O Futuro dos Centros de Saúde

O Futuro dos Centros de Saúde Data: 27/10/2004 Autor: Gisele Carvalho; Helena Lavouras; Isabel André O futuro dos Centros de Saúde não deverá ser abordado sem se olhar para o passado e contextualizar o presente. A realidade é muito mais poderosa que a ilusão legislativa Resumo No início da década de 70, assistia-se em Portugal a uma situação precária no sector da prestação de cuidados de saúde. A chamada "reforma de Gonçalves Ferreira", legislada em 1971, incluía a criação dos Centros de Saúde, que vieram a constituir a infraestrutura organizativa essencial dos Cuidados de Saúde Primários. Pelo Despacho Normativo nº 97/83, de 22 de Abril, são criados os Centros de Saúde de "2ª Geração", que integram os Centros de Saúde de "1ª Geração", Postos de Serviços Médico- Sociais e Hospitais Concelhios. Os posteriormente legislados Centros de Saúde de 3ª Geração, nunca chegaram a ser implementados, tendo sido aprovado, em alternativa, o Decreto-Lei nº 60/2003 de 1 de Abril, que suscitou e continua a suscitar diversas polémicas. O futuro é incerto. A evolução "natural" e as agendas políticas poderão levar a diferentes tipos de Centros de Saúde com diferentes modelos de articulação, a coexistirem no Sistema de Saúde. Desenvolvimento O futuro dos Centros de Saúde não deverá ser abordado sem se olhar para o passado e contextualizar o presente. OS PRIMEIROS PASSOS No início da década de 70, assistia-se em Portugal a uma situação precária no sector da prestação de cuidados de saúde, evidenciada pelos indicadores de saúde da época. De acordo com o INE1[1], citado pelo OPSS2[2] (2003), em 1970 a taxa de mortalidade infantil em Portugal era de 58,6. O crescimento económico dos anos 60 e a passagem de uma ditadura para uma maior abertura (Primavera Marcelista) permitiram a modernização da prestação de cuidados de saúde. Por outro lado, as ideias inovadoras e o interesse demonstrado por um grupo de médicos de saúde pública com ligações ao poder político possibilitaram a elaboração da chamada "reforma de Gonçalves Ferreira" reforma da saúde, legislada em 1971. Esta incluía a criação dos Centros de Saúde, que segundo Branco e Ramos (2001), vieram a constituir a infraestrutura organizativa essencial dos CSP3[3], associados à ideia de prevenção e acompanhamento de alguns grupos de risco, nomeadamente através da vacinação, vigilância de saúde da grávida e da criança, saúde escolar, actividades de autoridade sanitária, entre outras. www.observaport.org 1

