Tratamento farmacológico da dor aguda e crônica
ÍNDICE 03. 16. Tratamento farmacológico da dor aguda Tratamento farmacológico da dor crônica 7224_GRU_BRA_ v13_lc Produção editorial Europa Press Comunicação Brasil Ltda. 2014 EUROPA PRESS Rua Alcides Ricardini Neves, nº 12, Conjs. 1110/1111/1112 - CEP: 04575-050 Brooklin - São Paulo - SP europapress.brasil@europapress.com.br www.europapress.cl Tel. 55 11 5506 7006 Tiragem 15.000 exemplares Desenho editorial Weverton Candido Jornalista responsável Pedro S. Erramouspe Revisão Holoedro Serviços Editoriais Esta revista é uma publicação destinada exclusivamente à classe médica. Este conteúdo é oferecido pela Grünenthal como um serviço à comunidade médica. As informações relacionadas ao(s) produto(s) podem ser divergentes das existentes na Circular aos Médicos (bula). Antes de prescrever qualquer medicamento eventualmente citado, recomendamos a leitura da Circular aos Médicos emitida pelo fabricante. Esses dados foram incluídos apenas para capacitação do médico e a informação tem finalidade exclusivamente educativa. As opiniões emitidas nesta publicação não refletem necessariamente as opiniões e recomendações do Laboratório Grünenthal. Conteúdo elaborado pelo staff médico da Europa Press e adaptado seguindo a legislação local e as indicações aprovadas no país. AO PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.
Tratamento farmacológico da dor aguda Dr. Irimar de Paula Posso CREMESP 12.934 Professor Associado Aposentado de Anestesiologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da USP. Professor Titular Aposentado de Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica da Dor da Universidade de Taubaté. Dr. Hazem Adel Ashmawi CREMESP 66.067 Professor Livre Docente em Anestesiologia pela Faculdade de Medicina da USP. Supervisor da Equipe de Controle da Dor da Divisão de Anestesia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. CONCEITO DE DOR AGU- DA 1-8 Dor aguda é aquela de início comumente súbito, de fácil localização, relacionada temporalmente à lesão causadora, e deve desaparecer durante o período esperado de recuperação do organismo ao evento que a causa. Na literatura mundial não há um limite preciso estabelecido para sua duração. A dor aguda pode ter duração extremamente curta, desde alguns minutos até algumas semanas. Quando a duração é maior que três a seis meses, a maioria dos autores passa a considerá-la como dor crônica. TIPOS DE DOR AGUDA 1-8 Os vários tipos de dor aguda estão estreitamente relacionados às suas causas, e as mais comuns são as lesões traumáticas, como contusões osteomusculares, incisões cirúrgicas e procedimentos médicos e terapêuticos em geral; as isquêmicas, como cólicas intestinais, cólicas menstruais, isquemia do miocárdio e alguns tipos de cefaleia; e as infecciosas, relacionadas a infecções bacterianas, como abscessos, furúnculos, otites, faringites, etc. Dependendo do tipo de estrutura lesada, a dor aguda pode ser classificada também em dor somática, sensação dolorosa rude, exacerbada ao movimento, bem localizada e variável, conforme a lesão básica, como dores ósseas, pós-operatórias, musculoesqueléticas, etc., e em dor visceral, que é provocada por distensão de víscera oca, sendo mal localizada, profunda, opressiva e constritiva. Frequentemente 3
se associa a sensações de náusea, vômito e sudorese, muitas vezes em locais referidos, como no ombro ou na mandíbula, relacionada ao coração, na escápula, referente à vesícula biliar, e no dorso, referente ao pâncreas. De acordo com sua intensidade, a dor aguda pode ser classificada como forte, quando a intensidade é igual ou maior que 7 na escala oral ou visual numérica, moderada, quando a intensidade varia entre 4 e 6 na mesma escala, e como leve, quando a intensidade é igual ou menor que 3. CONCEITOS BÁSICOS DE FISIOLOGIA DA DOR AGUDA 1-8 Didaticamente a fisiologia da dor aguda pode ser dividida em transdução, condução, modulação e percepção. A dor aguda é um sinal de alarme para o organismo e fisiologicamente funciona como sinal de alerta, desencadeando reações de defesa e preservação. Tem importante função de defesa, pois quando ocorre lesão na pele, nos músculos, nas vísceras ou no sistema nervoso central são liberadas substâncias que ativam os nervos periféricos e centrais, que conduzem o estímulo até a medula espinhal, onde a sensação dolorosa é modulada, e de lá para o cérebro, que recebe a informação de que, em determinado ponto, existe algo nocivo ao organismo, levando a pessoa a adotar comportamentos com o intuito de afastar ou eliminar a causa da dor. A dor aguda é uma dor do tipo nociceptiva, pois fisiologicamente é deflagrada por estímulos intensos e potencialmente nocivos para o organismo, que lesam o tecido e desencadeiam reação inflamatória humoral e celular com liberação de mediadores químicos como bradicinina, prostaglandinas, óxido nítrico e substância P, entre outros, que, além de desencadear alterações vasculares e imunológicas inflamatórias, ativam os nociceptores ou reduzem seu limiar de excitabilidade, sensibilizando-os e originando um estímulo nervoso. Este fenômeno recebe o nome de transdução. O estímulo nervoso originado pela lesão tecidual é conduzido pelas terminações nervosas sensitivas para a medula e o encéfalo, fenômeno denominado de condução. Na medula espinhal e em níveis mais altos ocorre a modulação para a percepção da dor, com mecanismos geralmente inibitórios ascendentes e descendentes. Os mecanismos inibitórios da transmissão do estímulo nociceptivo ocorrem não somente em segmentos medulares como também em nível supraespinhal, constituindo o sistema analgésico endógeno. 4
