Planejamento Cirúrgico Embora existam aspectos inerentes ao procedimento cirúrgico, a inter-relação entre esta etapa e a confecção da prótese consiste em um fator preponderante para o sucesso da reabilitação. Uma avaliação do paciente quando são levantados aspectos gerais para o tratamento, possibilita o estabelecimento de um diagnóstico seguido de um estudo de viabilidades e um plano de tratamento. O plano de tratamento deve ser o mais criterioso possível, pois dependendo do grau de complexidade do caso todas as variáveis devem ser apresentadas e discutidas com o paciente previamente. (Ilustração) Baseado nisso, partimos para a escolha da técnica cirúrgica indicada para a condição encontrada. Com finalidade didática procuramos classificar as principais opções de tratamento cirúrgico da seguinte forma: 1. Cirurgia Convencional 2. Cirurgia Não-convencional 3. Cirurgia Avançada Cirurgia Convencional Consiste no procedimento básico da Implantodontia, que é a instalação de um implante dentário em condições satisfatórias. Uma condição em que é necessária apenas a realização dos atos cirúrgicos básicos, tais como: incisão, descolamento, preparo do leito, instalação do implante e sutura. Cirurgia Não-Convencional Esta opção de tratamento consiste no procedimento cirúrgico que depende de recursos acessórios para instalação do implante, em função das condições remanescentes apresentadas pelo paciente, que são: - Implantação imediata pós-exodontia - Expansão óssea - Pequenas enxertias (biomateriais e osso particulado) - Ancoragem pterigopalatina - Carga imediata - Manipulação de tecidos moles Cirurgias Avançadas Consiste em procedimentos cirúrgicos com um grau de invasividade maior, duração do procedimento, uma quantidade maior de anestésico e de uma experiência cirúrgica para sua realização. Tendo em vista que apresentam fatores riscos de execução e possíveis complicações que necessitam de mais recursos para o seu gerenciamento. Portanto, podemos classificá-las da seguinte forma: Rio de Janeiro,30/09/2012 1
- Regeneração óssea guiada utilizando membranas - Cirurgia de elevação do soalho do seio maxilar - Cirurgia de elevação do soalho das fossas nasais - Cirurgia de enxertia com bloco ósseo intra-oral - Cirurgia de enxertia com bloco ósseo extra-oral - Cirurgia de instalação de implante zigomático - Cirurgia de lateralização de nervo alveolar - Cirurgia de distração osteogênica Grau de Invasividade de Procedimentos (MISCH, 1993) A avaliação do grau de invasividade do procedimento para o planejamento cirúrgico, dependem das condições do paciente. A morbidade da cirurgia os riscos e intercorrências devem ser criteriosamente analisados e explicados ao paciente. Segundo MISCH os procedimentos podem ser classificados da seguinte forma: Tipo 1: Procedimentos sem sangramento (restaurações, exames e profilaxia); Tipo 2: Procedimentos que apresentam algum tipo de sangramento e possibilidade de invasão bacteriana, porém com pequena invasividade (raspagem, exodontias simples, instalação convencional de implantes) Implantodontia: Cirurgias convencionais e algumas cirurgias não-convencionais; Tipo 3: Procedimentos mais longos que necessitem de mais técnica e maior invasividade (exodontias múltiplas, implantações múltiplas, enxertias médias) Implantodontia: Cirurgias não-convencionais mais extensas e algumas cirurgias Avançadas; Tipo 4: Procedimentos extensos com grau elevado de invasividade (grandes enxertos, reconstruções totais, implantes zigomaticos etc..) Implantodontia: Cirurgias avançadas extensas. Definição do ambiente de realização do procedimento A maioria dos procedimentos cirúrgicos odontológicos geralmente podem ser realizados em ambulatório sob anestesia local. Entretanto, em algumas situações dependendo das condições gerais do paciente e a extensão da cirurgia, o profissional poderá realizar alguns procedimentos cirúrgicos em ambiente e condições diferenciadas. Segundo a classificação da American Society of Anestesiology (ASA), as condições em que as cirurgias para instalação de implantes estão contra-indicadas, são as de nível 4, 5 e 6. Apesar dos pacientes com distúrbios sistêmicos de níveis 2 e 3 não serem considerados contra-indicações absolutas para estes procedimentos, convém ressaltar e correlacionar os seguintes aspectos: - Grau de distúrbio sistêmico; - Grau de invasividade do procedimento; Rio de Janeiro,30/09/2012 2
