais no longo, pois a origem do problema não foi conhecida. 6.3 Análise De Custos Por Atividades Este é hoje um dos principais mecanismos de monitoramento dos custos em vários segmentos da economia, e em particular nos serviços de saúde. Ele pode ser entendido como uma descrição do que o hospital realiza, como realiza, o tempo consumido para isto e o volume de produção desta atividade. Para determinação dos custos por atividades em uma instituição hospitalar, deve-se determinar os custos de todas as atividades, incluindo os recursos organizacionais necessários para produzi-los e os respectivos serviços, relacionando o objeto de custos da atividade com os recursos organizacionais necessários para sua realização. O princípio básico do custeio por atividades é que estas consomem recursos organizacionais e os objetos de custos (pacientes/diárias), consomem atividades, logo, o objetivo é determinar o quanto de cada atividade é consumido pelo objeto de custo, em outras palavras, quanto cada paciente consome durante sua permanência no hospital. Isto permite que o hospital consiga avaliar a intangibilidade do grupo de procedimentos médicos e a estrutura de custos da atividade. Cada forma de realizar traz consigo algumas implicações para o hospital, paciente e mercado, devendo ser escolhida aquela em que a resolutividade, qualidade e os baixos custos possam apoiar-se às necessidades do paciente. Os custos são divididos em custos diretos representados pelas informações contidas no prontuário médico somado com os procedimentos médicos realizados, e os custos indiretos todas as atividades que dão suporte ao atendimento do paciente e que serão determinados através do processo de rateio. Destacamos ainda que outros procedimentos médicos também são classificados como custos indiretos, como aqueles em que o paciente teve de realizar antes de dar entrada no hospital em questão, mas serviu como subsídio para a tomada de decisão do médico local e na redução do tempo de diagnóstico. 4 Utilizando bases muitas vezes inadequadas levando a erros de estimação. 7
6.4. Estimativa dos Custos Diretos para o Tratamento Quimiprofiláxico da Tuberculose Observamos que, um dos grandes problemas enfrentados pelos gestores de saúde, tanto ao nível interno dos hospitais, como em nível da administração pública em sua totalidade é a falta de um instrumento de análise de custos homogêneo e aplicável em toda a rede de serviços de saúde, capaz de desvendar de forma precisa quais são os principais itens que geram mais despesas para a administração. Além disto, outro desafio é criar meios para sua redução sem, contudo reduzir a qualidade do atendimento. Neste sentido este trabalho representa uma tentativa de construir uma estrutura de custos dentro da Secretaria Estadual de Saúde para o Programa de Tuberculose da Secretaria Estadual de Saúde, particularmente em relação ao componente de quimioprofilaxia deste programa. Posteriormente será criado uma planilha de custos que futuramente poderá ser implementado a nível central como ferramenta de controle do recurso público. Para tanto se torna necessário o seguinte esclarecimento: primeiro que os custos causados pela quimioprofilaxia da tuberculose são produzidos através de gastos com medicamentos, que são doados gratuitamente, além de todo o aparato burocrático para seu funcionamento. Inicialmente será obtido a lista de pacientes cadastrados neste programa junto à SESAB, com acesso aos dados sobre endereço residencial, idade e sexo. Serão identificados os seus contatos, pessoas que receberam quimioprofilaxia. Posteriormente, será realizada entrevista na residência visando o levantamento dos custos deste procedimento para a família e paciente, além de levantar o perfil sócio-econômico dos mesmos. Com as informações do paciente a respeito de sua caracterização e de seu endereço será realizado o levantamento do custo através da coleta via prontuário médico. No prontuário estão descritos os procedimentos médicos realizados, além dos exames e medicamentos que foram utilizados durante a permanência do mesmo no hospital. Baseados nas informações contidas na suspeita de diagnóstico montaremos nossa planilha de custos visto que o repasse federal é realizado tendo como base a tabela de preços do SAI/SUS que divide as informações pela sua suspeita de diagnóstico. Todavia existe um déficit muito grande entre o que é pago pelo Ministério da Saúde e o que é realmente gasto pelo hospital. Por isto, a planilha final