Utilização de um compósito restaurador com auto-modulador de polimerização em restaurações estéticas posteriores

Relato de caso clínico Francci C, Witzel MF, Lodovici E, Reis RS Utilização de um compósito restaurador com auto-modulador de polimerização em restaurações estéticas posteriores Recebido em: nov/2010 Aprovado em: nov/2010 Carlos Francci Professor Associado do Depto. de Materiais Dentários da Fousp/SP, Coordenador do curso de Especialização em Dentística com ênfase em Estética da EAP da APCD Central Marcelo Ferreira Witzel Mestre e Doutor em Materiais Dentários pela Fousp/SP, Professor do curso de Especialização em Dentística com ênfase em Estética da EAP da APCD Central Edméa Lodovici Doutora em Materiais Dentários pela Fousp/SP, Professora do curso de Especialização em Dentística com ênfase em Estética da EAP da APCD Central Rodrigo Sant Anna Reis Professor Adjunto Doutor da Unigranrio - RJ Autor para correspondência: Carlos Francci USP - Depto. de Materiais Dentários Av. Prof. Lineu Prestes, 2227 Cidade Universitária 05508-000 - São Paulo - SP Brasil francci@usp.br Esthetic restoration in posterior teeth using a self-leveling polymerization composite RESUMO A integridade da interface adesiva nas restaurações estéticas de resinas compostas em dentes posteriores ainda se apresenta como um grande desafio aos clínicos e pesquisadores. O confinamento cavitário, aliado à inevitável contração de polimerização do compósito, podem acarretar em diminuição da qualidade da interface adesiva devido à tensão gerada nesta região, principalmente em cavidades com alto fator C (Cavidades Classe I). Este artigo apresenta a utilização clínica de um novo compósito restaurador fluido com auto-modulação de polimerização que tem como objetivo diminuir a tensão na interface adesiva gerada com a fotoativação do compósito, simplificando assim a técnica operatória e diminuindo o tempo clínico total. Descritores: restauração dentária permanente; estética dentária; análise do estresse dentário. ABSTRACT The integrity of the bonding interface in composite esthetic restorations in posterior teeth still presents as a challenge for clinicians and researchers. The cavity confinement, combined with the inevitable composite polymerization shrinkage, may result in decreased quality of the bonding interface due to the tension generated at this region, especially in cavities with high C factor (Class I cavities).this article presents the clinical use of a new flowable composite with self-modulation of polymerization which aims to reduce the tension generated at the adhesive interface with the curing of the composite, and facilitate the surgical technique by reducing the total clinical time. Descriptors: permanent dental restoration; dental esthetics; dental stress analysis. RELEVÂNCIA CLÍNICA O relato deste caso clínico apresenta o uso de um compósito restaurador inovador, baseado em uma resina composta fluida com auto-modulação de polimerização, que visa a diminuição da tensão de contração na interface adesiva e a respectiva simplificação da técnica operatória. Assim, o conceito de preenchimento de cavidades Classes I e II com compósitos por estratificação é modificado, permitindo a injeção deste compósito fluido em quase a totalidade da cavidade. 352

Materiais dentários INTRODUÇÃO Diversos materiais e técnicas operatórias vêm sendo desenvolvidos na tentativa de minimizar a tensão de contração de polimerização de compósitos restauradores, gerada principalmente em cavidades complexas em dentes posteriores. Uma das formas desenvolvidas recentemente com tal objetivo foi a alteração na composição química do compósito, inserindo-se um modulador da reação de polimerização. Durante a reação de polimerização os monômeros se unem através da propagação de radicais livres, formando cadeias poliméricas que vão aumentando gradativamente e interligando-se umas às outras através de ligações cruzadas. A aproximação entre os monômeros, necessária para haver a ligação covalente entre os mesmos, resulta em uma perda de volume total da massa, chamada comumente de contração de polimerização. Apesar da contração ocorrer desde