RELATÓRIO DA OFICINA: MATRIZ ANALÍTICA Brasília, (Brasil) 26,27 e 28 de Novembro de 2012 OBSERVATÓRIO IBERO-AMERICANO DE POLÍTICAS E SISTEMAS DE SAÚDE Elaborado por : Gabriela Ruiz
RELATÓRIO DA OFICINA: MATRIZ ANALÍTICA OBSERVATÓRIO IBERO-AMERICANO DE POLÍTICAS E SISTEMAS DE SAÚDE/OIAPSS Brasilia, (Brasil) 26,27 e 28 Novembro de 2012 Elaborado por : Gabriela Ruiz
Apresentação/ Principais acordos...4 Abertura da Oficina...5 Área Temática Marco Legal (Pesquisadora Responsável: Lenir Santos)...7 Área Temática Determinantes Sociais da Saúde (Pesquisadora Responsável: Margarita Petrera )...9 ÍNDICE Área Temática Medicalização / Complexo Produtivo da Saúde (CPS) (Pesquisador Responsável: Ernesto Báscolo)...15 Área Temática Trabalho em Atenção Primária da Saúde (APS) (Pesquisadora Responsável: Patrícia Barbosa)...18 Área Temática Desempenho (Pesquisador Responsável: Oscar Fresneda)...23 Apresentação sobre Descentralização e regionalização em saúde: possibilidades analíticas para o acompanhamento dos sistemas de saúde ibero-americanos (Expositora: Professora Elizabeth Barros)....29 Área Temática Financiamento (Pesquisador Responsável: Ernesto Báscolo)...33 Sínteses, acordos e encaminhamentos...39 Lista de Participantes da I OFICINA PESQUISA MATRIZ...40
Apresentação O OBSERVATÓRIO IBERO-AMERICANO DE POLÍTICAS E SISTEMAS DE SAÚDE (OIAPSS) foi criado em Mérida, Espanha, em 2011 e está sendo levado adiante por um conjunto de pessoas e instituições do Brasil (CONASEMS, CONASS, UNB, Ministério da Saúde, CEBES, ABRASCO, ENSP/FIOCRUZ, Observatório de Saúde da Região Metropolitana de São Paulo), Espanha, Portugal, Peru, Argentina, Colômbia e Paraguai. Seu objetivo é colaborar na gestão da informação em defesa de sistemas universais sob controle público. O PROJETO DE PESQUISA MATRIZ ANALÍTICA inserido no OIAPSS, conta com pesquisadores nas seguintes áreas temáticas: Determinantes Sociais da Saúde; Marco Legal; Financiamento; Medicalização / Complexo Produtivo da Saúde; Relação Público-Privado; Descentralização, Regionalização e Redes de Atenção; Trabalho em APS e Desempenho. A oficina, realizada nos dias 26 e 28 de novembro de 2012, propôs-se obter os seguintes produtos: Um conjunto de indicadores por área temática (fontes, tipo de coleta, período, entre outros) incluindo possibilidades qualitativas de análise; Identificação dos elementos necessários para a elaboração de uma ficha técnica; Identificação das etapas para a coleta exploratória dos dados. A dinâmica de trabalho consistiu-se em apresentações dos pesquisadores responsáveis por cada área temática (30 minutos), nas quais foram propostas uma série de perguntas chave por área temática com um conjunto de indicadores considerados pertinentes e viáveis para respondê-las, seguidas de apresentações de consultores externos (30 minutos), que abriram a discussão e a troca com todos os participantes. Nessas trocas buscou-se consenso em aspectos chave de cada área, nos indicadores propostos e nos passos a seguir. Principais acordos Cada pesquisador responsável por uma área temática, aprofundará o conhecimento de seus indicadores e definirá com quais trabalhará em função da informação disponível; 4 Tentar-se-á entrar em contato (Por exemplo, através do Google Doc) com os outros pesquisadores para troca de informação; Será utilizado como modelo inicial a ficha do PROADESS, à qual em breve poderão ser introduzidas mudanças em função do material encontrado para os indicadores e para cada área temática; As informações contidas em pequenos documentos ou nas fichas serão enviadas para Gabriela Ruiz, no final de fevereiro. Essas informações serão consolidadas (com a colaboração de Heglaucio e Rodrigo), em um documento maior, que circulará entre todos os participantes da reunião em Brasília; Na reunião a ser realizada em março/abril de 2013, em Rosário, Argentina, teremos um documento mais consolidado com todas as informações obtidas de cada área temática.
