CONCRESCÊNCIA ENTRE SEGUNDO MOLAR E TERCEIRO MOLAR IMPACTADO: RELATO DE CASO Raphael Coimbra COSTA 1 Thays Almeida ALFAYA 2 Patrícia Arriaga CARVALHO 3 Fabio Gambôa RITTO 4 Cresus Vinicius Depes de GOUVÊA 5 RESUMO Este trabalho objetiva apresentar o relato de paciente de 56 anos de idade que compareceu para atendimento odontológico com queixa de dor de dente. No exame clínico observou-se presença de cárie dentária no elemento 27, confirmada por meio de exame radiográfico panorâmico. Nesse exame foi possível observar que o ápice do dente em questão estava associado ao terceiro molar incluso (#28). A conduta cirúrgica consistiu em acesso a região do elemento dentário por meio de retalho em envelope com incisão relaxante na região de tuberosidade, seguida de luxação. Os dois elementos foram avulsionados e na análise clínica observou-se união das superfícies radiculares pelo cemento, confirmando quadro de concrescência, também observada por meio da radiografia oclusal pós-cirúrgica. Conclui-se que a solicitação de exames complementares, incluindo exames por imagem, ajudam a definir o diagnóstico e o plano de tratamento mais adequado. Palavras-chave: Dente Molar. Anormalidades Dentárias. Cirurgia Bucal. 1 Especialista em Estomatologia pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro. Aluno do curso de especialização em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro. 2 Especialista em Estomatologia pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro. Aluna do Mestrado em Odontologia (Clínica Odontológica) da Universidade Federal Fluminense UFF. 3 Especialista em Periodontia pela Universidade Iguaçu. Aluna do Programa de Mestrado em Odontologia (Clínica Odontológica) da Universidade Federal Fluminense UFF. 4 Doutor em Clínica Odontológica (Cirurgia Buco-Maxilo-Facial) pela Universidade Estadual de Campinas. Professor de Cirurgia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) e do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Universitário Pedro Ernesto. 5 Doutor em Prótese Dentária pela Universidade Federal Fluminense. Professor Titular da Universidade Federal Fluminense UFF. 28
INTRODUÇÃO A concrescência é uma anomalia dentária, caracterizada pela união entre dois dentes adjacentes, ligados ao longo das superfícies radiculares por meio do cemento 1. A sua etiologia é desconhecida, porém o trauma local, força oclusal excessiva e infecção local após o desenvolvimento dentário, desempenham um papel importante para o seu desenvolvimento 2. Alterações dessa natureza não são detectadas no exame clínico intra-bucal, e sim apenas através de exames radiográficos, pois trata-se de uma anomalia intraóssea. Acomete tanto dentes decíduos quanto permanentes, sem predileção por sexo. Ocorre mais frequentemente na região posterior superior, entre o segundo e terceiro molar, mas também podem envolver os terceiros molares e um dente supranumerário 3. Radiograficamente pode-se observar aumento da área do cemento, caracterizando uma hipercementose por meio da união de um dente ao outro, como relação de proximidade entre dois dentes ou raízes, sem a visualização de osso entre as partes 4. O diagnóstico radiográfico não é conclusivo, uma vez que a imagem é bidimensional, ou seja, não se sabe se há realmente a fusão de duas raízes pelo cemento ou apenas a ocorrência de sobreposição de imagens 5. Na tentativa de concluir o diagnóstico, são realizadas projeções adicionais como variações de angulagem horizontal (técnica de Clark), radiografia panorâmica e tomografia computadorizada. Se a relação de proximidade permanecer em todas as incidências radiográficas é sinal de concrescência, entretanto, é difícil determinar com total segurança a existência desta condição 6. Pacientes com concrescência geralmente não necessitam de tratamento, exceto quando a união interfere na erupção normal dos dentes, diante desta situação a remoção cirúrgica é justificada 7. Caso haja a necessidade da realização de exodontia de um dos dentes envolvidos por outro motivo, o planejamento cirúrgico é dificultado podendo levar a exodontia acidental do outro dente. O seccionamento cirúrgico das raízes torna-se necessário para completar o procedimento, sem perda significativa de osso circundante 8. Este trabalho objetiva apresentar a conduta cirúrgica em segundo molar, cuja concrescência foi detectada. RELATO DE CASO Paciente do sexo feminino, 56 anos de idade compareceu para atendimento em serviço particular de cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial com queixa de dor dente. No exame clínico constatou-se cárie no elemento dentário 27, confirmada pelo exame radiográfico panorâmico que evidenciou ainda que o ápice do dente em questão estava associado ao terceiro molar incluso (#28). Além disso, a paciente relatou ter realizado tratamento de canal nesse elemento, anteriormente. O planejamento consistiu em exodontia do elemento 27. Realizou-se acesso a região do elemento dentário por meio de retalho envelope com incisão relaxante na região de tuberosidade. Após 29
