Radioterapia - Notas de aula

Disciplina: Radioterapia Faculdade e Escola Técnica Novo Rumo Rua Paraíba, 75 - Bairro Funcionários CEP: 30130-140 - Belo Horizonte - MG Radioterapia - Notas de aula Prof. Arnie Verde Nolasco Apostila em construção com os assuntos lecionados do Prof. Arnie Nolasco para alunos da disciplina de Radioterapia da Faculdade Novo Rumo. Os conteúdos serão inseridos na apostila a medida que as aulas referentes forem ministradas. Belo Horizonte, agosto de 2013

Sumário 1 Apresentação 1 1.1 O que é a Radioterapia?............................ 1 1.2 Objetivo da Radioterapia............................ 1 1.3 A Radioterapia e sua importância no tratamento do câncer........ 2 1.4 Intenções da Radioterapia........................... 3 1.5 Técnicas da Radioterapia............................ 4 1.6 Princípios de Radiobiologia.......................... 4 1.7 Organograma da Radioterapia........................ 6 2 O Câncer 7 2.1 História...................................... 7 2.2 Como surge o câncer.............................. 7 2.2.1 A oncogênese e seus fatores genéticos................ 7 2.2.2 Células normais e células neoplásicas................ 9 2.3 Metástases.................................... 10 2.4 Os principais tipos de câncer......................... 11 iii

iv 2.4.1 Câncer de cavidade oral(boca).................... 12 2.4.2 Câncer de cólon e reto......................... 12 2.4.3 Câncer de esôfago........................... 13 2.4.4 Câncer de estômago.......................... 13 2.4.5 Câncer de mama............................ 13 2.4.6 Câncer de pele do tipo melanoma.................. 13 2.4.7 Câncer de pele não melanoma.................... 14 2.4.8 Câncer de próstata........................... 14 2.4.9 Câncer de pulmão........................... 15 2.4.10 Câncer do colo do útero........................ 15 2.4.11 Leucemias................................ 15 Bibliografia 18

Capítulo 1 Apresentação Se chegaram a tão vasta ciência, a ponto de investigarem o universo, como que não encontraram mais facilmente o seu Senhor? Livro da Sabedoria 13,1-9 1.1 O que é a Radioterapia? Conforme define Halperin et al. (2004), a radioterapia é uma modalidade clínica que emprega radiações ionizantes no tratamento de pacientes com neoplasias malignas (e ocasionalmente doenças benignas). O objetivo da Radioterapia é entregar com precisão a dose prescrita a um volume tumoral definido e ao mesmo tempo proporcionar o mínimo dano aos tecidos sadios. O conjunto destas duas premissas objetiva que ao final do tratamento o paciente alcance a erradicação da doença sem comprometer sua qualidade de vida. Como é de se esperar, na grande maioria dos casos clínicos o oncologista tem interesse curativo ao propor o tratamento. No entanto, um leque de metas paliativas também podem ser administradas na Radioterapia. Entre elas podemos citar o alívio de dores muito intensas como por exemplo na descompressão medular, a restauração da permeabilidade luminal, a preservação da integridade esquelética e o restabelecimento das funções de órgãos. 1.2 Objetivo da Radioterapia A Radioterapia tem como objetivo distribuir uma dose de radiação uniforme em um volume de tratamento mantendo as doses nos tecidos sadios adjacentes tão baixas quanto possível. Na prática, sabemos quão difícil é direcionarmos a radiação apenas às células doentes e portanto faz-se extremamente necessário levarmos em conta os efeitos que existirão nas células sadias de nosso organismo. Essa impossibilidade de

2 1 Apresentação atingirmos apenas os tecidos cancerosos não vem apenas da imperfeição da precisão de ação do feixe ionizante, mas também provem da própria complexidade da disposição das células neoplásicas no organismo. Em classe, discutimos o objetivo da Radioterapia comparando-a com uma partida de futebol. Conforme podemos observar por meio da figura 1.1, o confronto entre Brasil e Argentina teve o placar final de 3 a 1 a favor do Brasil. Isso obviamente significa que o Brasil foi o vencedor, já que geralmente nas partidas de futebol vence o time que fizer mais gols em um jogo. Na Radioterapia a dinâmica é semelhante: de um lado temos o time A dos efeitos sobre as células doentes, isto é, a equipe que representa as consequências letais às células neoplásicas e, de outro lado, temos o time B dos efeitos sobre as células sadias, isto é, as implicações da radiação ionizante indesejadas sobre os tecidos normais. A radioterapia tem como objetivo então constituir um placar em que o time A faça mais gols que o time B. Se isso ocorrer, podemos dizer que a Radioterapia será vitoriosa e um bom tratamento provavelmente irá acontecer. Figura 1.1: Placar de um jogo de futebol: Brasil 3 x 1 Argentina. 1.3 A Radioterapia e sua importância no tratamento do câncer A radioterapia não é uma modalidade terapêutica apenas destinada a tratamentos oncológicos. Na verdade, embora majoritariamente percebamos que nos meios de comunicação e na própria literatura médica se associe a radioterapia exclusivamente