Atividades Desenvolvidas Abertura da Oficina Dia 26 de Novembro de 2012 Pela manhã, realizou-se a abertura da oficina tendo como anfitriões, Zuleide do Valle Oliveira Ramos (NESP), Neusa Goya (OPAS), Enio (Conasems), Eleonor Conill e Odorico Monteiro de Andrade (SGEP/Ministério da Saúde do Brasil). Este último, abordou os diversos antecedentes históricos do OIAPSS, apontando o importante papel do Observatório para fazer estudos retrospectivos, de sistematização, diminuindo a disparidade atual existente entre o conhecimento produzido e o conhecimento aplicado. Reconheceu que nunca houve tanto conhecimento como agora, mas que isso implica a necessidade de gerenciar e ajustar o conhecimento produzido e o aplicado. Isto pode ser realizado produzindo meta-análise e acompanhamentos; o Observatório poderia contribuir para a gestão da sociedade e para a relação com o Estado. Destacou também, a necessidade de que o Observatório esteja ancorado na universidade, para que ensino e serviços estejam comunicados. Por último, o Dr. Odorico de Andrade falou do importante investimento que o governo brasileiro realiza para o recebimento das demandas de vários países com o objetivo de gerar informações para os tomadores de decisão ibero-americanos; para isso, são fundamentais os acordos com o ISAGS/UNASUR e a implementação de interfaces de agendas. A Professora Eleonor Conill realizou uma apresentação geral do projeto Matriz Analítica, apontando os diversos seminários realizados entre 2011 e 2012, que buscaram consenso sobre o instrumento mais pertinente para a gestão da informação das áreas temáticas identificadas pelo OIAPSS. Entre os instrumentos analisados estiveram a matriz do PROADESS, do Brasil; a matriz do Observatório do Peru; o Relatório da Federação da Espanha; e o Relatório da Primavera, do Observatório Português. A Dra. Conill mencionou, que após estas etapas, entramos na etapa de formulação, discussão e validação dos indicadores, que requer de clareza nos conceitos, dado que o que se entende por APS na Colômbia, por exemplo, pode não ser o mesmo que se entende em Portugal; portanto, é necessário também construir um consenso na compreensão dos conceitos e na forma como serão abordados no OIAPSS, quais perguntas chave queremos responder em cada área temática. Na discussão sobre este ponto, alguns participantes apontaram diversas questões que resumimos a seguir: Qual é o modelo que está por trás da matriz analítica? E, qual deveria ser o melhor modelo para centralizar o estudo das desigualdades sociais? Como são incorporados os contextos políticos e sociais? Necessidade de discutir sobre isto para escolher o modelo de análise (Oscar Fresneda) Deveríamos partir de um conjunto de perguntas e não de um conjunto de indicadores; é a partir das perguntas que partiremos para os indicadores (Margarita Petrera) O OIAPSS tem como objetivo fortalecer os tomadores de decisão (gestores) e aqueles que pressionam para a tomada de decisão (sociedade civil), para fortalecer sistemas universais sob o controle público. Existe consenso para analisar agora aquilo que vale a pena ser comparado com outro país e deixar para mais adiante, questões que sejam mais complexas. Neste momento devemos ter um olhar mais operacional do que teórico (Pedro Dimitrov) 5
É importante compatibilizar os assuntos mais complexos e identificar marcos de análises para cada área temática; fazer perguntas precisas e avançar na precisão dos indicadores sem perder a oportunidade de avançar em uma análise crítica. Vamos do concreto ao teórico. A forma definida para trabalhar é indutiva em função de certas dimensões, sem esquecer que estão relacionadas entre elas. Sem definir um marco teórico e conceitual, mas que sabe e considera as relações entre as diversas dimensões (Ernesto Báscolo) O Observatório é mais operacional, para responder perguntas. O PROADESS tem um caminho quantitativo interessante; não é uma perda teórica, mas sim uma opção metodológica que logo volta à teórica (Eleonor Conill) Foi acordada a importância de tentar estabelecer uma dialética da teoria para a prática e que em cada item que se trabalha precisaremos voltar a discutir o eixo ideológico do OIAPSS: a defesa de sistemas universais sob o controle público. Também precisa-se buscar um ponto comum global que faça referência a pontos específicos, efetivos para a comparação. A seguir, Josué Laguardia e Rodrigo da Silva Moreira, do Instituto de Comunicação e Informação Científica em Saúde ICICT/Fiocruz, apresentam o trabalho realizado pelo Projeto de Avaliação de Desempenho do Sistema de Saúde PROADESS, apontando que a maior parte dos indicadores referem-se ao desempenho do setor público ou privado contratado pelo SUS. Em alguns casos, existem limitações de certos indicadores pelo tamanho da amostra e em outras, por falta de dados de algumas regiões, como, por exemplo, sub-registros de diagnósticos secundários na região norte e outros. A análise das desigualdades foi realizada apenas para indicadores calculados a partir da PNAD (Pesquisa Nacional por Amostras de Domicílio) e nunca se fez a relação entre as dimensões. Como próximas etapas do PROADESS, estabelece-se a atualização dos indicadores de 2012 e o cálculo de indicadores para outros níveis de desempenho dos serviços de saúde como: segurança, continuidade, respeito ao direito das pessoas, aceitabilidade. Os expositores expressam seu interesse em contribuir com a construção do OIAPSS, a partir da experiência acumulada com o PROADESS. Durante a discussão entre os participantes e expositores, em relação ao modelo do PROADESS, são realizados alguns consertos em relação ao conceito de eficiência utilizado por este modelo, para a utilização de índices compostos (ainda que se valoriza que reconheçam diferentes dimensões) e aponta-se a necessidade de identificar quais são os níveis e dimensões nos quais a equidade poderia ser transversal. Alguns participantes apontam a falta de informação existente em seus países e a baixa confiabilidade das fontes de informação nacionais, com sistemas hospitalares fragmentados, ou sem registros constantes, etc. Foi acordado que é fundamental analisar o que explica a singularidade de um país em relação a outro e não somente identificar pontos comuns. Um desenvolvimento maior nos bancos de dados de um país pode servir para pressionar outros no desenvolvimento dos mesmos e, nesse sentido, o OIAPSS tem um importante papel a cumprir, além de saber como comparar essa diversidade entre os países. 6
