Ações de enfermagem na prevenção de parasitoses intestinais em creches Carolina Gonçalves de Castro Aluna do Curso de Graduação em Enfermagem. Carolina Guilherme Prestes Beyrodt Docente do Curso de Graduação em Enfermagem. Orientadora. RESUMO Revisão de literatura sobre parasitoses intestinais em crianças usuárias de creches visando à elaboração de ações de enfermagem para prevenção destes agravos. O estudo revela que as parasitoses constituem um importante problema de saúde pública, com maior prevalência nas crianças menores de cinco anos, população esta que é cuidada tanto no contexto familiar como na creche. Estudos comprovam que crianças usuárias de creche têm maior risco de infecção por Giardia lamblia demandando medidas de controle e prevenção específicas. O enfermeiro é um profissional que por ter no cuidado a essência de sua prática, pode contribuir com a formação de profissionais de creche, na elaboração de manuais de procedimentos, planejamento e supervisão dos cuidados com as crianças. Além disso, a educação visando à saúde dos familiares e das crianças pode contribuir para a aquisição de hábitos saudáveis evitando as parasitoses em geral. Descritores: Parasitoses; Creche; Criança; Educação em saúde; Enfermagem. Castro CG, Beyrodt CGP. Ações de enfermagem na prevenção de parasitoses em creches. Rev Enferm UNISA 2003; 4: 76-80. INTRODUÇÃO As parasitoses intestinais embora amplamente conhecidas e discutidas, pouco têm sido feito com relação ao seu controle. A prevalência ainda é elevada em países em desenvolvimento como o Brasil e apesar de todo avanço tecnológico e científico, as parasitoses intestinais ainda implicam em importante objeto de estudo (1). Para alguns autores a parasitose intestinal representa um sério problema de Saúde Pública, onde são consideradas como indicadores ao nível sócio-econômico, as condições precárias de saneamento básico e aos hábitos de higiene inadequados (2-3). Entre as doenças de maior prevalência em crianças na faixa etária de 1 a 4 anos as doenças infecciosas e parasitárias representam 24,7%.. Esta situação torna-se preocupante quando consideramos crianças em idade escolar, visto que algumas parasitoses intestinais podem diminuir as funções cognitivas de escolares (1). Em crianças entre 0 e 5 anos, as parasitoses intestinais tornam-se mais freqüentes devido aos hábitos de higiene e imaturidade imunológica (3-5). Considerando que crianças nesta faixa etária podem freqüentar ambientes coletivos como a creche e a pré-escola, é preciso considerar os riscos de disseminação das parasitoses neste ambiente. Vários estudos relatam o parasitismo intestinal em crianças que freqüentam creches (2-3, 5-7). Ainda existem muitas controvérsias sobre a creche como risco ou benefício à saúde das crianças. Em que pese estas polêmicas alguns trabalhos apontam para a necessidade de formar o educador não apenas para os aspectos pedagógicos, mas para o cuidado da criança (8-10). O enfermeiro, profissional que tem como objetivo o cuidado da criança tanto no contexto familiar quanto coletivo, necessita construir conhecimentos para planejar e orientar os educadores sobre cuidados com a criança usuária de creche, prevenindo entre outros agravos, as parasitoses. OBJETIVO O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão bibliográfica sobre parasitoses intestinais em crianças que freqüentam creches para elaborar ações de enfermagem junto a essa instituição visando à prevenção destes agravos. 76
