Fisiopatologia e Farmacoterapia no Uso de Antimicrobianos Bruna Silva Fernandes da Costa Farmacêutica Clínica pelo Instituto do Coração - HCFMUSP Especialista em Cardiologia pela Universidade Federal de São Paulo Doutoranda em Ciências Médicas pela FMUSP
Casos Clínicos Paciente 42 anos, foi a drogaria onde você trabalha referindo febre não aferida, dor ao deglutir associada a tosse aparentemente sem secreção. O mesmo te apresenta uma receita de cefalexina 500mg 1cp de 8 em 8 horas. Durante a sua anamnese o pai paciente refere que há três dias tomou a vacina da gripe. Refere ainda ser portador de DM, HAS, Dislipidemia e DPOC. Diante deste caso, qual seria sua conduta?
Casos Clínicos Os antibióticos devem ser usados como último recurso e NÃO como primeiro recurso; As infecções mais comuns melhoram espontaneamente com repouso, reforço de ingestão de líquidos e vida saudável. Tomar apenas os antibióticos prescritos pelo médico Se forem prescritos, faça o tratamento até ao fim.
Por Que Devemos nos Importar com o Uso dos Antimicrobianos? Imagens: Google
Por Que Devemos nos Importar com o Uso dos Antimicrobianos? Imagens: Google
A Descoberta da Penicilina A descoberta da penicilina: Alexander Fleming tirou esta fotografia em 1928. A colônia do fungo Penicillium acidentalmente contaminou a placa e inibiu o crescimento bacteriano nas suas proximidades. Alexander Fleming
Cura Milagrosa? Antes de 1930 não existia tratamento para as infecções bacterianas; Após a descoberta da penicilina a indústria começou a procurar mais antibióticos na natureza; A Estreptomicina foi o primeiro medicamento a ter um efeito na tuberculose uma situação que era incurável; Os cirurgiões começaram a tentar fazer cirurgias mais perigosas;
Cura Milagrosa? Muitos antimicrobianos prescritos pelo médico são de largo espectro (qualidade da prescrição); Estes matam as bactérias nocivas, mas também as inofensivas (flora intestinal); O desaparecimento das bactérias inofensivas, deixa espaço para a invasão de mais micróbios nocivos!
Importantes Eventos Microbiológicos 1940: Penicilina - uso clínico dos antimicrobianos; início da "era dos antibióticos" otimismo exagerado ("balas mágicas"); 1950: Japão sofre a primeira grande epidemia de disenteria resistente aos antibióticos; 1959: Sawada demonstra que a resistência aos antibióticos pode ser transferida entre cepas de Shigella e Escherichia coli por plasmídios;
Importantes Eventos Microbiológicos 1966: Kirby e Bauer estabelecem padrões para os testes de sensibilidade a antibióticos com base no princípio de disco difusão;
Resistência Microbiológica: Problema Global 1961: Criada a Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC); 1998: A ICAAC realiza o Simpósio sobre Resistência Microbiana, onde se reuniram 200 participantes (25% infectologistas; 25% microbiologistas; 50% outras especialidades médicas, farmacêuticos e demais profissionais de saúde);
Resistência Microbiológica: Problema Global 80% acreditavam que a resistência microbiana estava aumentando; 70% acreditavam que os patógenos resistentes a antimicrobianos aumentavam a mortalidade;
Resistência Microbiológica: Problema Global Entre as décadas de 70 e 90: surgimento de novas resistências bacterianas; Aumento nas publicações de artigos e estudos relacionados a resistência bacteriana (11% - 34%); Diminuição de pesquisas relacionadas a novos antimicrobianos;
Desenvolvimento de novos antimicrobianos Adaptado de Boucher et al. Bad bugs, no drugs: no ESKAPE! An update from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis, 48:1-12, 2009.
Resistência Bacteriana: Definição Fenômeno genético relacionado à existência de genes contidos no microorganismo, que codificam diferentes mecanismos bioquímicos que impedem a ação das substâncias conhecidas como antimicrobianos. Sleegers, 2009.
Resistência Bacteriana: Mecanismos de Aquisição Mutações cromossômicas (Mudanças espontâneas únicas ou múltiplas no DNA) Transferência de material genético entre bacterianas.