Área Temática Marco Legal Pesquisadora Responsável: Lenir Santos Instituto de Direito Sanitário /IDISA Consultora externa: Sueli Dallari Núcleo de Estudos em Direito Sanitário Universidade de São Paulo (USP) Para esta área temática é proposto analisar o marco regulatório da saúde dos países que compõem o observatório, identificando responsáveis nacionais que possam apoiar à coleta dos dados. Como elementos a serem considerados são propostos os seguintes: Forma de Estado (Unitário ou Federal) Reforma Sanitária Garantias Constitucionais e legais em vigência Características do sistema de saúde público Iniciativa privada em saúde: principais características Consideração (ou amplitude) do direito à saúde Princípios Jurídicos Participação Social Financiamento A Professora Lenir Santos apresenta o caso do Brasil, a partir destes 9 elementos, como proposta para guiar a análise dos outros países. A seguir, a consultora externa, Professora Sueli Dallari, realizou o debate sobre esta área temática ressaltando, que o mais importante é diferenciar lei e direito. A lei como expressão da vontade do povo resultado da revolução francesa, lei e direito, a lei manda e não é o mesmo que a ideia do direito. Novamente, precisamos juntar a lei com a justiça. Temos que fazer o direito justo para os teóricos e práticos; precisa-se da participação popular para fazer direito (e não a lei), para fazer a norma, para fazer o controle. Aponta o problema da judicialização da saúde na América Latina e pergunta-se qual é o processo de elaboração dos documentos? Que tipo de norma vamos incorporar? Essas normas são de origem democrática, com consultas públicas, com controle público para sua execução? Estes questionamentos abrem o debate e os participantes realizam suas contribuições, resumimos os seguintes: Se as normas avançam sobre o controle social, como saber se o processo é de fato, democrático, ou é controlado por grupos mais fortes? A mesma comunidade pode ser utilizada para legitimar políticas já adotadas (Ernesto Báscolo) 7
Lenir apresentou um conjunto bem didático de propostas para analisar as normas legais dos diversos países. No Brasil estamos longe de levar adiante o SUS constitucional. A tese do CONASEMS é que o Brasil está afastando-se do SUS da Constituição, no financiamento e no acesso. Como concretiza-se o direito dessas leis em nossa comunidade? Como dar um caráter operacional a essa ideia da Sueli? Na Revista do CEBES há um artigo da Sonia Fleury, que propõe que a judicialização pode salvar o SUS, como expressa o direito e não somente como está escrita a lei. Alguém leva ao sistema judicial o que deveria buscar na política; são decisões individuais e não coletivas (Silvio Fernandes) Primeiro é necessário fazer a análise de todas as normas e leis e, em seguida, ver o grau de participação da sociedade na construção das normas em cada país e no controle social. Isso pode mostrar se o direito está sendo efetivo (Lenir Santos) É necessário também diferenciar entre reforma sanitária e administrativa. Não é suficiente analisar os marcos legais, mas também perguntar como a saúde aparece nas Constituições nacionais: é um direito ou uma mercadoria? (Gabriela Ruiz) Falar de marco legal permite abrir-nos ao marco conjuntural de um país. É necessário pontuar a diferença entre lei e direito (Eleonor, C.) O marco legal é importante como documento oficial de forma organizada e estruturada; pode existir uma distância entre o que está escrito no papel e o que realmente ocorre (Pedro, D.) Como analisar se o processo político de construção de uma lei foi democrático? É muito complexo, cada país deverá fazer uma contribuição crítica sobre seu marco legal. A judicialização poderia ser tomada como um indicador negativo no marco legal (Ernesto, B.) Nos estudos da judicialização o mais importante não está no processo, são normas que não aparecem na judicialização, não são referenciadas pelo povo, nem pelo governo, nem por ninguém. Os Conselhos (de saúde) não são tão democráticos. Como são justificadas as normas que foram editadas? Por exemplo, a Constituição Argentina não menciona nenhuma vez o direito à saúde. Na Argentina precisa-se de tratados internacionais para falar de direito à saúde (Sueli, Dallari) Para dar continuidade a esta área temática, sugere-se pensar em uma matriz de um formato um pouco diferente, que conte com indicadores de efetividade do direito à saúde, observando as formas de construção desse direito em cada país. Na análise do financiamento, por exemplo, poderiam ser construídos indicadores que analisem a condição/capacidade de financiamento do Estado, para garantir direitos universais, porque há leis que promovem um direito e estruturas de financiamento que o dificultam. 8
Área Temática Determinantes Sociais da Saúde Pesquisadora Responsável: Margarita Petrera Núcleo Peru - Observatório do Direito à Saúde Consultora externa: Gabriela Ruiz Apoio à Coordenação Observatório Ibero-americano de Políticas de Sistemas de Saúde - OIAPSS Reconhecendo que a posição social dos indivíduos na sociedade tem impacto sobre a situação de saúde é necessário desenvolver políticas que apontem para melhorar essa posição. Foram analisadas as propostas do Observatório Europeu de Políticas e Sistemas de Saúde, do PROADESS e da Matriz do Observatório Peruano do Direito à Saúde. Para o OIAPSS são propostas seis áreas de análise, com suas perguntas e indicadores: Estrutura e dispersão populacional Justificativa Variações na estrutura demográfica e no grau de dispersão da população, além de influir na complexidade de patologias, como crônicas, neoplasias e outras, exigem também redefinição no modelo de atenção, requalificação nos recursos e reestruturação na gestão dos serviços de saúde. É estabelecida a variável dispersão populacional ao invés da dicotomia urbano-rural, devido ao processo de dispersão na população rural. Pergunta: Como evolui e se projeta a estrutura populacional, de acordo com as faixas etárias e âmbitos de concentração populacional? Aponta-se que, se não é possível a projeção por faixas etárias na população, de acordo com seu grau de dispersão populacional, podem ser mantidas as categorias urbano-rural, mas diferenciando por grandes âmbitos, como litoral, serra, mata. 9
10 Pobreza e desigualdade Justificativa Tem-se o conhecimento de que a pobreza e a desigualdade na distribuição de renda predispõem a maiores riscos na saúde. A condição de pobreza influi em uma menor probabilidade de acesso a serviços adequados e na permanência dos índices de desigualdade, que influem negativamente no bem-estar social. Perguntas: Como evolui a pobreza medida através da linha de pobreza monetária extrema e não extrema? Como varia o Índice Gini na distribuição da renda? Qual é a razão de rendas entre o decil mais rico e o 40% mais pobre? Analisar por área geográfica Formalidade do trabalho Justificativa A informalidade trabalhista na América Latina supera as taxas de desemprego e de emprego formal ou adequado. Inclusive, muitas vezes, o acesso à saúde pública está vinculado totalmente à formalidade do emprego. Perguntas: Como estão evoluindo as taxas de emprego formal, informal e de desemprego? Qual porcentagem do total de beneficiários da saúde pública estão formalmente empregados? Indicadores: Taxas de emprego formal, informal e desemprego; Número de beneficiários da saúde pública com emprego formal. Analisar por área geográfica e quintis de renda. Educação, gênero e maltrato Justificativa É conhecida a existência de um grau de associação entre os determinantes ligados a condutas. Por exemplo, condutas violentas costumam estar associadas ao consumo de álcool, sendo as mulheres com menor educação as principais vítimas do próprio cônjuge. Perguntas: Como evolui a violência nos casais sobre a mulher (%)? Como evolui a taxa de feminicídio? Como evoluem os índices de compreensão de leitura e aprendizagem de matemática diferenciados por sexo?
