Cefaléia cervicogênica

percent 10/2/2011 Cefaléia cervicogênica Gwendolen Jull Division of Physiotherapy The University of Queensland Australia A cefaléia é uma queixa comum na sociedade com impactos econômicos e pessoais altos Nenhum grupo etário é imune jovens ou idosos Mais predominante em mulheres 70 60 50 40 30 20 10 0 Mulheres Homens 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 Age Group Hagan et al 2002 1

Cefaléia é um sintoma de causas multiplas IHS 2004 O mais comum são as cefaléias intermitentes frequentes (CIF) Cefaléias primárias - Enxaqueca - Tipo tensional Cefaléias secundárias (secondaria a disfunção cervical musculoesquelética) - Cervicogênica Todas podem piorar com overuse de meducações Na Australia: Fisioterapeutas como profissionais de primeiro atendimento Individuos com cefaléias cervicogênica, enxaqueca ou tensional se apresentam ao fisioterapeuta para o manejo de suas cefaléias Niere 1998 Questão Devemos tratar a cervical de todos os que se apresentam com cefaléia? 2

Evidência dos estudos clinicos de intervenções fisioterapêuticas Evidência de benefício a longo prazo das terapias físicas dirigidas para as disfunções cervicais na cefaléia cervicogênica Jull et al 2002; Nilsson et al 1997; Ylinen et al 2010 Sem evidência de beneficio a longo prazo de terapias físicas dirigidas para disfunções musculoesqueléticas para a enxaqueca e cefaléia tensional Astin et al 2002;Nilsson and Bove 2000;Tuchin et al 2000 Revisão sistemática dos estudos de diagnósticos fase 1 Sem evidência convincente de disfunção musculoesqueletica na enxaqueca Robertson and Morris 2008 É a situação clínica clara e simples? A IHS (2004) e a CHISG (Sjaastad et al 1998) tem critérios de diagnóstico claros pra os 3 tipos de cefaléia Diagnóstico é feito por apresentações clinicas Não existem testes laboratoreiais ou imaginologicos confiáveis para se diagnosticar qualquer destes tipos de cefaléia O padrão da cefaléia A fundamentação para o processo de raciocínio clínico no diagnóstico diferencial da cefaléia 3

Enxaqueca (IHS 2004) Cefaléias que duram entre 4 a 72 horas Unilateral pode mudar de lado entre ataques Pulsante Intensidade moderada a severa limita a ativ. diária Agravada pela atividade física Nausea ou vômito Fotofobia, fonofobia Enxaqueca c aura a aura precedes a cefaléia e dua aprox. 60mins Cefaléia tensional (IHS 2004) dor de cabeça durando de 30 mins a 7 dias tipo pressão, aperto, não pulsante bilateral, tipo banda intensidade leve a moderada pode inibir mas não proibe a atividade não agravada pela AF sem nausea ou vômitgo fotofobia ou fonofobia presente CT crônica > 15 dias por mês 4

Cefaléia cervicogênica (Sjaastad et al 1998) unilateral ou com dominância unilateral sem mudança de lado associada com dor cerv ipsilateral, no ombro ou braço dor começa no pescoço a cefaléia é agravada por mov. do pescoço ou posturas associado com sensib a palpação na cervical associado com a restrição do movimento cervical Diagnóstico diferencial pode ser um desafio Há poucos se há algum sintomas que são únicos para apenas um tipo de cefaléia (enxaqueca com aura) Existe uma superposição de sintomas entre os diversos tipos de cefaléia - enxaqueca e cefaléia cervicogênica são unilaterais - dor cervical frequentemente acompanha as cefaléias FIH - stress mental e posição cervical freq. precipita todos os tipos de cefaléias FIH Fishbain et al 2001 Confusores de diagnóstico Dor cervical Dor musculoesqueletica junta Lesão cervical 5

Dor cervical Adolescentes 40% dos adolescentes com enxaqueca ou cef. tensional relatam dor cervical com a cefaléia Laimi et al 2007 População geral adulta 60-80% dos adultos com dor de cabeça frequente intermitente irão relatar dor cervical associada Calhoun et al 2010; Fishbain 2001, Hagan et al 2002, Jull et al 2007 Idosos 70% dos idosos relatam dor cervical em associação com cefaléia independente do tipo desta Uthaikhup et al 2009 A presença de dor cervical sempre sugere um componente cervical para a cefaléia? 6