Impacto Clínico da Resistência Bacteriana e Causas Vários estudos mostram aumento da mortalidade morbidade em infecções por bactérias multirresistente; Provável explicação: demora no início do tratamento eficaz;
Impacto Clínico da Resistência Bacteriana e Causas Uso excessivo de antimicrobianos: Infecções em que não estão indicados. Ex. Gripe; Uso incorreto: Não completar o tratamento prescrito; Uso de antibióticos prescritos para outros doentes;
Impacto Clínico da Resistência Bacteriana A emergência e disseminação da resistência é considerada um fenômeno complexo e crescente no mundo; 1988 a OMS considerou como problema de saúde mundial; Descrito como uma ameaça para estabilidade e seguridade mundial;
Existem evidências que correlacionem o uso de antimicrobianos e o aparecimento de resistência a estes fármacos?
Impacto Clínico da Resistência Bacteriana Uso excessivo e inadequado de antibióticos; Diagnóstico incorreto; Uso incorreto pelos pacientes (sub-doses); Manejo inadequado de antibióticos na área clínica; Pressão seletiva pelos antibióticos.
Antimicrobianos ou Antibióticos São substâncias produzidas por microrganismos ou através de processos semi sintéticos, dos quais inibem o crescimento de outros microrganismos, e podem, eventualmente destrui-los.
Antimicrobianos ou Antibióticos Os antimicrobianos, podem ainda ser definidos como substâncias capazes de interagir com microrganismos unicelulares ou pluricelulares que causam infecções no organismo.
Antimicrobiano Ideal Aquele que exerce sua ação ou função no microrganismo invasor, sem causar danos ao hospedeiro (paciente) = toxicidade seletiva.
A Escolha dos Antimicrobianos A escolha de um antimicrobiano adequado para o tratamento de uma infecção deve levar em conta alguns aspectos: Eficácia; Potencial para desenvolvimento de resistência; Presença de efeitos colaterais; Custo do tratamento e aderência do paciente;
Como Funcionam os Antimicrobianos Os antibióticos podem ter: Largo espectro Matam um grande leque de bactérias Ex. Penicilina Espectro reduzido Matam um tipo específico de bactérias Ex. Isoniazida Funcionam de duas maneiras: Bactericidas Matam as bactérias; Bacteriostáticos Evitam que as bactérias se dividam;
Como Funcionam os Antimicrobianos Bactericida: mata a bactéria por causar lise na célula. A lise bacteriana pode liberar susbstâncias que ocasioanam efeitos indesejáveis em humanos. Bacteriostático: inibe a reprodução da bacteria (nunca deve se associar bactericida com bacteriostático, pois o bactericida terá seu efeito diminuido! Essa associação deixa de matar a bacteria para apenas inibir seu crescimento).
Classes dos Antimicrobianos As principais classes de antimicrobianos incluem: Penicilina; Aminoglicosídeos; Cefalosporinas; Tetraciclinas; Macrolídeos; Fluorquinolonas; Sulfonamidas; Cloranfenicol;
Penicilinas Mecanismo de ação: As penicilinas geralmente possuem ação bactericida. As penicilinas penetram na bactéria, e quando ela esta se multiplicando, inibem a síntese da parede celular bacteriana, levando a lise (destruição) da bactéria.
Penicilinas As penicilinas são consideradas antimicrobianos de baixo espectro de ação agindo nos microrganismos: Cocos gram positivos: Streptococcus e Pneumococos; Cocos gram negativos: Neisseria meningitides; Bacilos gram positivos; Anaeróbios; Treponema pallidum;
Penicilinas As penicilinas podem ser classificadas: Penicilinas sensíveis a penicilinase; Penicilinas que resistem a penicilinase; Penicilinas de espectro aumentado;
Penicilinas Penicilinase: é uma enzima produzida por algumas bactérias. Essa enzima é capaz de degradar as penicilinas e comprometer sua ação antimicrobiana.
Penicilinas Penicilinas sensíveis a penicilinase: Os sais sódicos ou potássicos são usados com a penicilina G cristalina para neutralizar a acidez, não alterando a função dela; Procaína: Anestésico local, sem muito alívio da dor...