proposta por este trabalho, será construída pela caracterização da enfermidade acometida aos pacientes que realizam a quimioprofilaxia da TB, descrito por sua vez no prontuário médico, onde serão incorporadas outras informações sobre exames e medicamentos que não constam na tabela do SAI/SUS, o que vai proporcionar uma melhor visualização dos gastos com cada paciente, e possivelmente um resultado mais próximo da realidade. O terceiro componente dos custos serão incorporados ao longo do processo quando forem realizadas as entrevista domiciliares, com isto teremos os dois componentes que construirão nossa matriz de custos gerados pelo tratamento quimioprofiláxico. Gostaríamos ainda de destacar que por motivos de ordem orçamentário e limitação do tempo, as 8
entrevistas serão realizadas apenas na cidade do Salvador. Esperamos então que ao final dos trabalhos possamos apresentar uma proposta de instrumento de custos capaz de auxiliar aos gestores em saúde e a SESAB para a adoção de medidas de redução de custos sem, contudo diminuir a qualidade da atenção aos pacientes. 7. Quimioprofilaxia e avaliação econômica A avaliação econômica é de grande importância para os gestores de saúde no momento da tomada de decisão, isso por que estas decisões são agora baseadas na racionalidade econômica 5. Segundo Gutemberg (2001) a avaliação econômica pode ser definida como a busca da eficiência. Busca-se através de suas técnicas a construção de indicadores que orientem as decisões e permitam a adoção das opções mais eficientes. Nesse sentido, a avaliação econômica envolve a mensuração dos insumos utilizados (custos) e dos resultados obtidos (efeitos). Dito de uma forma simples, o propósito é de otimização, seja através da minimização dos custos para obtenção dos mesmos resultados ou maximização dos resultados ao menor custo. Essencialmente, portanto, as avaliações econômicas são procedimentos técnicos de apoio às decisões estratégicas e gerenciais. No presente texto utilizaremos indistintamente os termos projeto, intervenção ou ação para expressar o empreendimento objeto de avaliação econômica. Ainda segundo Gutemberg (2001), em um sentido amplo, a avaliação econômica consiste basicamente do cômputo dos custos incorridos na realização de uma determinada ação. Na concepção mais estreita, a AE implica na mensuração dos dois aspectos, os custos incorridos e os resultados obtidos. A AE também pode envolver a comparação entre duas ou mais intervenções ou ações. Para a compreensão dos conceitos em avaliação econômica, torna-se necessário o entendimento de definições utilizadas em serviços de saúde que representam resultado pela eficácia, efetividade e eficiência. Eficácia é a probabilidade de que um indivíduo, em uma população definida, se beneficie da aplicação de uma tecnologia sanitária na resolução de um problema determinado, com condições ideais de intervenção, sendo que normalmente se estabelecerá de forma experimental e terá validez universal. A efetividade tem o mesmo conceito de eficácia, todavia, aplicada para uma realidade concreta. Finalmente a eficiência como os resultados com relação aos recursos consumidos. É um conceito relativo; um projeto é mais eficiente não por si mesmo, sim em comparação com outro, utilizando como instrumento de medição efetividade dos projetos comparados, quando seja conhecido, ou bem a eficácia de cada um destes, quando os dados sobre a efetividade não estão disponíveis (VEGA, 2000). A diferença entre eficácia e efetividade será tanto maior quanto mais se distanciam as condições reais das ideias. Um exemplo disto seria o tratamento da tuberculose, o qual pode atingir uma eficiência de 95%, pois 95 de cada 100 doentes tratados com quimioprofilaxia se curam. No entanto, se na prática somente 10% dos casos novos são 5 Na teoria do consumidor os agentes econômicos agentes de forma racional, com consumidores buscando o máximo de satisfação com menor preços e os prestadores buscam maximizar seus lucros, sejam através da redução dos custos ou aumento dos preços (PINDICK, 1998). 9
