UROLITÍASE POR ESTRUVITA EM FELINO: RELATO DE CASO SILVEIRA, Stéfani Moane Schmitt ¹* BARROS, Marina Vedovatto 1 GRANDO, Mayara¹ MOCELIN, Letícia¹ POMPERMAYER, Gabriela Carolina¹ RIBEIRO, Ticiany Maria Dias² GALLIO, Miguel² GRANDO, Rodrigo de Oliveira² MAYER, Andrei Retamoso² SEBEM, Juliana Gottlieb² OLIVEIRA, Daniela dos Santos² RESUMO: A urolitíase é caracterizada pela formação de urólitos, decorrente de cristais e cálculos. Refere-se à redução da frequência urinária e aumento do ph da urina, associados a fatores dietéticos. O achado clínico do gato com obstrução é a presença da bexiga repleta e distendida, sendo difícil de ser esvaziada por compressão. O objetivo do Projeto de Aperfeiçoamento Teórico Prático, foi acompanhar o caso clinico de um felino diagnosticado com urolitíase por estruvita, bem como a realização e análise de exames complementares. O prognóstico do animal varia conforme a quantidade, localização e composição dos urólitos. Distinguir o tipo de cálculo, permite a instauração de uma terapia mais adequada, que consequentemente irá aumentar a eficácia do tratamento. Palavras-chave: urólitos, disúria, obstrução, hematúria. ABSTRACT: The urolithiasis is characterized by the formation of urólitos, deriving from crystals and calculations. It refers to reducing urinary frequency and increased ph of urine, associated with dietary factors. The clinical find of the cat with obstruction is the presence of the bladder filled and distended, being difficult to be emptied by compression. The objective of the practical theoretical improvement project was to accompany the clinical case of a feline diagnosed with urolithiasis by Struvite, as well as the realization and analysis of complementary exams. The prognosis of the animal varies according to the quantity, location and composition of the Urólitos. Distinguishing the type of calculation allows the establishment of more appropriate therapy, which will consequently increase the effectiveness of the treatment. Keywords: Urolith, dysuria, obstruction, hematúria. 1 Discentes do Curso de Medicina Veterinária, Nível V 2015/2- Faculdade IDEAU Getúlio Vargas/RS. ²Docentes do Curso de Medicina Veterinária, Faculdade IDEAU Getúlio Vargas/RS. 1 * tefe_moane@hotmail.com Projeto de Aperfeiçoamento Teórico e Prático Getúlio Vargas RS Brasil 1
1 INTRODUÇÃO O sistema urinário é responsável pela produção, coleta e excreção da urina. É constituído por um par de rins, localizados dos lados direito e esquerdo, a pelve renal, os ureteres, a bexiga e uretra. Na porção inicial, os rins têm a função de realizar a filtração sanguínea através de um sistema de pressão nos capilares locais. Para que ocorra a formação da urina, o sangue que chega aos rins será filtrado pelos néfrons, afim de que ocorram reabsorções de possíveis eletrólitos importantes ao organismo, chamados de filtrados. Por outro lado, contém substâncias consideradas toxicas para o organismo, como a uréia e o ácido úrico. O principal fator que afeta o nível de filtração glomerular, é o aumento do fluxo sanguíneo que ocasionará a elevação do coeficiente de filtração e por consequência, a quantidade final de urina produzida. O estímulo para que todas essas alterações ocorram, vem através do sistema nervoso simpático, que irá reduzir ou aumentar a pressão nos capilares glomerulares, e por consequência, variar o grau e volume de urina excretada..a urina excretada por um animal saudável deve ser límpida e de coloração amarela. Pode ser encontrado bilirrubina, pequenas quantidades de proteína, glicose, hemoglobina, hemácias e leucócitos. Alterações nas quantidades normais dessas substâncias, podem indicar patologias e alterar a coloração da urina. Dentre essas, corantes de alimentos, toxinas ou microorganismos. O tipo de dieta fornecida aos animais, interfere diretamente no ph da urina, que varia entre 5,0 à 7,5. O ph ácido, é considerado <6,0 e as causas para a variação deste é a ingestão de carne vermelha, acidose metabólica ou respiratória. Se o animal