Os núcleos localizados na substância gelatinosa da medula espinhal dorsal inibem a criação de potenciais de ação ao liberar encefalinas e endorfinas, mas também em outros níveis, como nos próprios núcleos reticulares e talâmicos. A substância cinzenta periaquedutal e a periventricular são ricas em encefalinas e receptores opioides, assim como partes do bulbo rostroventral, como o núcleo magno da rafe e núcleos adjacentes, que enviam fibras descendentes serotoninérgicas e noradrenérgicas, que se projetam para o corno dorsal da medula e o bulbo. Estas fibras descendentes são serotoninérgicas e inibem seletivamente neurônios nociceptivos, incluindo-se os tratos ascendentes que se projetam rostralmente, assim como o trato espinotalâmico, o trato espinorreticular e o espinomesencefálico. (Figura 1) Além do sistema opioide endógeno, representado pelos opioides endógenos e pelos receptores opioides, os neurônios noradrenérgicos, originários do locus coeruleus, representam outro importante grupo de fibras que contribuem para a formação do sistema endógeno da dor. A percepção, ou a discriminação, da dor ocorre na área sensorial do giro pós-central do córtex cerebral. POR QUE TRATAR A DOR AGUDA 1-8 A resposta do organismo aos fatores desencadeadores da dor aguda, especialmente o trauma, aumenta a atividade do sistema nervoso, liberando catecolaminas e hormônios, produzindo alterações fisiológicas cardiovasculares, gastrointestinais, imunológicas e de coagulação, além de alterações comportamentais, limitando e incapacitando o paciente, por motivos intrínsecos ou extrínsecos, com agravos psicológicos, sociais e econômicos. Fisiopatologia da dor Figura 1 Percepção Córtex Modulação Projeções Tálamo tálamo-corticais Transmissão Transdução Trato espinotalâmico Aferentes primários Estímulo doloroso Adaptado de: Caraceni A, et al. J Pain Symptom Manage. 2002;23:239-255. 5
A constatação de que algumas respostas fisiológicas interferem negativamente no prognóstico do paciente fornece suporte para o conceito de que a dor aguda deve ser controlada do modo mais rápido e eficaz possível. Pelo fato de que a analgesia medicamentosa por via sistêmica e regional reduz a morbimortalidade, a dor aguda pode ser tratada com o uso de analgésicos, adjuvantes e anestésicos locais por via sistêmica ou regional. TÉCNICAS PARA O TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA DOR AGUDA 1-8 Importância da avaliação da dor aguda A avaliação tem como objetivo identificar se existe dor, estimar seu impacto no indivíduo e verificar a eficácia do tratamento. A avaliação da dor aguda deve incluir história clínica, exame físico, exames de imagem e, se possível, diagnóstico anatômico, etiológico e funcional. A intensidade da dor aguda pode ser medida pelo relato do paciente, pelas escalas, pela quantidade de analgésico que o paciente solicita e pela necessidade de complementação analgésica. As escalas são instrumentos de aplicação simples, econômicos e de baixo custo, além de possibilitar maior interação e aproximação com o paciente. As mais comumente usadas na prática clínica diária são a escala descritiva verbal e a escala numérica verbal, para adultos, e a escala de expressão facial, para crianças. A escala descritiva verbal comumente usa as palavras dor ausente, leve, moderada, forte e insuportável para descrever a intensidade da dor, que é pontuada como: ausente = 0; leve = 1; moderada = 2; forte = 3; e insuportável = 4. (Figura 2) O alívio da dor também pode ser avaliado pela escala descritiva verbal, que usa as palavras ausente, discreto, moderado, bom e completo, pontuadas como: alívio ausente = 0; discreto = 1; moderado = 2; bom = 3; e completo = 4. Escala descritiva verbal Figura 2 Dor ausente Dor leve Dor moderada Dor forte Dor insuportável Adaptado de: Caraceni A, et al. J Pain Symptom Manage. 2002;23:239-255. 6
As principais vantagens da escala descritiva verbal são a facilidade e a rapidez de sua aplicação. A desvantagem é o número reduzido de descritores para resposta, forçando o paciente a escolher um deles mesmo que não seja o mais adequado para expressar sua dor e o motivo por que ela é descontínua. Na escala numérica verbal o paciente sugere um número para representar a intensidade da dor, sendo que 0 significa ausência de dor e 10 a dor mais intensa possível. A escala também pode ser usada para avaliar o alívio da dor, sendo que 0 representa nenhuma melhora da dor, enquanto 10 significa alívio completo. Essa escala é de fácil e rápida aplicação e apresenta boa correlação com a intensidade da dor. Outra vantagem dessa escala é a de que pode ser impressa com números de 0 a 10, colocados em uma linha horizontal, e o paciente assinala aquele que melhor exprime a intensidade de sua dor, é a chamada escala visual numérica. (Figura 3) A escala de expressão facial utiliza como padrão a apresentação de desenhos de faces com diferentes expressões de dor, também representa as dimensões da dor, e o paciente indica, de maneira direta, a face que melhor exterioriza ou se parece com a intensidade da dor que vivencia naquele momento. Esta escala é usada principalmente para crianças, mas também pode ser utilizada para avaliar a dor de pacientes analfabetos ou com deficiência mental. (Figura 4) Escala visual numérica (EVN) Figura 3 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Elaborado pelo autor. Escala de faces Figura 4 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Adaptado de: Wong D, Baker C. Pain in children: comparison of assessment scales. Pediatr Nurs. 1988;14;9-17. 7
A dor pode ser classificada em três modalidades de acordo com sua intensidade: dor forte, de intensidade igual ou maior que 7 na escala visual numérica, apresentando-se altamente limitante para o paciente e de difícil controle para a equipe de saúde; dor moderada, de intensidade entre 4 e 6 na escala visual numérica, sendo limitante e tendo moderada dificuldade de controle; e dor leve de intensidade igual ou menor que 3 na escala visual numérica, sendo percebida pelo paciente, mas não referida como limitante nem insuportável; tem fácil controle e é, em geral, mencionada como um incômodo. As informações obtidas a partir do processo de avaliação e classificação da dor devem oferecer substrato para um plano de assistência de enfermagem voltado à intensificação de ações referentes ao controle da dor, bem como à possibilidade de melhora e humanização da vivência dolorosa pelo paciente. Importância do quinto sinal vital Embora não seja um sinal vital, a dor tem sido considerada como o quinto sinal vital para que sua intensidade seja avaliada rotineiramente pelos médicos e enfermeiros sempre que forem avaliados os sinais vitais e que os dados obtidos sejam anotados no prontuário do paciente em conjunto com o valor dos sinais vitais para que, a qualquer momento, a equipe de saúde possa avaliar a evolução da intensidade da dor durante o período diurno e o noturno e assim verificar se a terapêutica analgésica proposta está sendo eficaz. Isso também deve servir para que a prescrição seja adequada e analgésicos sejam aplicados quando, nas avaliações rotineiras, a intensidade da dor estiver no nível moderado ou forte. A escada analgésica Muitas são as técnicas aplicadas para o alívio da dor, porém as intervenções medicamentosas constituem a técnica mais amplamente aplicada no dia a dia. A analgesia medicamentosa é a mais utilizada, seguindo-se um algoritmo estabelecido pela Organização Mundial da Saúde para o tratamento da dor do câncer que é a assim chamada escada analgésica. (Figura 5) A escada analgésica tem três degraus para o tratamento não invasivo ou intervencionista da dor, e os fármacos que devem ser introduzidos em cada degrau seguem uma ordem progressiva de potência analgésica. Os pacientes com dor aguda seguem o esquema analgésico descendo a escada analgésica, porém quando o esquema terapêutico da escada é aplicado aos pacientes com dor aguda deve- -se iniciar no terceiro degrau e descer a escada, a medida que a intensidade da dor vai diminuindo, uma vez que a tendência da intensidade da dor aguda é diminuir a medida que a lesão causadora da dor evolui para a cura. 8