Indicadores: Evolução do maltrato contra a mulher; Taxa de feminicídio; Índices de compreensão de leitura e aprendizagem de matemática diferenciado por sexo. Analisar por área geográfica e quintis de renda. Transtorno de nutrição Justificativa É conhecido que, tanto déficits, como transtornos alimentares (sobrepeso) aumentam os riscos para a saúde, além dos problemas de autoestima, aprendizagem e produtividade. Perguntas: Como evolui a porcentagem com desnutrição crônica em menores de 5 anos? Como evolui a porcentagem com anemia em menores de 5 anos? Como evolui a porcentagem com sobrepeso (população a determinar)? Indicadores: Porcentagem de desnutrição crônica em menores de cinco anos; Porcentagem de anemia em menores de cinco anos e em grávidas; porcentagem com sobrepeso. Analisar por área geográfica e quintis de renda. Saneamento básico - Justificativa Na América Latina há importantes déficits no abastecimento de água domiciliar no âmbito urbano e é muito precário em áreas rurais. De modo similar ocorre com o esgoto. Perguntas: Como evolui a porcentagem de domicílios urbanos com acesso a rede pública de abastecimento de água? Como evolui a porcentagem de domicílios urbanos com esgoto e qual é a porcentagem de domicílios rurais com esgoto adequado? Indicadores: Domicílios urbanos com acesso a rede pública de abastecimento de água; Porcentagem de domicílios com sistema de esgoto; Porcentagem de domicílios rurais com saneamento básico. Analisar por área geográfica e quintis de renda. 11
12 Margarita Petrera aponta que uma grande preocupação é a identificação das fontes de dados nos países, dado que no Peru, para alguns casos, existe uma demora de dois meses para entregar a informação e alguns países não proporcionam essa informação a outros países. Esta questão constitui um tema delicado que deve ser abordado. Colocou como exemplo a disponibilidade das Pesquisas de Domicílios, que no Peru são realizadas anualmente, e cujo banco de dados é colocado a disposição da população e que em outros países da AL, são realizados somente a cada 3-4 anos. A seguir, a consultora externa Gabriela Ruiz conduziu o debate desta área temática lembrando que o momento atual, na região latino-americana, é favorável para a abordagem dos determinantes sociais da saúde. Concorda com os indicadores propostos por Margarita Petrera, mas em alguns casos, reformularia as perguntas ou ampliaria o objetivo. Por exemplo, o indicador 4, educação, gênero e maltrato poderia chamar-se educação, gênero e violência, onde esta última abrangeria outros tipos de violência (homicídios por armas de fogo, suicídio, etc.) e não só a violência exercida sobre a mulher. As perguntas que poderiam ser formuladas para guiar a análise deste indicador poderiam ser: Como evoluiu a inserção das mulheres no emprego? (por idade e regiões), Como evolui o acesso à educação na Região? (por idade e regiões), Quais são os diferenciais de gênero no acesso à educação? (por idade e regiões), Como evolui a taxa de violência contra a mulher? Propõe-se continuar a orientação do Centro de Estudos, Políticas e Informação em Determinantes sociais de saúde (CEPI-DSS) do Brasil, que identifica 4 áreas de indicadores: 1) demográficos, 2) socioeconômicos, 3) de condição de vida e 4) relacionados ao estilo de vida. Finalmente, Gabriela Ruiz propõe que sejam realizadas análises qualitativas das políticas existentes para abordar os determinantes sociais da saúde e da intersetorialidade, através da elaboração de indicadores que poderiam favorecer uma análise desse tipo. Aberto o debate, a maior parte dos participantes aponta a necessidade de encurtar o número de indicadores e de questões que serão medidas: Precisamos encontrar um acordo para desenvolver a ficha técnica. Três indicadores por dimensão e outros indicadores complementares. É importante das ênfase às coisas novas, mas não em muitas. Se deixamos muitos indicadores terminaremos fazendo um observatório de determinantes (Ernesto, B.) Antes da ficha há que fazer um esforço de priorização, onde também entra a viabilidade do banco de dados. Haverá um pequeno conjunto que será comum a todos os países e depois haverá que especificar em cada país, o que é importante ressaltar. Os indicadores diferenciados podem compor complementares, os indicadores em comum podem ser os principais. No começo do próximo ano poderiam ser feitas sub-oficinas temáticas para dar continuidade a isto (Eleonor, C.) É necessário identificar o acesso à terra porque a pobreza é muito mais acentuada na população rural. Quanto à violência -homicídio, o conflito pela terra, o bandidismo urbano e os acidentes de trânsito- assim como o índice de corrupção, é o que separa os países ricos