UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO CIDNEY HIROAKI CATO

UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA ESTUDO DO DIAGRAMA DE ANDRADE COMO AUXILIAR NO DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO ORTODÔNTICO, EM PORTADORES DE CLASSE I, DE ANGLE CIDNEY HIROAKI CATO Dissertação apresentada à Universidade Cidade de São Paulo, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Mestre em Ortodontia. São Paulo 2007

UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA ESTUDO DO DIAGRAMA DE ANDRADE COMO AUXILIAR NO DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO ORTODÔNTICO, EM PORTADORES DE CLASSE I, DE ANGLE CIDNEY HIROAKI CATO Dissertação apresentada à Universidade Cidade de São Paulo, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Mestre em Ortodontia. Orientador: Prof. Dr. Flávio Vellini-Ferreira São Paulo 2007

Ficha Elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza UNICID C366e Cato, Cidney Hiroaki. Estudo do diagrama de Andrade como auxiliar no diagnóstico e planejamento ortodôntico, em portadores de classe I, de Angle. / Cidney Hiroaki Cato. --- São Paulo, 2007. 114p.; anexos. Bibliografia Dissertação (Mestrado) Universidade Cidade de São Paulo - Orientadora: Prof. Dr. Flávio Vellini Ferreira. 1. Ortodontia. 2. Maloclusão. 3. Diagnóstico. I. Ferreira, Flávio Vellini. BLACK. D4 AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADA AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO. São Paulo, / / Assinatura: e-mail:

FOLHA DE APROVAÇÃO Cato, CH. Estudo do diagrama de Andrade como auxiliar no diagnóstico e planejamento ortodôntico, em portadores de Classe I, de Angle [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2007. São Paulo, / / Banca Examinadora 1)... Julgamento:... Assinatura:... 2)... Julgamento:... Assinatura:... 3)... Julgamento:... Assinatura:... Resultado:...

Dedicatória Dedico esta obra a DEUS, fonte de amor eterno, que nos permite uma vida vitoriosa.

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS Aos meus pais, Jorge e Keiko pelo amor, carinho e dedicação, nunca medindo esforços para minha formação, meus maiores mestres. À minha noiva Patrícia, pelo incentivo, paciência e amor. Aos meus irmãos Alex e Ellen, pela amizade e companheirismo.

SINCEROS AGRADECIMENTOS Agradeço ao meu Orientador, Prof. Dr. Flavio Vellini Ferreira pela disponibilidade e dedicação. Agradeço a Profa. Dra. Rívea Inês Ferreira pela disponibilidade e orientações. Agradeço a Profa. Dra. Lúcia Teramoto pela disponibilidade e orientações. Minha gratidão a Profa. Dra. Stella Maria Ouvinhas Rossetini,que orientou a parte estatística desta Dissertação.

AGRADECIMENTOS À Universidade Cidade de São Paulo UNICID e à Universidade Estadual Paulista UNESP São José dos Campos que gentilmente nos cederam seus laboratórios e equipamentos. Aos professores do curso de Mestrado em Ortodontia pelos ensinamentos transmitidos. Aos colegas de curso pela amizade. Aos funcionários do Departamento de Odontologia Social e Clínica Infantil da Universidade Estadual Paulista UNESP São José dos Campos. Aos funcionários da Clínica de Odontologia da UNICID.

Cato, CH. Estudo do diagrama de Andrade como auxiliar no diagnóstico e planejamento ortodôntico, em portadores de Classe I, de Angle [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2007. RESUMO O objetivo desta pesquisa foi avaliar a aplicabilidade clínica do diagrama de Andrade para predição da largura do arco dentário inferior e análise das discrepâncias de modelo (DM) e cefalométrica (DC). A amostra consistiu de telerradiografias em norma lateral e pares de modelos ortodônticos de pacientes, de ambos os gêneros, portadores de maloclusão de Classe I (ângulo ANB entre 0º e 4º), que foram tratados com (n = 20) e sem (n = 20) exodontia de pré-molares (XP). O diagrama do arco ideal de Andrade foi construído, para cada paciente, por meio do traçado cefalométrico e da mensuração da largura mésio-distal de incisivos e caninos inferiores, ao início do tratamento. As medidas de DM, DC e largura do arco nas regiões de caninos (33-43) e primeiros molares (36-46) foram obtidas pela superposição do diagrama aos modelos iniciais e finais. As grandezas relativas aos pacientes com e sem exodontia foram comparadas pelo test t de Student (p < 0,05). Os grupos diferiram significativamente quanto às diferenças médias entre a largura 33-43 dos diagramas e dos modelos iniciais (sem XP = 0,74 mm; com XP = 2,19 mm) e finais (sem XP = 0,2 mm; com XP = 1,46 mm), o que não ocorreu para a largura 36-46. Houve diferenças significativas entre os grupos com e sem XP para DM inicial e final, nos lados direito e esquerdo. A medida DC foi de - 0,98 mm para o grupo sem XP e de - 2,54 mm para o grupo com XP (p = 0,007). Conclui-se que o diagrama de Andrade pode ser um eficiente auxiliar de diagnóstico para o planejamento dos tratamentos ortodônticos da maloclusão de Classe I, indicando a necessidade ou não de exodontia de pré-molares. Palavras-chave: Diagnóstico; Planejamento; Ortodontia; Medidas; Arcada Dentária.

Cato, CH. Study of the andrade diagram as an adjunct for the orthodontic diagnosis and treatment planning, in Class I malocclusion patients [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2007. ABSTRACT The aim of this research was to assess the clinical applicability of the Andrade Diagram for predicting mandibular dental arch width and analyzing the model (MD) and cephalometric (CD) discrepancies. The sample consisted of lateral teleradiographs and pairs of orthodontic models of patients of both gender, with Class I malocclusion (ANB angle between 0º and 4º), who were treated with (n = 20) and without (n = 20) premolar extraction (XP). Andrade's ideal arch diagram was constructed for each patient, by means of cephalometric tracing and measurement of the mesio-distal width of mandibular incisors and canines, before treatment began. MD, CD and arc width measurements in the region of the canines (33-43) and first molars (36-46) were obtained by superimposing the diagram on the initial and final models. Variables relative to patients with and without extraction were compared by the Student's-t test (p < 0.05). Groups differed significantly with regard to the mean differences between the width 33-43 of the diagrams and those of the initial models (without XP = 0.74mm; with XP = 2.19mm) and final (without XP = 0.2mm; with XP = 1.46mm), which did not occur for the width 36-46. There were significant differences between the groups with and without XP for the initial and final MD, on the right and left sides. The CD measurement was -0.98mm for the group without XP and -2.54mm for the group with XP (p = 0.007). It was concluded that the Andrade diagram could be an efficient diagnostic aid for planning the orthodontic treatments of Class I malocclusion, indicating whether or not premolar extraction is required. Key words: Diagnosis; Treatment; Planning; Orthodontics; Measures; Dental Arch.

LISTA DE TABELAS p. Tabela 2.1 - Valores propostos para os ângulos IMPA e FMIA, por Tweed, segundo variação do ângulo FMA..... 13 Tabela 4.1 - Média, desvio-padrão das duas medições e teste t pareado e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual na repetição das medidas ANB e Altura H..... 40 Tabela 4.2 - Média, desvio-padrão das duas medições, e teste t pareado e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual na comparação entre fotocópias e modelos..... 41 Tabela 4.3 - Média, desvio padrão das duas medições, e teste t pareado e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual na comparação entre as duas medições nas fotocópias..... 41 Tabela 5.1 - Médias das amostras sem e com extração quanto à idade, ângulo ANB, somatório mesio-distal de incisivos e caninos inferiores, distância do incisivo inferior até o ponto J e a altura h..... 44 Tabela 5.2 - Médias das amostras sem e com extração quanto às distâncias intercaninos (3-3) e intermolares (6-6), nos modelos iniciais e finais, medidos em milímetros..... 47 Tabela 5.3 - Médias das amostras sem e com extração quanto às diferenças entre o diagrama e os modelos iniciais e finais nas regiões de caninos (3-3) e molares (6-6), medidos em milímetros... 49 Tabela 5.4 - Médias das amostras sem e com extração quanto às distâncias entre as mesiais dos primeiros molares e as distais dos segundos pré-molares no diagrama, para os lados direito e esquerdo, medidos em milímetros... 54 Tabela 5.5 - Médias das amostras sem e com extração quanto às distâncias intercaninos (3-3) e intermolares (6-6), nos modelos iniciais e finais, medidos em milímetros..... 56 Tabela 5.6 - Médias das amostras sem e com extração quanto às diferenças entre o diagrama e os modelos iniciais e finais nas regiões de caninos (3-3) e molares (6-6), medidos em milímetros... 58 Tabela 5.7 - Médias das amostras sem e com extração quanto às distâncias entre as faces mesiais dos primeiros molares e as distais dos segundos pré-molares no diagrama, para os lados direito e esquerdo, medidos em milímetros... 60

Tabela 5.8 - Média, desvio padrão, mínimo e máximo, e comparação entre os grupos Com e Sem exodontia da variação entre as fases (Final Inicial) pelo teste t de Student.... 62

LISTA DE GRÁFICOS p. Gráfico 5.1 - Distribuição da distância do incisivo inferior até o ponto J (em milímetros), na amostra sem extrações de pré-molares.... 46 Gráfico 5.2 - Distribuição da distância do incisivo inferior até o ponto J (em milímetros), na amostra com extrações de pré-molares.... 46 Gráfico 5.3 - Distâncias intercaninos (3-3) e intermolares (6-6), nos modelos iniciais e finais, quanto às amostras sem e com extração..... 48 Gráfico 5.4 - Diferenças entre o diagrama e os modelos iniciais nas regiões de caninos (3-3) das amostras sem e com extração de pré-molares.... 50 Gráfico 5.5 - Diferenças entre o diagrama e os modelos iniciais nas regiões de molares (6-6) das amostras sem e com extração de pré-molares... 51 Gráfico 5.6 - Diferenças entre o diagrama e os modelos finais nas regiões de caninos (3-3) das amostras sem e com extração de pré-molares.... 52 Gráfico 5.7 - Diferenças entre o diagrama e os modelos finais nas regiões de molares (6-6) das amostras sem e com extração de pré-molares... 53 Gráfico 5.8 - Diferenças entre o diagrama e os modelos iniciais e finais nas regiões de caninos (3-3) e molares (6-6), das amostras sem e com extração..... 53 Gráfico 5.9 - Distâncias entre as mesiais dos primeiros molares e as distais dos segundos pré-molares no diagrama, para os lados direito e esquerdo, nas amostras sem e com extração de pré-molares.... 55 Gráfico 5.10 - Distâncias intercaninos (3-3) e intermolares (6-6), nos modelos iniciais e finais, nas amostras sem e com extração de prémolares.... 57 Gráfico 5.11 - Diferenças entre o diagrama e os modelos iniciais e finais nas regiões de caninos (3-3) e molares (6-6), nas amostras sem e com extração de pré-molares... 59 Gráfico 5.12 - Distâncias entre as faces mesiais dos primeiros molares e as distais dos segundos pré-molares no diagrama, para os lados direito e esquerdo, nas amostras sem e com extração de prémolares..... 61