Escada analgésica Figura 5 Dor leve Analgésicos não opioides Dor moderada Analgésicos não opioides + Opioide fraco cloridrato de tramadol codeína Dor forte Analgésicos não opioides + Opioide forte morfina oxicodona hidromorfona 1 Até 3 4 Até 6 7 Até 10 Adaptado de: Drummond JP. Fisiopatologia, clínica e terapêutica. Editora Atheneu. 2000. A analgesia multimodal A analgesia multimodal consiste em utilizar, sempre que for possível, fármacos e técnicas que tenham efeito sinérgico farmacocinético ou farmacodinâmico no alívio da dor aguda, permitindo-se o uso mais racional, com menores doses dos fármacos e menos efeitos adversos. A analgesia multimodal pode ser realizada em qualquer parte da via dolorosa com o uso de opioides, coxibes, AINEs, anestésicos locais e adjuvantes que vão reduzir a intensidade da inflamação e da sensibilização periférica, bloquear o influxo de estímulos e modular a dor no sistema nervoso central. FÁRMACOS USADOS 1-8 Opioides Os analgésicos opioides permanecem como o esteio do tratamento da dor de intensidade moderada a forte. Devido à sua janela terapêutica relativamente estreita, pois variações moderadas de dose podem resultar em efeitos adversos, e ao temor de induzir depressão respiratória ou adição, os opioides têm sido empregados em subdoses analgésicas ou em intervalos muito longos, ou seja, em posologia inadequada, determinando-se um subtratamento da dor. Na prática clínica, são classificados em opioides fracos, como cloridrato de tramadol, codeína e buprenorfina, e opioides fortes, como morfina, fentanil, metadona e oxicodona. Como princípios básicos para auferir o melhor resultado dos opioides: não associar dois opioides fracos na mesma prescrição, pois não haverá acréscimo de analgesia, mas poderá haver aumento da incidência de efeitos adversos; não associar um opioide fraco e um forte, a não ser que o opioide forte seja usado como resgate nos 9
momentos em que houver picos de dor, quando, por exemplo, o paciente realizar movimentos; e não associar opioides agonistas-antagonistas, como a nalbufina, nem agonistas parciais, como a buprenorfina, com os demais opioides devido à imprevisibilidade de resposta e ao comprometimento da analgesia. A maioria dos opioides é agonista dos receptores opioides µ, em que exercem sua ação analgésica, porém alguns opioides também agem em receptores k; outros, como a metadona, têm ação sobre os receptores NMDA e o cloridrato de tramadol, que também atua nas vias monoaminérgicas centrais, inibindo a recaptura de noradrenalina e de serotonina. Os principais efeitos adversos dos opioides são náuseas, vômitos, sonolência, constipação intestinal, dependência, tolerância e depressão respiratória. A constipação intestinal é um efeito adverso que não apresenta tolerância, ou seja, não diminui à medida que o paciente faz uso continuado do opioide. Os efeitos adversos, como náuseas, vômitos, sonolência e depressão respiratória, diminuem com o uso contínuo dos opioides. Tolerância é um fenômeno que se manifesta com o uso continuado do opioide e consiste na necessidade de aumentar a dose à medida que o paciente faz uso contínuo do opioide, e dependência é a necessidade que o paciente tem de receber o opioide quando faz uso contínuo dele por períodos mais longos. Alguns opioides são usados por via oral e parenteral, como cloridrato de tramadol, metadona e morfina. Outros, como codeína e oxicodona, são usados apenas por via oral, e ainda alguns outros, como fentanil e nalbufina, são usados apenas por via parenteral no controle da dor aguda. A morfina é empregada principalmente na dor aguda de forte intensidade por via venosa, subcutânea e oral, porém deve ser repetida com frequência, pois a duração de sua ação varia de 2 a 4 horas. A morfina pode ser usada por via venosa em bolus na dose de 1 a 2 mg com intervalos de 10 a 15 minutos entre as doses até obter o controle da dor. Por via subcutânea pode ser usada em doses de 3 a 5 mg, com início de ação mais lento, porém com duração mais prolongada. Pode ser usada em infusão contínua de 1 a 2 mg/hora, associada a bolus de 1 a 2 mg, com intervalo entre bolus de 5 a 10 minutos em PCA. A metadona é usada principalmente por via oral, pois é rapidamente absorvida ao nível do trato gastrointestinal, e seus primeiros efeitos aparecem após 30 a 60 minutos, embora o pico de concentração seja atingido entre 4 e 5 horas. A duração de ação é de 6 10
a 8 horas, porém aumenta após a administração repetida devido ao metabolismo lento e à alta lipossolubilidade, não sendo, portanto, um opioide indicado para o tratamento da dor aguda, uma vez que a metadona tende a se acumular e a dor aguda diminui com o tempo, podendo ocorrer sobredose e aumento de efeitos adversos. O fentanil é um opioide que apresenta potência de 80 a 100 vezes superior à da morfina, é amplamente utilizado em associação com bupivacaína ou ropivacaína por via peridural, por infusão contínua ou por analgesia controlada pelo paciente, em analgesia pós-operatória. O uso por via venosa contínua é contraindicado, porém pode ser usado por via venosa pela técnica de analgesia controlada pelo paciente. O uso do opioide agonista-antagonista nalbufina deve ser cuidadoso no controle da dor aguda, pois a posologia horária desses fármacos, a despeito de sua maior margem de segurança em relação à depressão respiratória, pode ser acompanhada de alta incidência de efeitos adversos, como disforia, agitação e alucinações, atribuíveis ao seu efeito agonista sobre os receptores kappa. O cloridrato de nalbufina é um agonista kappa e um antagonista µ, razão pela qual não deve ser administrado com outros opioides disponíveis, pois todos são