apresentar um ph >8,0, ele é considerado alcalino e as causas deste incluem infecção no trato urinário por bactérias, decorrentes de dietas baseadas em proteínas vegetais, alcalose respiratória, acidose do túbulo renal distal e exposição da urina a temperatura ambiente. Na rotina das clínicas veterinárias, observa-se com frequência casos de felinos com urolitíase, que é a presença de cálculos ao longo do trato urinário. Alguns fatores de risco estão relacionados ao manejo, estado reprodutivo, aspectos morfológicos uretrais e idade do animal. Projeto de Aperfeiçoamento Teórico e Prático Getúlio Vargas RS Brasil 2
O objetivo do presente Projeto de Aperfeiçoamento Teórico Prático, foi acompanhar o caso clínico de um felino diagnosticado com urolitíase por estruvita, bem como a realização e análise de exames complementares. 2 DESENVOLVIMENTO Nesta parte do trabalho será detalhado o referencial teórico, a metodologia empregada e os resultados encontrados. Contém a exposição ordenada e pormenorizada do assunto tratado do estudo. 2.1 Referencial Teórico A urolitíase é a afecção mais encontrada no trato urinário de felinos, caracterizada pela formação de urólitos, decorrente de cristais e cálculos. Sua causa principal refere-se à redução da frequência urinária e aumento do ph da urina, associados a fatores dietéticos (ROSA, 2013). É necessário realizar-se a anamnese de forma completa, com o intuito de definir a condição do animal, bem como os sinais clínicos. Juntamente com a identificação dos fatores ambientais que possam contribuir para o estabelecimento da doença, para traçar os possíveis análises da mesma (WESTROPP, 2007). O diagnóstico pode ser obtido por meio do histórico clínico e exames físicos do paciente. Da mesma forma, buscando auxílio através de exames complementares como hemograma, bioquímicos e exames de imagem como a ultrassonografia. O achado clínico do gato com obstrução é a presença da bexiga repleta e distendida, sendo difícil de ser esvaziada por compressão (GRAUER, 2003). A eficácia do tratamento se dá pelo diagnóstico correto. A identificação da causa específica possibilita a adoção de uma terapia adequada. As infecções por cálculos por estruvita podem demorar em média 3 meses para serem dissolvidas. Esta terapêutica adotada varia conforme o grau da obstrução encontrada no paciente (GUNN-MOORE, 2003). Projeto de Aperfeiçoamento Teórico e Prático Getúlio Vargas RS Brasil 3
2.2 Material e Métodos Foi atendido na cidade de Erechim/RS, um felino, SRD, macho, 3kg, não castrado com dificuldade ao urinar, dor ao ser tocado, sem se alimentar, convive com mais animais e não faz uso de caixa de areia. O mesmo alimenta-se de ração, sem controle da qualidade, sendo que os gatos ingerem a mesma ração fornecida aos cães. Possivelmente, há um mês teve contato com outro animal diagnosticado com Felv. O animal tem acesso à rua, vermífugo e vacinação sem histórico. Proprietária não relata possíveis traumas. Ao ser realizado o exame clinico notou-se presença de disúria, com distenção na bexiga, além da algia abdominal e anorexia. O animal apresentou exposição peniana e observou-se a presença de sangue no orifício da uretra. As mucosas orais apresentavam- se com coloração pálida e com tempo de perfusão capilar(tpc) de 3 segundos. Temperatura retal de 37,6 C, pulso 135 bpm e frequência respiratória 84 rpm. Observou-se presença de ectoparasitas. Foi coletado sangue venoso, com auxílio de seringa estéril e agulha 25x7, da veia jugular. Este foi aliquotado em duas amostras, uma contendo anticoagulante ácido etilenodiaminotetracético (EDTA), para realizar o hemograma. Outra alíquota foi mantida sem anticoagulante para realizar as analises bioquímicas. Através de cistocentese, foi coletada uma amostra de urina, para a urinálise. O veterinário responsável pelo caso, dispõe dos serviços labaratoriais em sua clínica, tornando mais ágil a elaboração dos resultados. Para o procedimento da contagem dos eritrócitos e leucócitos, foi utilizada a técnica manual