dos países em desenvolvimento e os BRICS (Ma. de Fátima S. Andreazzi) Há indicadores como o de violência contra a mulher, que são mais tradicionais, mas também mais acessíveis que o suicídio ou a depressão. São indicadores de anomia social, se os pudéssemos chamar de alguma maneira. Minha preocupação é que a informação exista e que possa estar disponível. Há países onde se faz um grande estudo a cada 4 ou 5 anos, então, ter seguimento anual desse indicador é difícil. Quanto à ficha, acredito que deve ser por indicador e por país, porque o grau de heterogeneidade é muito grande (Margarita, P.) Podem ser identificados indicadores intermediários para trabalhar com políticas. Agir em perspectivas estruturais. Há categorias que mostram a diferença social relacionada a fatores estruturais fundamentais da sociedade e que deveriam ser integrados. Temos que buscar categorias que expressem os fatores de discriminação de nossas sociedades. Há uma série de mecanismos intermediários que levam as desigualdades na saúde em quase todos os campos. Os indicadores intermediários
são aqueles sobre os quais podemos intervir e produzir mudanças. Trabalhemos por categorias sócio-ocupacionais, por classe social. Aplicar efetivamente um modelo de determinantes sociais da saúde, é difícil, operacionalmente não temos informação suficiente, mas acredito que seja necessário introduzir categorias que mostrem a diferenciação social (Oscar, F.) Proponho separar a população por quintis de renda. Falou-se de população por setores econômicos e eu pensei que poderíamos incluir população empregada por setores econômicos e por cargos ocupacionais (diretor, trabalhador, etc.) como sugeriu Oscar, de maneira que possa contribuir para discriminar o tema de determinantes e saúde (Margarita, P.) Na questão da violência, o que me incomoda um pouco é que vocês estão saindo do campo da saúde; estão falando de alguns temas sobre os quais a política de saúde não pode fazer nada, é necessário pensar em coisas que estão associadas à saúde, ao sistema de saúde, porque assim, pode-se trabalhar, por exemplo, com as drogas, etc. O critério deveria ser que possa ser trabalhável, porque, por exemplo, de classe social não se pode nem falar em Brasil, quando temos informação sobre renda, já somos gratos. Temos a PNAD que se faz a cada 5 anos e nela não há classe social, mas sim setor econômico, se é formal ou informal, questões bem básicas (Francisco Viacava) Chegou-se ao consenso - a partir de uma intervenção de Pedro Dimitrov sobre a falta de tempo nesta oficina para definir o papel dos indicadores de que para cada eixo de trabalho, devem ser procurados acordos mínimos que permitam continuar avançando. Certamente, veremos que alguns indicadores de uma área se complementam com outro de outra área, etc. Cada pesquisador pegará alguns indicadores principais e fará uma proposta de principais pontos e de indicadores, assim como de ficha técnica que será apresentada no último dia. Antes do encerramento da jornada, Josué Laguardia apresentou alguns critérios para a seleção de indicadores, a partir de dois documentos produzidos pela OMS, em 2012. Questões a levar em conta para priorizar um indicador perante uma lista possível de indicadores: Importância/relevância do indicador (reflete aspectos críticos do funcionamento do sistema de saúde e da dimensão estratégica?) Aspectos críticos/poder discriminatório Possibilidade de melhorar no decorrer do tempo Importância social do indicador O indicador é uma medida do que é importante melhorar? Fornece informação que pode ser usada para medir ou monitorar o desempenho do sistema ao longo de um período de tempo maior? Validade do conteúdo: Em qual extensão o indicador mede a dimensão que se espera medir? Confiabilidade: identifica de maneira adequada e com resultados consistentes ao longo do tempo e de múltiplos contextos de sistemas de saúde? Viabilidade: os dados requeridos para calcular o indicador estão facilmente disponíveis? Os custos para obter e validar os dados devem ser proporcionais aovalor da informação promovida pelo indicador, por exemplo, no uso de classe social : esses dados existem? Josué aponta que todos queremos ter o dado de melhor qualidade, mas é avaliar o custo para obtê-lo e que não nos impeça de ter um dado possível ainda que não seja o melhor; as vezes, alguns dados não permitem a desagregação em dados menores. 13
14 É necessário ver a capacidade de um indicador para discriminar realidades diversas; as vezes, pode ser bom para um país e não para outro, e não é confiabilidade, é outra coisa. Por exemplo, cobertura pré-natal, com o tempo foi melhorando e discriminando melhor a situação que pode ir mudando ao longo do tempo.