LISTA DE FIGURAS p. Figura 4.1 - Fotografia do paquímetro digital da marca Mitutoyo, de 150 mm com margem de erro de 0,01 mm (modelo 500-144B)... 25 Figura 4.2 - Mensuração da distância inter-caninos.... 25 Figura 4.3 - Mensuração da distância intermolares.... 26 Figura 4.4 - Desenho anatômico, pontos cefalométricos, planos, linhas e localização do ponto J.... 29 Figura 4.5 - Compasso posicionado na linha perpendicular ao plano mandibular e tangente ao ponto Condílio, localizando o ponto J, na intersecção do plano oclusal com o semi-círculo que passa pelos pontos A e B. 29 Figura 4.6 - Traçado do Diagrama de Andrade: C-C (distância côndilo a côndilo); 1-O (metade da altura h); 1-O, 1-3 e 1-3 (somatória mésio-distal dos incisivos central, lateral e canino; distância mésiodistal dos primeiros (4 e 4 ) e segundos (5 e 5 ) pré-molares, ponto J (referência incisal coincidindo com 1) e ponto interincisivos coincidindo com o ponto J.... 31 Figura 4.7 - Diagrama sobreposto à fotocópia do modelo, em que se verifica coincidência, portanto, o arco dentário apresenta forma ideal.... 32 Figura 4.8 - Diagrama sobreposto à fotocópia do modelo, em que se verifica atresia do arco dentário.... 32 Figura 4.9 - Diagrama sobreposto à fotocópia do modelo, em que se verifica sobre-expansão do arco dentário..... 33 Figura 4.10 - Mensuração da diferença entre o diagrama de Andrade e as fotocópias dos modelos de gesso, na região de caninos inferiores..... 33 Figura 4.11 - Mensuração da diferença entre o diagrama de Andrade e as fotocópias dos modelos de gesso, na região de molares inferiores. 33 Figura 4.12 - Diagrama de Andrade em que houve coincidência do ponto J com os incisivos inferiores, indicando bom posicionamento destes..... 34

Figura 4.13 - Ponto J localizado vestibular-mente ao ponto interincisivos, indicando possibilidade de vestibulari-zação dos dentes ânteroinferiores.... 35 Figura 4.14 - Mensuração da distância entre o ponto J, localizado vestibularmente ao ponto interincisivos, adotando-se valor positivo... 35 Figura 4.15 - Mensuração da distância entre o ponto J, localizado lingualmente ao ponto interincisivos, adotando-se valor negativo..... 35 Figura 4.16 - Mensuração da distância entre o ponto J, localizado lingualmente ao ponto interincisivos, diretamente no diagrama e adotando-se valor negativo... 36 Figura 4.17 - Diagrama sobreposto ao modelo, demonstrando molares permanentes coincidindo com a linha de referência das distais dos segundos pré-molares (discrepância de modelos nula)... 37 Figura 4.18 - Diagrama sobreposto ao modelo, evidenciando molares permanentes invadindo o espaço para caninos e pré-molares (discrepância negativa de modelos).... 37 Figura 4.19 - Diagrama sobreposto ao modelo, evidenciando molares permanentes aquém da linha de referência das distais dos segundos pré-molares (discrepância positiva de modelos).... 37 Figura 4.20 - Mensuração da distância da mesial dos primeiros molares permanentes à linha de referência das distais dos segundos prémolares, neste caso uma discrepância positiva de modelos..... 38

SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 1 2 REVISÃO DE LITERATURA... 5 2.1 Estudo da forma dos arcos dentários... 6 2.2 Posição ideal dos incisivos inferiores... 11 2.3 Discrepância de modelos... 17 3 PROPOSIÇÃO... 20 4 CASUÍSTICA, MATERIAL E MÉTODOS... 22 41 Casuística... 23 4.2 Material... 23 4.3 Métodos... 24 4.3.1 Desenho das estruturas anatômicas... 26 4.3.2 Pontos cefalométricos... 27 4.3.3 Planos e linhas... 28 4.3.4 Obtenção do ponto J (Figuras 4.4 e 4.5)... 28 4.3.5 Obtenção do Diagrama de Andrade (Figura 4.6)... 30 4.3.6 Sobreposição do Diagrama de Andrade à fotocópia do modelo do arco dentário inferior, para avaliar a forma do arco (Figuras 4.7-4.11)... 31 4.3.7 Sobreposição do Diagrama de Andrade ao cefalograma, para avaliação da discrepância cefalométrica (Figuras 4.12 4.16)... 34 4.3.8 Sobreposição do Diagrama de Andrade ao modelo do arco dentário inferior, para avaliação da discrepância de modelos (Figura 4.17)... 36 4.3.9 Análise estatística... 39 4.4 Cálculo do Erro (Anexos J-M)... 39 5 RESULTADOS... 42 5.1 Comparação das idades, ângulo ANB, somatório mésio-distal de incisivos central e lateral e canino inferiores, altura h e distância do incisivo inferior até o ponto J (Tabela 5.1 e Gráficos 5.1 e 5.2)... 44 5.2 Comparação quanto às distâncias intercaninos (3-3) e intermolares (6-6), das amostras sem e com extração, nos modelos iniciais e finais, (Tabela 5.2 e Gráfico 5.3)... 47 p.

5.3 Comparação quanto às diferenças entre o diagrama e os modelos iniciais e finais nas regiões de caninos (3-3) e molares (6-6), nas amostras sem e com extração (Tabela 5.3 e Gráficos 5.4-5.8)... 49 5.4 Comparação quanto às distâncias entre as mesiais dos primeiros molares e as distais dos segundos pré-molares no diagrama, para as amostras sem e com extração e para os lados direito e esquerdo (Tabela 5.4 e Gráfico 5.9)... 54 5.5 Comparação quanto às distâncias intercaninos (3-3) e intermolares (6-6), das amostras sem e com extração de pré-molares, nos modelos iniciais e finais (Tabela 5.5 e Gráfico 5.10)... 56 5.6 Comparação quanto às diferenças entre o diagrama e os modelos iniciais e finais nas regiões de caninos (3-3) e molares (6-6), nas amostras sem e com extração de pré-molares (Tabela 5.6 e Gráfico 5.11)... 58 5.7 Comparação quanto às distâncias entre as faces mesiais dos primeiros molares e distais dos segundos pré-molares no diagrama, para os lados direito e esquerdo, das amostras sem e com extração de pré-molares (Tabela 5.7 e Gráfico 5.12)... 60 5.8 Comparação quanto aos grupos Com e Sem exodontia da variação entre as fases (Final Inicial), nas medidas, distância de caninos (3-3), distância de molares (6-6), diferenças entre o diagrama e os modelos nas regiões de caninos (3-3) e molares (6-6) e nas distâncias entre as faces mesiais dos primeiros molares e as distais dos segundos pré-molares no diagrama, para os lados direito e esquerdo (Tabela 5.8)... 62 6 DISCUSSÃO... 64 6.1 Estudo da forma dos arcos dentários... 65 6.1.1 Comparação entre os arcos dentários sem e com exodontia de pré-molares... 66 6.1.2 Comparação entre o diagrama de Andrade e os arcos dentários sem e com exodontia de pré-molares.... 68 6.2 Posição ideal dos incisivos inferiores... 71 6.3 Discrepância de modelos... 73 7 CONCLUSÕES... 77 REFERÊNCIAS... 79 ANEXOS... 84

1 INTRODUÇÃO

2 1 INTRODUÇÃO O sucesso do tratamento ortodôntico depende de um diagnóstico bem realizado, que chega a ser mais importante que a mecânica ou técnica ortodôntica empregada para a correção da má oclusão. Com o advento do cefalostato introduzido por BROADBENT (1931), houve a padronização da tomada de telerradiografias em norma lateral, permitindo um melhor diagnóstico da anomalia apresentada pelo paciente por meio das análises cefalométricas, além de fornecer a comparação precisa das alterações ocorridas por crescimento ou tratamento ortodôntico e dos posicionamentos dos dentes. O tamanho e o formato dos arcos dentários têm implicação considerável nesse diagnóstico ortodôntico e na elaboração do plano de tratamento, afetando o espaço disponível, a estética dentofacial e a estabilidade da oclusão, tanto estática como funcional. Por mais de 100 anos, pesquisadores têm tentado definir o formato e a dimensão ideal dos arcos dentários, freqüentemente utilizando-se o conceito de que o mesmo deve ser simétrico na natureza e pode ser representado por fórmulas matemáticas ou geométricas (FELTON et al., 1987). Estas fórmulas são utilizadas com intuito de facilitar ou até mesmo definir o diagnóstico e o planejamento da terapia a ser empregada em cada caso. Esta preocupação com a forma do arco dentário vem desde a época de BONWILL (1889), quando idealizou um diagrama para a melhor confecção de próteses dentárias. ANGLE, em 1907, preconizava o alinhamento de todos os dentes às custas de expansão lateral e sagital dos arcos dentários. Mas, tais

Introdução 3 procedimentos não resistiram às evidências clínicas, mesmo naquela época, devido ao alto índice de insucesso estético facial e de estabilidade das correções obtidas. Em 2001, VANARSDALL e WHITE preconizaram a utilização do diagnóstico esqueletal tridimensional e análise da forma do arco dentário, para planejamento do tratamento, oferecendo ao paciente mais estabilidade, resultado periodontal favorável e aceitável estética dentofacial. E ainda citaram a publicação de KETCHUM (1910), na Dental Cosmos, o artigo A Nova Escola Ortodôntica está praticando expansão excessiva?, que poderia ser aplicada na mecânica da expansão ortodôntica dental até nos dias de hoje. Além do formato, a dimensão do arco dentário também influi no planejamento do tratamento, visando à estabilidade e à estética facial. Já em 1933, CARREA se preocupava com a posição dos incisivos inferiores, ou seja, o limite anterior do arco dentário inferior. A partir deste trabalho, vários autores propuseram análises na tentativa de encontrar a melhor posição para os incisivos inferiores, para que estes se mantivessem em equilíbrio e com uma estética facial agradável (ANDRADE, 1977; DOWNS, 1938; INTERLANDI, 1971; RICKETTS, 1984; TWEED, 1953 e VIGORITO, 1974). Outro método de avaliação envolve a análise de modelos em que se verifica a diferença entre o espaço presente (EP), que corresponde ao perímetro do arco dentário (de mesial a mesial dos primeiros molares permanentes inferiores) e o espaço requerido (ER), que é o somatório mésio-distal dos dentes permanentes (de segundo pré-molar de um lado ao segundo pré-molar do lado oposto), ou seja, a discrepância de modelos. Esta é uma grande preocupação dos ortodontistas, e desde 1947, NANCE propôs a mensuração do espaço presente com o auxílio de um fio de latão e o espaço requerido, medindo-se a distância mésio-distal dos dentes

Introdução 4 permanentes irrompidos. Por meio de radiografias periapicais, obtinham-se estas distâncias dos dentes não irrompidos. Com isso, pode-se observar a sobra ou a necessidade de espaço para o correto alinhamento dos dentes e, às vezes, até a indicação de exodontias no plano de tratamento. Pode-se citar também Andrade, em 1979; Lundstron, em 1952; Merrifield, em 1978; Moyers, em 1973 e Rossi, em 1994; como autores que propuseram suas análises de modelos. É patente a relevância de investigações científicas que abordem a correlação do Diagrama de Andrade para o planejamento do tratamento ortodôntico, uma vez que com a sua utilização é possível avaliar o formato do arco dentário, predizendo a possibilidade de expansão do mesmo, fornecendo uma forma de obtenção de espaços e evitando que se faça expansão em excesso, comprometendo a estabilidade do tratamento ortodôntico. É possível ainda avaliar a discrepância cefalométrica, pelo posicionamento do incisivo inferior do paciente em relação ao ponto J e a discrepância de modelos pelas distâncias entre as mesiais dos primeiros molares inferiores e a linha de referência dos segundos pré-molares no diagrama. Assim, este trabalho teve como finalidade a comparação do Diagrama de Andrade ao início e ao final do tratamento ortodôntico. Por conseguinte, os resultados forneceram subsídios para se discutir a viabilidade dessa análise.