agonistas µ e, se associados à nalbufina, poderão ter sua analgesia prejudicada. Em casos selecionados, a nalbufina por via venosa ou subcutânea pode ser usada no controle da dor aguda de intensidade leve ou moderada por curtos períodos. A petidina não deve ser usada para alívio da dor aguda por ser muito emetizante, induzir depressão respiratória em doses que levam à analgesia efetiva, causar depressão cardiovascular devido a efeito inotrópico negativo e, principalmente, à presença do metabólito ativo norpetidina, que pode causar quadros de agitação psicomotora e convulsões, além de ter alto potencial para induzir dependência. A oxicodona é um opioide semissintético disponível em nosso meio na forma de liberação prolongada, para uso por via oral, com duração de ação de 12 horas. Apresenta alta biodisponibilidade por via oral, perfil de absorção bifásico, sendo possível observar o início da analgesia 1 hora após a ingestão do medicamento na forma de liberação prolongada e sua manutenção nas 12 horas seguintes, meia-vida de eliminação curta, menor liberação de histamina e menor incidência de êmese em relação à morfina. A codeína apresenta cerca de 1/10 da potência da morfina, sendo indicada para o tratamento de dores de intensidade moderada, pois é convertida em metilmorfina após a passagem hepática. 11
Os principais efeitos adversos da codeína são sonolência e constipação intestinal. O fármaco apresenta efeito teto, ou seja, uma dosagem além da qual não se obtém acréscimo de analgesia, apenas aumento da incidência de efeitos adversos. Com certa frequência, nas prescrições, se administra este opioide em dose próxima à máxima recomendada para uso diário, isto é, 60 mg de 4/4 horas, sem aumento importante da analgesia, o que ocasiona sonolência e constipação expressivas, que aumentam o desconforto do paciente. Outra causa de analgesia insuficiente da codeína é o fato de que cerca de 10% das pessoas não têm a enzima necessária para transformar a codeína em metilmorfina. O cloridrato de tramadol é um analgésico central com mecanismo de ação dual, pois é agonista com moderada afinidade pelos receptores opioides µ centrais e periféricos e também inibe a recaptação de serotonina e noradrenalina, além de aumentar a liberação de serotonina por estimulação pré-sináptica, produzindo aumento da função das vias inibitórias da dor. O cloridrato de tramadol sofre o efeito da primeira passagem hepática, sendo formado o O-desmetiltramadol, metabólito ativo que apresenta cerca de 6.000 vezes maior afinidade pelos receptores µ do que o composto inicial. A potência do cloridrato de tramadol tem 1/10 da potência da morfina, porém apresenta eficácia e boa tolerabilidade no controle da dor traumática, pós-operatória, de cólica renal ou biliar. Após uma dose única por via venosa, o início de ação se dá em 5-10 minutos, com duração de 4-6 horas. Após dose única intramuscular, o início de ação se dá em 11 minutos, sendo as concentrações terapêuticas mantidas por cerca de 5,5 horas. Trata-se de um fármaco com boa margem de segurança quanto à depressão respiratória e/ou alteração cardiovascular, especialmente em pacientes pediátricos e idosos. Apresenta baixa incidência de eventos adversos, particularmente depressão respiratória e constipação intestinal, e baixo potencial de abuso. Quando comparado aos demais opioides, o cloridrato de tramadol apresenta menor incidência de depressão respiratória, constipação intestinal, sedação e tonturas e incidência similar de náuseas, vômitos e sudorese. A probabilidade de ocorrência de náusea é maior no início do tratamento, entretanto é habitualmente transitória e controlável, além de dependente de dose, formulação e via de administração. A administração intraoperatória de cloridrato de tramadol reduz a incidência de náuseas e vômitos e melhora a qualidade do controle da dor. 12
O tratamento deve iniciar-se com a menor dose efetiva, recomendando- -se, para a dor moderada, 50 mg a cada 8 ou a cada 6 horas e, para a dor forte, 100 mg a cada 8 ou a cada 6 horas. A dose máxima diária recomendada, independentemente da via de administração, situa-se em 400 mg/dia. Recomenda-se, por via venosa, administração lenta, em solução salina, por 20-30 minutos, ou administração por via subcutânea para evitar mal-estar, tonturas, náuseas e/ou vômitos. Anti-inflamatórios não esteroidais e analgésicos não opioides Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) formam um grupo de analgésicos constituído pelos fármacos que inibem a ciclo-oxigenase 2 (COX-2), impedindo a síntese das prostaglandinas induzidas que são responsáveis pelo processo inflamatório e pela dor. A classe é constituída pelos inibidores da COX-2, também chamados de coxibes, que têm ação seletiva, inibindo a COX-2, e pelos AINEs clássicos, que inibem a COX-1 e a COX-2. A inibição da COX-1 é responsável pelos efeitos adversos decorrentes da inibição da ciclo-oxigenase sobre a mucosa gástrica, a coagulação, a função renal e o sistema cardiocirculatório. Os coxibes não causam efeitos adversos sobre a mucosa gástrica e a coagulação. Apresentam como benefícios e limitações o efeito poupador de opioides, pois possibilitam o uso de menores doses de opioides, o efeito teto da analgesia, pois têm eficácia limitada como agentes únicos, a presença de efeitos adversos decorrentes da inibição da COX-1 sobre a mucosa gástrica e a coagulação e da inibição da COX-1 e da COX-2 sobre a função renal e o sistema cardiocirculatório. Quando usados como fármaco único para o alívio da dor aguda, os AINEs são efetivos para tratar dores de intensidade leve. O único coxibe disponível para administração por via parenteral é o parecoxibe, enquanto os AINEs clássicos disponíveis para administração por via parenteral são o cetorolaco, o cetoprofeno, o diclofenaco, o tenoxicam e o meloxicam. Os coxibes disponíveis para administração por via oral são o celecoxibe e o etoricoxibe, e os AINEs clássicos disponíveis para administração por via oral são o cetorolaco, o cetoprofeno, o diclofenaco, o tenoxicam, o ibuprofeno e a indometacina. Foi reportado aumento da incidência de toxicidade hepática com o uso de nimesulida, o que motivou a suspensão de seu uso em alguns países. Os chamados analgésicos não opioides são o paracetamol e a dipirona, que praticamente não apresentam ativida- 13