- Duração do procedimento; - Quantidade de anestésico; - Capacidade de cooperação do paciente. Existem alguns procedimentos que devem realizados sob anestesia geral tais como: reconstruções com enxerto de crista ilíaca e procedimentos em seio maxilar, que envolvam curetagem radical para enucleação de patologias preexistentes. Geralmente as cirurgias sob anestesia geral, requerem a solicitação de risco cirúrgico que deve ser realizado por médico cardiologista necessitando dos seguintes exames complementares: hemograma completo, dosagens de uréia e creatinina, radiografia do tórax (AP e perfil) e exame cardiológico especializado (eletrocardiograma e/ou ecocardiograma) A tabela abaixo consiste no estabelecimento de parâmetros na correlação condições sistêmicas do paciente, procedimento cirúrgico, ambiente e tipo de anestesia. Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 ASA I - Anestesia Local - Anestesia Local - Anestesia.Local - Cont ansiedade ou Sedação ou Hospitalar - Anest Local - Sedação ou Anest. Geral (RC) ASA II - Anest.Local - Liber.Médica - Cont.ansiedade/ Sedação - Liber.Médica - Cont.ansiedade/ Sedação ou Hospitalar - Risco cirúrgico - Sedação ou - Anest. Geral ASA III - Anest.Local - Liber.Médica - Anest.local - Sedação - Amb./Hospit -Liber.Médica - Anest.local - Sedação - Risco cirúrgico - Sedação ou - Anest. Geral Portanto, consideramos que qualquer tipo de distúrbio sistêmico deve ser criteriosamente avaliado com solicitação de parecer médico e liberação por escrito, objetivando analisar os riscos e as possíveis intercorrências cirúrgicas. Dependendo da correlação dos fatores citados anteriormente e do grau de morbidade das possíveis intercorrências cirúrgicas, poderá ser necessário a utilização de condições especiais e suporte médico especializado para o seu gerenciamento. Rio de Janeiro,30/09/2012 3
Protocolo Farmacológico Um protocolo farmacológico deve ser adotado, com o objetivo de prevenir as infecções e proporcionar um maior conforto trans e pós operatório. Portanto, a utilização de antibioticoterapia, antiinflamatórios e ansiolíticos, é recomendada pela literatura especializada para procedimentos cirúrgicos orais reparadores. Desta forma sugerimos um protocolo farmacológico, com base na literatura e experiência clinica; com intuito de ser utilizada na rotina da clinica de implantodontia, que é a seguinte: 1. Antibióticos 1 a escolha: Amoxicilina (Amoxil 500 mg -VO) 1 cápsula a cada 6 h ( dose de ataque 1 g) 2 a escolha: Clindamicina (Dalacin C - 300 mg -VO) 1 cápsula a cada 6 h ( dose de ataque 600 mg) Implantações convencionais (7 dias) Enxertias e técnicas avançadas (15 dias) 2.Antiinflamatórios 1 a escolha: Betametasona (Celestone 2mg - VO) 2 comprimidos 1 hora antes Tenoxicam (Tilatil 20 mg -VO) (iniciar antes da intervenção) 1 o.dia => 1 comp a cada 12 h 2 o. ao 4 o. dia => 1 comp a cada 24 h 2 a escolha: Paracetamol (Tylenol 750 mg -VO) 1 comp a cada 6 h ( após a intervenção) 3. Outras Opções Amoxicilina + acido clavulânico (Clavulin) Cefalexina (Keflex) Dexametasona ou Betametasona (Injetável) Paracetamol + codeína (Tilex) Dipirona (Novalgina) Rio de Janeiro,30/09/2012 4