1.4 Intenções da Radioterapia 3 ao controle tumoral, é importante sabermos que a mesma pode ser recorrida para tratamentos de outras doenças. No entanto, neste curso exploraremos com maior interesse a relação entre a radioterapia e o tratamento do câncer. Tratar o câncer não é uma tarefa fácil, especialmente pela notória complexidade da doença, muitas vezes detectada tardiamente. Hoje em dia, despontam nos hospitais e clínicas médicas espalhadas pelo mundo três principais modalidades de tratamento o câncer, elencadas abaixo: A Radioterapia A Quimioterapia 1 A Cirurgia O INCA (Instituto Nacional do Câncer) também destaca o transplante de medula óssea como uma importante forma de tratamento de neoplasias que afetam as células do sangue, cujo objetivo consiste na substituição de uma medula óssea doente, ou deficitária, por células normais de medula óssea, com o objetivo de reconstituição de uma nova medula. As três principais modalidades citadas muitas vezes são combinadas para possibilitar um tratamento clinicamente mais eficaz. A Radioterapia responde por cerca de 50 a 60 % de todos os tratamentos inciados, mostrando a grande importância da técnica na medicina. 1.4 Intenções da Radioterapia A radioterapia pode ser radical (ou curativa), quando se busca a cura total do tumor; remissiva, quando o objetivo é apenas a redução tumoral; profilática, quando se trata a doença em fase subclínica, isto é, não há volume tumoral presente, mas possíveis células neoplásicas dispersas; paliativa, quando se busca a remissão de sintomas tais como dor intensa, sangramento e compressão de órgãos; e ablativa, quando se administra a radiação para suprimir a função de um órgão, como, por exemplo, o ovário, para se obter a castração actínica. 1 Tratamento que utiliza medicamentos para combater o câncer. Eles são aplicados, em sua maioria, na veia, podendo também ser dados por via oral, intramuscular, subcutânea, tópica e intratecal. Os medicamentos se misturam com o sangue e são levados a todas as partes do corpo, destruindo as células doentes que estão formando o tumor e impedindo, também, que elas se espalhem pelo corpo.

4 1 Apresentação 1.5 Técnicas da Radioterapia A radioterapia subdividi-se em duas classes de técnicas: Teleterapia: Terapia feita com a fonte a uma certa distância da pele do paciente, geralmente entre 1 cm e 1 m. Braquiterapia: Terapia de proximidade, isto é, quando a fonte de radiação encontra-se dentro do paciente e muito próxima ao tumor. 1.6 Princípios de Radiobiologia Segundo Hall and Giaccia (2012), a Radiobiologia é o estudo da ação de radiações ionizantes na matéria viva. Esta abordagem é importante para entendermos e aprofundarmos como os sistemas vivos e suas infinitas variáveis se configuram na incidência e deposição de energia ionizante. Existem vários processos físicos responsáveis por transferir a energia proveniente dos feixes de radiação para a matéria (efeito fotoelétrico, efeito compton, produção de pares, etc). Cada um destes processos de interação, por caminhos diversos, resultam na deposição de energia em materiais absorventes. No corpo humano, a energia depositada pelos efeitos da radiação poderá causar naturalmente danos a estrutura molecular que serão sentidos fisiologicamente através de diversos fenômenos. Se uma forma qualquer de radiação é absorvida em uma material biológico, tem-se um horizonte de duas possibilidades distinguíveis: Ou esta radiação poderá interagir diretamente com o meio, isto é, ionizando ela mesmo outros átomos e moléculas ou; Poderá interagir com o meio fazendo surgir partículas ionizantes capazes de provocar ionizações e grandes danos aos sistemas. O primeiro tipo de comportamento é atribuído por exemplo aos prótons, partículas α e β, chamados de diretamente ionizantes. Estas partículas possuem um alto LET 2 (do inglês linear energy transfer). O segundo tipo de comportamento é atribuído aos raios-x e γ, chamadas de radiações indiretamente ionizantes. Por sua vez, estas radiações possuem baixo LET. Em radioterapia com fótons, foco do nosso trabalho, a radiação penetrante poderá gerar elétrons livres no meio. Como aproximadamente 80% do nosso organismo é composto por água, avaliar a interação da radiação para a formação de íons na molécula é uma aproximação adequada para os tecidos moles. 2 É a taxa com que uma partícula carregada ou onda eletromagnética perde energia quando passa através da matéria.