METODOLOGIA Revisão bibliográfica de periódicos publicados no período de 1995 a 2003 (8 anos) indexados em bases de dados MEDLINE, LILACS, BDENF, a partir das palavras chaves: parasitose intestinal; enfermagem na creche; cuidado da criança na creche, educação para a saúde, educação infantil. Foram consultados sessenta trabalhos e uma tese sendo que a maioria abordava aspectos da prevalência, tratamento e determinantes sociais das parasitoses, mas não especificavam os mecanismos de transmissão e cuidados específicos para o ambiente de creche. Foram selecionados quinze trabalhos considerados mais relevantes e destes, apenas três abordam especificamente os mecanismos de transmissão no ambiente de creche propondo medidas de controle ambiental. RESULTADOS E DISCUSSÃO Principais doenças causadas por protozoários e helmintos A Giardíase é uma infecção causada por um protozoário flagelado denominado Giardia lamblia, que parasita o homem através da ingestão de formas císticas presentes na água e alimentos ou mesmo pelo contato com mãos sujas. A infecção por Giardia lamblia é normalmente assintomática, embora possa ocorrer diarréia aquosa e fétida com distensão abdominal, que regride espontaneamente (11). Sua persistência no intestino humano em grande número pode levar a avitaminose, pela diminuição da superfície de absorção de lipídeos e vitaminas lipossolúveis (4). Amebíase é uma infecção do homem causada pela Entamoeba histolytica, onde a transmissão é semelhante da Giárdia lamblia. A forma intestinal-invasiva geralmente é assintomática, mas em alguns casos o portador de amebíase pode apresentar disenteria amebiana, com dor abdominal, febre e leucocitose e evacuação freqüente. Eventualmente o parasita atinge localizações extra-intestinais (11). Sua incidência é mundial tendo maior prevalência nas regiões tropicais e subtropicais, sendo relacionado com as precárias condições de higiene, educação sanitária e alimentação dos povos subdesenvolvidos dessas regiões do que propriamente ao clima (4). Ascaridíase é uma parasitose humana produzida pelo nematóide Ascaris lumbricoides, popularmente conhecida como lombriga. Os sintomas gerais normalmente são irritabilidade, sono agitado, ranger dos dentes, prurido nasal, urticárias, quadros asmotiformes e tosse coqueluchoide. Nas complicações pode haver oclusão intestinal, peritonite, perfuração intestinal, abscesso hepático, pancreatite aguda hemorrágica entre outras. A transmissão geralmente se dá através de água e alimentos, como vegetais crus contaminados com ovos contendo a forma larvária infectante. Atingem mais as crianças, pois estas se contaminam por meio das mãos, ao levá-las à boca após brincar no solo (11). Sua incidência é maior nas regiões tropicais e temperadas do mundo, incide mais em locais de clima quente e úmido, bem como onde as condições higiênicas da população são mais precárias, sendo o homem a única fonte de parasitos, onde a população infantil, em idade escolar e pré-escolar são as mais infectadas (4,11). O Trichuris trichiura, agente da tricuríase é um nematelminto adquirido como a Ascaris lumbricoides onde a transmissão se dá através da ingestão de alimentos sólidos ou líquidos contaminados pelo vento ou pela água. Na grande maioria os indivíduos parasitados são assintomáticos, mais podendo apresentar nervosismo, insônia, perda de apetite e às vezes o quadro é caracterizado por dor abdominal, diarréia, tenesmo e perda de peso Nas infecções severas a diarréia pode ser substituída por disenteria aguda, com evacuações mucosanguinolentas. Em crianças com infecções severas freqüentemente ocorre prolapso retal (11). Essa parasitose é muito freqüente em regiões tropicais, onde o clima quente e mais úmido favorece a sua disseminação, no Brasil dados mostram que em 1988 a prevalência em crianças chegou a 51,1%, sendo que este helminto é mais comum na zona urbana do que na rural (4). Outro nematelminto de importância para a saúde pública é o Enterobius vermiculares que causa como sintoma mais freqüente o prurido anal. As crianças em idade pré-escolar e escolar são as mais atingidas e pelo seu modo de transmissão é comum em ambientes de creches, orfanatos e instituições que abrigam um grande numero de crianças, levando a alta carga parasitária (11). A ancilostomíase é uma parasitose causada pelo Necator americanus ou pelo Ancylostoma duodenale. Sua transmissão ocorre normalmente pela penetração ativa das larvas presentes no solo, através da pele do hospedeiro.os sintomas apresentam-se inicialmente com um prurido com eritema edematoso no local da penetração da larva, após alguns dia a