de anti-inflamatória, não sendo classificados como AINEs, nome relativamente vago, mas que tem ganhado certo destaque na literatura. A dipirona é um analgésico relacionado aos AINEs, de ação periférica e central, também utilizado por via parenteral, enquanto em nosso país o paracetamol é apresentado apenas para uso oral ou retal. Anestésicos locais Os anestésicos locais bupivacaína e ropivacaína são usados para bloquear a condução dos estímulos nervosos sensitivos nos plexos nervosos ou nos nervos e no espaço peridural, na forma de infusão intermitente em bolus ou infusão contínua, associados ou não a opioides. Adjuvantes Os anticonvulsivantes e os antidepressivos têm sido pouco utilizados em nosso meio no controle da dor aguda. Os mais usados são os anticonvulsivantes gabapentina e pregabalina por via oral. Seu uso ainda não é rotineiro devido ao preço e à sonolência que podem causar. Os agonistas alfa-2 têm sido usados apenas na dor aguda pós-operatória. A clonidina tem sido usada geralmente por via subdural ou peridural e a dexmedetomidina por via venosa em infusão contínua. A cetamina tem sido usada raramente no controle da dor aguda, por via venosa, em infusão contínua. CONCLUSÃO 1-8 Embora a dor aguda tenha uma importante função biológica ela deve ser controlada o mais breve possível e do modo mais eficaz e menos agressivo, para evitar as importantes alterações que podem induzir no paciente. O uso de fármacos para o controle da dor aguda é fortemente indicado, pois é fácil de ser usado, eficaz, seguro, desde que sejam escolhidos os fármacos mais eficazes, com poucos efeitos adversos, que devem ser usados em doses corretas de acordo com a intensidade da dor, respeitando o intervalo entre as doses e as vias de administração mais rápidas e mais confortáveis para o paciente. A escada analgésica e a analgesia multimodal devem ser observadas, pois servem como uma boa orientação para o controle da dor de acordo com a sua intensidade. Os opioides fracos como o cloridrato de tramadol e codeína podem ser usados nos três degraus da escada analgésica. No primeiro degrau eles são indicados em doses menores principalmente em pacientes que não podem receber os anti-inflamatórios não esteroidais. 14
No terceiro degrau podem ser usados em sua dose plena, reservando-se os opioides fortes para o resgate de episódios de dor, a chamada dor incidental. Os opiodes fortes devem ser usados apenas em pacientes com dor muito intensa devido aos eventos adversos geralmente mais intensos e frequentes. Além dos opioides, os anti-inflamatórios e os adjuvantes são indicados como componentes da analgesia multimodal que melhora a eficácia e a segurança do tratamento farmacológico da dor aguda. Bibliografia recomendada pelo autor: 1. Posso IP, Auler Jr JOC, Rasslan S, Ashmawi HA, et al. O 5 sinal vital no controle da dor aguda pós-operatória e na assistência de enfermagem ao paciente internado. 2. Drummond JP. Fisiopatologia, clínica e terapêutica. Editora Atheneu. 2000. 3. Teixeira MJ, Braum Filho JL, Marquez JO, et al. Dor contexto interdisciplinar. Editora Maio. 2002. 4. Cangiani LM, Slulitel A, Poterio GMB, et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. 7 ed. Editora Atheneu. 2011. 5. Caraceni A, Cherny N, Fainsinger R, Kaasa S, et al. Pain measurement tools and methods in clinical research in palliative care: recommendations of an Expert Working Group of the European Association of Palliative Care. J Pain Symptom Manage. 2002;23:239-255. 6. Hall-Lord ML, Larsson BW. Registered nurses and student nurses assessment of pain and distress related to specific patient and nurse characteristics. Nurse Educ Today. 2006;26:377-387. 7. Apfelbaum L, Chen C, Mehta SS, Gan TJ. Postoperative pain experience: results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged. Anesth Analg. 2003;97:534-540. 8. Dunwoody CJ, Krenzischek DA, Pasero C, Rathmell JP, et al. Assessment, physiological monitoring, and consequences of inadequately treated acute pain. Pain Manag Nurs. 2008;9(1 Suppl): 11-21. 15
Flávio Silva Ferreira CREMESP 98.085 Membro da Equipe de Controle da Dor da Divisão de Anestesia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Tratamento farmacológico da dor crônica Roberto Monclùs Romanek, TSA/SBA CREMESP 69.576 Certificado de Atuação em Terapêutica da Dor - AMB/SBA. Instrutor Coresponsável CET FMABC. Dr. Irimar de Paula Posso CREMESP 12.934 Professor Associado Aposentado de Anestesiologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da USP. Professor Titular Aposentado de Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica da Dor da Universidade de Taubaté CONCEITO DE DOR CRÔ- NICA 1-13 O conceito de dor crônica é complexo: ela pode ser definida como a dor com duração superior a 3-6 meses, a que persiste além do período de recuperação usualmente esperado considerando-se a causa que a desencadeia, a dor contínua ou intermitente resultante de doenças e que persiste por meses ou anos, mesmo na ausência de processos patológicos diagnosticáveis, ou ainda a refratária ao tratamento com métodos convencionais. É considerada patológica, pois não apresenta função de sinalização biológica, como na dor aguda, e acarreta sofrimento ao indivíduo em seu aspecto mais amplo: físico, emocional e financeiro. Muitas vezes, o fator causal já não está mais atuante ou não é passível de remoção, como na dor oncológica. Observa-se uma disfunção do nexo entre estímulo/causa e efeito/dor. Dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) demonstram que 70% dos 10-17 milhões de pacientes acometidos por câncer por ano experimentam dor forte ou insuportável. A dor neuropática acomete cerca de 8% da população geral; a incidência de lombalgia persistente é estimada em 33%. A qualidade de vida relatada por pacientes com dor crônica não oncológica é pior do que a referida por doentes com câncer terminal. CLASSIFICAÇÃO DA DOR CRÔNICA 1-13 Com base no prognóstico e na terapêutica, a dor crônica pode ser classificada em 16