1.6 Objetivos 5 A água, quando ionizada por raios-x (radiólise) dá origem a uma cadeia extensa de outras reações, formando íons, radicais livres e agentes oxidantes suficientes para provocar danos químicos e biológicos ao meio (Tauhata et al., 2003). A radiólise pode ser expressa por: H 2 0 H 2 0 + + e (1.1) A presente reação, além de liberar um elétron livre no meio, forma o íon positivo H 2 0 +. Esta molécula, dada a presença de um elétron ligado desemparelhado em sua camada de valência, tem alta reatividade e pode ser considerada tanto um íon como um radical livre (Hall and Giaccia, 2012). Estas espécies reativas têm uma curta meia-vida, subsistindo em média por 10 10 s. Elas podem se dissociar rapidamente por meio de duas diferentes reações: H 2 O + H + + OH (1.2) H 2 O + + H 2 O H 3 O + + OH (1.3) O radical hidroxil (OH ) é um importante radical livre com altíssima capacidade de provocar danos aos tecidos vivos. Segundo Hall and Giaccia (2012), estima-se que dois terços dos danos provocados pelos raios-x ao DNA nas células mamárias provenham do radical hidroxil. O elétron livre gerado poderá atacar uma molécula neutra de água, dissociando-a e formando o radical hidrogênio: H 2 O + e H 2 O H + OH (1.4) Além disso, tanto o radical hidroxil quanto radical hidrogênio podem ser formados pela excitação e dissociação dá água: H 2 O H 2 O H + OH (1.5) A interação de radiações ionizantes com a água já é suficiente para causar efeitos nos sistemas vivos de grande impacto. No entanto, outras moléculas como o próprio oxigênio podem ser ionizadas formando espécies altamente reativas. Os radicais livres e os demais agentes potencialmente prejudiciais ao organismo serão os vetores de alterações químicas nos constituintes celulares. Estas alterações

6 1 Apresentação se refletirão em danos biológicos. Embora a consecução destes eventos aparente ser bastante natural e previsível, o intervalo entre as influências causadas a estrutura química e a expressão de efeitos biológicos poderá durar horas, dias, meses, anos, ou até mesmo gerações, dependendo das consequências envolvidas (Hall and Giaccia, 2012). 1.7 Organograma da Radioterapia Segundo o relatório 50 da ICRU (ICRU, 1993), a uniformidade da dose dentro do volume alvo não pode variar mais que +5% e 5% da dose prescrita para qualquer ponto dentro do alvo. Para tanto, um acurado e rígido planejamento deve ser seguido com o intuito de minimizar os erros intrínsecos do método. A radioterapia enquanto técnica clínica, congrega um grande número de etapas e procedimentos fulcrais para a boa execução de um tratamento. É comum encontrarmos na literatura a descrição destas etapas de variadas formas. Um organograma suficiente, coerente e adequado para descrever a dinâmica da Radioterapia pode ser dado por Souza et al. (2001): A prescrição do tratamento, que é uma decisão médica; A preparação para tratamento, que inclui a aquisição de dados do paciente, radiografias, Tomografias computadorizadas e outras técnicas modernas, definição do volume alvo e órgãos críticos, a simulação do tratamento, o cálculo da distribuição da dose, o cálculo da dose monitora ou do tempo de irradiação, e a preparação da ficha de tratamento; A execução do tratamento, que consiste na imobilização e posicionamento diários do paciente, a seleção dos parâmetros de tratamento e a irradiação, que pode incluir verificações de filmes portais, o uso de sistemas de visão portal computadorizada e dosimetria in vivo.