pessoa infectada pode apresentar tosse seca com expectoração e estertores devido o ciclo pulmonar da evolução larvária. Em altas parasitemias, surgem alterações do trato intestinal, flatulência, dor epigástrica, náuseas e vômitos, alteração do apetite, podendo haver episódios de diarréia e constipação. Em infecções maciças pode ocorrer um quadro de anemia grave, podendo levar a complicações cardíacas e a morte (11). Sua incidência maior encontra-se no Norte e Nordeste do Brasil e, a segunda espécie desenvolve-se melhor em locais mais frios tendo sua maior incidência no Sul e Sudeste (4). Algumas pesquisas realizadas na América Latina, África e Ásia demonstraram que parasitas intestinais como giardíase, amebíase, ascaridíase e ancilostomíase, encontravam-se entre as vinte infecções mais fatais e com elevada taxa de mortalidade, onde os fatores responsáveis por essa ocorrência foram superlotação; padrões alimentares precários; baixas condições socioeconômicas, juntamente com mínimas condições de saneamento básico, moradia e higiene (1). A prevalência de parasitose intestinal em crianças menores de 5 anos de idade em todo Brasil foi relacionado por vários autores com a situação sócio-econômica mais baixa da população e com as condições precárias de saneamento básico 3,5,12-13). 77
Embora os determinantes sociais sejam relevantes e na maioria das parasitoses os autores refiram que a forma de transmissão é por meio de alimentos, água, solo, o tipo de cuidado que a criança recebe também é significativo. Crianças cuidadas em creche têm um risco de adquirir estas parasitoses pela transmissão interpessoal. Em creches de boa qualidade, embora seja possíveis, teoricamente, a transmissão via alimentos e água, os cuidados com a compra, pré-preparo e distribuição das refeições evitam este risco. Entretanto, um aspecto muitas vezes esquecido pelos profissionais de saúde e educadores é que a transmissão pessoa-pessoa é a mais relevante na creche e mais difícil de ser controlada. As crianças interagem entre si, manipulam brinquedos comuns, brincam na areia e usam instalações sanitárias sem necessariamente serem acompanhadas para que façam uma higiene pessoal adequada. A epidemiologia da parasitose intestinal em crianças usuárias de creche A distribuição das parasitoses em crianças usuárias de creche, assume características diferentes daquela que atinge as crianças cuidadas em outros contextos, demandando cuidados específicos (7). Em um inquérito domiciliar realizado na cidade de São Paulo em 1995/96 foram descritas a freqüência e distribuição das parasitoses intestinais em crianças menores de cinco anos comparados com o inquérito realizado em 1985/86, onde observou-se uma expressiva redução na prevalência das parasitoses intestinais em geral (de 30,9% para 10,7%) podendo ser relacionado com a melhoria no abastecimento de água e esgotamento sanitário, na melhoria da escolaridade das mães e com o aumento da renda familiar (12). Entretanto o autor observou que com o aumento de crianças freqüentando creches e com a ausência de um programa de controle da giardíase, esta sofreu um retardo no declínio neste período, sendo o protozoário mais encontrado entre as crianças (5,5%). A prevalência de giardíase entre crianças está relacionada com o contato íntimo maior ente si, e com a densidade populacional principalmente nas creches públicas. Em uma pesquisa realizada com 199 crianças de creches públicas e privadas da cidade de Mirassol SP, a freqüência de giardíase (61,1%) foi maior em creches públicas do que em creches privadas (9,7%). A prevalência foi maior em crianças entre 2 a 4 anos de idade, onde os pais possuíam uma faixa salarial de 0 a 3 salários mínimos mensal e o grau de escolaridade era entre o 1º grau incompleto e 1º grau complet (2). A diferença de prevalência entre crianças de creche pública e privada pode ser explicada tanto pelas condições de existência das famílias usuárias de creche pública, como pela qualidade do cuidado prestado a estas crianças no contexto institucional. A faixa