Com todas as suas transformações, a Revolução de 25 de Abril de 1974 traz um potencial de esperança e de renovação. Apesar da desfavorável conjuntura económica mundial relacionada com o "1º Choque Petrolífero" em 1973, este potencial vem favorecer a implementação dos Centros de Saúde, conhecidos como de "1ª Geração", e a posterior criação de um SNS4[4], universal, geral e gratuito, em 1979. A Declaração de Alma-Ata, resultado da 1ª Conferência Internacional da WHO/UNICEF5[5] sobre os CSP, em 1978, é um ponto de sistematização mundial deste conceito, que, de alguma forma, já estava a ser implementado em países como Inglaterra, Finlândia e Portugal. Com efeito, já em 1952, Marques da Gama defendia a ideia de que: "Os Centros de Saúde constituiriam a unidade primária com finalidade preventiva, curativa e social. Os Centros seriam distribuídos pelo país conforme as necessidades da população e podemos admitir, em princípio, que seria necessário um Centro por cada vila sede de concelho e um por cada bairro nas cidades. (...) Os Centros de Saúde e os médicos de família constituiriam a base da assistência na saúde e na doença à população e (...) em colaboração com os hospitais a que estão adstritos, promoveriam o internamento dos doentes." Outro factor de reforço para a implementação dos Centros de Saúde pelo país foi o excedente de médicos face à súbita redução das necessidades. Na verdade, houve uma explosão estudantil nos anos 70, pela necessidade de suprir a falta de médicos nos territórios das colónias e devido à guerra colonial. Existiam mais de 8000 jovens médicos no início dos anos 80, que, após cumprirem o serviço médico à periferia, esperavam a integração numa carreira no novo SNS, sendo criada a carreira médica de clínica geral. (RAMOS, 2004) BLIND DATE - A "2ª geração" Entretanto, as Caixas de Previdência deixam de resistir à integração da sua componente de saúde, presumivelmente por haver a percepção dos crescentes custos com os medicamentos e os meios complementares de diagnóstico e tratamento. (RAMOS, 2004) A saúde passa a ficar inteiramente a cargo do Orçamento Geral do Estado. Pelo Despacho Normativo nº 97/83, de 22 de Abril, são criados os Centros de Saúde de "2ª Geração", que integram os Centros de Saúde de "1ª Geração", Postos de Serviços Médico- Sociais e Hospitais Concelhios. Segundo Sakellarides (2001), esta integração visava minimizar os aspectos negativos - "administrativismo" ou limitada cobertura populacional e maximizar os aspectos positivos, como o acesso aos cuidados médicos, e as acções de promoção e protecção da saúde, principalmente em relação às populações em maior risco. No entanto, a implementação fortemente normativa, bem como a falta de formação e preparação dos profissionais de saúde para esta mudança, impediram uma efectiva integração. Deu-se assim, um choque entre a "cultura de saúde pública" e a "cultura das caixas", predominando em cada local uma ou outra consoante o predomínio de profissionais e práticas anteriores. (RAMOS, 2004) Os Centros de Saúde de "2ª Geração" eram e são entidades sem personalidade jurídica, nem autonomia administrativa e financeira. A sua estrutura organizativa é definida verticalmente por "linhas funcionais/grupos sócio-profissionais" e a Direcção é composta pela chefia das três linhas mais numerosas: médicos, enfermeiros e administrativos. (RAMOS, 2004) NÃO HÁ DUAS SEM TRÊS, E À TERCEIRA É DE VEZ? www.observaport.org 2

Seguiu-se a este período de criação e expansão, um período de sucessivas tentativas de qualificação do sistema de saúde, influenciadas pelo contexto Europeu, por um ambiente de rápida transição de paradigma tecnológico, e pelos diferentes ciclos políticos dos últimos 20 anos. Quando foi criada a Lei de Bases da Saúde, em 1990, surgiu a ideia de dar autonomia administrativa e financeira aos Centros de Saúde e dotá-los de personalidade jurídica, criando Grupos Personalizados de Centros de Saúde, que tornariam desnecessárias as 18 "administrações regionais de saúde". A gestão estratégica da saúde da população das regiões passaria a ser assegurada pelas 5 Administrações Regionais de Saúde, então criadas (Norte, Centro, Lisboa e Vale do Tejo, Alentejo e Algarve). (RAMOS, 2004) Entretanto, a realidade é muito mais poderosa que a ilusão legislativa. A criação dos Grupos Personalizados não ocorreu na prática, e as "18 administrações regionais de saúde" acabaram por se manter sendo agora designadas por "Sub-regiões de saúde", continuando a administrar directamente os cerca de 360 Centros de Saúde existentes no território continental. (RAMOS, 2004) Com o Decreto-Lei nº. 157/99, de 10 de Maio, também conhecido como o Decreto-Lei dos Centros de Saúde de "3ª Geração", procurou cumprir-se a ideia de autonomia de gestão dos Centros de Saúde, introduzindo-se ainda o conceito de organização interna descentralizada por equipas multiprofissionais, e a criação de uma direcção clínica/técnica. Apesar da participação significativa de profissionais de saúde na elaboração desta lei e na anterior implementação de experiências-piloto, os Centros de Saúde de 3ª Geração nunca chegaram a ser implementados, tendo fracassado porque, segundo Ramos (2002), exigiam uma mega-operação de transformação organizacional e desmontagem de medos, prevalecendo o status quo. APRIL'S FOOLS O Decreto-Lei nº. 60/2003, de 1 de Abril, suscitou e ainda suscita várias polémicas. Em parte, pela abertura à flexibilização da prestação e gestão dos Centros de Saúde, já prevista na Lei de Bases da Saúde, e também porque os profissionais do sector o consideram ineficaz na resolução de problemas que, para eles, constituem verdadeiras barreiras à qualificação dos serviços prestados. O actual Governo parece ter reconhecido que os principais problemas que o SNS enfrenta, além de uma crise no financiamento, são a iniquidade no acesso e na prestação de cuidados de saúde. Para contornar esta situação, os cuidados de saúde, ainda que financiados pelo orçamento geral do estado, agora podem ser prestados por Centros de Saúde do SNS; Centros de Saúde entregues à gestão privada ou a outro tipo de gestão pública exterior ao SNS; Profissionais do sector privado com ou sem fins lucrativos; Cooperativas de profissionais de saúde. Outras soluções apontadas pela lei são: liberdade de escolha, pelo utente, do seu médico de família; aumento do número de profissionais efectivos à custa de médicos indiferenciados; nomeação política de um director (não necessariamente profissional de saúde); reconhecimento da actividade de gestão e de coordenação através de remuneração para a função; análise e publicitação dos resultados. As principais críticas a estas mudanças referem-se à falta de um organismo efectivo de regulação; à limitação da escolha do médico de família, pelo utente e à evidência de insucesso desta prática em outros países; ao perigo de se anunciar o fim da carreira de medicina geral e familiar, com a alternativa de contratação de médicos indiferenciados; à possibilidade de perda de autonomia técnica devido ao fim da direcção partilhada; à pouca valorização dada à Saúde www.observaport.org 3