2 REVISÃO DE LITERATURA

6 2 REVISÃO DE LITERATURA Em 1998, Teramoto defendeu em sua tese de doutorado apresentada na Faculdade de Odontologia de Piracicaba UNICAMP, o trabalho que forneceu as diretrizes para realização desta dissertação, avaliou o diagrama de Andrade como auxiliar no diagnóstico e planejamento ortodôntico, em 40 pacientes, de ambos os sexos, tratados sem e com indicação de exodontia de pré-molares, só que analisando pacientes portadores de má oclusão de Classe II divisão 1, de Angle. Concluiu que o diagrama de Andrade pode ser empregado no estudo do formato do arco dentário, auxiliar na indicação ou não de extração de pré-molares e na quantificação da movimentação ortodôntica, na região anterior ou posterior. 2.1 Estudo da forma dos arcos dentários Bonwill, em 1889, protesista da Filadélfia, foi o iniciador das medições dentárias, com a utilização da geometria, física e mecânica. Tudo isso para conseguir melhores condições estéticas na confecção de suas próteses. Com o estudo de arcos dentários de 6000 crânios humanos e de 4000 indivíduos, concluiu que a mandíbula apresentava uma forma semelhante a um triângulo eqüilátero, com base na distância intercondilar e vértice no ponto interincisivos. Idealizou assim um diagrama individualizado que permitia dar uma forma ao arco dentário, bem como predizer o tamanho dos dentes posteriores, tanto no sentido mésio-distal como no vestibulo-lingual. E com as distâncias mésio-distais dos dentes anteriores superiores de um hemi-arco, concluiu que o diagrama individualizado é de forma parabólica, que serviu de inspiração para muitos ortodontistas desenvolverem seus diagramas.

Revisão de literatura 7 Gysy (1895), também com finalidade protética, propôs um diagrama baseado nos princípios de Bonwill, utilizou uma medida completamente arbitrária que permitiu construir um diagrama com a forma e tamanho dos dentes de uma maxila normal de tamanho médio e concluiu que a forma ideal para suas próteses seria a elíptica. Pont (1909) propôs a correlação entre o somatório mésio-distal dos incisivos superiores com a largura do arco. Essa medida teria uma relação constante com a largura do arco na região de primeiros pré-molares e de primeiros molares superiores. Para se chegar às dimensões ditas ``ideais, o somatório dos diâmetros mésio-distais dos incisivos superiores é multiplicado por 100 e dividido pela distância entre os pré-molares e molares superiores, chegando ao índice ou relação de 0,80 na região de pré-molares e de 0,64 na região de molares. Em 1921, Gaillard preconizou arcos dentários de forma elíptica, para isso realizou estudo em crânios humanos e construiu um diagrama baseado em dois eixos, um maior, equivalente a quatro vezes o ``raio de Bonwill (somatório mésiodistal dos incisivos central e lateral e do canino superiores de um hemi-arco) e outro igual a dois terços do eixo maior. Weiss, também em 1921, sustentou que o arco dentário não era uma parábola, e sim uma elipse completa. O diagrama é construído com a distância intersegundos molares, medida das vertentes vestíbulo-oclusais e da distância da face distal do segundo molar ao ponto interincisivos, na porção mediana do arco dentário. Ressaltou que não se pode, contudo, tomar como base da construção do diagrama medidas interdentárias de bocas anormais. Baseando-se no conceito de Bonwill do triângulo eqüilátero mandibular, em 1922, Carrea idealizou o seu diagrama, inicialmente, para estudar a forma dos arcos

Revisão de literatura 8 superior e inferior. Partindo dos diâmetros mésio-distais dos incisivos, um central, um lateral e do canino inferiores, que equivalem a 1/6 do lado do triângulo equilátero de Bonwill, multiplicou pela constante 0,954 denominada ``raio corda inferior. Tal diagrama permite que tenhamos dois desenhos de arcos com forma elíptica, um para o arco superior e um para o arco inferior. Após outros estudos, verificou que a construção do diagrama contendo um só traçado era de mais fácil compreensão. Então apresentou um novo diagrama de forma elíptica, que é empregado somente no arco inferior, baseado ainda no ``raio corda inferior. Valderrama (1924), afirmou que o ``raio de Bonwill, ou seja, o somatório mésio-distal do incisivo central, do incisivo lateral e do canino de um hemi-arco superior, multiplicado por quatro equivaleria à distância intercondilar ou ao lado do triângulo equilátero de Bonwill, com isso, idealizou um diagrama com forma parabólica para o arco dentário superior. Com a seqüência de seus estudos concluiu que a forma ideal para o arco dentário era a hiperbólica, podendo ser empregada para o arco dentário inferior, devendo ser tomadas as distâncias mésio-distais dos dentes inferiores. Hawley, em 1925, propôs um método geométrico para a determinação da forma e dimensão dos arcos. O arco ideal era baseado em um triângulo eqüilátero, com a base representando a distância intercondilar interna. Os dentes inferiores seriam distribuídos em um arco de um círculo, com o raio determinado pela largura combinada dos incisivos inferiores e caninos, os pré-molares e molares alinhados, e os segundos e os terceiros molares girados em direção ao centro. Izard, em 1926, afirmou que a forma do arco dentário ideal é a elíptica e pode ser obtida traçando-se dois eixos, um sagital e outro transversal, correspondente ao

Revisão de literatura 9 comprimento e largura do arco dentário superior. Com base em seus trabalhos analisando crânios normais, postulou duas leis: 1ª Lei: a largura máxima do arco superior ou o eixo transversal devia ter como medida a metade da distância bizigomática que, com a medição direta com um compasso deve ser descontado ±10 mm, referentes à espessura do tecido mole. 2ª Lei: o comprimento do arco dentário superior, entre o ponto incisivo e o diâmetro transverso máximo é igual à metade do raio aurículo-incisivo (centro da linha bi-auricular e o ponto incisivo). Herbst (1953) afirmou que na maioria dos casos normais, os pré-molares e molares não estão em linha reta, mas sim descrevem uma curvatura com concavidade voltada para o centro da boca. Contrariando, assim, as idéias de Bonwill e Hawley que indicavam a forma de parábola, propondo um diagrama com formato elíptico. Almeida, em 1976, ao constatar que os diagramas existentes necessitavam de gráficos e dispositivos especiais e que os mesmos não satisfaziam plenamente a individualização, propôs a construção de um método por meio do uso de radiografias oclusais padronizadas. Utilizou 80 radiografias oclusais, dos arcos dentários superiores e inferiores, obtidas de 40 indivíduos, sendo 20 portadores de máoclusão Classe I e Classe II divisão 1, de Angle, e 20 com oclusão normal, independentemente do sexo, idade ou raça. Foi confeccionado um dispositivo para ser acoplado ao aparelho de raios X, permitindo uma padronização das radiografias. Foi considerada a posição do paciente na cadeira durante as tomadas radiográficas. A amostra foi dividida em grupos experimental e controle. O grupo controle foi ainda dividido de acordo com a necessidade de extrair ou não extrair dentes em um ou em ambos os arcos dentários. No grupo experimental, as tomadas de radiografias foram

Revisão de literatura 10 realizadas após a montagem parcial do aparelho, ou seja, caninos e últimos molares. Como as tomadas eram executadas para os arcos superior e inferior, não importou a forma das mesmas, uma vez que elas eram individualizadas. Este realmente constitui um diagrama individualizado, pois não houve preocupação com a forma se parabólica, elíptica ou hiperbólica. Andrade (1979), estudando 15 pacientes que não apresentavam desvio da oclusão, cujos dentes estavam bem relacionados entre si e com a base óssea, portanto, considerados em uma ``boa oclusão, verificou que os arcos apresentavam uma forma elíptica e procurou por meio da geometria a maneira de estudar a forma do arco e que a mesma pudesse ser comparada com alguns dados do paciente, e não fosse somente os dentes como a maioria dos diagramas para estudo da forma do arco dentário. Com base no triângulo eqüilátero de Bonwill, construiu um diagrama individualizado, utilizando a telerradiografia em norma lateral e o somatório mésio-distal dos incisivos central, lateral e canino de um hemi-arco. Esse diagrama tem por objetivo mostrar o tamanho que o arco do paciente deve possuir e ele o mostra, tanto no sentido ântero-posterior quanto transversalmente, bastando superpor este diagrama ao modelo do paciente. Oliveira, et al. em 2004, avaliou a prevalência de diferentes formas de arcos em modelos de gesso, usados na documentação ortodôntica. Foram avaliadas 296 arcadas, através de análise visual, com o auxílio do template Ortho Form desenvolvido pela empresa 3M-UNITEK, com formatos cônico, quadrado e ovóide. Teve como resultado que 49% (145) dos casos apresentaram o formato ovóide, 42,6% (126) dos casos apresentaram o formato cônico e 8,4% (25) dos casos apresentaram o formato quadrado.

Revisão de literatura 11 2.2 Posição ideal dos incisivos inferiores Carrea, em 1933, utilizou para avaliar a posição dos incisivos inferiores a grandeza cefalométrica linha glabela-pogônio, de simples emprego e interpretação. Quando a incisal do incisivo inferior estivesse à frente da linha glabela-pogônio, considerava-se o dente protruído. Schwarz (1936) idealizou um cefalograma com inúmeras grandezas cefalométricas lineares e angulares, sendo que, recomendava que a inclinação do incisivo inferior com o plano mandibular deveria ter 90, para que houvesse equilíbrio. Margolis, em 1943, analisou diversos padrões faciais, por variáveis lineares e angulares, e chegou à conclusão de que o ângulo formado entre o longo eixo do incisivo inferior com o plano mandibular deveria ter uma inclinação de 90 ± 3, sendo que o traçado do plano mandibular tinha como referência a tangente à borda inferior da mandíbula. Tweed, em 1944, afirmou que para se obter estabilidade oclusal e boa estética facial, o incisivo inferior deveria ter uma inclinação de 90 ± 5 em relação ao plano mandibular e deveria estar bem posicionado na base óssea. E, em 1945, utilizando telerradiografias em norma lateral, propôs o ângulo formado entre os planos de Frankfurt e mandibular (FMA). De acordo com os valores desse ângulo, o tratamento ortodôntico poderia ter um prognóstico mais ou menos favorável. Assim, observam-se para valores de FMA os seguintes prognósticos: 16 a 18 = excelente para bom, 28 a 32 = bom para regular, 32 a 35 = regular para desfavorável e acima de 35 = desfavorável.