Capítulo 2 O Câncer O Senhor completará o que em meu auxílio começou. Senhor, eterna é a vossa bondade: não abandoneis a obra de vossas mãos. Salmos 138:7-8 2.1 História A palavra câncer se originou do termo grego karkínos, que quer dizer carangueijo. O termo foi empregado como patologia pela primeira vez na história por Hipócrates 1. O Câncer não é uma doença contemporânea. Constam em esqueletos de hominídeos ancestrais indícios do que poderia ser um câncer, embora ainda faltem subsídios mais exatos para uma conclusão definitiva a este respeito (Mukherjee, 2010). Ainda segundo Mukherjee (2010), a descrição médica mais antiga de que se tem conhecimento data de 2500 a.c e é atribuída ao sacerdote egípcio Imhotep, que com riqueza de detalhes descreve em um de seus diagnósticos uma "massa protuberante no seio". Atualmente, o câncer é o nome geral conferido a um conjunto de mais de 100 doenças, que possuem em comum o crescimento desordenado de células (INCA, 2012). 2.2 Como surge o câncer 2.2.1 A oncogênese e seus fatores genéticos "O câncer é considerado uma doença genética"(belizário, 2002). Nesta perspectiva, compreendendo a estrutura funcional de uma célula, conforme nos ensina a citologia, sabemos que a origem de um câncer pode advir do núcleo celular. Nesta região, existem os cromossomas, que por sua vez são constituídos de genes. Os genes são arquivos que 1 Filósofo grego, considerado por muitos como o pai da medicina. Viveu entre 460 e 377 a.c

8 2 O Câncer guardam e fornecem instruções para a organização das estruturas, formas e atividades das células no organismo. Toda a informação genética encontra-se inscrita nos genes, uma espécie de "memória química", o ácido desoxirribonucleico (DNA). É através do DNA que os cromossomas expressam informações fundamentais para o funcionamento da célula. Ocasionalmente a estrutura gênica harmoniosa nos núcleos celulares pode ser alterada, estabelecendo uma nova organização genética potencialmente prejudicial. Em situações dessa natureza, a própria célula encontrará mecanismos de reparo e supressão dos erros. No entanto, caso o reparo não exista ou aconteça incorretamente, poderá se estabelecer a partir deste momento uma célula defeituosa que, caso não sofra apoptose 2, poderá se tornar uma célula cancerígena. Independente da exposição a agentes cancerígenos que podem induzir alterações genéticas, as células sofrem processos de mutação espontânea, que não alteram seu desenvolvimento normal. As alterações podem ocorrer em genes especiais, conhecidos como proto-oncogenes, que, a princípio, são inativos em células normais. Quando ativados, os proto-oncogenes transformam-se em oncogenes, responsáveis por tornar malignas as células normais 2.1. Esses células diferentes são denominadas células cancerosas. Figura 2.1: Mutação e câncer. Fonte: Ilustração de Mariana F.Teles A oncogênese, processo pelo qual o câncer é formado, acontece lentamente. Segundo INCA (2012), este processo, pelo qual uma célula cancerosa se prolifera dando origem a um tumor visível, pode levar vários anos. A oncogênese pode ser sistematicamente dividida em três estágios (INCA, 2012): Estágio de iniciação, quando os genes sofrem ação dos agentes cancerígenos. 2 Morte celular

2.2 Como surge o câncer 9 Estágio de promoção, quando os agentes oncopromotores atuam na célula já alterada. Estágio de progressão, caracterizado pela multiplicação descontrolada e irreversível da célula Figura 2.2: Passo a passo do processo de carcinogênese. Fonte: Ilustração de Mariana F.Teles 2.2.2 Células normais e células neoplásicas A grande maioria das células que compõem nosso organismo possuem a capacidade de se multiplicar contínua e naturalmente. Estes processos podem ocorrer a grosso modo de duas maneiras distintas: Uma primeira categoria, conhecida como Mitose, responde ordinariamente pela manutenção e reparação dos tecidos vivos ao gerar células filhas idênticas as antecessoras. Outro processo de grande valia é a Meiose, cuja finalidade fundamental é a geração de gametas e esporos, agentes da reprodução animal e vegetal, respectivamente. A maioria das células normais cresce, desenvolve-se, multiplica-se e morre de maneira ordenada, consectuando estes ciclos continuamente nos tecidos. Contudo, nem todas as células carregam este mesmo comportamento: algumas nunca se dividem, como os neurônios; outras, como por exemplo as células do tecido epitelial, dividem-se de forma extremamente rápida e contínua. "Dessa forma, a proliferação celular não implica necessariamente presença de malignidade, podendo simplesmente responder a necessidades específicas do corpo"(inca, 2012). A palavra neoplasia - nome científico do câncer ou tumor maligno - significa novo crescimento. Segundo Belizário (2002), a diferença mais significativa entre uma célula normal e uma neoplásica é que o crescimento ou proliferação desta última persiste mesmo na ausência de fatores de crescimento. No entanto, para que as células se tornem malignas não basta que elas simplesmente se multipliquem em excesso. Elas precisam