4. Ansiolíticos Diazepam (Valium 10 mg) 5. Descongestionantes nasais Oximetazolina (Afrin) (PO de Cirurgia de Sinus Lift) 2 gotas em cada narina 12-12 h Solução Fisiológica (Rinosoro) (PO de Cirurgia de Sinus Lift) 6. Colutórios Clorexidine a 0,12 % (Periogard) Antissepsia intra-oral (bochechos) Enxaguatório pós-operatório 7. Anestésicos Lidocaína a 2% + adrenalina 1:100.000 (cirurgia convencional) Bupivacaína a 0,5% + epinefrina 1:200.000 (cirurgia avançada) Preparo Imediato para cirurgia Consiste na última consulta antes da cirurgia e nesta sessão devem ser reavaliados todos os detalhes necessários para a realização do procedimento cirúrgico. È recomendável que haja uma total compreensão por parte do paciente sobre todas as etapas de seu tratamento. Geralmente os procedimentos sob anestesia local geram apreensão por parte do paciente, por isso todas as sensações devem ser explicadas antes, para conscientizá-lo e evitar surpresas, que muitas vezes podem ser de difícil controle emocional durante a cirurgia. Os cuidados pós-operatórios tais como: edema, medicação, alimentação, higiene e repouso; devem ser enfatizados nesta sessão. Recomendações pós-operatórias podem ser dadas por escrito a fim de facilitar o entendimento. Todo material necessário para o procedimento deve ser reavaliado nesta sessão, assim como todos os possíveis imprevistos devem ser levantados para o bom andamento da cirurgia. Instrumentos acessórios, variedades de implantes e materiais extras fazem parte de um plano de contingência, a fim de possibilitar um procedimento tranqüilo e previsível. Resumo do Planejamento e Documentação Consiste na reprodução sucinta do planejamento e nas possíveis opções de procedimentos a serem realizados, em função das condições a serem encontradas durante a cirurgia. O traçado radiográfico com a área a ser operada reproduzida por um desenho em papel transparente sobre a radiografia panorâmica, transporta as estruturas anatômicas onde poderá ser desenhados o número de implantes com as suas especificações. Esta conduta auxilia o profissional e a equipe na vizualização do planejamento de forma mais rápida. Além Rio de Janeiro,30/09/2012 5
disso, este resumo possibilita ao profissional fazer um checklist da documentação antes da cirurgia. A documentação do paciente, é o registro do tratamento proposto para cada paciente, que sob o aspecto jurídico poderá servir como defesa do profissional em uma eventual necessidade. Por isso o questionário de saúde, a ficha de evolução, o termo de consentimento, os relatórios técnicos e demais documentos, devem constar no prontuário com o registro de todos os procedimentos realizados durante o tratamento.(ilustração) Acompanhamento Pós-operatório Os cuidados pós-operatórios devem ser repassados ao paciente no preparo imediato, geralmente é recomendado que no período de 48-72 horas no pós-cirúrgico, deve ser estabelecido um contato telefônico com o paciente para saber como está passando. Após 7 dias o paciente deve ser examinado para remoção total ou parcial da sutura. Nos casos de cirurgia convencional, a sutura deve ser removida no período de uma semana. Nos casos nãoconvencionais e avançados poderá ser realizada a remoção total ou parcial. Após a remoção da sutura o paciente deve ser examinado com um período de 15 dias para controle da cicatrização. Em seguida o acompanhamento poderá ser feito da seguinte forma: Mandíbula (4 meses) - Intervalo de 2 meses - 2 o tempo cirúrgico Rio de Janeiro,30/09/2012 6
Maxila (6 meses) - Intervalo de 2 meses - Intervalo de 2 meses - 2 o tempo cirúrgico Os exames clínicos periódicos devem ser realizados, com intuito de avaliar as condições do paciente e da região operada. Qualquer fator que possa interferir no processo inicial de osseointegração deve ser conhecido e identificado, devendo ser tratado para não comprometer o tratamento. Por isso durante o exame clínico, além da inspeção visual, a palpação é recomendada para observar se existe presença de secreção. Nos pacientes portadores de prótese provisória removível, o profissional deve ter uma especial atenção. As PPRs comprimem a fibromucosa predispondo a exposição precoce dos implantes, submetendo-os a carga precoce assim como possibilitando a colonização bacteriana do parafuso oclusor. Após o cumprimento da primeira fase do processo de osseointegração, deverá ser solicitado um exame radiográfico para avaliação e planejamento do segundo tempo cirúrgico. Rio de Janeiro,30/09/2012 7