Revisão de literatura 12 Downs (1948) propôs sua análise cefalométrica e concluiu que a inclinação ideal do incisivo inferior em relação ao plano mandibular era em média 91,4 ± 3,78. Em 1948, foi desenvolvida a análise de Northwestern, que preconizava médias das grandezas cefalométricas para adultos e crianças. A inclinação do incisivo inferior com o plano mandibular tinha como média de 93,09 ± 6,78 para adultos e 93,52 ± 5,78 para crianças. Em 1952, Tweed avaliou a variabilidade da inclinação do incisivo inferior e propôs um padrão de normalidade para o triângulo de diagnóstico facial (Triângulo de Tweed), formado pelo plano de Frankfurt, plano mandibular e longo eixo do incisivo inferior. Os ângulos internos desse triângulo deveriam ter os seguintes valores: 25 FMA (ângulo formado pelos planos de Frankfurt e mandibular, 65 FMIA (ângulo formado pelo plano de Frankfurt e longo eixo do incisivo inferior) e 90 IMPA (ângulo formado pelo plano mandibular e o longo eixo do incisivo inferior). Dependendo da variação desses valores, obtém-se um prognóstico mais ou menos favorável. Tweed, em 1953, dando continuidade aos seus estudos, procurou a correlação entre a inclinação do incisivo inferior com o ângulo FMA. Concluiu que qualquer alteração do ângulo FMA provocaria uma inclinação maior ou menor nos incisivos inferiores. Em 1953 também, Steiner, estudando várias medidas cefalométricas, indicou 93 como média da inclinação do incisivo inferior com o plano mandibular. Ricketts, em 1960, apresentou sua análise cefalométrica com finalidade de avaliar o padrão dentofacial, composta de cinco medidas, dentre elas destaca-se a

Revisão de literatura 13 relação do incisivo inferior com a linha AP. O incisivo inferior poderia ficar 1 mm anterior ou posterior à linha AP, podendo variar de 2 mm a +3 mm. Tweed (1962) propôs uma tabela, em que de acordo com a variação de FMA, obtém-se um valor médio para FMIA e IMPA. Tabela 2.1 - Valores propostos para os ângulos IMPA e FMIA, por Tweed, segundo variação do ângulo FMA. FMA FMIA IMPA Menor que 20 -- Não ultrapassar 94 entre 20 e 30 68 -- Maior que 30 65 -- Interlandi (1968) introduziu a linha ``I, que representa a posição ideal para o incisivo inferior (referência incisal). Esta linha tem ± 1 cm, no cruzamento da linha P - E no plano oclusal, onde o ponto P se localiza na intersecção da linha NA com o plano biespinhal e o ponto E é o ponto mais anterior do mento, tendo como referência o plano mandibular. E em trabalhos de 1971 e 1977, Interlandi afirmou que a linha ``I deve coincidir com o ângulo inciso-lingual dos incisivos inferiores. Vigorito, em 1975, propôs o seu diagrama cefalométrico em forma de régua, com finalidade de orientar o diagnóstico e planejamento ortodônticos, pois daria diretamente a discrepância cefalométrica. Ao colocar-se a régua na posição recomendada, a leitura da posição ideal do incisivo inferior é mostrada diretamente. Andrade, em 1977 e 1986, estudando a posição ideal do incisivo inferior, nos pacientes com oclusão normal, propôs a referência incisal ponto ``J, que é obtida traçando-se um semi-círculo que passa pelos pontos A e B, cujo centro se localiza

Revisão de literatura 14 em uma linha perpendicular ao plano mandibular e tangente à porção mais posterior do côndilo. Vigorito, em 1978, fez estudo comparativo das discrepâncias cefalométricas de Tweed (T), Steiner (S), Interlandi (I) e Vigorito (V). Concluiu que as referências incisais I e V tiveram menor variação do que T e S e foram as que mais se aproximaram do incisivo inferior da amostra. Em 1979, Patrick, avaliando um grupo de jovens com idades de 18 anos e oclusão normal, concluiu que a distância do incisivo inferior à linha AP é em média de 1,5 mm ± 2,29 mm. Andrade, em 1979, fez um estudo comparativo das referências incisais de Tweed (T), Interlandi (I), Vigorito (V) e Andrade (J) e concluiu que as referências incisais J e V foram as que mais se aproximaram do incisivo inferior da amostra de oclusão normal. E as referências I e T foram as que mais se afastaram. Riger (1979) estudou um grupo de 50 jovens leucodermas, de ambos os sexos, com idade entre 10 e 14 anos e oclusão normal. Concluiu que a distância do incisivo inferior à linha AP era de 2,41 mm ± 1,52 mm e o ângulo formado pelo longo eixo do incisivo inferior e a linha AP era de 25,58. Farret e Araújo (1981) estudaram 24 brasileiros leucodermas, com idades entre 11 e 16 anos, portadores de má oclusão de Classe I de Angle. Concluíram que a inclinação do incisivo inferior em relação ao plano mandibular deveria ser menor do que 98. Martins, em 1981, aplicou as análises de Downs e Tweed em jovens brancos brasileiros com oclusão normal. Concluiu que estas análises não deveriam ser

Revisão de literatura 15 empregadas em brasileiros, pois apresentaram médias bem diferentes das propostas. Em 1981, Bertoz e Martins avaliaram a referência incisal ``I em 30 jovens com oclusão normal, descendentes de pais e avós negros. Concluíram que havia grande diferença nessa referência incisal entre os grupos de brancos e negros, e que em média 1-I foi de - 7,35 mm ± 2,41 mm no grupo de negros. Sato (1982) estudou 40 crianças, de ambos os sexos, de 12 a 17 anos e 1 mês, com oclusão normal, verificou a inclinação do incisivo inferior em relação à linha AP. Concluiu que havia dimorfismo sexual e obteve médias de 3,2 mm ± 1,4 mm e 1,4 mm ± 1,79 mm; respectivamente, para meninos e meninas. Platou e Zachrisson, em 1983, estudaram indivíduos escandinavos com oclusão normal e concluíram que os incisivos inferiores estavam em média 2,5 mm à frente da linha AP. Em 1984, Andrade empregou o cefalograma de Schwarz e comparou as referências incisais de Interlandi (I), Vigorito (V) e Andrade (J), em crianças brasileiras, sendo 15 com oclusão normal e 82 com má oclusão (30 com Classe I, 30 com Classe II divisão 1 e 22 com Classe II divisão 2, de Angle). Concluiu que a referência incisal J foi a que mais se aproximou do incisivo inferior. Ricketts et al. (1984) verificaram que o incisivo inferior ficava 1 mm ± 2 mm à frente da linha AP. Marinho Filho, em 1985, realizou um estudo comparativo das referências incisais de Tweed (T), Downs / Ricketts (D), Interlandi (I), Vigorito (V) e Andrade (J), em três faixas etárias. Concluiu que as referências incisais tiveram o mesmo

Revisão de literatura 16 comportamento nos dois sexos e que a dispersão num ponto central, seguiu a seqüência: ``J, ``V, ``I, ``D e ``T, no sentido crescente. Teles, em 1989, em sua análise cefalométrica com base em uma linha perpendicular a SN, traçou uma reta partindo de S e perpendicular ao plano oclusal. A partir desta intersecção é medida a distância até a porção mais vestibular do incisivo inferior, e esta deveria ter em média 64 mm. Em 1995, Nouer, em sua tese de Doutorado, comparou as seguintes referências incisais: Andrade (Jr), Andrade (J), Interlandi (I), Vigorito (V), Ricketts (AP) e Telles (T) e encontrou as seguintes médias, respectivamente: 1,19 mm, 1,58 mm, 2,46 mm, 1,92 mm, 1,86 mm e 3,86 mm. Concluiu que a referência incisal ``T era significantemente diferente das demais e que as outras não apresentaram diferenças. Nouer et al. (1996) avaliaram 100 pacientes, 50 do sexo masculino e 50 do feminino, com idades variando de 10 a 14 anos e portadores de ``oclusão normal ou Classe I de Angle, com a finalidade de determinar o desvio do incisivo inferior em relação às referências incisais preconizadas por Andrade (Jr), Andrade (J), Interlandi (I), Vigorito (V), Ricketts (AP) e Telles (T). Concluíram que, pelos dados encontrados, Jr se mostrou eficiente e de maior aplicação clínica pela sua proximidade com a referência incisal, quando comparada às outras análises. Madsen et al., em 2001, propuseram a utilização da linha A-B, ao invés da linha A-P, que pode sofrer influência da proeminência ou retrusão do pogônio, para avaliar o posicionamento dos incisivos. Avaliaram 85 telerradiografias em norma lateral, de pacientes com idades entre 8 e 18 anos, portadores de má oclusão de Classe I, com perfil harmônico, vedamento labial normal e boas sobremordida e

Revisão de literatura 17 sobressaliência. Concluíram que a distância da linha A-B até o terço incisal da face vestibular dos incisivos superiores e inferiores seria de 7 mm e 4 mm, respectivamente. 2.3 Discrepância de modelos Nance, em 1947, propôs a mensuração do espaço presente com o auxílio de um fio de latão. Este era posicionado, contornando o modelo de gesso do arco dentário inferior, na altura do terço médio das coroas de mesial a mesial de primeiros molares. E o espaço requerido, medindo-se a distância mésio-distal dos dentes permanentes irrompidos, e por meio de radiografias periapicais obtinham-se estas distâncias dos dentes não irrompidos. Lundstrom, em 1952, denominou o espaço presente como espaço relativo do arco e descreveu duas técnicas para mensuração de tal espaço. Uma, utilizando uma linha que contornava externamente o arco dentário inferior, desde a superfície distal do segundo pré-molar de um lado até a superfície distal do segundo pré-molar do outro lado. E na outra técnica utilizando um compasso com duas pontas secas, dividia o arco dentário em seis segmentos. Ress, em 1953, para obter o espaço presente, traçou uma linha passando pelos pontos de contato entre os incisivos centrais, descia essa linha em sentido apical, até a margem gengival, e media da superfície mesial do primeiro molar permanente de um lado à superfície mesial do outro lado, com o auxílio de uma fita adesiva estendida de um lado ao outro. E a obtenção do espaço requerido, pela somatória mésio-distal dos dentes anteriores até os primeiros molares permanentes.