Pública, sendo esta fundamental à prossecução de uma verdadeira política de prevenção e promoção da saúde e tendo merecido apenas três linhas no Decreto-Lei. Além disso, argumenta-se ainda que o Decreto-Lei não toca em aspectos estruturais como a flexibilização do modelo organizacional de acordo com a complexidade dos Centros de Saúde (há Centros de Saúde com 20 e outros com 300 profissionais); a instituição de uma direcção técnica clínica que poderia ser constituída pelos três coordenadores de unidades (cuidados médicos, saúde pública e de apoio à comunidade); e a concessão de um estatuto jurídico que permitisse uma verdadeira autonomia de gestão. (RAMOS, 2002) POLÉMICA INSTALADA... Pelo contrário, relativamente a este último aspecto, estamos a assistir a uma proposta ainda mais polémica: a gestão integrada dos Centros de Saúde nos Hospitais. O Ministro da Saúde, em 12 de Fevereiro deste ano, comunica a decisão de entregar ao Centro Hospitalar de Vila Real/Peso da Régua, SA, a gestão dos 5 Centros de Saúde da região, alargando esta decisão ao Centro Hospitalar de Torres Vedras. Com a gestão integrada, a direcção do Centro de Saúde é assumida pelo responsável do Hospital, passando o Director do Centro de Saúde a ser equivalente a um Director de Serviço desta instituição. O governo argumenta que a gestão integrada é uma experiência que visa utilizar o know how de gestão dos Hospitais para a optimização dos recursos, e favorecer a articulação efectiva entre a medicina familiar e as especialidades hospitalares, com um processo clínico único e informatizado, evitando a duplicação de consultas, exames e processos, que prejudicam a qualidade e a viabilidade financeira dos serviços de saúde. Porém, a gestão integrada pode representar um retrocesso, e uma perda de identidade dos CSP. Os Centros de Saúde podem vir a ser transformados em serviços de selecção externa de doentes para o Hospital, e em agências de trabalho temporário para arranjar mão-de-obra para suprir as necessidades das urgências, e rentabilizar a área meramente curativa do Hospital. Há uma grande preocupação de que a lógica economicista e o risco de discriminações que a acompanha, sejam implantados nos CSP, num momento em que a população se encontra economicamente fragilizada e a Entidade Reguladora da Saúde ainda não parece pronta para actuar efectivamente. (JORNAL MÉDICO DE FAMÍLIA, 2004a) E O FUTURO? Para concluir, podemos dizer que o futuro dos Centros de Saúde é incerto, visto que, segundo Ramos (2002): Nenhum decreto-lei transforma a realidade dos Centros de Saúde se não existir: uma visão estratégica partilhada pelos principais agentes da mudança; vontade e determinação para a sua concretização; competências técnicas para a condução dos necessários processos de mudança organizacional; lideranças inspiradoras e motivadoras e clima de confiança e envolvimento em todos os níveis do sistema. A médio prazo prevê-se uma falta de médicos nos Centros de Saúde, o que pode significar uma necessidade de reorganização das funções, a emergência do papel de outras profissões, e a oportunidade de se desmedicalizar os CSP. (RAMOS, 2004) Place your bets! A evolução "natural" e as agendas políticas poderão levar os Centros de Saúde a diferentes modelos de articulação. Um dos modelos possíveis é o de uma integração vertical pura, em que a Direcção do Hospital inclui o Centro de Saúde em igualdade de circunstâncias com outros serviços hospitalares, conforme a proposta experimental do governo actual. www.observaport.org 4