Dia 27 de Novembro de 2012 Área Temática Medicalização / Complexo Produtivo da Saúde (CPS) Pesquisador Responsável: Ernesto Báscolo Núcleo Argentina - Universidade Nacional de Rosário (UNR) e Instituto da Saúde Juan Lazarte Consultora externa: Maria de Fátima Siliansky Andreazzi Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ A pergunta que guia a discussão sobre a construção de indicadores faz referência a como o complexo produtivo da saúde afeta o desenvolvimento de sistemas universais de saúde. A resposta a esta pergunta faz necessário desagregar a complexidade do objeto de análise (complexo produtivo na saúde, CPS). O complexo produtivo na saúde contém diversos setores produtivos, segmentos e suas relações. Existem diversas abordagens teóricas-críticas sobre o mix público-privado do complexo produtivo na saúde, que oferecem dimensões conceituais com preocupações próprias. A análise do complexo produtivo na saúde foi realizada considerando três abordagens teóricas alternativas diferentes (marxista, estruturalista e institucionalista), com uma posição crítica sobre a relação público-privada na construção de sistemas de saúde universais, para o contexto particular de sistemas de saúde de países na América Latina. Uma primeira corrente teórica tem um suporte teórico-institucionalista, e pode encontrar-se sob o nome de Proposta distributiva da renda, com principal desenvolvimento durante a última parte dos anos setenta, oitenta e princípios dos noventa. Os principais autores são Jorge Katz, Muñoz e Canitrot. Compreende uma produção acadêmica interessada na proposta distributiva da renda no setor da saúde, e onde as estratégias dos atores refletem nos processos de integração do financiamento, provisão de serviços, comercialização e produção de insumos e equipamentos (análise da proposta distributiva entre atores que integram o sistema). Esta abordagem parte da premissa da fraqueza do Estado na definição de regras institucionais, e enfatiza o papel do setor privado como responsável pela produção de regras formais ou informais, que determinam mecanismos de atribuição de recursos e apropriação da renda. A abordagem tem desenvolvimentos macro e meso, com estudos de caso em diversos mercados e espaços regionais. A relação entre preços e novos produtos será uma das unidades de análise mais importantes, enquanto que as inovações nos processos de contratação, integração e determinação de preços serão estratégias utilizadas pelos grupos privados. Uma segunda abordagem está associada com um marco marxista e pode encontrar-se sob a denominação de processos de acumulação de capital no setor da saúde, que ressalta as tendências quanto à complementaridade e contradições na dinâmica do capital dos diversos setores que integram o CPS. Nesta linha de análise estão autores como Siliansky Andreazzi e Kornis. Esta perspectiva tendeu a uma abordagem macro, estudando as relações, regulações e mudanças entre os setores de 15
financiamento, indústria e os serviços no interior do complexo produtivo da saúde. A análise da acumulação do capital privado, já não limitado ao setor de bens e insumos (medicamentos) e produzindo novas relações, inclusive na área do serviço de saúde e financiamento, representa a principal agenda de pesquisa desta corrente. Por último, apresenta-se a perspectiva estruturalista, que pode ser denominada como inovação e desenvolvimento. O eixo desta perspectiva é a contradição entre as demandas sociais de inclusão social no interior do setor da saúde e a busca da rentabilidade na estrutura produtiva da economia. Os principais teóricos são Gadelha, Viana e José Gomes Temporão. Para reverter esta contradição, assume-se uma postura que prescreve a participação do Estado naqueles setores com processos de inovação em novos produtos. Nesse caso, o Estado promove a participação público-privada, em benefício de um desenvolvimento nacional, com menos vulnerabilidade às inovações introduzidas por um complexo produtivo centralizado em corporações privadas transnacionais, que definem seus preços e lucros. Esta agenda de pesquisa dá ênfase no estudo da dinâmica específica dos diversos setores produtivos que formam parte dos mercados de financiamento, serviços e bens. Dimensões, tais como: volume de produção, a introdução de novos produtos, a efetividade e composição de atores privados (nacionais/estrangeiros) e públicos, permitem descrever a estrutura dos diversos setores que integram o complexo produtivo na saúde. No desenvolvimento das três abordagens teóricas são apresentados e analisados os indicadores mais frequentemente utilizados. Discutiu-se a pertinência do tipo de indicadores que poderiam ser utilizados levando em conta as abordagens teóricas e as principais preocupações ou desafios, para a construção de sistemas universais de saúde. A seguir, a consultora externa María de Fátima Siliansky Andreazzi, abriu o debate apontando que Báscolo deu um referencial teórico que é fundamental para saber de que ponto de vista se está analisando a área temática. O setor privado tornou-se poderoso e lidou com sistemas universais e estaduais perante um setor público que nunca os regulamentou, nem controlou, com o qual expandiram-se além dos medicamentos, para os serviços de saúde. Como o excedente está circulando e é acumulado por setores da economia que estão apropriando-se disto? Esse é o problema da universalização para o setor privado. Como esse equilíbrio instável é constituído em cada país. O próprio Estado enquanto financiamento público passa a ser de interesse desses agentes econômicos: prestar serviço ao Estado. O sistema universal, que antes era questionado pelos agentes privados, já não é mais, com acordos que permitem-lhes se transformar em clientes do Estado. O Medicare administrado por seguradoras privadas como nos EUA, Colômbia, Holanda, onde o seguro é transferido para que a empresa privada faça a gestão financeira. É importante mapear os países de acordo com esta lógica. No Brasil, há um processo de transformação das unidades de saúde (hospitais, unidades de saúde da família), em unidades autônomas administradas pela iniciativa privada; apesar de não ser lucrativas, o serviço público passa a ser de interesse da iniciativa privada. Os hospitais públicos foram privatizados em Portugal e vendidos para a AMIL, mercado e Estado. Não posso entender o mercado sem entender o Estado. Os estados e suas políticas de regulamentação podem ser universalistas, respondendo a conflitos, mas também são capitalismo de relações, capitalismo brasileiro, articulação entre interesses dos grupos econômicos e que usam o Estado para se aproveitar. Os grandes grupos econômicos do Brasil recebem uma boa participação do BNDES. A regulamentação da avaliação técnica é fundamental, já que não se consegue regular a produção que muitas vezes é produzida fora do país. Em relação aos acordos comerciais internacionais, a professora Andreazzi apontou que o problema desses acordos é que são decididos no âmbito da OMS, colocando os sistemas universais no meio do campo de interesse do setor privado. No Brasil, os grandes grupos econômicos, com seguradoras privadas e serviços privados, conformaram-se em sociedade anônima e abriram capital na bolsa. 16