Revisão de literatura 18 Em 1958, Foster e Wylie preconizaram para medir o espaço presente a utilização de compasso de ponta seca e um cartão com uma linha reta. Sobre essa linha era marcado o espaço ocupado por cada dente individualmente, de mesial do primeiro molar permanente do lado direito até a mesial do primeiro molar permanente do lado esquerdo. O espaço requerido era obtido com o somatório mésio-distal de incisivos mais as distâncias mésio-distais de caninos e pré-molares, e quando estes não estavam erupcionados, suas medidas eram determinadas por radiografias periapicais. Moyers, em 1973, para medir o espaço presente, empregou um compasso de pontas secas e dividia o arco dentário em quatro segmentos: da mesial do incisivo central até a distal do incisivo lateral e da distal do incisivo lateral até a mesial do primeiro molar permanente, tanto do lado direito como do lado esquerdo. E para determinação do espaço requerido, idealizou a tabela de probabilidade, que previa o somatório mésio-distal dos dentes canino e pré-molares de um hemi-arco, em função dos quatro incisivos inferiores. Andrade, em 1977, estabeleceu a média de 7 mm para a distância mésiodistal de pré-molares, no caso destes não estarem irrompidos. Caso os dentes estivessem já irrompidos, a medida seria a do próprio dente no arco. Merrifield (1978) idealizou a análise de espaço total da dentadura. Dividiu o arco dentário em três segmentos: anterior, médio e posterior. Nos vários segmentos da discrepância entre base óssea e dente, outras alterações são previstas, tais como: no segmento anterior, a posição do incisivo inferior e a alteração do perfil mole; no segmento médio, o nivelamento da curva de Spee e a mesialização dos primeiros molares permanentes e no segmento posterior, a previsão de crescimento

Revisão de literatura 19 esperado, ou seja, quanto a região posterior ao último molar pode crescer do lado direito e do lado esquerdo. O somatório dos valores obtidos nos segmentos corresponderia ao espaço presente. Outro método utilizado pelo autor era a medição do espaço presente através do fio de latão. Este era posicionado nas superfícies oclusais dos dentes posteriores tendo como referência os pontos de contato e a borda incisal dos dentes anteriores, de mesial de primeiro molar permanente de um lado ao outro. O espaço requerido era obtido com a medida da distância mésio-distal dos dentes permanentes mais algumas variáveis de acordo com os segmentos. No segmento anterior, acrescentou a discrepância cefalométrica e a modificação do tecido mole; no segmento médio, acrescentou a correção da curva de Spee. Rossi, em 1994, para encontrar o espaço presente utilizava uma folha de acetato com medidas de 10 x 10 cm, em que sobreposta ao modelo desenhava-se o contorno do arco dentário inferior, de mesial de primeiro molar de um lado à mesial de primeiro molar do outro lado. O traçado era executado de forma que compensava as más posições individuais. O espaço requerido, medido diretamente no modelo do arco dentário, compreendia a distância mésio-distal dos dentes permanentes.

3 PROPOSIÇÃO

21 3 PROPOSIÇÃO Conforme a revisão da literatura, o emprego dos métodos de estimativa para largura do arco dentário, discrepância de modelos e referência incisal, geram controvérsia. Desse modo, o presente estudo teve como objetivos: 1. Avaliar o Diagrama de Andrade, para predição da largura do arco dentário inferior, na região de caninos e primeiros molares; 2. Verificar a possibilidade da utilização do Diagrama de Andrade como auxiliar no diagnóstico e planejamento ortodônticos, fornecendo também a discrepância de modelo e cefalométrica (posição do incisivo inferior).

4 CASUÍSTICA, MATERIAL E MÉTODOS

23 4 CASUÍSTICA, MATERIAL E MÉTODOS Este estudo obedece e está em conformidade com os preceitos e normas adotados pela Comissão de Ética em Pesquisa da Universidade Cidade de São Paulo - UNICID, tendo sido aprovado sob protocolo n. 13217804, em 2006 (ANEXO A). 4.1 Casuística Para a presente pesquisa foram selecionadas 40 documentações ortodônticas, com as telerradiografias da cabeça em norma lateral e os pares de modelos ortodônticos em gesso, inicial e ao término do tratamento, totalizando 80 telerradiografias em norma lateral e 80 pares de modelos em gesso, pertencentes a 40 pacientes portadores de má oclusão de Classe I de Angle, de ambos os sexos, selecionados do acervo do Curso de Pós-Graduação em Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo - UNICID. A seleção da amostra foi feita pela análise da ficha clínica, de acordo com a classificação da maloclusão de Classe I de Angle, de pacientes que foram tratados com ou sem indicação de extrações de pré-molares. A classificação da maloclusão foi confirmada pela telerradiografia da cabeça em norma lateral, onde o ângulo ANB, formado pelas linhas NA (násio-ponto A) e NB (násio-ponto B) deveria estar entre 0 e 4 graus (Anexos B e C). 4.2 Material Para os traçados cefalométricos das telerradiografias da cabeça em norma lateral do início do tratamento e para a construção do diagrama de Andrade foram utilizados:

Casuística, material e métodos 24 Papel vegetal, tesoura, fita adesiva, lapiseira 0,5mm; borracha, régua, esquadros, transferidor, compasso, compasso com duas pontas secas, papel para transparência e caneta para retroprojetor. Para a realização das mensurações lineares, das distâncias intercaninos, intermolares e do ponto J até a incisal dos incisivos centrais inferiores foi utilizado: o Multifuncional da marca Epson modelo Stylus CX 4500; o Paquímetro digital da marca Mitutoyo, de 150 mm com margem de erro de 0,01mm (modelo 500-144B), (Figura 4.1). 4.3 Métodos A amostra foi dividida em dois grupos de 20 indivíduos, de acordo com o tipo de tratamento realizado, com ou sem indicação de extrações de pré-molares. Foram utilizadas fotocópias dos modelos de gesso do arco dentário inferior, pelo escaneamento destes com a multifuncional da marca Epson modelo Stylus CX 4500 e para medição da distância mésio-distal de incisivo central, lateral e canino de um hemi-arco inferior; distância intercaninos e inter-molares permanentes, com o auxílio do paquímetro digital da marca Mitutoyo, de 150 mm com margem de erro de 0,01mm (modelo 500-144B), Figura 4.1. Foram demarcadas nos modelos iniciais e finais, as bordas incisais, pontas de cúspide dos caninos e vertentes vestibular dos dentes posteriores, para facilitar a leitura quando da sobreposição do diagrama às fotocópias dos modelos de gesso.

Casuística, material e métodos 25 Figura 4.1 - Fotografia do paquímetro digital da marca Mitutoyo, de 150 mm com margem de erro de 0,01 mm (modelo 500-144B) A distância mésio-distal de incisivo central, lateral e canino de um hemi-arco inferior foi obtida na porção mais larga da coroa clínica. A distância inter-caninos foi medida na altura das pontas de cúspide dos caninos, de um lado ao outro do arco dentário (Figura 4.2). Figura 4.2 - Mensuração da distância inter-caninos. A distância intermolares foi obtida da ponta da cúspide mésio-vestibular dos primeiros molares permanentes, de um lado ao outro do arco dentário inferior (Figura 4.3).

Casuística, material e métodos 26 Figura 4.3. Mensuração da distância intermolares. Na telerradiografia da cabeça em norma lateral, foram obtidas as grandezas cefalométricas para confecção do Diagrama de Andrade. Após desenho das estruturas anatômicas e demarcação dos pontos cefalométricos e traçados de linhas e planos de interesse. 4.3.1 Desenho das estruturas anatômicas Sela turca: contorno anterior, inferior e posterior da sela turca, processo clinóide, início dos degraus anterior e médio da base do crânio. Perfil da glabela e ossos nasais. Fissura pterigomaxilar: limite anterior da apófise pterigóide do osso esfenóide e o limite posterior do túber da maxila. Bordas inferiores das órbitas. Maxila: da espinha nasal anterior até a espinha nasal posterior e limite inferior do palato.

Casuística, material e métodos 27 Perfil alveolar: da espinha nasal anterior até a proximidade do limite amelodentinário da imagem do incisivo. Mandíbula: limite anterior e posterior da sínfise, borda inferior do corpo da mandíbula, face posterior do corpo e côndilo. Dentes incisivos superior e inferior, mais anteriorizados. Dentes molares superior e inferior, últimos molares em oclusão. Perfil tegumentar: nível superior da glabela acima da linha sela-násio (2 cm) até a parte inferior do mento. 4.3.2 Pontos cefalométricos Ponto N: situado entre o perfil da glabela e ossos nasais. Ponto A: ponto mais profundo da curvatura do perfil alveolar superior. Ponto B: ponto mais profundo do perfil alveolar inferior. Ponto Cd (condílio): ponto mais superior e posterior do côndilo. Ponto Me (mentoniano): ponto mais inferior da sínfise mentoniana. Ponto Go (gônio): ponto mais inferior e posterior do ângulo da mandíbula (localizado pelo método das tangentes, tendo como referências os pontos Co e Me, técnica proposta por Andrade). Ponto J: intersecção da circunferência que passa pelos pontos A e B com o plano oclusal, com o centro da circunferência localizado na linha auxiliar perpendicular ao plano mandibular e tangente à parte posterior do côndilo.

Casuística, material e métodos 28 4.3.3 Planos e linhas Plano mandibular: plano que passa pelo Go e tangente ao mento. Linha auxiliar: linha perpendicular ao plano mandibular e tangente à parte posterior do côndilo. Plano oclusal: linha que passa pelo ponto mais distal de contato dos últimos molares e a ponta incisal do incisivo inferior. Altura h: corresponde à distância do ponto Cd ao ponto J e corresponde à altura de um triângulo eqüilátero. C-C : linha que corresponde ao lado do triângulo eqüilátero e equivale à distância de um côndilo ao outro. 4.3.4 Obtenção do ponto J (Figuras 4.4 e 4.5) Após realizado o desenho anatômico e localizados os pontos N, A, B, Cd, Go, Me e traçados os planos oclusal e mandibular. É traçada a linha auxiliar perpendicular ao plano mandibular e tangente à parte posterior do côndilo, nessa linha se localizará o centro da circunferência que passa pelos pontos A e B, onde a intersecção dessa circunferência com o plano oclusal resultará no ponto J (referência incisal), Figuras 4.4 e 4.5.

Casuística, material e métodos 29 Figura 4.4 - Desenho anatômico, pontos cefalométricos, planos, linhas e localização do ponto J. Figura 4.5. Compasso posicionado na linha perpendicular ao plano mandibular e tangente ao ponto Condílio, localizando o ponto J, na intersecção do plano oclusal com o semi-círculo que passa pelos pontos A e B.

Casuística, material e métodos 30 4.3.5 Obtenção do Diagrama de Andrade (Figura 4.6) Traça-se uma linha horizontal C-C, de tamanho igual à altura h multiplicada pela constante 1,155 (que é o mesmo que calcular o lado de um triângulo eqüilátero quando se possui sua altura); Marca-se o ponto médio dessa linha (ponto O) e levanta-se uma perpendicular com tamanho equivalente à metade da altura h e é marcado na sua extremidade o ponto 1; Com um compasso com abertura igual ao somatório mésio-distal dos incisivos central, lateral e canino de um hemi-arco inferior e com a ponta seca apoiada no ponto 1 é marcado o ponto O na perpendicular a C-C ; Com essa mesma abertura do compasso e com a ponta seca centrada em O, traça-se um semi-círculo que deverá passar pelo ponto 1; Com a mesma abertura do compasso ainda, a ponta seca é posicionada no ponto 1, para se marcar à direita e à esquerda do semi-círculo os pontos 3 e 3 ; Com a ponta seca do compasso apoiada no ponto C e com abertura até o ponto 3, traça-se um semi-círculo de 3 até a linha C-C ; Com a mesma abertura agora a ponta seca do compasso apoiada no ponto C e com abertura até o ponto 3, traça-se um semi-círculo de 3 até a linha C-C, completando assim o diagrama; Une-se com uma reta os pontos 3-3 que corresponderão às superfícies distais dos caninos; Com as medidas das distâncias mésio-distais dos primeiros pré-molares inferiores direito e esquerdo marcam-se os pontos 4 e 4 a partir de 3 e 3 ;

Casuística, material e métodos 31 E com as medidas das distâncias mésio-distais dos segundos pré-molares inferiores direito e esquerdo, marcam-se os pontos 5 e 5 a partir de 4 e 4 ; Sobre a linha 1-O é marcado o ponto interincisivos ( 1 ), que corresponde à distância do ponto J até incisivos inferiores, observado na telerradiografia da cabeça em norma lateral, respeitando-se o seu posicionamento para vestibular ou para lingual do ponto J. Assim é completado o Diagrama de Andrade, que permitirá estudar a forma do arco dentário inferior, a discrepância cefalométrica e a discrepância de modelos. Figura 4.6 - Traçado do Diagrama de Andrade: C- C (distância côndilo a côndilo); 1-O (metade da altura h); 1-O, 1-3 e 1-3 (somatória mésio-distal dos incisivos central, lateral e canino; distância mésio-distal dos primeiros (4 e 4 ) e segundos (5 e 5 ) pré-molares, ponto J (referência incisal coincidindo com 1) e ponto interincisivos coincidindo com o ponto J. 4.3.6 Sobreposição do Diagrama de Andrade à fotocópia do modelo do arco dentário inferior, para avaliar a forma do arco (Figuras 4.7-4.11) De posse do diagrama individualizado, o mesmo foi sobreposto à fotocópia do modelo de gesso e avaliada a forma do arco, utilizando-se como referências as bordas incisais dos dentes anteriores, centralizado na linha média dos incisivos centrais, e as vertentes vestibulares das cúspides vestibulares dos dentes posteriores, para verificar quais dentes coincidem com o diagrama, como observado na Figura 4.7.