Este modelo poderá evoluir para outro modelo que representa a unidade integrada do tipo "Matosinhos". Por outro lado, o modelo actual de unidades funcionais, em que existem vários Centros de Saúde articulados com um Hospital Central, poderá não se alterar. Ou poderá manter-se essa articulação entre Hospitais e Centros de Saúde existindo em simultâneo outros mais pequenos que se agrupam formando unidades funcionais com autonomia e descentralização, idêntico ao Modelo dos Centros de Saúde de 3ª Geração. Estes poderiam evoluir para as cooperativas de profissionais. www.observaport.org 5

Centros de sáude Hospital De uma forma ideal, poderá evoluir para um modelo do tipo inglês (centro de saúde "alargado" que é simultaneamente prestador e contractualizador). Ou mesmo para o modelo do tipo escocês, que consiste num sistema local de saúde em que a coordenação não é um nível de administração, mas um dispositivo de baixo para cima. www.observaport.org 6

Os modelos de articulação podem coexistir no Sistema de Saúde, podendo ainda estar presentes vários tipos de Centros de Saúde (o modelo actual de 2ª geração, os de 3ª geração, cooperativas, ) Agora que conhecemos o passado, o presente, e caminhos alternativos, aceitam-se apostas sobre o futuro dos Centros de Saúde! 6[1] INE Instituto Nacional de Estatística 7[2] OPSS 8[3] CSP Cuidados de Saúde Primários 9[4] SNS Serviço Nacional de Saúde 10[5] WHO/UNICEF World Health Organization/United Nations Children's Fund www.observaport.org 7

Base de Evidência ALVIM, António O artigo 18: incontornável e impraticável. Jornal Médico de Família. 60 (Fevereiro 2004) 12. BRANCO, António Gomes; RAMOS, Vítor Cuidados de saúde primários em Portugal. Revista Portuguesa de Saúde Pública. Volume Temático: 2 (2001) 05-12. BRANCO, António Terror nos centros de saúde. Jornal Médico de Família. 60 (Fevereiro 2004) 4. COMISSÃO NACIONAL DE CLINICA GERAL DO SINDICATO INDEPENDENTE DOS MÉDICOS Crónica de uma morte anunciada. Jornal Médico de Família. 32 (Outubro 2002) 27. DECRETO-LEI 60/2003, de 1 de Abril, Publicado no Diário da República, I Série A nº 77, 2118-2127. GAMA, Marques A medicina e o social. O Médico. 38 (1952) 105-107. JORNAL MÉDICO DE FAMÍLIA (2004a) Gestão integrada de centros de saúde/hospitais começou! Jornal Médico de Família. 60 (Fevereiro 2004) 14-18. JORNAL MÉDICO DE FAMÍLIA (2004b) Entrevista a Ana Borja Santos: integração dos centros de saúde vai mesmo avançar. Mas Jornal Médico de Família. 60 (Fevereiro 2004) 26-27. MAURITTI, Miguel Filho de pai anónimo? Jornal Médico de Família. 60 (Fevereiro 2004) 24. OBSERVATÓRIO PORTUGUÊS DOS SISTEMAS DE SAÚDE Saúde que rupturas? Relatório de Primavera 2003. Lisboa: Escola Nacional de Saúde Pública. 2003. PISCO, Luís Não acertam uma! Jornal Médico de Família. 60 (Fevereiro 2004) 2. RAMOS, V. (2002) - "Centros de saúde de 2ª e ½ geração" ou...nova oportunidade perdida. http://www.opapeldomedico.com/imprimir.aspid=4444 12.03.2002 RAMOS, V. O futuro dos centros de saúde. Lisboa: ENSP UNL, 2004. Apresentação que teve lugar no seminário sobre "O Futuro dos Centros de Saúde", no âmbito do 7º Mestrado de Saúde Pública, em 19 de Março de 2004. SAKELLARIDES, Constantino De Alma-Ata a Harry Potter: um testemunho pessoal. Revista Portuguesa de Saúde Pública. Volume Temático: 2 (2001) 101-108. SAKELLARIDES, Constantino Das leis-modelo-único às leis-vale-tudo. Jornal Médico de Família. 32 (Outubro 2002) 30. www.observaport.org 8