diagnosticados, se trata corretamente 80% dos diagnósticos e só 50% cumprem o tratamento, a efetividade de um programa contra a tuberculose ficará limitada a 3,8% (0,95x0,10x0,80x0,50 = 0,038) (ORTÚM, 1990). Estudos de avaliação econômica têm sido realizados para estimativa de custobenefício, custo-efetividade e custo-utilidade. Esses métodos de avaliação são muitas vezes trabalhados em conjunto para melhor visualização dos resultados. Apesar dos limites apontados nesses estudos, pela dificuldade de se estimar monetariamente situações intangíveis, a exemplo de uma sensação de alívio após a cura, esses trabalhos têm sido utilizados para orientar o planejamento e a adoção de ações em saúde. Estudos de custobenefício referem-se à avaliação econômica de programas, serviços ou manobras clínicas em que os custos e os benefícios são representados em termos monetários. Avaliação de custo-efetividade são avaliações de dois programas, serviços ou manobras clínicas. Estimativas de custo-utilidade, com a estimação do QALY (Quality Ajusted Life Year) ou em português representado pela sigla AVAC (Anos de Vida Ajustado pela Qualidade), têm por objetivo medir a qualidade de vida através da percepção que o paciente tem de sua condição de saúde. (Tsevat, Taylor et al. 1988) Jasmer et al. (2000), em São Francisco, utilizando uma coorte de 1.022 pacientes com idade média de 52 anos, conjugou três estratégias para quimioprofilaxia. A primeira estabeleceu o uso de isoniazida por 12 meses (n=545), a segunda determinou o uso de isoniazida associada a rifampicina por 4 meses (n=477), e a terceira refere-se a um grupo controle, sem tratamento, composta por um grupo hipotético de indivíduos. Observou-se que ocorreram seis casos de tuberculose no primeiro grupo e três casos no segundo grupo, não sendo essa diferença estatisticamente significante (p>0,05 na comparação das taxas de incidência). Os esquemas utilizados demostraram uma boa adesão e baixa ocorrência de reações adversas, apresentando custos similares quando comparados aos das coortes hipotéticas de 1.000 indivíduos (U$ 594 por paciente na estratégia de isoniazida, e U$592 na associação das duas drogas). Os dois tratamentos reduzem custos quando comparados com o não tratamento, já que, sem tratamento, a quimioterapia elevaria o custo a U$1.861 por paciente, enquanto a quimioprofilaxia com isoniazida o reduziria a U$539, e com a associação das duas drogas a U$405. O tratamento com isoniazida e rifampicina mostrou-se mais custo-efetivo que as outras alternativas. O custo-benefício do tratamento conjunto foi U$ 288 maior, se comparado com aquele gerado pela primeira estratégia (isoniazida isoladamente). O artigo conclui que o tratamento conjunto é o mais custo efetivo das três estratégias, sendo o mais aconselhável para pacientes com alto risco de resistência à isoniazida. Observando-se o custo-efetividade do uso de isoniazida em pacientes de cinco grupos etários diferentes (20, 35, 50, 65 e 80 anos), relacionados ao risco de contrair hepatite, conclui-se entre os indivíduo entre os 20 a 80 anos de idade, o tratamento da isoniazida mostrou-se pouco custo-efetivo nesta faixa etária sendo observado baixo risco no desenvolvimento da hepatite. O aumento da QALY ocorreu de maneira decrescente com relação à idade, ou seja, quanto maior a idade, menor a qualidade de vida do paciente, em virtude da velhice (perda do estoque de saúde ) que são acompanhados dos inconvenientes na saúde decorrentes deste processo. O benefício também foi verificado entre os 20 e os 80 10
anos. A indução de hepatite por isoniazida foi mais importante em pacientes acima de 35 anos. (Tsevat, Taylor et al. 1988) Estimando o custo-efetividade da profilaxia com isoniazida em pacientes acima de 35 anos, em populações de baixo risco, observou-se que a profilaxia com isoniazida eleva em 1 ano a probabilidade de sobrevida para cada um dos anos subseqüentes. Nos grupos etários de 35, 50 e 70 anos o tratamento aumenta a expectativa de vida em 4,9 dias, 4,7 dias e 3,1 dias, sendo os custos reduzidos em U$ 101, U$ 69 e U$ 11 respectivamente. Os custos têm uma redução mais importante entre os mais jovens, contudo, não foi percebido uma diferença muito significante na expectativa de vida entre as idades, principamente entre os 35 e 50 anos. A magnitude do benefício da profilaxia com isoniazida é sensitivamente moderada para o efeito da isoniazida sobre a qualidade de vida. (Salpeter, Sandres et al. 1997) Taylor et al. (1981) realizaram análise de risco-benefício entre usar ou não isoniazida, e análise de sensibilidade para estimar a probabilidade da ocorrência de eventos, quer sejam cura, adoecimento ou óbito por tuberculose ou por hepatite associada ao uso de isoniazida. Os autores, detendo-se apenas no risco-benefício em menores de 35 anos, concluem que, a cada 100 mil pessoas tratadas com isoniazida, são evitados 918 casos e 22 óbitos de TB em