com câmara de Neubauer. É necessário seguir alguns passos para obter o resultado correto t0,02ml de ais como; 1) Diluição com Cloreto de sódio, sendo 0,4 ml de sol. Fisiológica: sangue; 2) Preencher as duas câmaras e aguardar 5 minutos; 3)Iniciar a visualização no microscópio no aumento 400x; 4)Contar as hemácias dos dois retículos, de 5 quadrados na diagonal, e multiplicar o resultado por 10.000. O valor obtido corresponde à quantidade de hemácias. Ainda com a câmara de Neubauer, realizou-se também a contagem de leucócitos totais. Utilizou-se como diluente, o líquido de Turck para fazer a lise das hemácias e unificar a visualização dos leucóticos. As proporções seguem, 0,4 ml de diluente : 0,02 ml de sangue. Da mesma maneira, preencheu-se os dois retículos da câmara e aguardar o tempo necessário. Visualizar no microscópio no aumento 100x. A contagem foi feita através dos 4 Projeto de Aperfeiçoamento Teórico e Prático Getúlio Vargas RS Brasil 4
quadrados periféricos em sentido zigue-zague. Multiplicou-se o valor das duas câmaras por 50. Figura 1: Diluição do sangue para câmara de Neubauer. Fonte: VEDOVATTO, Marina, 2017. Erechim/RS Foi soliciado como parâmetros bioquímicos, a uréia, creatinina e Alanina Amino Transferare-(ALT) para avaliar a função renal e hepática. O material foi depositado em um frasco estéril e sua análise deve ocorrer dentro de 2 horas. 3 RESULTADOS E DISCUSSÕES Após a avaliação do paciente, em conjunto com a anamnese e os exames laboratoriais solicitados, diagnosticou-se o animal com urolitíase. O primeiro exame complementar realizado, refere-se ao hemograma, conforme valores demonstrados na tabela a seguir. ERITROGRAMA Hemácias 4,45 5,0-10 Hematócrito 14% 24-45% Hemoglobinometria 4,6g/dl 8-15g/dl VCM 31,46fl 39-55fl CHCM 32,86% 30-36% HCM 10,34pg 13-18 pg Plaquetas 160.000 230-680 Presença de anisocitose Tabela 1: Resultados hemograma felino. Fonte: SILVEIRA, Stéfani, 2017. Getúlio Vargas/RS. PARÂMETROS NORMAIS Projeto de Aperfeiçoamento Teórico e Prático Getúlio Vargas RS Brasil 5
Ao analisar a tabela 1, referente aos resultados dos exames eritrocitários realizados no paciente, constatou-se que o mesmo apresenta um quadro de anemia, em conjunto com hematócrito baixo, VCM abaixo do índice, e os níveis plaquetários, bem abaixo do parâmetro de referência, o que pode explicar a presença de sangue na urina. A anemia progressiva em grande parte dos gatos varia conforme o grau de comprometimento renal (POLZIN, et al 1997).As alterações do hemograma mais frequentes num quadro de urolitíase do trato urinário é a anemia e, eventualmente, são por insuficiência renal crónica (Salisbury, 2001). Conforme a figura 2, notou-se a presença de acantócitos. Os acantócitos são hemácias com projeções irregulares do citoplasma, de diferentes formas e tamanhos. Este aspecto da hematúria é resultado da diapedese das hemácias, ao passarem pela barreira de filtração glomerular e por agressões ao longo do sistema tubular renal, sob a influência de alterações do ph (RATH, 1992). Figura 2: Esfregaço sanguíneo. Vermelho: Neutrófilo Segmentado, Azul: Acantócito e Laranja: Anisocitose : Objetiva 100x Fonte: SILVEIRA, Stéfani, 2017. Getúlio Vargas/RS Projeto de Aperfeiçoamento Teórico e Prático Getúlio Vargas RS Brasil 6
LEUCOGRAMA PARÂMETROS NORMAIS Leucócitos totais 22.250 5.500-19.500 Basófilos zero Raros Eosinófilos zero 0-1500 Neutrófilos bastonetes 2447 0-330 Neutrófilos segmentados 11792,5 2500-12000 Linfócitos 7565 1500-7000 Monócitos 445 0-850 Tabela 2: Resultados leucograma felino. Fonte: SILVEIRA, Stéfani, 2017. Getúlio Vargas/RS. O segundo exame clínico realizado no felino, foi o leucograma, afim de detectar possíveis inflamações, sobretudo se existe também obstrução ureteral (Adams, 2010). Diagnosticou-se o animal com leucocitose, caracterizado como aumento dos leucócitos, detectando infecção bacteriana. Outra alteração visualizada no leucograma, foi um aumento significativo dos neutrófilos bastonetes, que indica a produção excessiva de