etária de maior prevalência também pode ser explicada pela autonomia que as crianças de 2 a 4 anos apresentam para comer sozinha, brincar, usar sanitário, mas ainda com hábitos de higiene precários. Outro estudo confirma estas hipóteses, encontrando uma alta incidência de giardíase (38,3%), com maior prevalência entre crianças na faixa etária de 2 a 4 anos de um total de 218 crianças de creches comunitárias de Niterói-RJ. O autor atribui este fato à transmissão interpessoal entre as crianças, contaminação ambiental ou mesmo ocorrência de ingestão de alimentos e/ou água contaminados (3). O protozoário Giardia lamblia 5,5% e os helmintos Ascaris lumbricoides 4,4% e Trichuris trichiura 1,1%, nessa ordem, foram os parasitas mais freqüentemente encontrados nas 1.044 crianças em um inquérito realizado na cidade de São Paulo (12). Esta ordem segue para outro estudo, realizado entre março de 1990 a outubro de 1991 foi realizado com 1.381 crianças menores de cinco anos de comunidades favelizadas da cidade do Rio de Janeiro e observou-se uma prevalência geral de parasitismo intestinal de 54,5%, com prevalência maior para Giardia lamblia 25,3%, Ascaris lumbricoides 25,0 % e Trichuris trichiura 19,3% (13). A freqüência destes parasitas intestinais se dá pela fácil transmissão (via fecal-oral), a prevalência de Giardia lamblia é maior, pois enquanto os ovos de Ascaris lumbricoides e de Trichuris trichiura requerem um período de maturação de pelo menos três semanas em solo úmido e sombreado antes de se tornarem infectantes, os cistos de Giardia lamblia já são infectantes no momento de sua eliminação pelas fezes (12). A helmintíase difere da giardíase no que se refere a sua freqüência e distribuição na população, sabe-se que a giardíase acomete mais crianças em idade pré-escolar, e decresce com o aumento da idade, pois com a medida que a criança cresce os hábitos de higiene ficam mais efetivos. Já a helmintíase foi encontrada em todas as faixas etárias com maior prevalência em crianças maiores de 7 anos e tendo maior freqüência em faixas salarial mais baixa ao contrário da giardíase que também foi encontrada em classes mais elevadas, possivelmente relacionada com o consumo de hortaliças. Observa-se também que conforme aumenta a escolaridade dos pais a helmintíase diminui sua freqüência (2). Há vários fatores que determinam a disseminação das parasitoses intestinais em crianças que freqüentam creches, mas os que se foca neste trabalho são aqueles que podem ser evitados no contexto da instituição. Apesar das altas incidências de parasitoses intestinais encontradas em crianças que freqüentam creches, não há estudos conclusivos que comprovem que as crianças adquiriram parasitose intestinal neste ambiente ou no ambiente doméstico. Entretanto alguns estudos internacionais relacionam a alta elevada de parasitas intestinais, principalmente a Giardia lamblia, em crianças que freqüentam creches ao ambiente físico. Em estudo realizado em creches americanas foram encontrados cistos de giárdia em superfícies úmidas como mãos das crianças, brinquedos, mesas, cadeiras, sanitários, pias, torneiras, balcão da cozinha e principalmente pela contaminação das mãos das funcionárias das creches (6-7,14). Ë importante salientar que num ambiente coletivo onde há convivência de indivíduos sadios de diferentes famílias, em um mesmo espaço físico, é necessário que haja procedimentos de higiene ambientais e pessoais, diferenciados dos utilizados no ambiente doméstico. 78