um período de 20 anos. Em contraposição, nesse período poderiam ocorrer 459 casos de hepatite associada ao uso de isoniazida e 11 óbitos, sendo destes, 288 casos e o total de óbitos no primeiro ano. Desta forma, deduzem que, em menores de 35 anos, o benefício da isoniazida na profilaxia de TB não é superior ao risco de hepatite, em contraponto com o definido pela ATS. O monitoramento da profilaxia com isoniazida reduz a mortalidade e os custos com cuidados médicos para reatores de baixo risco da tuberculose em pacientes acima de 35 anos; contudo, destacamos que é relevante a aplicação dessa profilaxia pois as externalidades positivas resultantes deste tratamento são relativamente maiores que os custos para sua efetiva implementação. Atualmente, tem sido recomendado esse tratamento, visando evitar o aumento de despesas com cuidados médicos e a elevação da incidência da tuberculose. (Salpeter, Sandres et al. 1997) Em estudo realizado no Bronx, New York cujo objetivo foi estimar os custos associados à terapia preventiva diretamente observada (DOPT) comparada com a administração não observada. A base de dados foi composta por pacientes HIV positivo e com bacilo ativado, sendo administrada a terapia preventiva diretamente observada. Analisou-se o impacto do tratamento em uma amostra de 151 pessoas. Foi assumido uma eficácia de 65%, e incorporação dos custos associados à quimioprofilaxia, a quimioprofilaxia observada e o monitoramento clínico. Observou-se que o custo para o tratamento não observado foi de $563 per capita e o tratamento do DOPT foi de $1274 per capita. Entretanto a segunda estratégia apesar de mais cara foi mais efetiva.(gourevitch, et al. 1998) 11
8. Conclusões A tuberculose é uma doença de grande magnitude observando-se a ocorrência de cerca de 80.000 casos por ano no Brasil. Este é um problema de saúde pública, com reflexos na atividade econômica, gerando gastos relativos às esferas social, institucional e individual. Dentre as possíveis medidas para melhoria da saúde e conseqüente redução de custos está a quimioprofilaxia. Em nosso meio não se conhece dados sobre a realização da quimioprofilaxia, a estimativa dos custos e o real beneficio. Esperamos que os resultados obtidos venham a contribuir com a gestão do programa de tuberculose. Referências Bibliográficas Alfaro, E. M., F. Cuadra, et al. (2000). "Evaluación de dos pautas de quimioprofilaxis tuberculosa en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana." Medicina Clínica de Barcelona 115: 161-165. ATS, A. T. S. (1986). "Tratamento da tuberculose e da infecção pela tuberculose em adultos e crianças." American Review Respiratory Desease 134: 355-363. ATS, A. T. S. (1994). "Tratamento da tuberculose e da infecção pela tuberculose em adultos e crianças." American respiratory Critic Care Medicine 149: 1359-1374. Brasil (2002). Tuberculose-Guia de Vigilância Epidemiológica. Brasília, Ministério da Saúde: 100. Brasil, M. d. S. (2002). Manual Técnico para o Controle da Tuberculose. Departamento de Atenção Básica. S. d. P. d. Saúde. Brasília: 62. BTS, J. T. C. o. t. B. T. S. (1998). "Chemotherapy and management of tuberculosis in the United Kingdom: recommendations 1998." Thorax 53: 536-548. BTS, J. T. C. o. t. B. T. S. (2000). "Control and prevention of tuberculosis in the United Kingdom: code of practice 2000." Thorax 55: 887-901. CDC, C. f. D. C. a. P. (2000). "Targeted Tuberculin Testing and treatment of Latent Tuberculosis Infection." Morbidity and Mortality Weekly report 49(RR-6): 1-54. Chuan-Fang, J. and R. Sable (2002). "Isoniazid-induced acute hepatitis and acute pancreatitis ina patient during chemoprophylaxis." Clinical Gastroenterology 35(1): 100-101. Comstock, G. C., S. F. Woolpert, et al. (1974). "Isoniazid prophylaxis among alaskan eskimos: a progress report." American Review of Respiratory Disease 110: 195-197. Escobar, A. L., C. E. A. Coimbra, et al. (2001). "Tuberculose em populações indígenas de Rondônia, Amazônia, Brasil." Caderno de Saúde Pública 17(2): 285-298. Ferebee, S. H. and F. W. Mount (1962). "Tuberculosis morbidity in a controlled trial of the prophylactic use of isoniazid among household contact." American Review Respitatory Disease 85: 490-510. Fitzgerald, J. M. and Gafni, A. (1990). A cost-effectiveness analysis of the routine use of isoniazid prophylaxis in patients with a positive Mantoux Skin Test. American Review Respitatory Disease 142: 848-853. 12
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