2 grandes grupos, o da dor oncológica e o da dor não oncológica. Diferentemente da dor nociceptiva e da inflamatória, a dor crônica está associada à disfunção ou lesão do sistema nervoso central ou periférico. É caracterizada por sintomas como disestesia (ocorrência espontânea ou evocada de sensações desagradáveis na região afetada), hiperalgesia (resposta mais intensa do que a esperada a um dado estímulo doloroso), alodinia (dor induzida por estímulos não dolorosos, como tato, pressão e alterações da temperatura) e dor paroxística (súbita e espontânea, sem fator precipitante definido), de forma contínua ou intermitente, com períodos de melhora e de exacerbação. Induz alterações morfológicas no sistema nervoso central similares às observadas em doenças neurodegenerativas. Ambas as formas podem cursar com episódios de dor nociceptiva e/ou neuropática. A dor nociceptiva decorre de lesão tecidual real ou potencial, sendo bem definida em termos de início e localização. É caracterizada por sensação de pontada, queimação ou cólicas, em caso de origem visceral. Já a dor neuropática decorre de lesão ou disfunção dos nervos, sendo descrita como choque, queimação ou formigamento. Em geral, é acompanhada por sintomas como disestesia, hiperalgesia e alodinia. Pode manifestar sinais de disfunção autonômica, como alterações de temperatura, coloração e sudorese na região afetada. É debilitante e frequentemente não responde aos métodos convencionais de analgesia. (Figura 1) Evolução da dor aguda, crônica oncológica e crônica não oncológica Figura 1 A Intensidade da dor C B Tempo Gráfico hipotético ilustrando a intensidade da dor em relação ao tempo em três condições dolorosas distintas. Linha A, dor aguda: a intensidade da dor melhora com o tempo. Linha B, dor crônica oncológica: a dor se manifesta continuamente e há tendência de piora progressiva. Linha C, dor crônica não oncológica: o paciente apresenta dor contínua ou intermitente, alternada por períodos de piora e remissão. Elaborado pelo autor. 17
PRINCIPAIS TIPOS DE DOR CRÔNICA 1-13 1. Oncológica. 2. Neuropatias periféricas: diabética, neuralgia pós-herpética, neuropatia sensitiva do HIV, pós-quimioterapia, neuralgia intercostal, síndrome da dor regional complexa, neuropatias metabólicas. 3. Neuropatias centrais: pós-acidente vascular cerebral, dor relacionada à doença de Parkinson, dor associada à esclerose múltipla, dor pós-trauma cranioencefálico, mielopatias, radiculopatia por extrusão discal ou estenose medular, dor pós-guillain-barré. 4. Orofacial: enxaqueca, neuralgia do trigêmeo, neurite do glossofaríngeo, distúrbios da articulação temporomandibular, afecções odontológicas, arterite temporal. 5. Visceral: síndrome da dor pélvica crônica, cistite intersticial, vulvodinia, endometriose, prostatite crônica, síndrome do cólon irritável, angina estável. 6. Isquêmica: insuficiência vascular periférica, anemia falciforme. 7. Dor crônica pós-operatória e dor neuropática pós-operatória: artroplastia de quadril e de joelho, síndrome pós-laminectomia, mastectomia, herniorrafia inguinal, amputações, toracotomia, esternotomia. 8. Pós-traumática: dor pós-deaferentação, avulsão de plexo braquial, dor fantasma, dor no coto amputado, dor crônica e/ou espasticidade pós-trauma raquimedular. 9. Osteoarticular: artropatias inflamatórias, osteoartrose articular, artrite sacroilíaca, lombalgias degenerativas, síndrome do manguito rotador, facite plantar, dor crônica do grande trocânter. 10. Musculoesquelética: dor miofascial, fibromialgia, lombalgia crônica funcional. CONCEITOS BÁSICOS DA FISIOLOGIA DA DOR CRÔNICA 1-13 A sua fisiopatologia é multifatorial e não completamente elucidada. Na dor aguda, a estimulação nóxica sensibiliza nociceptores periféricos, ativando fibras sensitivas Ad e C que conduzirão a informação nociceptiva até a substância gelatinosa do corno dorsal da medula, onde sofrerá modulação. Dependendo da intensidade do estímulo, pode ocorrer sensibilização central, caracterizada por ampliação do campo receptivo dos neurônios sensitivos da medula dorsal e redução do seu limiar de deflagração. Após ser modulada, a nocicepção é conduzida até centros supraespinhais via tratos específicos, onde será processada no córtex somatossensitivo e interpretada como dor. O estímulo 18
periférico original, de natureza física, química ou térmica, é então percebido como dor, fenômeno subjetivo com importante componente psicoafetivo individual. Já na dor crônica ocorrem alterações da excitabilidade neuronal nas vias periféricas e centrais, muitas vezes decorrentes de sua lesão ou disfunção por trauma, inflamação, distúrbios metabólicos, infecção, neoplasia, etc. Frequentemente observa-se resolução da causa original, porém o quadro álgico persiste. Sua etiologia é complexa, envolvendo descargas ectópicas dos nociceptores periféricos, sprouting anômalo das fibras de condução, ampliação do campo receptivo dos neurônios da medula espinhal, sensibilização central e remodelação da representação somatossensitiva cortical. A nocicepção periférica intensa e/ou persistente pode induzir degeneração excitotóxica e morte celular dos interneurônios inibitórios do corno dorsal da medula, com subsequente interrupção do tônus inibitório descendente e ativação de receptores NMDA. Muitos pacientes apresentam simultaneamente dor de características distintas, nociceptiva, inflamatória e neuropática, como naqueles com dor de origem reumatológica e oncológica. TÉCNICAS DE TRATAMENTO FAR- MACOLÓGICO DA DOR CRÔNICA 1-13 Importância da avaliação no tratamento da dor crônica A avaliação e a mensuração regular da dor auxiliam no diagnóstico, na seleção do método de analgesia mais adequado e no acompanhamento da eficácia terapêutica. (Quadro 1) A dor consiste em uma experiência individual multifatorial, sendo influenciada pelos antecedentes culturais, cognitivos, sociais e psicológicos, bem como pelos eventos dolorosos prévios. Como a dor constitui um fenômeno subjetivo, sua avaliação é permeada de dificuldades de ordem prática, pois ainda não se encontrou um marcador específico que demonstre efetivamente sua ocorrência e/ou intensidade. Portanto, sua mensuração requer a participação ativa do paciente por meio das escalas de dor. As escalas podem ser uni ou multidimensionais. As unidimensionais se atêm à análise da intensidade da dor ou do grau de alívio após uma intervenção. São constituídas pelos modelos categóricos e numéricos, nos quais a magnitude da dor é descrita sob a forma de palavras ou números, respectivamente. São mais usadas na dor aguda. Já as multidimensionais incorporam elementos para avaliar, além da intensidade da dor, suas características e impacto na vida do paciente, sendo mais aplicadas nos casos de dor crônica. 19