Nestes ambientes a higiene deve ser feita com competência e qualidade, pois, contrário, pode tornar-se um risco à saúde das crianças e trabalhadores. Mas para que a qualidade ocorra é preciso conhecer processos de contaminação pessoal e ambiental (9). Medidas simples como a lavagem de mãos com água e sabão neutro reduzem os riscos de contaminação. As medidas básicas de prevenção das parasitoses devem iniciar-se por um trabalho educativo que abranja equipe e familiares. Além do aspecto de formação dos educadores, cozinheiros, faxineiros é fundamental rever os procedimentos de troca de fralda, uso de sanitário pelas crianças que já andam, oferta de alimentos e organização das brincadeiras, principalmente aquelas que ocorrem no tanque de areia. A enfermeira é um profissional que estando inserido em serviços de saúde ou educativo pode e deve contribuir com ações que visam à promoção da saúde e, particularmente a prevenção de parasitoses. Intervenções de enfermagem na creche A creche sendo uma instituição de caráter social e educativo que visa o crescimento e desenvolvimento do ser humano e, para tal função, requer profissionais capazes de responder a proposta de ser agente de promoção de crescimento e desenvolvimento. Sendo assim, o educador infantil também é promotor da saúde e a prestação do seu trabalho deve proporcionar atendimento de qualidade (10). A formação profissional dos educadores infantis e outros funcionários da creche sobre aspectos de saúde é mencionado por vários autores como proposta de qualificar os serviços prestados as crianças, possibilitando uma assistência preventiva e emergencial, reduzindo assim os riscos de adoecimento neste contexto. Visto que os estudos realizados com educadores de creche sobre os conhecimentos do processo saúde/doença se mostraram empíricos e norteados de concepções históricas e culturais (8-9,15). Portanto, antes de qualquer intervenção educativa sobre cuidados de higiene é preciso considerar os aspectos históricos e culturais relativos ao que é higiene, pois pode variar entre grupos de valores diferentes, no caso pais e educadores, havendo distorções de idéias, portanto deve haver um constante dialógo entre creche e família visando uma compreensão única, para que juntas de uma maneira integral possam proporcionar cuidado e educação adequados à criança (16). Tanto no meio leigo como entre profissionais da saúde, há vários significados que envolvem as definições de normal/ patológico, de saúde/doença associadas à freqüência de crianças na creche. Portanto a autora conclui que a saúde/ doença em creche passa, a não ser exclusivamente um problema da área de saúde; um problema da família que não tem as informações sobre cuidados básicos de saúde ou exclusivamente às educadoras que não exercem adequadamente seu papel em ambientes de educação (15). Concordando com esta autora que o processo saúde doença em creche é um fenômeno complexo envolvendo vários aspectos, entre outros a educação para a saúde tanto dos profissionais que ali atua quanto das famílias e crianças. A enfermeira (o) inserida (o) no ambiente de creche além de prestar cuidados preventivos de saúde pode também ajudar na elaboração de um instrumento que viabilize a atenção integral da criança e proporcione uma melhoria no processo de formação dos funcionários da creche. A elaboração de um manual com normas e rotinas tem a função de unificar e aprimorar a qualidade do atendimento nas creches. Os aspectos importantes a serem considerados na elaboração deste material são os cuidados com a higiene pessoal dos funcionários e crianças e com a higiene e organização do ambiente (16). CONCLUSÃO A revisão de literatura sobre parasitoses revela que este agravo ainda é um importante problema de saúde pública, com maior prevalência nas crianças menores de cinco anos, população esta que é cuidada tanto no contexto familiar como na creche. Estudos comprovam que crianças usuárias de creche têm maior risco de infestação por giardíase demandando medidas de controle e prevenção específicas. O enfermeiro é um profissional que por ter no cuidado a essência de sua prática, pode contribuir com a formação de profissionais de creche, com a elaboração de manuais de procedimentos, planejamento e supervisão dos cuidados com as crianças. Além disto, a educação para a saúde dos familiares e das crianças pode contribuir para a aquisição de hábitos saudáveis evitando as parasitoses em geral. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Alves MS, Vilela MAP, Barbosa NR, Alves RMS, Rezende MC. 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