Casuística, material e métodos 32 A forma e o tamanho ideal do arco, segundo Andrade (1986), deve coincidir com as bordas incisais dos dentes anteriores, cúspides dos caninos e vertentes vestibulares dos dentes posteriores. Nos casos em que não existe a coincidência do diagrama com o modelo de gesso, poderão se observar duas situações: o diagrama pode ser maior que o arco dentário, indicando atresia do arco ou o diagrama pode ser menor que o arco dentário, indicando expansão do arco (Figuras 4.8 e 4.9). Nas Figuras 4.10 e 4.11, podem ser observados como foram realizadas as mensurações das diferenças entre o diagrama de Andrade e as fotocópias dos modelos de gesso, nas regiões entre os caninos inferiores (3-3) e entre os molares inferiores (6-6). Figura 4.7 - Diagrama sobreposto à fotocópia do modelo, em que se verifica coincidência, portanto, o arco dentário apresenta forma ideal. Figura 4.8 - Diagrama sobreposto à fotocópia do modelo, em que se verifica atresia do arco dentário.

Casuística, material e métodos 33 Figura 4.9 - Diagrama sobreposto à fotocópia do modelo, em que se verifica sobre-expansão do arco dentário. Figura 4.10 - Mensuração da diferença entre o diagrama de Andrade e as fotocópias dos modelos de gesso, na região de caninos inferiores. Figura 4.11 - Mensuração da diferença entre o diagrama de Andrade e as fotocópias dos modelos de gesso, na região de molares inferiores.

Casuística, material e métodos 34 4.3.7 Sobreposição do Diagrama de Andrade ao cefalograma, para avaliação da discrepância cefalométrica (Figuras 4.12 4.16). Para a avaliação da discrepância cefalométrica, coloca-se o diagrama centralizado na linha mediana, fazendo coincidir o ponto correspondente ao ponto interincisivos do diagrama com o ponto interincisivos do modelo escaneado. Quando o ponto J coincide com o ponto interincisivos do diagrama, os incisivos inferiores se encontram na posição ideal, ou seja, a discrepância cefalométrica é zero, não havendo necessidade de modificação do posicionamento dos incisivos (Figura 4.12). Nos casos em que o ponto J se localiza vestibularmente ao ponto interincisivos, deve-se concluir que a discrepância cefalométrica é positiva, Figuras 4.13 e 4.14, e se pode vestibularizar os dentes anteriores. Nos casos em que o ponto J se localiza lingualmente ao ponto interincisivos, conclui-se que a discrepância cefalométrica é negativa, e é necessário lingualizar os dentes anteriores para que estes fiquem em equilíbrio com a base óssea (Figuras 4.15 e 4.16). Figura 4.12 - Diagrama de Andrade em que houve coincidência do ponto J com os incisivos inferiores, indicando bom posicionamento destes.

Casuística, material e métodos 35 Figura 4.13 - Ponto J localizado vestibular-mente ao ponto interincisivos, indicando possibilidade de vestibularização dos dentes ântero-inferiores. Figura 4.14. Mensuração da distância entre o ponto J, localizado vestibularmente ao ponto interincisivos, adotando-se valor positivo. Figura 4.15 - Mensuração da distância entre o ponto J, localizado lingualmente ao ponto interincisivos, adotando-se valor negativo.

Casuística, material e métodos 36 Figura 4.16 - Mensuração da distância entre o ponto J, localizado lingualmente ao ponto interincisivos, diretamente no diagrama e adotando-se valor negativo. 4.3.8 Sobreposição do Diagrama de Andrade ao modelo do arco dentário inferior, para avaliação da discrepância de modelos (Figura 4.17) O diagrama individualizado foi posicionado da mesma maneira do estudo da forma do arco. Se observará a posição dos primeiros molares permanentes, mais precisamente à sua face mesial, verificando-se a sua coincidência com a linha correspondente à face distal dos segundos pré-molares. Com isso, se obterá a discrepância de modelo. Esta será nula quando houver coincidência da face mesial dos primeiros molares com a linha correspondente á distal dos segundos prémolares, Figura 4.17, ou seja, há espaço suficiente para o alinhamento dos dentes anteriores aos primeiros molares. Nos casos em que a linha correspondente à distal dos segundos pré-molares se situa sobre a face oclusal dos primeiros molares permanentes, existe uma discrepância de modelo negativa (Figura 4.18), ou seja, há falta de espaço suficiente para o alinhamento dos dentes anteriores aos primeiros molares. E quando a linha correspondente à distal dos segundos pré-molares se

Casuística, material e métodos 37 situa sobre a face oclusal dos segundos pré-molares ou dos segundos molares decíduos, Figuras 4.19 e 4.20, indicará discrepância de modelos positiva. Figura 4.17 - Diagrama sobreposto ao modelo, demonstrando molares permanentes coincidindo com a linha de referência das distais dos segundos pré-molares (discrepância de modelos nula). Figura 4.18 - Diagrama sobreposto ao modelo, evidenciando molares permanentes invadindo o espaço para caninos e pré-molares (discrepância negativa de modelos). Figura 4.19 - Diagrama sobreposto ao modelo, evidenciando molares permanentes aquém da linha de referência das distais dos segundos pré-molares (discrepância positiva de modelos).

Casuística, material e métodos 38 Figura 4.20 - Mensuração da distância da mesial dos primeiros molares permanentes à linha de referência das distais dos segundos pré-molares, neste caso uma discrepância positiva de modelos. Neste estudo foram obtidos os seguintes dados para tratamento estatístico: 1. Somatório mésio-distal dos dentes: incisivos central e lateral e do canino de um hemi-arco inferior, esta medida foi adotada como a média dos dois hemi-arcos; 2. Distância intercaninos, medida de ponta à ponta dos caninos; 3. Distância interprimeiros molares, medida de ponta à ponta de cúspide mésiovestibular dos primeiros molares; 4. Altura h; 5. Ponto J; 6. Coincidência do diagrama com o arco dentário, em que serão demarcados os dentes que se situarão lingual ou vestibularmente ao diagrama; 7. Posição dos primeiros molares em relação à linha correspondente à distal dos segundos pré-molares.

Casuística, material e métodos 39 4.3.9 Análise estatística O planejamento estatístico foi realizado em duas etapas: a primeira correspondendo ao Cálculo do Erro, que determinará o erro cometido durante os dois momentos (antes e após), com a finalidade de se obter maior confiabilidade na totalidade dos traçados e das medidas obtidas. A segunda etapa correspondeu ao método estatístico para o cálculo das médias aritméticas e dos desvios-padrão para cada uma das medidas estudadas nas amostras. Empregou-se o teste t de Student, ao nível de 5%, com o intuito de avaliar a significância estatística das comparações entre os grupos avaliados. E utilizou-se o teste t de Student pareado, ao nível de 5%, dentro dos grupos para detectar diferença significante. 4.4 Cálculo do Erro (Anexos J-M) Para verificar o erro sistemático foi utilizado o teste t pareado. Na determinação do erro casual utilizou-se o cálculo de erro proposto por Dahlberg (Houston, 1983). erro = d 2n 2 onde, d = diferença entre 1 a. e 2 a. medições n = número de repetições Foram selecionados aleatoriamente cinco pacientes de cada grupo (sem e com exodontia de pré-molares), para esse cálculo. E os resultados das avaliações do erro sistemático, avaliado pelo teste t pareado, e do erro casual medido pela fórmula de Dahlberg estão mostrados nas Tabelas 4.1, 4.2 e 4.3.

Casuística, material e métodos 40 Na Tabela 4.1, apresentada a seguir, estão as comparações para o ângulo ANB e a altura h, onde foram refeitos os traçados cefalométricos e as medições, com um intervalo de pelo menos um mês entre uma e outra aferição. Para o ângulo ANB, foram obtidas médias de 2,65 para a primeira medição e de 2,80 para a segunda medição, não apresentando diferença. E apresentando um erro casual (Dahlberg) de 0,56. Para a altura h, as médias foram de 98,49 mm e 98,73 mm, para a primeira medição e a segunda medição, respectivamente. E essa diferença não foi significante. E erro casual, segundo Dahlberg, de 0,37 mm. Tabela 4.1 - Média, desvio-padrão das duas medições e teste t pareado e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual na repetição das medidas ANB e Altura H. Medida 1a. Medição (n=10) 2a. Medição (n=10) média dp média dp t p Erro ANB (graus) Altura H (mm) 2,65 1,20 2,80 1,03 0,580 0,576ns 0,56 98,49 3,27 98,73 3,07 1,511 0,165ns 0,37 ns diferença estatisticamente não significante Na Tabela 4.2, exibida a seguir, estão expressos os dados para o cálculo do erro sistemático e o erro casual na comparação das mensurações realizadas entre as fotocópias e os modelos. Para as distâncias 3-3 e 6-6 iniciais e finais, assim como, a medida 1-J, a fim de verificar a possibilidade de alterações ao se digitalizar as imagens dos modelos. Em todas as comparações não ocorreram diferenças significantes. E o erro casual, calculado pela fórmula de Dahlberg, ficou entre 0,10 mm e 0,30 mm.