Através destas reflexões críticas, abre-se o debate; os participantes realizam as seguintes contribuições: Seria necessário articular com a diversidade de desafios do Estado em relação ao nível de desenvolvimento maior, menor, médio- do complexo produtivo privado nacional. A complexidade institucional na proposta distributiva, ver a regulamentação dos Estados sobre a dinâmica do sistema de saúde e a segmentação do sistema de saúde (Ernesto, B.) Colocar o Complexo Produtivo em uma matriz é algo inovador. Temos desafios permanentes: Como ter indicadores que tenham um conjunto comum e uma linha analítica mais desenvolvida? Por exemplo, pensou-se, inicialmente, em despesa farmacêutica per capita, mas a situação é mais complexa e há contradições constantes. Devemos apontar para a gestão da informação e para um conjunto de indicadores possíveis e operacionais, e para grupos analíticos. Com os subsetores produtivos realizar um mapeamento com bases econômicas. O setor de serviços é tão grande que a própria prevenção é foco desse setor. A balança comercial é importante e não é impossível. A incorporação tecnológica está razoavelmente disponível. O desenvolvimento, a ciência e a tecnologia, permitem criar indicadores qualitativos. O avanço desse mercado privado na área da gestão, também pode ser mapeado. E, logo, podem ser formados grupos de trabalho temáticos com pesquisas sobre esses temas (Eleonor, C.) Este tema é fundamental para a Colômbia. A lei 100 fracassou depois de 20 anos. Esses são os problemas que precisamos resolver: financiamento, a relação público-privado, quem faz a gestão dos recursos, direto à saúde. Na Espanha, vê-se um retrocesso do sistema. Na Colômbia não existem seguro, nem contributivo, nem privado, não há serviços, as empresas privadas estão falidas. Seria muito bom organizar grupos de trabalho temáticos sobre esses temas com um conjunto de indicadores comuns e viáveis. Compatíveis com as informações do ponto de vista do direito em torno do processo produtivo. Dificuldade em identificar categorias na matriz analítica; poderiam ser produzidos um relatório geral e relatórios temáticos anuais (Oscar, F.) O capitalismo é extremamente criativo; precisa-se criar mecanismos de controle por parte do Estado, especialmente na incorporação de tecnologia. A instância de avaliação representa uma análise crítica (Pedro, D.) É importante distinguir as necessidades de serviços de saúde da necessidade de consumo, que depende do que o mercado impõe em função do lucro. Este ponto ressalta temas controversos, como a autonomia profissional do médico (Silvio, F.) Chegou-se ao consenso de que seria artificial pensar as dimensões complexo produtivo, financiamento e relação público-privado, uma fora da outra. Ernesto Báscolo aponta que é necessário construir um marco analítico integrador e poder interpretar a conceitualização do Estado e mercado que há no Complexo Produtivo e suas relações público-privadas. Fazer uso do consenso sobre a nova classificação de contas na saúde, constitui um insumo fundamental para medir o financiamento e o CPS (Ernesto, B.). 17
18 Área Temática Trabalho em Atenção Primária da Saúde (APS) Pesquisadora Responsável: Patrícia Barbosa Núcleo Portugal - Observatório Português de Sistemas de Saúde Consultora externa: Maria Guadalupe Medina Instituto de Saúde Coletiva Universidade Federal da Bahia Para esta área temática procedeu-se realizando uma revisão bibliográfica do que se entende por APS, depois foram procurados os indicadores e, por último, selecionaram-se alguns deles que foram propostos para o OIAPSS. A proposta realizada pelo Observatório de Portugal é baseada na definição de APS dada na Alma-Ata, como porta de entrada para o sistema e primeiro contato da pessoa com o sistema de saúde. Como indicadores de saúde entendem-se: valores expressos por taxas ou porcentagens, calculados em relação a uma determinada população, que permitem fazer uma avaliação estatística sobre a saúde dessa população e são utilizados em processos de monitoramento, permitindo ver as mudanças e a evolução ao longo do tempo. Foram selecionadas 3 dimensões para categorizar os indicadores: a) de estrutura, b) de processo e c) de resultados, levando em conta que esses indicadores também servem para acesso, qualidade e eficiência técnica: Indicadores de estrutura: medem as condições físicas, humanas e organizacionais nas quais o cuidado é realizado; englobam recursos físicos, humanos e financeiros, todos necessários para os cuidados de saúde. Exemplos: existência de recursos humanos e existência de estruturas físicas adequadas e equipamento para a população. Indicadores de processo: contexto onde se verifica a relação entre o prestador e o usuário e o processo dinâmico de cuidados. Exemplos: prescrição de diagnóstico; prescrição de medicamentos ou outros procedimentos clínicos. Indicadores de resultado: produto final da assistência prestada considerando a saúde e também a satisfação dos usuários; indicadores de morbidade, de mortalidade, estado de saúde, qualidade de vida e satisfação. Os critérios utilizados para a definição dos indicadores foram: validade do conteúdo, da previsão e operacional. Patrícia Barbosa aponta que nesta etapa existiram muitas dificuldades porque aqueles indicadores que podem ser muito importantes em Portugal, podem não ser em outros países; foram feitas algumas escolhas que serão propostas para a discussão. A seguir, apresentam-se algumas das perguntas que se procura responder:
