Ejaculação Prematura Curso Pós-Graduado NEDO Lisboa, 18 de Fevereiro de 2010 António Santinho Martins Endocrinologista
Definição da EP
Definições Tradicionais de Ejaculação Prematura Tradicionalmente foram utilizadas cinco definições diferentes de EP: 1. Definições sexológicas clássicas 1 2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR) 2 3. Classificação Internacional de Doenças, 10º edição (ICD-10) 3 4. Orientações da American Urological Association (AUA) 4 5. 2nd International Consultation on Sexual Dysfunctions/ International Consultation on Urological Disease (ICUD), 2004 5 1. Masters & Johnson, 1970 - Kaplan, 1974 (reviewed in Jannini et al. (2006) EAU-EBU Update Series 4: 141-149); 2. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000; 3. World Health Organization. International Classification of Diseases and Related Health Problems, 10 th Edition. Geneva: World Health Organization, 1994; 4. Montague et al. (2004) J Urol 172: 290 294; 5. McMahon CG et al. (2004) J Sex Med 1: 58-65
Grau de Insatisfação da Parceira incapacidade de retardar a ejaculação durante o tempo suficiente para que a mulher atinja o orgasmo em cinquenta por cento das vezes (Masters & Johnson, 1970) Reviewed in Jannini et al. (2006) EAU-EBU Update Series 4: 141-149
Grau de Insatisfação do Próprio DSM-IV-TR Ejaculação persistente ou recorrente com uma estimulação sexual mínima, antes, durante ou logo após a penetração e antes da vontade do indivíduo em ejacular. O clínico deve ter em conta factores que afectam a duração da fase de excitação, tais como a idade, o facto do parceiro ou situação sexual ser recente ou não, e a frequência recente de actividade sexual American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000
Medida Quantitativa Cinética Ejaculação prematura é obtida antes de 8 ou 15 movimentos copulatórios (conforme os autores)
Medida Quantitativa Temporal Definição da International Society for Sexual Medicine (ISSM) de ejaculação prematura permanente: A Ejaculação Prematura é uma disfunção sexual masculina caracterizada por : Uma ejaculação que ocorre sempre, ou quase sempre, antes ou passado um minuto da penetração vaginal; e Incapacidade em retardar a ejaculação em todas ou quase todas as penetrações vaginais; e Consequências pessoais negativas, tais como sofrimento, incómodo, frustração e/ou evitar a intimidade sexual McMahon et al. (2008) J Sex Med 5:1590 1606
Prevalência da EP
A prevalência da EP é semelhante entre os diferentes países 30% Estudo PEPA 25% 23% 24% Prevalência (%) 20% 15% 10% 20% 20% 5% 0% Global USA Alemanha Itália PEPA: Prevalência e atitudes sobre a ejaculação prematura Porst et al. (2007) Eur Urol 51:816 824
Fisiologia da Ejaculação
Controlo Cerebral da Ejaculação Centros supra-espinais chave As principais áreas chave da emissão e expulsão estão localizadas nas seguintes regiões do cérebro: Córtex Tálamo Hipotálamo: PVN: Núcleo Paraventricular MPOA: Área pré-óptica Medial Estímulos sensoriais das áreas genitais Mesencéfalo: PGA: Núcleo cinzento periaqueductal Protuberância anelar: npgi: núcleo paragigantocelular Controlo excitatório e inibitório Giuliano & Clement (2006) Eur Urol 50(3):454 466
Neurofisiologia da Ejaculação Centros supraespinais Centros cerebrais superiores Protuberância anelar: npgi: núcleo paragigantocelular Estímulos sensoriais das áreas genitais Células espinotalâmicas L3-L4: coordenação do núcleo espinal Centro Simpático Dorso-lombar D10-L3: emissão Centro Parassimpático Sagrado S2-S4: expulsão eferente Nervo pudendo aferente Controlo excitatório e inibitório Inervação motora do músculo bulboesponjoso Fornecimento do sistema nervoso simpático para: Epidídimo, canal deferente, Vesículas seminais, Próstata Nervo dorsal do pénis Giuliano & Clement (2005) Ann Rev Sex Res 16:190 216
Fisiologia da Ejaculação ESTÁ DEPENDENTE DE UMA ACÇÃO: Hormonas e Neurotransmissores: Serotonina Noradrenalina Oxitocina Dopamina Gaba Testosterona Oxido nítrico Estrogénios Receptores: da Serotonina 5HT1A e 5HT2C da Dopamina D 2 e D 3