A presença de dor cervical não necessariamente infere uma causa musculoesq. cervical V Vias bi-direcionais Dor cabeça para o pescoço Nucleo Trigeminocervical Expressão de sensitização central do nucleo trigeminocervical C1 C2 Bartsch, Goadsby 2003 C3 Dor Cervical para cabeça Dor musculoesqueletica associada Hagan et al s 2002estudo epidemiologico com 51,050 Noruegueses O que isso significa? A presença de dor cervical indica um núcleo TC muito sensibilizado Calhoun et al 2010? A presença de dor cervical indica uma frequencia maior de cefaleia cervicogêgina que atualmente reconhecida? A presença de dor cervical indica uma frequencia maior difrentes tipos de cefaléia? A presença de co-morbidade de dor musculoesuqletica indica aumento do processamento generalisado da dor no SNC? 7

Fishbain et al s 2001 estudo de pacientes; dor crônica Aqueles com cefaléia (n = 154) 83% tinham dor cervical 55.8% das cefaléias eram relacionadas com uma lesão cervical (chicote) 44.2% tinham mais de um tipo de cefaléia Muita sobreposição de cefaléias (cefaléas mistas) Enxaqueca:- grupo diagnóstico mais comum Cefaléia cervicogênica segunda mais comum apesar da presença de dor cervical e estar associada com trauma Trauma e cefaléia Uma história de lesão cervical num acidente veicular OU 2.09 de cefaléias sofridas que temn um efeito de moderado a severo na saúde individual Cotê et al 2000 Crônico 112 pacientes, cefaléia pos-chicote - Média 2.5 anos depois do chicote - Dor cervical - 93% dos casos 37% cefalpeia tensional 27% enxaqueca 18% cervicogênica 18% das cefaléias não são classificaveis Radanov et al 2001 Acudo 222 sujeitos com cefaléia 4 semanas pós-chicote 8% desenvolvem uma cefaléia cervicogênica nova Drottning & Sjaastad 2002 8

Pode haver uma sobreposição de sintomas entre as cefaléias comuns frequentes e intermitentes Enxaqueca Tensional Cervicogênica ICHD-II (2004): insuficiente confiar nas manifestações da cefaléia para o diagnóstico pois não há sintomas únicos a um tipo de dor de cabeça ICHD-II (2004): 2 alternativas Demonstração dos sinais clinicos que ligam a fonte de dor no pescoço com a cefaléia****** Abolição da cefaléia com bloqueios diagnósticos ou neurais Nota: Alta sensibilidade mas baixa especificidade 9

Impedimentos musculoesqueléticos associados com a cefaléia cervicogênica Postura estática (PPC) (Griegel-Morris et al 1992; Jull et al 2007; Watson & Trott 1993; Zito et al 2006) Posturas funcionais pobres (Smith et al 2009; Szeto et al 2002) ADM diminuida (Hall et al 2004, Jull et al 2007; Zwart 1997) Disfunção dolorosas artic. Alta (Hall et al 2010, Jull et al 1988, 2007, Zito et al 2006) Mecanosensibilidade do tecido neural (Jull et al 2002, Zito et al 2006) Sens a palpação (Sjaastad et al 2003) Função muscle alterada (Jull et al 1999; 2007; Watson & Trott 1993) Extensibilidade muscular (Treleaven et al 1994, Jull et al 1999, Zito et al 2006) Função somatosensorial alterada (Treleaven et al 2003) Quão bem os sinais físicos diagnosticam a cefaléia cervicogênica? Sensib. a palpação, trigger points pouca especificidade presente na enxaqueca, cefaléia tensional e cervicogênica Sjaastad et al 2003 Pouca especificidade para um sinal físico isolado Amplitude de movimento - variabilidade na amplitude em normais - efeitos da idade ADM sozinha falta especificidade Bogduk 2004 10

Questão - um padrão de impedimento musculoesqueltico caracterisa a cefaléia cervicogênica? Jull et al 2007 Amiri et al 2007 Medidas: (i) Amplitude de mov. cervical; Exame manual da coluna cervical (ii) Teste de flexão cranio-cervical; ASC dos extensores cervicais (US imaginologico) Força dos flexores e extensores cervicais (iii) Sens. Cinestésica cervical População 205 indivíduos c om cefaléia da comunidade Idade: 18-55, mulheres e homens 57 controles sem cefaléias de idade e sexo similar 88 sujeitos relataram apenas 1 tipo de cefaléia 108 relataram 2 ou mais tipos Com apenas 1 cefaléia 22 Enxaqueca 34 Tensional 18 Cervicogênica 14 sem classificação - rejeitados da análise 11

Degrees Degrees 10/2/2011 Grupo Sexo (% F) Idade (anos) M SD Historia (anos) M SD Mulheres Homens Cervicogenica (n =18) 60.9 38.2 9.5 43.1 12.3 9.3 7.3 Enxaqueca (n =22) 62.5 42.1 10.2 37.6 14.2 17.4 12.2 Tensional (n =33) 65.0 40.1 10.3 38.1 11.3 12.9 9.3 Controles (n = 57) 66.7 37.0 12.0 38.6 10.5 -- ~ 60% dos sujeitos com enxaqueca e tensional relataram dor cervical com cefaléia Amplitude de movimento 200.00 150.00 * * CgH Migraine Tension-type Controls 100.00 50.00 0.00 Rot Flex/Ext Lat Flex 250 200 CgH Migraine Tension-type Controls 150 100 Zwart 1997 50 0 Rotation Flex/Ext Lat Flex 12