os estágios iniciais da fotopolimerização (fase pré-gel), o material não está rígido o suficiente para gerar tensão na interface adesiva, pois ainda é passível de sofrer um escoamento viscoso, o que compensa essa contração de polimerização até o final desta fase, chamada de ponto gel 1. Com o aumento do número de ligações cruzadas, o material adquire rigidez tal que impede o escoamento viscoso, fase esta chamada de pós-gel; e, portanto, a contração gerada nesta etapa da reação implicará em tensão na interface adesiva 2. Nos casos de alto confinamento da resina composta na cavidade (alto fator C como, por exemplo, em cavidades classe I), este problema passa a ser mais evidente 3, podendo ser inclusive seriamente deletério à interface adesiva pelo grande acúmulo dessas tensões não dissipadas 4,5, gerando diversos problemas, como microtrincas de esmalte, descolamento da união e ainda aparecimento de sensibilidade pós operatória 6. Quanto mais rápida for a polimerização de um compósito, mais rapidamente será alcançado o ponto gel e maior será a fração da contração que se manifestará na fase pós-gel, aumentando a tensão na interface adesiva 7,8. De acordo com o fabricante da resina composta utilizada neste relato, a tecnologia Stress Decreasing Resing (SDR) incorpora um modulador de propagação de cadeias lineares e ramificadas, reduzindo a velocidade da formação das ligações cruzadas, possibilitando a formação progressiva e não abrupta, aumentado assim as chances de haver escoamento viscoso entre as cadeias. Isso pode propiciar uma redução da tensão gerada no processo, independentemente do percentual de contração do material. Esse processo não traz prejuízo às propriedades mecânicas do material e pode reduzir em até 60% a tensão gerada pela polimerização de um compósito tradicional 9,10,11. Além disso, fica claro no relato a seguir, que o uso deste material gera uma simplificação significativa da técnica operatória, reduzindo o tempo do ato operatório. Relato do caso clínico O paciente do sexo masculino, 50 anos, apresentava o segundo pré-molar superior direito com restauração de resina composta do tipo Classe II (mésio-ocluso-distal). Como queixa principal, o paciente relatou sensibilidade nesta restauração quando em função, bem como a evidência da restauração no dente, devido à coloração diferente. Ao exame clínico foi constatada falta de integridade marginal, além de aspectos ópticos deficientes que não permitiam a mimetização da estrutura dental remanescente (Figura 1), o que levou ao planejamento clínico de troca desta restauração. Inicialmente, realizou-se a profilaxia do campo operatório, registro das características ópticas (cores e níveis de opacidade), tanto deste dente quanto de seus adjacentes, e anestesia local infiltrativa com anestésico a base de cloridrato de mepivacaína a 2%, com adrenalina na concentração de 1:100.000 (Mepivalem AD, Dentsply). Após a instalação do isolamento absoluto (Figura 2), realizou-se a remoção da restauração pré-existente (Figura 3), inicialmente com pontas diamantadas e, finalizando nas regiões mais próximas ao remanescente dental, com pontas multilaminadas, ambas em alta rotação e com refrigeração abundante. A fim de se propiciar o formato correto das superfícies proximais do dente foi instalado o sistema de matriz Palodent (Dentsply) tanto na ameia mesial, quanto na distal (Figura 4). Neste sistema, além da matriz, utiliza-se um grampo metálico na respectiva ameia que propicia um suave afastamento/pressão entre os dentes, facilitando a obtenção de um correto ponto de contato proximal. Para melhorar a adaptação cervical e evitar excessos da restauração, foram utilizadas também cunhas de madeira (TDV) em ambas as superfícies proximais. Foi realizada a proteção pulpar em região profunda da cavidade com cimento de hidróxido de cálcio (Dycal, Dentsply). A seguir, foi executado o condicionamento ácido total dos substratos (Figura 5) por 15s com ácido fosfórico em gel a 37% (Condicionador dental gel, Dentsply) e enxágue abundante por 15s. Foi selecionado para este caso um adesivo de frasco único (XP Bond, Dentsply) cujo solvente, o álcool butanol