A APS existente atualmente, é suficiente para responder às demandas da população? De que forma a APS, e a forma em que é implementada, permitem que esta seja a porta de entrada para o sistema (se a população está tendo ou não acesso e se esse acesso é através da APS)? Os recursos humanos existentes são suficientes para garantir o acesso da população? A utilização dos serviços responde às necessidades da população? De que maneira a prática dos profissionais da APS promove os programas de vigilância sanitária (prevenção e promoção da saúde)? De que maneira a APS contribui para a melhora da saúde? Quais são essas melhoras e qual é o grau de satisfação do usuário? Em Portugal, conta-se com uma lista de 53 indicadores para avaliar a APS; a equipe de saúde fornece diariamente dados baseados nesses indicadores através de um sistema de informação. Após um processo de refinamento, finalmente a proposta para o OIAPSS contémos seguintes indicadores: Indicadores de estrutura: taxa de consultas médicas na APS; porcentagem de médicos de família que exercem em Unidades de Saúde da Família. Indicadores de processo: porcentagem de mulheres entre 50 e 69 anos com mamografia realizada nos últimos dois anos; porcentagem de crianças com o plano nacional de vacinação atualizado até os 6 anos; porcentagem de consumo de quinilonas no consumo total de antibióticos (considerando os problemas de resistência aos antibióticos pelo excessivo consumo dos mesmos). Indicadores de resultados: porcentagem de recém-nascidos com baixo peso; incidência de acidentes vasculares cerebrais na população de menos de 65 anos; porcentagem de usuários satisfeitos e muito satisfeitos. Apresenta-se também, uma proposta de ficha técnica por indicador Exemplo de Output Sugerido Brasil Argentina Colômbia Peru Espanha Portugal Indicador Ano 1 Ano 2 Ano 3 Ano 4 Fontes de informação nos países participantes Indicador Taxa de utilização global da consulta Percentagem de médicos de família a exercer em unidades de atenção primária Percentagem de mulheres entre os 50 e 69 anos com mamografia registrada nos últimos dois anos Percentagem de crianças com PNS atualizado aos 6 anos Percentagem de crianças com PNS atualizado aos 13 anos Percentagem de consumo de quinolonas no consumo total de antibióticos Percentagem de recém nascidos de termo, com baixo peso Incidência de acidentes vasculares cerebrais na população residente, com menos de 65 anos Percentagem de utilizadores satisfeitos e muito satisfeitos País (fonte de informação) 19
20 Finalmente, foi apontada a importância de evitar desvios entre os países e definir indicadores a partir da existência de sistemas de informação o más confiáveis possível. Também foi manifestado, que não foram incluídas doenças típicas como hipertensão e diabetes por não ter informação sobre a comparabilidade da informação existente em outros países. Seria bom aproveitar esta oficina para completar uma espécie de quadro, onde fossem listados os indicadores propostos e cada representante de país pudesse informar, se existe ou não, essa informação. Para abrir o debate, a consultora externa Guadalupe Medina começou sua colocação destacando a pertinência do apresentado por Patrícia Barbosa, e a necessidade de rever indicador por indicador e sua pertinência, em cada um dos países que formam parte do OIAPSS. Guadalupe Medina apontou que uma das perguntas que guiou sua análise foi Como e por quê a APS foi colocada neste Observatório?, esclarecendo não concordar com uma abordagem micro da APS, tal como foi colocado por Eleonor Conill, porque considera que a APS deve estar em nível meso e macro, como abordagem das práticas de saúde. Propõe outras perguntas que deveriam guiar a análise: Para que serve a APS na perspectiva de sistemas universais de saúde? Contribui para a construção de um sistema universal de saúde? Em que medida se da essa contribuição? É organizadora da atenção? Qual é o lugar ocupado pela APS? Mesmo quando o processo de trabalho seja um eixo fundamental para apontar as características e modelos da APS Guadalupe Medina sugere que não se fale de trabalho na APS. Na revisão da literatura vemos que há uma construção histórico-social da APS, que mostra o que seria um sistema de saúde organizado em redes (Relatório Dawson), em vários espaços, hospitais, centros de saúde, etc. essa construção de redes é importante para a compreensão e avaliação da APS. Patrícia Barbosa apontou a questão de estrutura e vemos como isso é importante para favorecer a prestação de cuidados da APS, com um olhar nas ações preventivas. Vinte e cinco anos depois da Alma-Ata, viu-se que a construção da APS distanciou-se muito do que se havia dito no início e que a super especialização e a fragmentação do cuidado não ajudaram. Retomou-se a Alma-Ata e tentaram-se alguns princípios renovadores onde a APS contribui para a construção da equidade, solidariedade e justiça social. Mesmo assim parece que esta opção não é operacionalizada na maioria dos países. Guadalupe Medina aponta que, em linhas gerais, podemos pensar três perspectivas da APS: 1) uma mais restritiva, focada, de cuidados básicos com um pacote básico com uma pequena oferta de serviços para uma população pobre; 2) outro eixo, mais adotado na Europa, coloca a APS como estendida ou ampliada, na linha de cuidados primários, o cuidado entendido na sua integralidade com um profissional médico como figura central. É uma atenção que não está associada ao que seria um terceiro modelo (3), que conta com ações de promoção de saúde, de determinantes, como é o caso do Brasil, que coloca a questão da justiça social e a perspectiva de uma ação intersetorial sobre os determinantes articulada aos cuidados na saúde. Seria interessante que o OIAPSS formule as seguintes perguntas para compreender o papel da APS nos países: A APS ocupa um lugar de centralidade no sistema de saúde? Qual é o modelo de APS adotado pelo país? É efetiva na resolução de problemas de saúde? Em que medida há impacto na saúde da população? A APS contribui para a equidade na saúde? Estas seriam quatro perguntas norteadoras da análise da APS na região, cada uma das quais contém dimensões. Para a primeira pergunta, sobre a centralidade da APS, as dimensões a observar seriam financiamento, cobertura e característica da força de trabalho na saúde. Para identificar o modelo, as chamadas funções essenciais, a porta de entrada relacionada à acessibilidade, a coordenação, longitudinalidade, integralidade, controle social, intersetorialidade. Estes dois últimos elementos não podem faltar em uma perspectiva na qual a APS tem um lugar fundamental no sistema de saúde para a ação sobre os determinantes sociais de saúde. Também, pode-se pensar em termos de governança para o controle social. Existem diversos grupos de atores e nessa relação de forças cada um buscará resolver seus interesses e