Neurotransmissores envolvidos na Ejaculação Os seguintes neurotransmissores estão envolvidos no processamento da emissão e expulsão: Serotonina (5-HT) Dopamina (DA) Ácido gama-aminobutírico (GABA) Noradrenalina A serotonina é considerada como sendo o neurotransmissor chave envolvido no processo da ejaculação Existem vários receptores da serotonina no hipotálamo, tronco cerebral e espinal medula McMahon et al., Disorders of orgasm and ejaculation in men. In Sexual Medicine: Sexual dysfunctions in men and women. 2nd International Consultation on Sexual Dysfunctions, Paris, 2004; Donatucci (2006) J Sex Med 3 (suppl 4):303 308
Ejaculação Prematura (EP)
Etiologia da EP ORGÂNICA PSICOGÉNICA
Tipos de EP Primária A que se verifica desde o início da vida sexual Secundária A que se verifica após anos de funcionamento satisfatória
Etiologias Orgânicas PODEM SER MULTIFACTORIAIS: Congénitas Anatómicas Neurogénicas Infecciosas Endocrinológicas Iatrogénicas (Medicamentosas)
Causas de EP MECANISMOS BIOLÓGICOS: Causas neurológicas: Hipersensibilidade peniana Hiperexcitabilidade do reflexo ejaculatório Aumento da excitabilidade sexual Causas urológicas: Prostatites Predisposição genética
Causas de EP PREDISPOSIÇÃO GENÉTICA Polimorfismo do gene promotor do transportador da serotonina Jansen et al. (2009) J Sex. Med; 6(1). 276-84
Causas de EP MECANISMOS BIOLÓGICOS: Neurotransmissores e hormonas: Aumento de: Noradrenalina Oxitocina Testosterona Leptina Hormonas tiróideias Diminuição de: Serotonina GABA Oxido nítrico Estrogénios
Causas de EP MECANISMOS BIOLÓGICOS: Receptores de neurotransmissores: Por alteração da relação 5HT1A e 5HT2C Aumento da sensibilidade ou da estimulação de D 2 /D 3
Causas de EP MECANISMOS BIOLÓGICOS: Receptores da serotonina 5-HT1A e 5-HT2C
HOJE Click to edit Master title style A Importância da EP CONTEXTO SÓCIO-CULTURAL E RELACIONAMENTO DO CASAL As profundas transformações económicas, sociais e culturais repercutiram-se sobre os direitos civis, comportamentos sexuais e direitos sexuais. A existência de um qualquer problema, condição ou disfunção sexual deixou de ser apenas de um dos membros do casal para passar a ser assumido pelos dois, particularmente nas camadas mais jovens. A mulher tornou-se mais exigente, exercendo maior pressão sobre o homem e seu desempenho sexual
EP: frequente no reino animal Na maior parte das espécies, o coito é muito rápido. As teorias evolucionistas dizem-nos que tem a ver com uma dupla sobrevivência: - A da espécie, com a introdução de espermatozóides na vagina; - A do par, que terá de estar atento aos seus predadores. Na maior parte dos primatas, o coito é inferior a 1 minuto, chegando por vezes a ser apenas de 6 segundos. É o desenvolvimento do lobo frontal no homem que o leva a controlar melhor o tempo ejaculatório
Desajustamento temporal do casal na obtenção do orgasmo As mulheres atingem orgasmo com uma duração de cópula: <1 minuto 1 27% 1 a 12 minutos 1 7% >12 minutos 1 66% A mulher necessita, em média, de uma duração de 8 minutos 1. Com 3 a 4 minutos de cópula, apenas 30% das mulheres atingem o orgasmo A mediana do IELT na população global masculina foi de 5,4 minutos 2. 1 Fisher S (1973). The female orgasm: psychology, physiology, fantasy. London, Allen Lane, 2 Waldinger et al. (2005) J Sex Med 2:492 497
REPERCUSSÃO DA EP NA RESPOSTA SEXUAL DA PARCEIRA Relações sexuais desapontadoras 1 Evitação das relações sexuais 1 Insatisfação com as relações 1 Diminuição da intimidade 1 O que leva a que 50% das parceiras não tenham prazer em implicar-se em relações sexuais ou sofram de anorgasmia 2 1 McMahon C. (2005) J Sex Med; 2(suppl 2):94-95 2 Riley A., Riley E. (2005) Int J Clin Pract; 59:1482-7
Carta da parceira dum ejaculador prematuro Dr. Santinho Martins Esta adenda não servirá certamente para influenciar o estudo mas eu tenho necessidade de falar disto. A satisfação sexual não tem apenas três conotações: Boa, Razoável e Má. Há muitos factores envolvidos que podem levar a que uma penetração de, suponhamos, trinta e oito segundos passe a ser satisfatória. A MINHA satisfação sexual depende e quase só, da estimulação pré-coito. Assim sendo, com uma boa satisfação a nível da estimulação, posso ficar perfeitamente satisfeita com uma penetração de 20, 30 ou menos segundos. (Continua)