terciário, lhe confere menor sensibilidade às variações de umidade dentinária remanescente, o que torna propício o seu uso em cavidades complexas como a do caso clínico aqui relatado. Entretanto, uma suave umidade dentinária ainda se apresenta como ideal para a qualidade da interface adesiva e, sendo assim, a secagem da cavidade previamente à aplicação do sistema adesivo foi executada, tomando-se o cuidado de não ressecar a dentina. Esta secagem foi realizada com o uso de papel absorvente (tiras de coador de café descartável) 12. Após uma espera de 30s para evaporação do solvente (Figura 6), procedeu-se a fotoativação por 20s com o fotopolimerizador de fonte LED (Smartlite, Dentsply) com irradiância de aproximadamente 1000mW/cm 2. Após a fotoativação do sistema adesivo, iniciou-se a inserção dos incrementos de resina composta, confeccionando-se primeiramente as paredes proximais, de acordo com a técnica recomendada por Francci et al., 2002 13. Desta forma, uma cavidade classe II passa a ter características geométricas de uma cavidade classe I, facilitando a aplicação e escultura dos incrementos seguintes. Para esta etapa inicial foi utilizada uma resina composta micro-híbrida (Esthet X HD, Dentsply) na cor A2 para mimetizar o esmalte desta região (Figuras 7 e 8). Tal resina composta apresenta características mecânicas suficientes para suportar a carga mastigatória em dentes posteriores e a estética (cor, opacidade/translucidez, lisura superficial, etc), para alcançar o nível de excelência desejado neste caso. 353

Francci C, Witzel MF, Lodovici E, Reis RS 354 Figura 1 Dente 25 apresentando uma restauração adesiva de resina composta com falta de integridade marginal e deficiência estética Figura 4 Instalação do sistema de matriz Palodent (Dentsply) nas ameias mesial e distal (matrizes e grampos metálicos) assim como aplicação de cunhas de madeira na porção mais cervical dos espaços interproximais Figura 2 Aspecto após a instalação de isolamento absoluto Figura 5 Condicionamento da cavidade com ácido fosfórico em gel a 37% (Condicionador dental gel, Dentsply) Figura 3 Remoção da restauração pré-existente Figura 6 Aspecto da cavidade após aplicação do sistema adesivo XP Bond (Dentsply)

Materiais dentários O preenchimento das porções mais profundas da cavidade foi realizado com uma nova resina composta fluida de automodulação quanto à sua polimerização, a Surefil SDR flow (Dentsply) (Figura 9) (SDR, significa stress decreasing resin ou resina de baixa tensão) na cor U (universal). De acordo com as recomendações do fabricante, cada incremento pode ter até 4mm de espessura, o que resultou, neste caso, em um incremento único do mesmo. Sendo assim, o compósito foi injetado em um único incremento na cavidade (Figuras 10 e 11) tomando-se o cuidado de manter o espaço necessário para a camada final do compósito em massa Esthet X HD (Figura 12) de cor de esmalte. Como os monômeros deste compósito fluido são metacrilatos, ocorre união química deste com os compósitos utilizados para fazer as paredes proximais e superfície oclusal. Após a fotoativação por 20s deste incremento, foram inseridos os incrementos oclusais com a resina composta Esthet X HD (Dentsply) na cor A2 para a obtenção de uma anatomia oclusal adequada (Figuras 13, 14 e 15). Após o ajuste oclusal, procedeu-se o acabamento e polimento com pontas multilaminadas, pontas de silicone (Enhance PoGo, Dentsply) e pasta de polimento (Prisma Gloss, Dentsply) aplicada com disco de feltro em baixa rotação. O resultado final mostrou-se bastante satisfatório estética e funcionalmente (Figura 16). Figura 7 Confecção de uma das paredes proximais com uma resina composta micro-híbrida (EsthetX HD, Dentsply) na cor A2 Figura 9 Resina composta fluida de auto-modulação (Surefil SDR flow, Dentsply) na cor U (universal) Figura 8 Confecção da outra parede proximal com a resina composta micro-híbrida (EsthetX HD, Dentsply) na cor A2 Figura 10 Posicionamento da ponta do compule da resina composta em região profunda da cavidade objetivando total preenchimento desta região Discussão Uma das maiores preocupações em restaurações adesivas, principalmente em dentes posteriores, é a tensão de contração que a resina composta acarreta na interface adesiva. Até o momento tal fenômeno é inevitável, mas várias técnicas e materiais vêm sendo desenvolvidos com o intuito de minimizá-lo. Esse problema é mais grave em dentes posteriores devido ao alto confinamento que as suas cavidades mais comuns (classes 355