10 2 O Câncer ignorar as restrições de crescimento impostas pelas células vizinhas e por outras partes do organismo. Para que isso aconteça, devemos admitir que o núcleo "gestor"destas células oriente inadequadamente o metabolismo e os processos de divisão da mesma. Ainda segundo (Belizário, 2002), o que realmente distingue um câncer benigno de um câncer maligno é a capacidade deste invadir outros tecidos e formar novos tumores. Por isso, considera-se neoplásica uma célula que adquire as seguintes vantagens metabólicas e capacidades biológicas: 1. Perda do controle da proliferação e da divisão celular; 2. imortalização celular, devida à ativação da enzima telomerase 3 3. Presença de alterações(de forma e número) nos cromossomos; 4. perda das propriedades adesivas da membrana plasmática, que permite o reconhecimento célula-célula e a inibição por contato do movimento e crescimento celular; 5. Perda de função e da capacidade de diferenciação ou especialização; 6. Capacidade para invadir o tecido vizinho e formar metástases 2.3; 7. Capacidade de induzir formação de novos vasos sanguíneos(angiogênese). 2.3 Metástases Invasões metastáticas ou propriamente Metástases, são formações de novas lesões tumorais oriundas de outras, mas sem continuidade entre as duas. Isto implica que neste processo, as células neoplásicas se desvinculam do tumor primário, caminhando por diversas vias fisiológicas até se instalar em um novo tecido, onde formam uma nova colônia neoplásica. No final do século XIX, (Paget, 1889) percebeu que a difusão de um câncer para outras partes do corpo era influenciada pelo fluxo linfático e sanguíneo nas imediações de tumores. Ele propôs que uma célula metastática fosse análoga a uma semente vegetal que, só é capaz de se desenvolver e crescer se encontrar um solo que satisfaça suas necessidades vitais. Segundo Hall and Giaccia (2012), células de tumores malignos tornam-se localmente invasivos, escapando de seu confinamento tecidual e invadindo o substrato abaixo deles antes que eles possam colonizar tecidos distantes. Para que esta 3 Enzima transcriptase reversa. Estudos demonstram que, quando se estimula a atividade da telomerase e se inativa um gene supressor tumoral, produz-se imortalidade celular, o que constitui um passo importante para a formação de um tumor.

2.4 Os principais tipos de câncer 11 invasão local ocorra, faz-se necessário que haja o rompimento da integridade epitelial do tecido, situação que pode provir de interações célula-célula e célula-matriz quando na escassez de moléculas de adesão com as caderinas (E-CAD) 4 Compreendendo que as células cancerígenas são capazes de invadir suas imediações, isto é, penetrar a matriz extracelular vizinha. Podemos concluir que estas células também estão hábeis a alcançar veias sanguíneas e se inserir na circulação, que é o principal meio de passagem para órgãos distantes (Chaffer and Weinberg, 2011). Células cancerígenas que se introjetam na circulação são chamadas de CTCs 5. (Hall and Giaccia, 2012) afirmam que a grande maioria das célula cancerígenas morre rapidamente na corrente sanguínea pelo processo de apoptose (morte celular), e apenas uma pequena fração destas células tumorais conseguem invadir e colonizar outros tecidos. Apesar disso, as metástases representam o maior desafio no tratamento oncológico, especialmente quando há grande possibilidade de controlar o crescimento local do tumor por combinação de Cirurgia e Radioterapia (Hall and Giaccia, 2012). Em microambientes estrangeiros, as células malignas que conseguiram sobreviver durante a travessia pela corrente sanguínea, terão de ser capazes de escapar à resposta imune inata e também sobreviver como uma única célula (ou como um pequeno aglomerado de células). Para o desenvolvimento de um depósito metastático ativo, a célula cancerosa deve ser capaz de se adaptar ao tecido e iniciar a proliferação (Chaffer and Weinberg, 2011). A metástase é, portanto, o resultado final de várias etapas interdependentes, um processo multifacetado que inclui uma complexa interação entre o tumor e organismo hospedeiro, uma sequência de eventos que ainda hoje não foi completamente esclarecida (Meohas et al., 2005). 2.4 Os principais tipos de câncer O câncer pode surgir em qualquer parte do corpo. Alguns órgãos são mais afetados do que outros; e cada órgão, por sua vez, pode ser acometido por diferentes tipos de tumor, mais ou menos agressivos (INCA, 2012). 4 As caderinas compreendem uma classe de moléculas de adesão celular expressa na superfície de todas as camadas epidérmicas. A E-caderina é a principal caderina envolvida na adesão celular epitelial. A redução de sua expressão está envolvida na progressão de alguns tipos de câncer, no potencial metastático e ainda na definição do prognóstico, principalmente nos carcinomas (Modé et al., 2011). 5 Em inglês circulating tumor cells