Casuística, material e métodos 41 Tabela 4.2 - Média, desvio-padrão das duas medições, e teste t pareado e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual na comparação entre fotocópias e modelos. Medida (mm) Fotocópias (n=10) Modelos (n=10) média dp Média dp t p Erro Dist. 3-3 ini 26,77 1,41 26,80 1,44 0,669 0,521ns 0,10 Dist. 6-6 ini 43,83 2,57 43,87 2,70 0,315 0,760ns 0,26 Dist. 3-3 fin 27,13 1,13 27,14 1,34 0,159 0,877ns 0,21 Dist. 6-6 fin 42,85 2,48 42,76 2,22 0,671 0,519ns 0,30 Dist 1-J -1,44 1,75-1,52 1,68 0,602 0,562ns 0,28 ns diferença estatisticamente não significante Na Tabela 4.3, exibida a seguir, estão expressos os dados para o cálculo do erro sistemático e o erro casual na comparação das mensurações realizadas entre as fotocópias em uma primeira medição e outra realizada com intervalo de um mês após a inicial. Para as distâncias 3-3 e 6-6 iniciais e finais, assim como, a medida 1- J. Todas as comparações apresentaram diferenças não significantes. E o erro casual (Dahlberg), ficou entre 0,09 mm e 0,14 mm. Tabela 4.3 - Média, desvio padrão das duas medições, e teste t pareado e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual na comparação entre as duas medições nas fotocópias. Medida (mm) 1a. Medição (n=10) 2a. Medição (n=10) média dp média dp t p Erro Dist. 3-3 ini 26,77 1,41 26,74 1,44 0,366 0,723ns 0,12 Dist. 6-6 ini 43,83 2,57 43,85 2,57 0,265 0,797ns 0,14 Dist. 3-3 fin 27,13 1,13 27,20 1,17 2,125 0,063ns 0,09 Dist. 6-6 fin 42,85 2,48 42,89 2,40 0,644 0,535ns 0,14 Dist 1-J -1,44 1,75-1,41 1,72 0,825 0,431ns 0,10 ns diferença estatisticamente não significante

5 RESULTADOS

43 5 RESULTADOS Os dados coletados das amostras, segundo o tipo de tratamento realizado, sem exodontia dos pré-molares ou com exodontia dos pré-molares, foram tabulados e apresentados em anexos neste trabalho (Anexos B-M). Esses dados foram analisados e comparados pelo teste t de Student, segundo o tipo de tratamento realizado e as medidas iniciais com as finais de tratamento, ao nível de significância de 5 % (p < 0,05).

Resultados 44 5.1 Comparação das idades, ângulo ANB, somatório mésio-distal de incisivos central e lateral e canino inferiores, altura h e distância do incisivo inferior até o ponto J (Tabela 5.1 e Gráficos 5.1 e 5.2) Na Tabela 5.1, apresentada a seguir, encontra-se exposto o resultado da comparação quanto às idades. As amostras tiveram idades médias de 160,95 meses (13 anos e 5 meses) para o grupo sem exodontia de pré-molares e de 156,8 meses (13 anos e 1 mês) para o grupo com exodontia de pré-molares. Não houve diferença estatisticamente significante, apesar do desvio padrão da amostra sem extração possuir um valor maior quando comparado ao outro grupo. Tabela 5.1 - Médias das amostras sem e com extração quanto à idade, ângulo ANB, somatório mesio-distal de incisivos e caninos inferiores, distância do incisivo inferior até o ponto J e a altura h. Grupos (n=20) Média dp Campo de variação t p Idade (meses) Sem exo 160,95 37,96 107 a 288 Com exo 156,8 25,36 130 a 214 ANB Sem exo 2,65 1,25 0 a 4 (graus) Com exo 2,42 1,2 0 a 4 Somatório Sem exo 37,08 1,7 34,47 a 41,21 123 (mm) Com exo 39,31 1,68 34,88 a 43,05 1-J Sem exo -0,98 1,60-3,53 a 2,16 (mm) Com exo -2,54 1,87-5,76 a 1,72 0,41 0,687 0,58 0,567-4,17 0,000 2,84 0,007 Altura h (mm) Sem exo 99,54 4,18 89,19 a 107,66 Com exo 100,28 5,24 90 a 106,82-0,49 0,624 Os dados referentes às médias demonstraram que em relação ao ANB, as amostras apresentaram a mesma variação dos valores entre 0 e 4 graus. Para o grupo sem extração, a média foi de 2,65 e para o grupo com extração, de 2,42, não apresentando diferença estatisticamente significante, como observado na Tabela 5.1.

Resultados 45 Na Tabela 5.1, encontra-se exposto o resultado da comparação quanto à altura h. Os grupos sem e com extração apresentaram valores médios de 99,54 mm e 100,28 mm, respectivamente, sendo os campos de variação bem próximos, não apresentando diferença estatisticamente significante. Quanto ao somatório das medidas mésio-distais de incisivos e canino inferiores, os grupos apresentaram valores médios de 37,08 mm e 39,31 mm, respectivamente, para os grupos sem e com extração e foi possível observar valores maiores, tanto na média como no campo de variação, para o grupo com exodontia de pré-molares (Tabela 5.1). Com isso, contatou-se uma diferença estatisticamente significante. Ainda na Tabela 5.1, encontra-se exposto o resultado da comparação quanto à distância do incisivo central inferior até o ponto J (1-J). Foi observado que, na média, para o grupo sem extração, os incisivos inferiores se apresentavam mais próximos do ponto J, quando comparado ao grupo com exodontia ( 0,98 mm versus 2,54 mm). Esta diferença foi significativa (p = 0,07). No grupo sem exodontia, os valores ficaram mais próximos dos preconizados pela análise de Andrade, sendo que de 20 modelos analisados, oito coincidiram ao diagrama e no grupo com exodontia apenas dois modelos coincidiram com a análise de Andrade; outros 17 modelos apresentavam valores negativos, onde os incisivos se apresentavam à frente da referência incisal de Andrade, indicando a necessidade de retração desses incisivos para lingual, como observado nos Gráficos 5.1 e 5.2 e nos Anexos B e C.

Resultados 46 milímetros 3 2 1 0-1 -2-3 1-J -4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Pacientes Gráfico 5.1 - Distribuição da distância do incisivo inferior até o ponto J (em milímetros), na amostra sem extrações de pré-molares. 2 1 0-1 milímetros -2-3 -4-5 1-J -6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Pacientes Gráfico 5.2 - Distribuição da distância do incisivo inferior até o ponto J (em milímetros), na amostra com extrações de pré-molares.

Resultados 47 5.2 Comparação quanto às distâncias intercaninos (3-3) e intermolares (6-6), das amostras sem e com extração, nos modelos iniciais e finais, (Tabela 5.2 e Gráfico 5.3) Na Tabela 5.2, encontra-se exposto o resultado da comparação quanto à distância de 3-3 no modelo inicial. Não houve diferença significativa nos valores médios dos grupos sem e com extração (26,48 mm e 26,58 mm, respectivamente). Mas, na variação, o grupo com exodontia dos pré-molares apresentou valores ligeiramente menores. Tabela 5.2 - Médias das amostras sem e com extração quanto às distâncias intercaninos (3-3) e intermolares (6-6), nos modelos iniciais e finais, medidos em milímetros. Distância (mm) Grupos (n=20) Média dp Campo de variação t p 3-3 inicial 3-3 final 6-6 inicial 6-6 final Sem exo 26,48 1,65 23,1 a 30,17 Com exo 26,58 1,98 22,52 a 29,59 Sem exo 27,09 1,01 25,45 a 28,86 Com exo 27,27 1,28 23,9 a 29,44 Sem exo 44,31 2,64 39,24 a 49,22 Com exo 43,14 2,72 35,14 a 46,49 Sem exo 44,76 2,55 39,9 a 49 Com exo 40,86 1,28 38,5 a 43,19-0,17 0,867-0,51 0,612 1,38 1,177 6,09 0,000 A mesma situação anterior ocorreu na distância de 6-6 no modelo inicial, sendo que a média para o grupo com extração também foi menor (44,31 mm versus 43,14 mm) e também não ocorreu diferença significante estatisticamente, como observado na Tabela 5.2. Na Tabela 5.2, observa-se que para a distância de 3-3 no modelo final, os grupos apresentaram valores médios bem próximos (27,09 mm e 27,27 mm,

Resultados 48 respectivamente, para os grupos sem e com extração), não havendo diferença estatisticamente significante. A variação no grupo com exodontia demonstrou uma amplitude maior. Para a distância de 6-6 no modelo final, a Tabela 5.2 demonstra que os grupos apresentaram valores médios distintos (44,76 mm e 40,86 mm, respectivamente, para os grupos sem e com extração). Nesse caso, ocorreu diferença estatisticamente significante e no grupo com exodontia, o campo de variação apresentou valores menores quando comparado ao outro grupo. 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Dist. 3-3 mod ini Dist. 3-3 mod fin Dist. 6-6 mod ini Dist. 6-6 mod fin Sem exo Com exo Gráfico 5.3 - Distâncias intercaninos (3-3) e intermolares (6-6), nos modelos iniciais e finais, quanto às amostras sem e com extração.

Resultados 49 5.3 Comparação quanto às diferenças entre o diagrama e os modelos iniciais e finais nas regiões de caninos (3-3) e molares (6-6), nas amostras sem e com extração (Tabela 5.3 e Gráficos 5.4-5.8) Na Tabela 5.3, encontra-se exposto o resultado da comparação quanto à diferença de 3-3 do diagrama ao modelo inicial. Os grupos apresentaram valores médios bem distintos (0,74 mm e 2,19 mm, sem exodontia e com exodontia, respectivamente), apresentando diferença estatisticamente significante. No grupo sem exodontia os valores ficaram mais próximos dos preconizados pela análise de Andrade, sendo que, de 20 modelos analisados, sete coincidiram ao diagrama e para outros seis a diferença não foi maior do que 1,0 mm. No grupo com exodontia, foram obtidos valores discrepantes em relação aos preconizados pelo diagrama de Andrade, sendo que, de 20 modelos, apenas dois coincidiram com o diagrama e para outros quatro a diferença não foi maior do que 1,0 mm, como pode ser observado no Gráfico 5.4 e nos Anexos F e G. No grupo com exodontia, houve uma amplitude de variação maior quando comparada ao grupo sem extração, - 1,06 a 6,07 mm e 0,98 a 3,61 mm, respectivamente. Tabela 5.3 - Médias das amostras sem e com extração quanto às diferenças entre o diagrama e os modelos iniciais e finais nas regiões de caninos (3-3) e molares (6-6), medidos em milímetros. Diferença (mm) Grupos (n=20) Média dp Campo de variação t p 3-3 inicial 3-3 final 6-6 inicial 6-6 final Sem exo 0,74 1,12-0,98 a 3,61 Com exo 2,19 2-1,06 a 6,07 Sem exo 0,2 0,7-1 a 1,76 Com exo 1,46 1,29-1,07 a 3,78 Sem exo 1,43 1,87-2,68 a 5,5 Com exo 2,98 3,27-2,66 a 10,17 Sem exo 1,04 2,07-3,05 a 4,53 Com exo 2,27 2,01-1,65 a 7,82-2,18 0,009-3,81 0,001-1,84 0,076-1,91 0,064

Resultados 50 Diferença 3-3 diag-mod inicial 7 6 5 4 3 Milímetros 2 1 0-1 -2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Pacientes Sem exodontia Com exodontia Gráfico 5.4 - Diferenças entre o diagrama e os modelos iniciais nas regiões de caninos (3-3) das amostras sem e com extração de pré-molares. Para a diferença de 6-6 do diagrama ao modelo inicial, o grupo sem exodontia apresentou valor médio duas vezes menor quando comparado ao grupo com exodontia (1,43 mm e 2,98 mm, respectivamente), mas mesmo assim, não houve diferença estatisticamente significante (Tabela 5.3). No grupo sem exodontia, os valores ficaram mais próximos dos preconizados pela análise de Andrade, sendo que, de 20 modelos analisados, seis coincidiram ao diagrama e para outros dois a diferença não foi maior do que 1,0 mm. O grupo com exodontia apresentou valores discrepantes em relação aos preconizados pelo diagrama de Andrade, sendo que, de 20 modelos, apenas um coincidiu com o diagrama, como observado no Gráfico 5.5 e nos Anexos F e G. Neste grupo, a amplitude de variação foi maior quando comparada ao grupo sem extração, de 2,66 a 10,17 mm e de 2,68 a 5,5 mm, respectivamente.