Normalised EMG Normalised RMS EMG Percentage 10/2/2011 Disfunção cervical segmentar dolorosa 80 70 60 50 40 Cervicogenic Migraine Tension Control Gijsberts et al 1999 Hall et al 2010 Marcus et al 1999 Zito et al 2006 30 20 10 0 C0-1 C1-2 C2-3 C3-4 C4-5 C5-6 C6-7 C7-T1 Cervical segment Impedimento na sinergia dos flexores cervicais Teste de flexão cranio-cervical 1.2 0.8 0.6 0.4 1 Cervicogenic Migraine Tension-type Control Atividade do esternocleidomastoideo 45 40 Whiplash Idiopathic neck pain Controls 0.2 35 30 0 22 24 26 28 30 Stages mmhg 25 20 15 10 5 0 22mmHg 24mmHg 26mmHg 28mmHg 30mmHg Stages Sternocleidomastoid activity Jull et al 2004 13

cm2 10/2/2011 Area de secção transversa Medida no nivel C2 Trapezio superior Longissimus da cabeça Semiespinhal da cabeça Sem diferenças entre Enxaqueca, Tensional Controle 1.80 1.60 1.40 1.20 1.00 0.80 0.60 0.40 0.20 0.00 Longissimus Capitis Symptomatic side Non Symptomatic side Semispinalis Capitis Cervicogenic headache Trapezius Sens. cinestésica cervical (EPA) Erro de relocação no retorno para a posição neutra 7.0 6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 Cervicogenic Migraine Tension-type Control 1.0 0.0 EXT ROT.R ROT.L Sem diferenças entre aqueles com ou sem vertigem / tontura 14

Newtons 10/2/2011 Força muscular 300 250 200 cervicogenic migraine tension-type control 150 100 50 0 Flexors Extensors Força diminuida em flexores e extensores com dor cervical Barton et al 1996 Dumas et al 2001 Watson and Trott 1993 Coeficientes de discriminação de função para os fatores mais importantes Identificados: TFCC (24, 26mmHg) ADM (extensão) Disfunção articular (C0-3) Fatores combinados Sensibilidade = 100% Especificidade = 94.4% 15

108 sujeitos se apresentaram com > uma cefaléia Amiri et al 2007 Usando a série de coeficientes discriminantes da função para subagrupar os indivíduos entre os com ou sem o padrão de impedimento ie Cef. Cervicog., sem C cervicogenica 36 sujeitos tiveram a cefaleia cervicogênica como uma das suas múltiplas cefaléias 72 sujeitos não tiveram a cefaléia cervicogênica como uma de suas cefaléias múltiplas Uma análise cluster foi usado para validação cruzada Três grupos foram formados com base na amplitude de extensão cervical Grupo 1 teve valores maiores de extensão cervical Grupo 2 teve valores intermediários de extensão cervical Grupo 3 teve valores menores de extensão cervical Todos pacientes com cervicogênica estavam no grupo 3 Mas 12 controles e 1 não cervicogênico estavam no grupo 3 16

Grupo Medidas físicas Ind. com cefaléia (n=108) Controle N=57 Count Mean Count Mean 1 ECM esq 26mmHg* 36.3 14.4 ECM direito 24mmHg* 36.2 14.3 ADM de Extensão (graus) 36 70.2 14 69.2 Disfuncão do nivel cervical C0-C1** 36 0 14 0 C1-C2** 36 0 14 0 C2-C3** 36 0 14 0 2 ECM esq 26mmHg* 35.3 31.4 ECM dir 24mmHg* 35.2 31.3 ADM de Extensão (graus) 35 57.5 31 52.2 Disfuncão do nivel cervical C0-C1** 35 0 31 0 C1-C2** 35 0 31 0 C2-C3** 35 0 31 0 Cefaléia Controles Sem CC 3 ECM esq 26mmHg* 1.4 12.4 ECM dir 24mmHg* 1.3 12.3 ADM extensão (graus) 1 40.0 12 29.5 Disfuncão do nivel cervical C0-C1** 1 0 12 0 C1-C2** 1 0 12 0 C2-C3** 1 0 12 0 3 ECM esq 26mmH-* 36.5 Com CC ECM dir 24mmHg* 36.3 ADM Extensão (graus) 36 29.6 Disfuncão do nivel cervical C0-C1** 36 1 C1-C2** 36 1 C2-C3** 36 1 17