12 2 O Câncer Figura 2.3: O processo metastático. A metástase pode ser concebida como um processo que ocorre em duas fases principais: (i) translocação física de células do tumor primário para um órgão distante e (ii) a colonização das células translocadas dentro desse órgão. (A) Para iniciar o processo metastático, as células cancerosas no interior do tumor primário adquirem um fenótipo invasivo. (B) As células cancerosas podem então invadir a matriz vizinha até alcançar os vasos sanguíneos, os quais servem como meio principal de passagem para órgãos distantes. (C) Células cancerosas viajando pela circulação (CTCs). (D) No órgão distante as CTCs "escapam"da circulação e invadem o tecido estranho. (E) No local estrangeiro, as células cancerosas devem ser capazes de escapar à resposta imune inata, como também sobreviver como uma única célula (ou como um pequeno aglomerado de células). (F) Para o desenvolvimento de uma metástase ativa, a célula cancerosa deve ser capaz de se adaptar ao microambiente e iniciar a proliferação. Abaixo segue uma descrição resumida dos tipos de câncer mais incidentes na população brasileira (INCA, 2012): 2.4.1 Câncer de cavidade oral(boca) É o câncer que afeta os lábios e o interior da cavidade oral, o que inclui gengivas, mucosa jugal(bochecas), palato duro (céu da boca), língua(principalmente as bordas), assoalho da língua(região embaixo da língua) e amígdalas. O câncer dos lábios é mais comum em pessoas brancas, ocorre mais frequentemente no lábio inferior e está associado à exposição solar, ao tabagismo e ao etilismo. 2.4.2 Câncer de cólon e reto O câncer colorretal abrange tumores que acometem um segmento do intestino grosso (o cólon) e o reto. É tratável e, na maioria dos casos, curável, quando detectado precocemente, e quando ainda não atingiu outros órgãos. Grande parte desses tumores

2.4 Os principais tipos de câncer 13 se inicia a partir de pólipos, lesões benignas que podem crescer na parede interna do intestino grosso. Uma maneira de prevenir o aparecimento dos tumores é a detecção e a remoção dos pólipos antes de eles se tornarem malignos. 2.4.3 Câncer de esôfago No Brasil, o câncer de esôfago figura entre os dez mais incidentes (6 o entre os homens e 14 o entre as mulheres). O tipo de câncer de esôfago mais frequente é o carcinoma de células escamosas (também chamado de carcinoma escamoso, carcinoma epidermoide ou carcinoma espinocelular), responsável por 96% dos casos. Outro tipo, o adenocarcinoma, vem aumentando significativamente. 2.4.4 Câncer de estômago Também denominado câncer gástrico. Os tumores do estômago se apresentam, predominantemente na forma de três tipos histológicos: adenocarcinoma (responsável por 95% dos tumores), linfoma (diagnosticado em cerca de 3% dos casos) e leiomiossarcoma (iniciado em tecidos que dão origem aos músculos e aos ossos). O pico de incidência se dá, em sua maioria, em homens, por volta dos 70 anos de idade. Cerca de 65 2.4.5 Câncer de mama Segundo tipo mais frequente no mundo, o câncer de mama é o mais comum entre as mulheres. Se diagnosticado e tratado precocemente, o prognóstico é relativamente bom. O envelhecimento é seu principal fator de risco. Os fatores de risco relacionados à vida reprodutiva da mulher (menarca precoce, não ter tido filhos, idade da primeira gestação a termo acima dos 30 anos, uso de anticoncepcionais orais, meno-pausa tardia e terapia de reposição hormonal) estão bem estabelecidos em relação ao desenvolvimento do câncer de mama. 2.4.6 Câncer de pele do tipo melanoma O melanoma cutâneo é um tipo de câncer de pele que tem origem nos melanócitos (células produtoras de melanina, substância que determina a cor da pele) e tem predominância em adultos brancos. O melanoma representa apenas 4,6% das