Penicilinas Penicilinas sensíveis a penicilinase: As doses de benzilpenicilina vai depender do tipo de infecção a ser tratada ou profilaxia a ser realizada;
Penicilinas Penicilinas resistentes a penicillinase (uso hospitalar): Doses recomendadas: Adultos: geralmente as doses recomendadas variam de 250 a 1 g, administrados de 4 em 4 horas ou de 6 em 6 horas, de acordo com indicação médica; Crianças: geralmente as doses recomendada é varia de 50 mg/kg/dia a 100 mg/kg/dia, de 4 em 4 horas ou de 6 em 6 horas, de acordo com indicação médica.
Penicilinas Penicilinas de espectro aumentado: As doses de ampicilina + sulbactam dependem do tipo de infecção a ser tratada. Pneumonia: 500mg a 1g 3x dia, por 7 dias; Crianças: 200mg/kg/dia;
Penicilinas Penicilinas de espectro aumentado: São encontradas isoladas ou em associação ao sulbactam e ácido clavulânico (ácidos beta-lactâmicos), porém sem efeito bacteriano. Esses ácidos servem para que a penicilinase se liguem a eles com a finalidade de não destruir a ampicilina ou amoxacilina. A ampicilina e amoxacilina quando expostas a uma bactéria produtora de penicilinase devem ser associadas a estes ácidos para não serem inativadas;
Penicilinas Efeitos indesejáveis das penicilinas: Reações de hipersensibilidade (alergias): Erupções cutâneas; Febre; Choque anafilático agudo Distúrbios gastrointestinais: Diarreias (penicilinas de grande espectro);
Penicilinas: Cuidados As penicilinas não cristalinas devem ser aplicadas com uma agulha mais calibrosa 30x8 ou 30x9; As penicilinas cristalinas devem ser diluídas em 50 ou 100mL de soro fisiológico para diminuir a ocorrência de flebite; Antes de serem administradas: anamnese saber se paciente tem histórico alérgico; Estimular a hidratação: eliminação renal; Observar os efeitos tóxicos;
Cefalosporinas São um grupo de antibióticos da classe dos beta-lactâmicos e são produzidas por fungos do gênero cephalosporium = nome dessa classe; As cefalosporinas naturais têm menor atividade antibacteriana, onde foram se inserindo radicais nas moléculas até formar as cefalosporinas semi sintéticas que são usadas atualmente.
Cefalosporinas Mecanismo de ação: Ação bactericida: mecanismo semelhante as penicilinas;
Cefalosporinas Indicações de uso: Pneumonia (exceto no caso de bactérias resistentes); Infecções das vias biliares; Infecções do trato urinário; Sinusite bacteriana;
Cefalosporinas Classificação das cefalosporinas: Cefalosporinas de 1ª geração; Cefalosporinas de 2ª geração; Cefalosporinas de 3ª geração; Cefalosporinas de 4ª geração; Cefalosporinas de 5ª geração;
Cefalosporinas Cefalosporinas de 1ª geração: Podem ser utilizadas como terapia alternativa em pacientes alérgicos a penicilinas;
Cefalosporinas Cefalosporinas de 1ª geração: Efetiva contra alguns microrganismos de Staphylococcus e Streptococcus (não são primeira escolha). Também são eficientes contra Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e Proteus mirabilis = mais ativas sobre bactérias Gram + em comparação as cefalosporinas de 1ª geração.
Cefalosporinas Representantes das Cefalosporinas de 1ª geração: Cefazolina; Cefalotina; Cefapirina; Cefalexina; Cefradina; Cefadroxila;
Cefalosporinas Cefalosporinas de 2ª geração: São mais eficazes contra bactérias Gram negativas e mais resistentes á beta-lactamase e são bastante utilizadas em profilaxias de cirurgias colorretais. Mais utilizados no Brasil
Cefalosporinas Representantes das Cefalosporinas de 2ª geração: Cefamandol; Cefuroxima; Cefonicide; Ceforanide; Cefaclor; Cefprozil; Loracarbefe; Cefpodoxime; Cefotetam Cefoxitina;
Cefalosporinas Cefalosporinas de 3ª geração: São mais potentes e eficazes tanto contra microrganismos Gram positivos quanto Gram os negativos, apresenta uso ampliado nas infecções hospitalares graves;
Cefalosporinas Cefalosporinas de 3ª geração: As cefalosporinas de 3ª geração apresentam boa efetividade no tratamento de infecções hospitalares graves, porém são de alto custo hospitalar. Dentre as cefalosporinas de 3ª geração a ceftriaxona e cefotaxima, são bastante utilizadas atualmente para o tratamento de meningites.