Avaliação e anamnese da dor crônica Quadro1 1. Localização 1.1. Região primária afetada 1.2. Irradiação 2. Circunstâncias associadas ao início da dor 3. Características: pontada, choque, queimação, cólica, etc. 4. Fatores desencadeantes, agravantes e atenuantes 5. Intensidade 5.1. Em repouso 5.2. Durante a movimentação 5.3. Em relação ao tempo 5.3.1. Duração 5.3.2. Neste momento, durante o dia, na última semana 5.3.3. Contínua ou intermitente, paroxística ou não 6. Sintomas associados: náuseas, vômitos, prurido, parestesias, etc. 7. Interferência da dor no sono, humor, atenção, atividades físicas e mentais, trabalho, relações familiares, etc. 8. Tratamento: medicações prévias e atuais, doses, frequência, eficácia, efeitos adversos 9. Histórico médico 9.1. Morbidades associadas 9.2. Antecedentes prévios de dor 9.3. Distúrbios psíquicos coexistentes: depressão, ansiedade, etc. Elaborado pelo autor. A escala analógica visual (EAV) consiste em um instrumento simples de mensuração da dor. É constituída por uma linha horizontal de 100 mm, cuja extremidade esquerda corresponde à ausência de dor e cuja extremidade direita representa a pior dor imaginável. (Figura 2) O paciente seleciona o local mais representativo da intensidade da dor. O escore é obtido pela distância entre a extremidade esquerda e o local assinalado. Valores de EAV acima de 70 são indicativos de dor intensa; entre 40 e 70, de dor moderada; e entre 0 e 40, de dor leve. As escalas multidimensionais propõem a diferenciação da dor em dimensões: sensitivo-discriminativa (que se refere às características especiais discriminadas pelo paciente), afetivo-motivacional (relacionada às percepções do paciente sobre sentir dor) e avaliativa (contexto geral de vida do paciente e a interferência da dor neste). Um exemplo clássico é o Questionário McGill. Importância do quinto sinal vital no tratamento da dor crônica 1-13 A dor, tida como o quinto sinal vital desde o ano 2000, deve ser avaliada 20
juntamente com os outros sinais vitais, como temperatura, frequências cardíaca e respiratória e pressão arterial, em intervalos regulares de 4-6 horas, e sua intensidade anotada na ficha de evolução. Com a avaliação periódica, identifica-se precocemente sua ocorrência, estima-se seu impacto no indivíduo e contribui-se para a eficácia da terapêutica. Importância da escada analgésica no tratamento da dor crônica 1-13 Como orientação terapêutica, a OMS propõe a introdução de analgésicos em passos consecutivos, conforme a evolução da intensidade da dor. (Figura 3) Dor leve: administração de paracetamol ou dipirona associados ou não a anti-inflamatórios não hormonais (AINHs), associados ou não a adjuvantes, como antidepressivos, anticonvulsivantes, corticosteroides, neurolépticos, cetamina, etc. Dor moderada: segue o mesmo princípio acima, com a adição de um opioide pouco potente, como cloridrato de tramadol ou codeína. Dor intensa: acréscimo concomitante de opioides potentes e outras medicações em regime multimodal, como descrito na figura abaixo. Escala analógica visual Figura 2 Escala analógica visual Sem dor (0) Pior dor imaginável (100) Elaborado pelo autor. Escada analgésica Figura 3 Dor leve Analgésicos não opioides Dor moderada Analgésicos não opioides + Opioide fraco cloridrato de tramadol codeína Dor forte Analgésicos não opioides + Opioide forte morfina oxicodona hidromorfona 1 Até 3 4 Até 6 7 Até 10 Adaptado de: Drummond JP. Fisiopatologia, clínica e terapêutica. Editora Atheneu. 2000. 21
Importância da analgesia multimodal no tratamento da dor crônica Devido ao caráter multifatorial da dor, sua terapêutica se fundamenta no conceito de analgesia balanceada ou multimodal, na qual se utilizam medicações com mecanismos de ação distintos, para obtenção de efeito aditivo e/ou sinérgico. A associação medicamentosa é mais eficaz do que a monoterapia, pois proporciona redução das doses individuais dos analgésicos e menor incidência de efeitos adversos. A abordagem multimodal possibilita atenuar o fluxo da transmissão nóxica em pontos distintos, ou seja, nas vias de sinalização, condução, modulação e percepção da dor de moderada a intensa. O controle da dor requer um balanço entre eficácia analgésica e efeitos adversos pouco significativos. Muitas vezes o paciente prefere a dor aos efeitos colaterais, como náuseas e vômitos induzidos por opioides. Tais fatores comprometem a satisfação, a qualidade de recuperação funcional e a adesão à terapia. O tratamento da causa subjacente da dor é importante, mas não se deve aguardar a resolução do processo patológico para que ocorra, secundariamente, sua melhora. Os analgésicos devem ser prescritos nas doses adequadas, respeitando-se os intervalos padronizados, para evitar a ocorrência de períodos de exacerbação, ou dor incidental, que interrompem a analgesia estabelecida. FÁRMACOS USADOS NO TRATA- MENTO FARMACOLÓGICO DA DOR CRÔNICA 1-13 Opioides A analgesia decorre da ação agonista nos receptores opioides. São analgésicos potentes, indicados em caso de dor crônica de moderada a intensa, principalmente na oncológica ou naquelas de difícil controle com outros métodos. Seus efeitos adversos são relacionados a dose, idade, condições clínicas do paciente e tempo de exposição; incluem náuseas, vômitos, sedação, distúrbios cognitivos, retenção urinária, obstipação intestinal e, raramente, depressão respiratória. O uso crônico pode determinar fenômeno de tolerância, caracterizada pela necessidade de doses crescentes para manutenção da analgesia. Alguns pacientes podem se adaptar melhor a um opioide específico. O cloridrato de tramadol é um opioide atípico, pois apresenta 2 mecanismos de ação distintos: um opioide e outro não opioide. O primeiro decorre de seu agonismo parcial pelo receptor m, respondendo por 30% da eficácia analgésica. Além disso, inibe a recaptação pré- -sináptica de serotonina e de noradrenalina, de maneira similar à verificada com 22
os antidepressivos tricíclicos. O aumento da biodisponibilidade central de catecolaminas ativa as vias descendentes inibitórias e corresponde a 70% do efeito analgésico. A ação opioide decorre da biotransformação hepática em um metabólito ativo. Cerca de 7-10% dos caucasianos não metabolizam o cloridrato de tramadol, manifestando menor resposta analgésica, devido à redução do efeito opioide. No entanto, graças ao mecanismo dual de ação, a analgesia residual não é afetada, ao contrário do que se verifica com a codeína. Demonstra 1/10 da potência analgésica da morfina, sendo, portanto, equipotente à meperidina. O grau de analgesia é equivalente ao dos AINHs e da cetamina. O tempo para início da analgesia por via oral é de 30-60 minutos. Por via venosa, o pico de concentração plasmática se verifica após 20 minutos. Sua meia-vida é de 5-6 horas. A farmacocinética não sofre alterações em crianças maiores de 1 ano ou idosos com menos de 75 anos. Na presença de insuficiência hepática ou