novas células para conter a contaminação pelas bactérias. Como resposta inicial da medula óssea frente à um processo infeccioso é a liberação dos neutrófilos de reserva. Ocorre também aceleração do processo de maturação e liberação das células obtendo como resultado o desvio à esquerda: indicando presença de maior quantidade de bastonetes, células mais jovens. A presença de mais de 500 bastões/mm3 constitui indicação de infecção (PEREIRA, 2008). BIOQUÍMICO VALOR DE REFERÊNCIA Creatinina 2,81 mg/dl 0,8-1,80 mg/dl Uréia 121,00 mg/dl 20-65 mg/dl Tabela 3: Resultados bioquímico sérico. Fonte: SILVEIRA, Stéfani, 2017. Getúlio Vargas/RS. Em um quadro clínico de insuficiência renal sugere-se que a sintomatologia está mais relacionada com os níveis de uréia do que com o de creatinina, já que a excreção de uréia não depende somente da taxa de filtração glomerular, mas também da taxa de fluxo do filtrado (FINCO, 1995). Ao realizar a análise estatística dos níveis de ureia e cratinina, observou-se o aumento de ambas. A creatinina plasmática é derivada, do catabolismo da creatina presente no tecido Projeto de Aperfeiçoamento Teórico e Prático Getúlio Vargas RS Brasil 7
muscular. A excreção de creatinina é realizada por via renal, já que a mesma não é reabsorvida nem reaproveitada pelo organismo. Consequentemente, os níveis de creatinina plasmáticos refletem a taxa de filtração glomerular, sendo que níveis altos de creatinina indicam uma deficiência renal (TEIXEIRA, 2013). A uréia é um produto nitrogenado não proteico, sintetizado no fígado, que utiliza a amonia derivada do catabolismo dos aminoácidos resultando no catabolismo de proteinas exógenas derivadas da dieta e endógenas. A excreção renal da uréia é realizada através da filtração glomerular, e indíces elevados da mesma ocorrem quando há diminuição da filtração por insuficiência renal, e/ou por uma dieta rica em proteínas (HENNEMANN, et al, 1996). URINÁLISE VALOR DE REFERÊNCIA Cor Vermelha Amarelo claro Volume 15 ml 100-200 ml/dia ph 5 5,5-7,5 Leucócitos Positivo +++ Traços Cristais Presentes Ausentes Bactérias Presentes Ausentes Sangue oculto Positivo ++ Negativo Tabela 4: Resultados bioquímico sérico. Fonte: SILVEIRA, Stéfani, 2017. Getúlio Vargas/RS. Ao realizar o exame urinálise, busca-se detectar substâncias presentes na urina. Para a coleta do mesmo, foi utilizada a técnica de cistocentese, que consiste na punção de uma agulha na bexiga do animal. Esse procedimento pode ocasionar possíveis lesões como hemorragia. Porém é o único método possível de ser realizado no animal que está obstruído (SILVA, et al., 2013). A análise da urina, busca fornecer dados como densidade urinária, alteração no ph, grau de hematúria, proteinúria, assim como o aparecimento de células inflamatórias e cristais. (ROSA, 2010). Segundo Pinheiro (2009), nos animais que encontram-se obstruídos, o exame da urina manifestará hematúria, conforme figura 3, ocasionada pela distensão da bexiga devido rompimento de vasos e consequentemente ocasionando um quadro de hemorragia, além de todos os fatores associados ao processo inflamatório. Projeto de Aperfeiçoamento Teórico e Prático Getúlio Vargas RS Brasil 8
Figura 3: Urina coletada, com presença de hematúria. Fonte: MOCELIN, Letícia, 2017. Erechim/RS. Com o intuito de obter-se um prognóstico para o animal, optou-se pela realização do exame de ultrassonografia abdominal. O mesmo, tem por objetivo analisar a integridade do trato urinário, além de certificar a presença de cálculos e tampões que estão na bexiga e possam obstruir a uretra. Busca-se avaliar a espessura da parede da bexiga, caso esteja distendida, além de verificar a presença de neoplasias e anormalidades anatômicas (COSTA, 2009). Figura 4: Imagem ultrassonográfica de felino evidenciando parede vesical com repleção aumentada e espessada. Fonte: Clínica veterinária PetClínica, PAZ, Mayara, 2017. Erechim/RS. Projeto de Aperfeiçoamento Teórico e Prático Getúlio Vargas RS Brasil 9