Cefalosporinas Representantes das Cefalosporinas de 3ª geração: Ceftriaxona; Cefotaxima; Ceftizoxima; Ceftazidima; Cefoperazona; Ceftibuteno; Cefixima; Cefatamet;
Cefalosporinas Cefalosporinas de 4ª geração: Quarta geração: mesma atividade contra Gram-negativas, mas mais potentes para Gram positivas do que os de terceira geração. Mais resistentes à degradação por beta-lactamase (mais eficazes contra estirpes parcialmente resistentes).
Cefalosporinas Representantes das Cefalosporinas de 4ª geração: Cefepime; Cefpiroma;
Cefalosporinas Cefalosporinas de 5ª geração: Mais resistentes de todas as gerações, sendo apenas dois antibióticos que compõe esta geração: Ceftobiprole; Ceftaroline;
Cefalosporinas Efeitos adversos das cefalosporinas: Diarreia; Reações alérgicas (erupções cutâneas); Nefrotoxicidade; Urticárias;
Cefalosporinas Interações medicamentosas: Interações com o álcool desacelera o metabolismo do álcool pelo corpo com consequente aumento dos níveis de acetaldeído. Tal aumento eventualmente provoca sintomas como náusea, vômito, enrijecimento facial, dor de cabeça, dificuldade para respirar e dores no peito. Efeitos semelhantes ao do dissulfiram.
Macrolídeos Eritromicina: o primeiro antimicrobiano dessa classe. Foi isolado em 1952, do Streptomices erythreus. Os macrolídeos apresentam boa tolerabilidade, boa absorção oral e atividade contra microrganismos resistentes a outros microrganismos. São a classe que menos causam efeitos adversos e irritação no trato gastrointestinal;
Macrolídeos Os macrolídeos apresentam boa atividade contra microrganismos causadores de infecções respiratórias e genito-urinárias.
Macrolídeos Mecanismo de ação: São bacteriostáticos inibem o crescimento ou a reprodução das bactérias, inibindo a síntese proteica no ribossomo bacteriano.
Macrolídeos Representantes da classe: Eritromicina; Azitromicina; Claritromicina;
Macrolídeos Efeitos indesejáveis e contra indicação: Náuseas; Diarreia; Dor abdominal; Cefaleias e tonturas (pouco frequentes);
Macrolídeos Interações Medicamentosas: Interação importante com antiácidos: reduzem até 24% no efeito desta classe de antimicrobianos; Evitar exposições a luz: utilizar proteção solar;
Tetraciclinas Classificação São classificadas de acordo com sua ação: Ação curta: oxitetraciclina e tetraciclina; Ação Intermediária: Demeclociclina; Ação longa: Doxiciclina e Minociclina;
Tetraciclinas Mecanismo de ação: São bacteriostáticos, inibem o crescimento ou a produção de bactérias.
Tetraciclinas Contra indicações: Possuem tendência de se depositar nos dentes e ossos em crescimento, podendo desta forma retarder o crescimento ósseo. Por este motive são contra indicados durante a gestação, lactação e em crianças com até 8 anos de idade.
Tetraciclinas Efeito indesejáveis: Distúrbios no trato gastrointestinal (principalmente quando administrados por via oral); para prevenir administra-se em conjunto com as refeições** Efeitos em tecidos calcificados: retardo do crescimento ósseo, alterações nos dentes;
Tetraciclinas Efeito indesejáveis: Fototoxicidade: erupções vermelhas nas áreas expostas a luz solar uso de proteção solar;
Tetraciclinas Interações com as tetraciclinas: Leite e seus derivados (queijo, iogurte, etc); Antiácidos (magnésio, alumínio, cálcio: inativam as tetraciclinas forma quelatos que impedem a absorção do antimicrobiano; Barbitúricos (anticonvulsivantes);
Tetraciclinas Interações com as tetraciclinas: Álcool; Anticoncepcionais orais e injetáveis, podendo desloca-lo e diminuir o tempo de meia vida (falhas na contracepção);
Obrigada! Contato: fernandesbruna.c@gmail.com