exposição da região cirúrgica, foi feita luxação com alavanca apexo e encontrada forte resistência. O elemento foi avulsionado para a distal e pelo seu alvéolo houve avulsão também do elemento adjacente (#28). Na análise dos elementos removidos observou-se união entre os elementos, ligados ao longo das superfícies radiculares por meio do cemento com cerca de 25mm (Figura 1 e 2), sendo confirmada a concrescência por meio de radiografia periapical (Figura 3). Figura 1: Elementos dentários com concrescência (visão superior). Figura 2: Elementos dentários com concrescência (visão lateral). 30
Figura 3: Radiografia periapical pós-cirúrgica evidenciando a união pelo cemento. DISCUSSÃO O presente relato evidencia a ligação entre dois elementos dentários pelo cemento, o que permitiu concluir o diagnóstico de concrescência. A solicitação de exame radiográfico antes do procedimento facilitou o seu planejamento, bem como a radiografia periapical posterior completou o diagnóstico da alteração de desenvolvimento. Dentre as alterações de desenvolvimento, a concrescência é a que apresenta maior raridade 9. Entretanto, devese salientar que as mesmas podem apresentar-se de forma semelhante possibilitando um diagnóstico confuso. Na fusão, há união de dois germes dentários pela dentina, o que clinicamente resulta em uma estrutura dentária única com tamanho maior que o normal, já na geminação é possível observar um conduto radicular único para duas câmaras pulpares e na concrescência, união pelo cemento com dois condutos e duas raízes 1. Relatos clínicos disponíveis na literatura demonstram as técnicas cirúrgicas empregadas 9, enquanto que outros ressaltam terapias não-cirúrgicas diante da condição obtida 10,11. No entanto, cabe ressaltar que a falta de planejamento inicial pode levar a injúrias nos elementos adjacentes. Desta forma, relata-se que essas complicações inesperadas podem levar a complicações legais. Para minimizar o risco e os possíveis resultados, o profisional deve reconhecer essa condição e, possivelmente, modificar o planejamento do tratamento 8. Outro ponto que merece destaque é que se o elemento 31
dentário não afeta a estética ou apresenta qualquer desordem, não há necessidade de terapias com objetivo de remoção 12. Com base nos relatos clínicos observados e na experiência com a realização desse caso, ressalta-se que a presença elementos dentários com concrescência podem influenciar os procedimentos cirúrgicos bem como outras condutas como as com objetivo periodontal, endodôntico e de tratamento ortodôntico. Portanto, o profissional deve se cercar de subsídios que permitam diagnóstico e planejamentos adequados 2. CONCLUSÃO Conclui-se que a solicitação de exames complementares, como os de imagem, tem papel fundamental na definição do diagnóstico e plano de tratamento mais adequado. REFERÊNCIAS 1. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Patologia Oral & Maxilofacial. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. 2. Romito LM. Concrescence: report of a rare case. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004;97(3):325-7. 3. Guttal KS, Naikmasur VG, Bhargava P, Bathi RJ. Frequency of developmental dental anomalies in the Indian population. Eur J Dent. 2010;4(3):263-9. 4. Sugiyama M, Ogawa I, Suei Y, Tohmori H, Higashikawa K, Kamata N. Concrescence of teeth: cemental union between the crown of an impacted tooth and the roots of an erupted tooth. J Oral Pathol Med. 2007;36(1):60-2. 5. Bruce C, Manning-Cox G, Stanback- Fryer C, Banks K, Gilliam M. A radiographic survey of dental anomalies in Black pediatric patients. NDA J. 1994;45(1):6-13. 6. Regezi JA, Sciubba JJ. Patologia bucal: correlações clínico-patológicas. e ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. 7. Gernhofer KJ. Concrescence of a maxillary second and third molar. J Calif Dent Assoc. 2009;37(7):479-81. 8. Badjate SJ, Cariappa KM. Concrescence: report of rare complication. N Y State Dent J. 2008;74(1):56-7. 9. Gunduz K, Sumer M, Sumer AP, Gunhan O. Concrescence of a mandibular third molar and a supernumerary fourth molar: report of a rare case. Br Dent J. 2006;200(3):141-2. 10. Law L, Fishelberg G, Skribner JE, Lin LM. Endodontic treatment of mandibular molars with concrescence. J Endod. 1994;20(11):562-4. 11. Foran D, Komabayashi T, Lin LM. Concrescence of permanent maxillary second and third molars: case report of non-surgical root canal treatment. J Oral Sci. 2012;54(1):133-6. 32
12. Killian CM, Croll TP. Dental twinning anomalies: the nomenclature enigma. Quintessence Int. 1990;21(7):571-6. AUTORA DE CORRESPONDÊNCIA: Thays Almeida ALFAYA Universidade Federal Fluminense, Centro de Ciências Médicas, Faculdade de Odontologia. Rua Mário dos Santos Braga, 30, térreo, sala 105. Campus do Valonguinho Centro CEP: 24040-110 Niterói, RJ Brasil Telefone: (21) 2629-9805 E-mail: thalfaya@gmail.com 33