Segundo Nelson e Couto, (2010), o tratamento é baseado de acordo com o nível em que se encontra a obstrução do animal. Inicialmente, é necessário realização da cistocentese para desobstruir a bexiga. Para repor os eletrólitos, perdidos decorrentes da desidratação, sugere-se a administração de fluidoterapia. Em casos de cálculos que não podem ser dissolvidos, como os de oxalato de cálcio, torna-se necessário a remoção cirúrgica dos urólitos. O procedimento cirúrgico é indicado quando os protocolos médicos são ineficazes, para alivio da obstrução, quando associados com infecção urinária, quando o paciente não responde a terapia de dissolução do urólito, ainda a intervenção cirúrgica é aconselhada quando recidivas do quadro causaram prejuízos significativos na função renal e danos anatômicos (OSBORNE, 2004). Como primeira opção para o tratamento, realizou-se fluidoterapia, acompanhado de analgésico e antibioóticoterapia. Adotou-se a lavagem da bexiga, através da sondagem urinária, com intuito de buscar a desobstrução da mesma. Os objetivos do tratamento, são corrigir qualquer fator predisponente, eliminar cálculos existentes por meio de um tratamento médico ou cirúrgico, conforme figura 5, e diminuir recidivas (FORRESTER, 2003). Figura 5: Procedimento cirúrgico. Fonte: MOCELIN, Letícia, 2017. Erechim/RS. Complicações são fatores importantes que afetam o prognóstico de cada caso em particular. É frequente complicações pós-cirúrgicas ocorrerem principalmente se o diagnóstico for confirmado tardiamente ou quando tratados somente com analgésicos por Projeto de Aperfeiçoamento Teórico e Prático Getúlio Vargas RS Brasil 10
vários dias, também quando o animal possui sequelas graves e no atraso para o encaminhamento cirúrgico submete o paciente a ter riscos altos de óbito (KUMPER,1994). A estruvita tem em sua composição magnésio, amônio e fosfato. A urina supersaturada com esses elementos, associada à infecção do trato urinário, urina alcalina, e à dieta, influenciam a formação dos cálculos de estruvita (Stevenson & Rutgers, 2006). Atualmente, pesquisadores e empresas buscam a produção de alimentos que atuem na prevenção das urolitíases por estruvita e oxalato de cálcio, os dois tipos mais comuns de urólitos. Com o intuído de melhorar a qualidade dos alimentos, buscando reduzir os aspectos metabólicos desencadeados pela ingestão dos alimentos (Carciofi, 2007). As urolitíases são a causa mais comum de doença obstrutiva do trato urinário inferior em cães e gatos. A dieta influencia a composição da urina, de modo que determinados fatores alimentares desempenham grande papel como causadores do aumento de possíveis riscos ou na prevenção de urolitíases (Wagner et al., 2006). 4 CONCLUSÃO Sabe-se que felinos são acometidos mais frequentemente por urolitíases, em virtude de desbalanceamento nutricional e baixo consumo de água, que acarreta na variação do ph urinário. O prognóstico do animal varia conforme a quantidade, localização e composição dos urólitos. Distinguir o tipo de cálculo, permite a instauração de uma terapia mais adequada, que consequentemente irá aumentar a eficácia do tratamento. A primeira tentativa de tratamento ao paciente relatado não surtiu efeito esperado, e optou-se secundariamente pela remoção cirúrgica. Durante o procedimento, encontrou-se coágulos de sangue na bexiga do mesmo, decorrente de um trauma não relatado pelo proprietário. Alguns dias após, o felino veio a óbito, devido a complicações secundárias. Sugere-se aos proprietários, o acompanhamento periódico ao médico veterinário, afim de desenvolver a prevenção adequada, oferecendo uma dieta de boa qualidade, buscando evitar o surgimento de cristais formadores de urólitos na urina. Com a realização de exames rotineiramente, pode-se diagnosticar mais rapidamente qualquer patologia, oferecendo ao proprietário maiores seguranças para o tratamento terapêutico, sem necessidade de realizações cirúrgicas. Projeto de Aperfeiçoamento Teórico e Prático Getúlio Vargas RS Brasil 11
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