A evidência: A cefaléia cervicogênica é caracterisada por: 1. Padrão sintomático (Sjaastad et al 1998) 2. Padrão de impedimento físico no sistema musculoesqueltico cervical (articular + muscular) Sem evidências que o impedimento musculoesqueletico tem um papel principal no diagnóstico da enxaqueca e cef. tensional: apesar da presença de qualquer dor cervical seja como uma ou múltiplas cefaléias apesar da cronicidade da cefaléia Exame de um paciente com cefaléia Deve se encontrar um padrão de um comprometimento musculoesqueletico, e não sinais isolados, para se diagnosticar a CC Desafios Nem sempre preto e branco; sempre a imagem é cinza Pacientes com 2 ou mais cefaléias Pacientes com cefaléias transicionais ou transformadas Pacientes com cefaléias associadas Pacientes com co-morbidade musculoesquelética Os efeitos da idade na cefaléia e na coluna cervical 18

Decisões 1. Cefaléia cervicogênica - Ofereça tratamento 2. Suspeita de enxaqueca ou cef. tensional Mande para um médico 3. Enxaqueca ou cef tensional com sinais musculoesqueleticos mas não são comparáveis a intensidade e frequencia da cefaléia Co-morbidade da desordem musculoesqueletica 4. Tipos mistos; cefaléia transicional 5. Duas concomitantes Ensaio para manejo de fisioterapia O manejo de um paciente com cefaléia cervicogênica Entrevista com o paciente Estabelecer se a cefaléia é cervicogênica em natureza Intermitente, unilateral dominante, intensidade moderada, sem mudança de lado A cefaléia é precedida por dor cervical unilateral Precipitada ou agravada por movimentos cervicais ou postura Estabelecer se há um componente associado a cefaléia (cefaléias mistas, transicionais, idosos) Compreender os fatores provocativos no trabalho e atividades de laser estes fatores devem ser abordados no manejo Estabelecer medidas de resultado: frequencia da cefaléia, intensidade, duração 19

Exame físico Postura estática (PPC) ( ) (Griegel-Morris et al 1992; Jull et al 2007; Watson & Trott 1993; Zito et al 2006) Posturas funcionais alteradas (Smith et al 2009; Szeto et al 2002) ADM restrita (Hall et al 2004, Jull et al 2007; Zwart 1997) Disfunção cerv. articular dolorosa (Gijsberts 1999, Jull et al 1988, 2007, Zito et al 2006) Mecanosensibilidade do tec. neural( ) (Jull et al 2002, Zito et al 2006) Alodinia (Sjaastad et al 2003) Função muscular alterada (Jull et al 1999; 2007; Watson & Trott 1993) Extensibilidade muscular ( ) (Treleaven et al 1994, Jull et al 1999, Zito et al 2006) Função somatosensorial alterada ( ) (Treleaven et al 2003) Necessário avaliar as caracteristicas dos pacientes individuais para otimizar o tratamento Programa de fisioterapia multimodal Explanação, educação e confiança Postura, modificações da ergonomia e práticas no trabalho Perda de movimento e disfunção articular segmentar Terapia manual e exercicios ativos específicos Impedimentos específicos nos flexores e extensores cervicais e músculos axio-escapulares Retreinamento muscular específico / exercicios terapêuticos Tontura ou vertigem Terapia manual, exercícios terapêuticos para o controle sensório motor Auto manejo de exercicios 20

Evidência da eficácia das Terapias físicas Manejo multimodal** Jull et al 2002 exercícios terapêuticos específicos e terapia manual Apenas terapia manual Nilsson et al 1997 manipulação quiroprática Jull et al 2002 mobilisação e manipulação pragmática Hall et al 2007 eficácia de um C1-C2 (SNAGs) Borusiak et al 2009 manipulação: criança, cefaléia cervicogênica -ve Exercícios específicos apenas Jull et al 2002 exercíciso terapêuticos específicos Ylinen et al 2010 Fortalecimento > alongamento Notas clinicas A eficácia do tratamento deve ser avaliada a longo prazo já que qualquer tipo de cefaléia pode responder a curto prazo - mude o padrão de cefaléia original do paciente Falta de respostas ao tratamento - Não é cervicogênica efeito - Patologias que ultrapassam em muito das terapia físicas produzirem - patologia articular significante após chicote - doença degenerativa articular cervical - Possivelmente requerendo intervenções médicas / cirúrgicas medicação adequada bloqueios anestésicos neurotomias 21

Direções futuras das pesquisas Exemplos de pesquisas clínicas 1. Teste o diagnóstico clínico da cefaléia cervicogênica contra o padrão de referência dos bloqueios anestésicos 2. Ensaios clpinicos adicionais - cefaléia cervicogênica - cefaléias mistas 3. Melhor caracterização dos pacientes que respondem dos que não respondem as intervenções fisioterapêuticas 22