Francci C, Witzel MF, Lodovici E, Reis RS Figura 11 Injeção da resina composta inicialmente nas partes mais profundas da cavidade Figura 14 Refinamento da escultura com instrumento metálico de ponta fina (agulha 30G) Figura 12 Aspecto após a injeção da resina composta em um único incremento na cavidade. Pode-se notar o cuidado na manutenção de espaço necessário para a camada final de resina composta micro-híbrida Figura 15 Aspecto após a escultura Figura 13 Adaptação e escultura dos incrementos oclusais de resina composta (EsthetX HD, Dentsply) na cor A2 com instrumento de ponta de silicone (Comporoller, Kerr) para o início da obtenção de uma anatomia oclusal adequada 356 Figura 16 Resultado final imediato após o ajuste oclusal, acabamento, polimento e aplicação de selante de superfície

Materiais dentários I e II) apresentam 3. Quanto maior for este confinamento, proporção entre área aderida e área livre da cavidade ou fator C, maior poderá ser a tensão desenvolvida no adesivo. Como a cavidade já se mostra presente, o clínico tem como alternativa apenas atuar em outros aspectos da técnica operatória ou da seleção do material restaurador. Quanto à técnica operatória, a estratégia mais difundida entre os clínicos é o uso da técnica incremental. Este é um dos recursos mais antigos utilizado no intuito de minimizar a tensão na camada adesiva. Porém, o alto número de incrementos para uma única restauração torna o processo ainda mais demorado e trabalhoso. Outro recurso quanto à técnica operatória reside na forma de fotoativação. Todas visam dosar a energia fornecida pela luz nos primeiros segundos de fotoativação, através de um início suave ou soft-start, ou através de um pulso ( pulse-delay ), de rampa ( ramp ) ou de degrau ( step ). Tais técnicas de fotoativação foram desenvolvidas com o objetivo de modificar as características viscoelásticas, aumentando o escoamento viscoso do compósito nos momentos iniciais da polimerização, anteriores ao ponto gel, diminuindo assim a tensão na interface adesiva 7,8,14. Porém, não há um consenso na literatura quanto à eficiência clínica destas técnicas. Quanto ao compósito restaurador, como tentativa de minimizar a tensão na interface adesiva, foi desenvolvido um compósito sem bis-gma, à base de silorano, com baixa contração de polimerização, aproximadamente 1%, contra os 2% geralmente mensurados, em média, em resinas à base de bis-gma. Apesar de ainda não ser consenso, de fato alguns estudos mostram alguma diminuição desta tensão 15. Porém, tal compósito a base de silorano apresenta como desvantagem o fato de ser baseado em monômeros diferentes dos metacrilatos, o que inviabiliza o seu uso em conjunto com compósitos, adesivos, pigmentos e selantes superficiais com base em bis-gma ou similar. O compósito utilizado neste caso também visa a diminuição da tensão na interface adesiva. Para isso, ele apresenta um automodulador, o monômero uretano dimetacrilato. Tal monômero inserido nas cadeias poliméricas, torna-as mais lineares, e propicia, assim, certo alívio da tensão final gerada pela contração. Isso se dá provavelmente pela maior capacidade de deformação elástica do material. Além disso, tal avanço torna a técnica restauradora mais fácil e rápida, uma vez que o incremento pode ser aplicado em camadas de até 4 mm, de acordo com o fabricante, limite este dado pela capacidade de penetração da luz do fotopolimerizador. É importante frisar que este material deve continuar a ser estudado a fim de maiores confirmações científicas, porém seu uso já se mostra muito promissor. Como o objetivo do caso clínico aqui relatado foi o de alcançar a excelência, tanto estética quanto mecânica, optou-se por injetar tal incremento de uma única vez, mantendo espaço suficiente apenas para a aplicação de uma última camada de