Carta da parceira dum ejaculador prematuro (Continuação) Daí eu não achar tão importante aquilo que de alguma maneira incomoda o meu marido, a saber, ejaculação precoce. A minha não satisfação após o coito, em algumas situações, tem, tão só a ver, com a falta de antecedentes, e aí não há horas que cheguem para me satisfazer. Sintetizando: não há orgasmo por mais duradouro que seja o coito, se não houver preliminares. Um abraço XXXXXXXX P.S. De qualquer maneira conte comigo inteiramente para este estudo
Tratamento da EP
Evolução Histórica do tratamento da E.P. (Adaptado de Waldinger) 1º Período Ejaculação Rápida (1888-1917) Conceito etiológico: Descrição dos primeiros casos em 1887 e 1901, como fenómenos anormais apenas. Mentores: Gross e Krafft Ebing. Tratamento: Inexistente
Click Evolução to edit Master Histórica title style do tratamento da E.P. (Adaptado de Waldinger) 2º Período Neurose, Perturbações psicossomáticas ou causas antómicas urológicas (1917-1950) Conceito etiológico: Sintoma de uma neurose provocada por um conflito inconsciente. Perturbação psicossomática causada por ansiedade. Como causas anatómicas, hiperestesia da glande e freio curto. Mentores: Das causas psicológicas, Abraham (1917) e Schapiro (1943) Tratamento: Causas psicológicas Psicanálise Causas orgânicas Cremes anestésicos, incisão do freio e destruição do verumontanum por electrocauterização
Evolução Histórica do tratamento da E.P. (Adaptado de Waldinger) 3º Período Comportamento Aprendido (1950-1990) Conceito etiológico: Aprendizagem e consequentemente manutenção de um padrão ejaculatório rápido existente nas primeiras relações sexuais. Mentores: Masters e Johnson (1956) Tratamento: Comportamental com técnica de Squeeze
Evolução Histórica do tratamento da E.P. (Adaptado de Waldinger) 4º Período Neurobiologia e Genética (1990 ao presente) Conceito etiológico: Acção e metabolismo da serotonina em áreas específicas do SNC, com possível vulnerabilidade genéticas Mentores: Entre outros, Waldinger Tratamento: Psicofármacos, fundamentalmente clomipramina e SSRIs.
Problemas com o tratamento pelos SSRIs SÍNDROME DE DESCONTINUAÇÃO DOS SSRIs Tonturas Náuseas Vómitos Cefaleias Perturbação do equilíbrio Letargia Agitação Ansiedade Insónias
Ejaculação Prematura OUTROS FÁRMACOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO A. Medicamentos Orais Inibidores da 5 fosfodiesterase Sildenafil (Viagra) Vardenafil (Levitra) Tadalafil (Ciális) B. Medicamentos Cutâneos Creme SS Creme de Lidocaína e/ou prilocaína C. Medicamentos Uretrais Alprostadil (Muse) D. Intracavernosos Alprostadil (Caverject)
Priligy Perfil do fármaco
PRILIGY Vantagens Eficácia (aumento de 3 / 4 vezes o IELT) Acção rápida 1h Eliminação rápida (semi-vida 4h) Efeitos cumulativos reduzidos Baixa incidência de efeitos secundários
Parâmetros farmacocinético de 500 PRILIGY T max = 1.0 horas; T 1/2(inicial) =1.3 horas; T 1/2(terminal) =19 horas Dapoxetina (ng/ml) 400 300 200 100 30 mg dose única 60 mg dose única Às 24 horas as concentrações plasmáticas são inferiores a 5% da concentração máxima 0 0 4 8 12 16 20 24 Horas pós administração Modi et al. (2006) J Clin Pharmacol 46:301-309
Perfil farmacocinético ideal no tratamento médico da EP Concentração plasmática de dapoxetina às 24 horas <5% do pico Pico da concentração do fármaco (% da [C] máxima) 100 80 60 40 20 0 0 4 8 12 16 20 24 Dapoxetina 60mg Paroxetina 40mg Sertralina 100mg Fluoxetina 20mg Horas pós administração Andersson et al. (2006) BJU Int. 97(2):311-315
PRILIGY Efeitos secundários Acontecimento adverso Doentes que relataram AAs (n=1774)* Descontinuação devido a AA (n=1774)* Náuseas (%) 14.9 1.6 Vertigem (%) 5.1 1.0 Diarreia (%) 4.6 0.8 Cefaleia (%) 3.9 0.6 Sonolência (%) 3.3 0.4 Insónia (%) 2.9 0.5 Dispepsia (%) 2.6 0.5 Astenia (%) 2.0 0.4 *Um total de 1774 homens nos ensaios em dupla ocultação incluídos no ensaio aberto. Cada um recebeu inicialmente 60 mg de dapoxetina na fase aberta; 194 (10,9%) reduziram subsequentemente a sua dose para 30 mg. Código do estudo : C-2002-014 (014) Shabsigh et al. Presented at EAU. 2006;
PRILIGY Aspectos práticos de utilização Utilização on-demand (conforme necessário); Administrado 1-3 horas antes da relação sexual; Toma única diária (1x em cada 24h); Dose inicial recomendada: 30mg