renal, a meia-vida se estende para 13 e 11 horas, respectivamente, havendo necessidade de redução das doses. Freeman et al. demonstraram que a associação do cloridrato de tramadol com o paracetamol potencializa a analgesia em pacientes com neuropatia periférica diabética e Arbaiza et al. demonstraram que o uso do cloridrato de tramadol em pacientes com dor neuropática oncológica determinou redução da intensidade da dor de 57% (escore de 6,8 para 2,9) versus 39% (de 7 para 4,3) no grupo de placebo, diminuiu a necessidade de anticonvulsivantes e melhorou o desempenho das atividades diárias e o padrão de sono. Porém, houve maior incidência de náuseas e vômitos: 67% versus 22%, respectivamente. Quando comparado a outros opioides, demonstra menor predisposição para depressão respiratória, sedação, efeitos hemodinâmicos, retardo do esvaziamento gástrico, íleo paralítico, farmacodependência, abuso e tolerância. Indivíduos que tentaram suicídio com a ingestão de doses elevadas de cloridrato de tramadol, além da faixa terapêutica, manifestaram convulsões, coma e depressão respiratória em 8%, 5% e 2% dos casos, respectivamente, ilustrando assim o perfil de segurança da medicação. A codeína possui efeito analgésico discreto, de cerca de 10% da potência da morfina, em função da baixa afinidade pelos receptores m. A analgesia advém da biotransformação hepática em morfina, da ordem de 2-10% da dose administrada. Cerca de 7-10% dos caucasianos e 1-2% dos orientais não metabolizam a codeína; logo, estes indivíduos não apresentam efeito analgésico com esta medicação. Sua 23
duração é de apenas 2-4 horas. Normalmente se utilizam doses de 30-60 mg a cada 6 horas por via oral. A morfina é considerada o opioide padrão a partir dos quais todos os outros são comparados. É empregada no controle da dor de moderada a grande intensidade ou em caso de dor incidental importante. Pode ser administrada por via venosa, subcutânea ou oral, porém sua meia-vida curta, de 2-4 horas, implica em repetições de forma repetida. Por via venosa, é utilizada em bolus na dose de 1-2 mg e intervalos de 10-15 minutos, até obtenção de analgesia satisfatória. Por via subcutânea, pode ser usada em doses de 3-5 mg, com início de ação mais lento, porém com efeito mais prolongado. Em pacientes com dor crônica, principalmente oncológica, é mais empregada por via oral. Existem comprimidos de liberação imediata, de 10 e 30 mg, com duração do efeito de 4 horas, e formulações de liberação prolongada, com 10, 30, 60 e 100 mg, cujo efeito persiste por 12 horas. As doses iniciais habituais são de 10-20 mg da apresentação controlada a cada 12 horas, e 10-20 mg da de liberação imediata a cada 3-4 horas, em caso de dor incidental. No paciente oncológico, estas doses devem ser escalonadas conforme a intensidade da dor, devido à progressão da doença. A buprenorfina é um opioide semissintético com atividade agonista parcial sobre o receptor µ e antagonista sobre os receptores κ e δ e potência analgésica 75-100 superior à da morfina. A duração do efeito é de 6-8 horas. Devido ao agonismo parcial µ, o risco de depressão respiratória e adição é baixo. Está disponível na forma parenteral (0,3 mg.ml -1 ), transdérmica e de comprimidos sublinguais (0,2 ou 0,4 mg). O efeito analgésico do uso parenteral de 0,3 mg parece ser equivalente ao de 10 mg de morfina. Nesta via, são empregadas doses tituladas de 0,03-0,09 mg até obtenção de analgesia satisfatória. Por via sublingual, recomenda-se 0,2 ou 0,4 mg a cada 12 horas. A metadona tem a mesma potência analgésica da morfina. Apresenta meia-vida longa, de 15-50 horas, e, portanto, risco de acúmulo com o uso prolongado. A dose usual é de 5-10 mg a cada 12 horas. A oxicodona é um opioide semissintético que apresenta o dobro da potência analgésica da morfina. Está disponível na forma de comprimidos de liberação pronogramada, com duração média de 8-12 horas e apresentação de 10, 20 ou 40 mg. Ao contrário da maioria dos opioides, é caracterizada pela grande biodisponibilidade por via oral. Exibe um padrão bifásico de absorção: uma fase inicial rápida, de 37 minutos, seguida por uma fase lenta e prolongada, de 6,2 horas. Os comprimidos não devem ser mastigados nem cortados, mas sim ingeridos 24
por inteiro, devido à possibilidade de absorção abrupta de seu conteúdo e risco de depressão respiratória. Sua posologia é de 10-20 mg a cada 12 horas. Nos Estados Unidos, a sobredose inadvertida de opioides potentes de longa duração, especialmente metadona e oxicodona, é a segunda causa mais frequente de morte acidental, em geral quando associados a álcool e outros depressores do sistema nervoso central. Devem ser reservados apenas aos casos em que, com uso de fármacos menos potentes, a dor é intensa e incontrolável. Analgésicos anti-inflamatórios não esteroidais 1-13 O alívio da dor decorre do efeito anti-inflamatório nos tecidos periféricos e da analgesia no sistema nervoso central. Apresentam efeito teto: doses acima das preconizadas não proporcionam analgesia mais intensa, mas aumentam a incidência de efeitos adversos, principalmente gastro e nefrotoxicidade. Devido a isso, não são indicados para uso crônico, exceto em pacientes reumatopatas. A dipirona tem efeito analgésico, antitérmico e antiespasmódico. A analgesia é dose-dependente: 1,5-2 g a cada 6 horas. O paracetamol apresenta propriedades analgésicas e antitérmicas, sendo praticamente destituído de atividade anti-inflamatória. Há risco de hepatotoxicidade com doses acima de 3-4 g/ dia. Utilizam-se 500-750 mg a cada 6 horas. Anticonvulsivantes A gabapentina e a pregabalina são os anticonvulsivantes mais utilizados como adjuvantes, pois têm melhor perfil de tolerância do que a carbamazepina. Atenuam a sensibilização neuronal periférica e central por inibirem os canais de cálcio voltagem-dependentes nos neurônios pré-sinápticos do corno dorsal da medula e dos gânglios da raiz dorsal. Potencializam a analgesia, atenuam a tolerância induzida por opioides e reduzem seu consumo. Disso pode resultar menor incidência de efeitos adversos. Demonstram atividade anti-hiperálgica, antialodínica, ansiolítica, sedativa e moduladora do sono. A gabapentina pode ser usada na dose de 300-600 mg a cada 8 horas; a pregabalina, na dose de 75-150 mg a cada 12 horas. As doses devem ser reduzidas na presença de sedação, tontura ou confusão mental significativas. Antidepressivos Aumentam a biodisponibilidade central de noradrenalina e serotonina por inibirem sua recaptação neuronal. A 25