14 2 O Câncer neoplasias malignas da pele, sendo o tipo mais grave devido à sua alta possibilidade de metástase. O prognóstico desse tipo de câncer pode ser considerado bom, se detectado nos estádios iniciais. Nos últimos anos, houve uma grande melhora na sobrevida dos pacientes com melanoma, principalmente devido à detecção precoce do tumor. 2.4.7 Câncer de pele não melanoma É o câncer mais frequente no Brasil, e corresponde a cerca de 26% de todos os tumores malignos registrados no país. Apresenta altos percentuais de cura, se for detectado precocemente. Entre os tumores de pele, o tipo não melanoma é o de maior incidência e menor mortalidade. O câncer de pele é mais comum em pessoas com mais de 40 anos, sendo relativamente raro em crianças e negros, com exceção daqueles portadores de doenças cutâneas prévias. Pessoas de pele clara, sensíveis à ação dos raios solares, são as principais acometidas. Como a pele - maior órgão do corpo humano - é heterogênea, o câncer de pele não melanoma pode apresentar tumores de diferentes linhagens. Os mais frequentes são o carcinoma basocelular (responsável por 70% dos diagnósticos) e carcinoma de células escamosas ou carcinoma epidermoide (representando 25% dos casos). O carcinoma basocelular, apesar de ser o mais incidente, é também o menos agressivo. 2.4.8 Câncer de próstata Mais do que qualquer outro tipo, o câncer de próstata é considerado um câncer da terceira idade, já que cerca de três quartos dos casos no mundo ocorrem a partir dos 65 anos. O aumento observado nas taxas de incidência no Brasil pode ser parcialmente justificado pela evolução dos métodos diagnósticos (exames), pela melhoria na qualidade dos sistemas de informação do país e pelo aumento na expectativa de vida. Alguns desses tumores podem crescer de forma rápida, espalhando-se para outros órgãos e podendo levar à morte. A maioria, porém, cresce de forma tão lenta (leva cerca de 15 anos para atingir 1 cm 3 ) que não chega a dar sinais durante a vida e nem a ameaçar a saúde do homem.

2.4 Os principais tipos de câncer 15 2.4.9 Câncer de pulmão É o mais comum de todos os tumores malignos, apresentando aumento de 2% ao ano na incidência mundial. Em 80% dos casos diagnosticados, o câncer de pulmão está associado ao consumo de derivados de tabaco. Altamente letal, a sobrevida média cumulativa total em cinco anos varia entre 13% e 21% em países desenvolvidos e entre 7% e 10% nos países em desenvolvimento. No fim do século XX, o câncer de pulmão se tornou uma das principais causas de morte evitáveis em todo o mundo. Evidências na literatura científica mostram que pessoas com câncer de pulmão apresentam risco aumentado para desenvolver um segundo câncer de pulmão e que irmãos e filhos de pessoas que tiveram câncer de pulmão apresentam risco levemente aumentado de desenvolvimento desse câncer. Entretanto, é difícil estabelecer o quanto desse maior risco decorre de fatores hereditários e o quanto é por conta do tabagismo. 2.4.10 Câncer do colo do útero O câncer do colo do útero, também chamado de câncer cervical, demora muitos anos para se desenvolver. As alterações das células que podem desencadear o câncer são descobertas facilmente no exame preventivo (conhecido também como exame de Papanicolaou), por isso é importante a sua realização periódica a cada três anos após dois exames anuais consecutivos negativos. A principal alteração que pode levar a esse tipo de câncer é a infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV), com alguns subtipos de alto risco e relacionados a tumores malignos. 2.4.11 Leucemias Doença maligna dos glóbulos brancos (leucócitos) do sangue. Sua principal característica é o acúmulo de células jovens anormais na medula óssea 6, que substituem as células sanguíneas normais. 6 a medula óssea produz as células que dão origem às células sanguíneas, que são os glóbulos brancos, os glóbulos vermelhos e as plaquetas.

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