resina composta convencional de cor de esmalte. Isso tornou o procedimento muito mais simples e rápido, além de menos agressivo para a interface adesiva, devido à menor tensão de contração de polimerização gerada por esse novo material. Enfatizando-se, ainda, ser justamente nas regiões mais profundas/confinadas onde reside o maior risco de acúmulo de tensão no adesivo, como no caso em questão. Além disso, garantiu-se a estética da restauração através da possibilidade de associação de uma última camada de uma resina composta microhíbrida à base de metacrilatos, que promoveu excelentes esculpibilidade, polimento e cor. Conclusão A proposta deste relato de caso clínico foi apresentar um novo compósito, desenvolvido com o intuito de assegurar uma restauração mais eficiente, além de revisar algumas técnicas que focam minimizar a tensão na interface adesiva. Todas as técnicas e materiais desenvolvidos com este intuito merecem atenção especial dos profissionais. O fato de não haver um consenso na literatura sobre a eficiência de muitos deles, torna o seu entendimento e escolha ainda mais difíceis, exigindo do profissional treinamento e estudo constantes e, principalmente, atenção aos novos materiais e conhecimentos científicos. REFERÊNCIAS 1. Feilzer AJ, De Gee AJ, Davidson CL. Quantitative determination of stress reduction by flow in composite restorations. Dent Mater 1990;6(3):167-71. 2. Davidson CL, de Gee AJ. Relaxation of polymerization contraction stresses by flow in dental composites. J Dent Res 1984;63(2):146-8. 3. Feilzer AJ, De Gee AJ, Davidson CL. Setting stress in composite resin in relation to configuration of the restoration. J Dent Res. 1987 Nov;66(11):1636-9. 4. Hilton TJ. Can modern restorative procedures and materials reliably seal cavities? In vitro investigations. Part 1. Am J Dent 2002;15(3):198-210. 5. Van Dijken JW. A 6-year clinical evaluation of Class I poly-acid modified resin composite/ resin composite laminate restorations cured with a two-step curing technique. Dent Mater 2003;19(5):423-8. 6. Versluis A, Tantbirojn D. Theoretical considerations of contractions stress. Compend Educ Dent Suppl 1999; (25):S24-32 7. Bouschlicher MR, Rueggeberg FA. Effect of ramped light intensity on polymerization force and conversion in a photoactivated composite. Journal of Esthetique Dental 2000;12:328 39. 8. Lim BS, Ferracane JL, Sakaguchi RL, Condon JR. Reduction of polymerization contraction stress for dental composites by two-step light-activation. Dental Materials 2002;18:436 44. 9. Campillo M, Sabatini C, Bush P, Dias Wr, Munoz C. Gap Formation on Occlusal Surfaces Using a Novel Resin Composite. In: 86th General Session & Exhibition of the IADR, 2008, Toronto, Canadá. Annals for 86th IADR, 2008 [abstract # 0407] 10. Schattenberg A, Busemann I, Willershausen B, Ernst CP. Determination of polymerization stress in low shrinkage resin composites. In: 86th General Session & Exhibition of the IADR, 2008, Toronto, Canadá. Annals for 86th IADR, 2008 [abstract # 1818 ] 11. Reis F, De Alexandre Rs, Santana Vb, Bertrand S, Dai Q, Jin X, O connor M. Bond Performance of a Low-Stress Composite in Class I Cavities. In: 87th General Session & Exhibition of the IADR, 2009, Miami, USA. Annals for 87th IADR, 2009 [abstract # 2848] 12. Francci C, Ferreira RRC, Lodovici E, Geraldeli S. Avaliação de diferentes métodos de remoção do excesso de umidade em cavidades tipo MOD por resistência à microtração. In: 22º Reunião da SBPqO; 2005; Águas de Lindóia. Pesquisa Odontológica Brasileira 2005; 19:57-57. 13. Francci C, Loguercio AD, Reis A, Carrilho MR. A novel filling technique for packable composite resin in Class II restorations. J Esthet Restor Dent. 2002;14(3):149-57. 14. Barros GK, Aguiar FH, Santos AJ, Lovadino JR. Effect of different intensity light curing modes on microleakage of two resin composite restorations. Operative Dent, 2003; 28:642 6. 15. Min SH, Ferracane J, Lee IB. Effect of shrinkage strain, modulus, and instrument compliance on polymerization shrinkage stress of light-cured composites during the initial curing stage. Dent Mater 2010; Oct;26(10):1024-33. Epub 2010 Aug 3. 357