Resultados 51 Diferença 6-6 diag-mod inicial 12 10 8 6 Milímetros 4 2 0-2 -4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121314151617181920 Sem exodontia Com exodontia Pacientes Gráfico 5.5 - Diferenças entre o diagrama e os modelos iniciais nas regiões de molares (6-6) das amostras sem e com extração de pré-molares. Para a diferença de 3-3 do diagrama ao modelo final, pode-se observar na Tabela 5.3 que os grupos apresentaram valores médios bem distintos (0,2 mm e 1,46 mm, sem exodontia e com exodontia, respectivamente), havendo diferença estatisticamente significante. No grupo sem exodontia, os valores ficaram mais próximos dos preconizados pela análise de Andrade, sendo que, de 20 modelos analisados, sete coincidiram ao diagrama e para outros oito a diferença não foi maior do que 1,0 mm. No grupo com exodontia, ocorreram valores discrepantes em relação aos preconizados pelo diagrama de Andrade, sendo que, de 20 modelos, apenas três coincidiram com o diagrama e para outros quatro a diferença não foi maior do que 1,0 mm (Anexos F e G). A variação no grupo com exodontia apresentou uma amplitude maior quando comparada ao grupo sem extração, - 1,07 a 3,78 mm e 0,67 a 1,76 mm, respectivamente.

Resultados 52 Diferença 3-3 diag-mod final Milímetros 4 3 2 1 0-1 -2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Pacientes Sem exodontia Com exodontia Gráfico 5.6 - Diferenças entre o diagrama e os modelos finais nas regiões de caninos (3-3) das amostras sem e com extração de prémolares. Na Tabela 5.3, observa-se que para a diferença de 6-6 do diagrama ao modelo final, o grupo sem exodontia apresentou, também, valor médio duas vezes menor quando comparado ao grupo com exodontia (1,04 mm e 2,27 mm, respectivamente), e mesmo assim, não apresentou diferença significante estatisticamente. No grupo sem exodontia, os valores ficaram mais próximos dos preconizados pela análise de Andrade, sendo que, de 20 modelos analisados, quatro coincidiram ao diagrama e para outros três a diferença não foi maior do que 1,0 mm. No grupo com exodontia, foram constatados valores discrepantes em relação aos preconizados pelo diagrama de Andrade e nenhum dos modelos coincidiu com o diagrama (Anexos F e G). A variação no grupo com exodontia apresentou uma amplitude maior quando comparada ao grupo sem extração, de 1,65 a 7,82 mm e de 3,05 a 4,53 mm, respectivamente.

Resultados 53 Diferença 6-6 diag-mod final Milímetros 8 6 4 2 0-2 -4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Pacientes Sem exodontia Com exodontia Gráfico 5.7 - Diferenças entre o diagrama e os modelos finais nas regiões de molares (6-6) das amostras sem e com extração de pré-molares. 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Dif. 3-3 diag-mod ini Dif. 3-3 diag-mod fin Dif. 6-6 diag-mod ini Dif. 6-6 diag-mod fin Sem exo Com exo Gráfico 5.8 Diferenças entre o diagrama e os modelos iniciais e finais nas regiões de caninos (3-3) e molares (6-6), das amostras sem e com extração.

Resultados 54 5.4 Comparação quanto às distâncias entre as mesiais dos primeiros molares e as distais dos segundos pré-molares no diagrama, para as amostras sem e com extração e para os lados direito e esquerdo (Tabela 5.4 e Gráfico 5.9) Na Tabela 5.4, encontram-se expostos os resultados da comparação quanto à distância da mesial dos primeiros molares inferiores até a linha da distal dos segundos pré-molares do diagrama. Quando comparado no modelo inicial, observou-se que no grupo sem extração a média foi de 0,02 mm e no grupo com exodontia, de 1,57 mm para o lado direito (p = 0,003). No lado esquerdo, os valores médios foram de 0,18 mm e 1,59 mm para os grupos sem exodontia e com exodontia, respectivamente (p = 0,005). Tabela 5.4 - Médias das amostras sem e com extração quanto às distâncias entre as mesiais dos primeiros molares e as distais dos segundos pré-molares no diagrama, para os lados direito e esquerdo, medidos em milímetros. Distância (mm) Grupos (n=20) Média dp Campo de variação t p l.direito inicial l.direito final Sem exo -0,02 0,82-2,17 a 1,49 Com exo -1,57 1,91-7 a 1,76 Sem exo 0,04 0,19 0 a 0,86 Com exo -6,26 1,04-8,42 a -4,6 l.esquerdo Sem exo -0,18 0,76-1,7 a 1,77 inicial Com exo -1,59 1,92-5,27 a 1,87 3,33 0,003 26,58 0,000 3,06 0,005 l.esquerdo final Sem exo 0,03 0,14 0 a 0,63 Com exo -6,11 1,15-7,67 a -3,76 23,62 0,000 A avaliação da distância da mesial dos primeiros molares inferiores no modelo final até a linha da distal dos segundos pré-molares do diagrama, demonstrou no grupo sem extração média de 0,04 mm e no grupo com exodontia média de 6,26 mm para o lado direito (p = 0,000). No lado esquerdo, 0,03 mm e 6,11 mm, respectivamente, para os grupos sem e com exodontia de pré-molares (p = 0,000).

Resultados 55 1 0-1 -2-3 -4 Sem exo Com exo -5-6 -7 Dist. Molar-distal 5 diag l. dir ini Dist. Molar-distal 5 diag l. esq ini Dist. Molar-distal 5 diag l. dir fin Dist. Molar-distal 5 diag l. esq fin Gráfico 5.9 - Distâncias entre as mesiais dos primeiros molares e as distais dos segundos pré-molares no diagrama, para os lados direito e esquerdo, nas amostras sem e com extração de pré-molares. Foi realizado test t de Student pareado para análise dentro dos grupos sem exodontia de pré-molares e com exodontia de pré-molares dos valores iniciais e finais das medidas obtidas.

Resultados 56 5.5 Comparação quanto às distâncias intercaninos (3-3) e intermolares (6-6), das amostras sem e com extração de pré-molares, nos modelos iniciais e finais (Tabela 5.5 e Gráfico 5.10) Na Tabela 5.5, encontram-se expostos os resultados da comparação no grupo sem extração em relação à distância de 3-3. No modelo inicial, foi observado 26,48 mm e no modelo final 27,09 mm de médias. A distância média de 6-6 no modelo inicial foi de 44,31 mm e no modelo final, 44,76 mm. Para as duas distâncias não houve diferenças estatisticamente significantes. Tabela 5.5 - Médias das amostras sem e com extração quanto às distâncias intercaninos (3-3) e intermolares (6-6), nos modelos iniciais e finais, medidos em milímetros. Grupos (n=20) Distância (mm) Média dp Campo de variação t p Sem exo Com exo 3-3 inicial 26,48 1,65 23,1 a 30,17 3-3 final 27,09 1,01 25,45 a 28,86 6-6 inicial 44,31 2,64 39,24 a 49,22 6-6 final 44,76 2,55 39,9 a 49 3-3 inicial 26,58 1,98 22,52 a 29,59 3-3 final 27,27 1,28 23,9 a 29,44 6-6 inicial 43,14 2,72 35,14 a 46,49 6-6 final 40,86 1,28 38,5 a 43,19-1,86 0,078-1,23 0,233-1,45 0,164 4,55 0,000 No grupo com extração, em relação à distância de 3-3, obtiveram-se os valores de 26,58 mm e 27,27 mm, respectivamente, nos modelos inicial e final, não apresentando diferença estatisticamente significante. Para a distância de 6-6 no modelo inicial, a média foi de 43,14 mm e no modelo final, de 40,86 mm (p = 0,000).

Resultados 57 50 40 30 20 10 Dist. 3-3 mod ini Dist. 3-3 mod fin Dist. 6-6 mod ini Dist. 6-6 mod fin 0 Sem exo Com exo Gráfico 5.10 - Distâncias intercaninos (3-3) e intermolares (6-6), nos modelos iniciais e finais, nas amostras sem e com extração de prémolares.

Resultados 58 5.6 Comparação quanto às diferenças entre o diagrama e os modelos iniciais e finais nas regiões de caninos (3-3) e molares (6-6), nas amostras sem e com extração de pré-molares (Tabela 5.6 e Gráfico 5.11) No grupo sem extração, a diferença de 3-3 do diagrama ao modelo inicial foi de 0,74 mm e no modelo final foi de 0,2 mm. A diferença de 6-6 do diagrama ao modelo inicial foi de 1,43 mm e no modelo final, de 1,04 mm. Tanto na região de caninos como na região de molares, as medidas ao início do tratamento e ao final do tratamento não apresentaram diferenças estatisticamente significantes. No grupo com extração, a diferença de 3-3 do diagrama ao modelo inicial foi de 2,19 mm e em relação ao modelo final foi de 1,46 mm. A diferença de 6-6 do diagrama ao modelo inicial foi de 2,98 mm e para o modelo final, de 2,27 mm. Como no grupo sem extração, as comparações das medidas na região de caninos e na região de molares, no início do tratamento e ao final do tratamento não apresentaram diferenças estatisticamente significantes (Tabela 5.6). Tabela 5.6 - Médias das amostras sem e com extração quanto às diferenças entre o diagrama e os modelos iniciais e finais nas regiões de caninos (3-3) e molares (6-6), medidos em milímetros. Grupo (n=20) Diferença (mm) Média dp Campo de variação t p Sem exo Com exo 3-3 inicial 0,74 1,12-0,98 a 3,61 3-3 final 0,2 0,7-1 a 1,76 6-6 inicial 1,43 1,87-2,68 a 5,5 6-6 final 1,04 2,07-3,05 a 4,53 3-3 inicial 2,19 2-1,06 a 6,07 3-3 final 1,46 1,29-1,07 a 3,78 6-6 inicial 2,98 3,27-2,66 a 10,17 6-6 final 2,27 2,01-1,65 a 7,82 1,69 0,108 1,10 0,285 1,53 0,142 1,44 0,165

Resultados 59 3 2,5 2 1,5 1 0,5 Dif. 3-3 diag-mod ini Dif. 3-3 diag-mod fin Dif. 6-6 diag-mod ini Dif. 6-6 diag-mod fin 0 Sem exo Com exo Gráfico 5.11 - Diferenças entre o diagrama e os modelos iniciais e finais nas regiões de caninos (3-3) e molares (6-6), nas amostras sem e com extração de pré-molares.

Resultados 60 5.7 Comparação quanto às distâncias entre as faces mesiais dos primeiros molares e distais dos segundos pré-molares no diagrama, para os lados direito e esquerdo, das amostras sem e com extração de pré-molares (Tabela 5.7 e Gráfico 5.12) Na Tabela 5.7, encontram-se expostos os resultados da comparação no grupo sem extração, da distância da face mesial dos primeiros molares inferiores até a linha da distal dos segundos pré-molares do diagrama. Para o lado direito, foram obtidas médias de 0,02 mm e 0,04 mm, respectivamente, nos modelos inicial e final. Para o lado esquerdo, foram observados valores médios de 0,18 mm e 0,03 mm, respectivamente, nos modelos inicial e final. A análise estatística não revelou diferença estatisticamente significante para ambos os lados. Tabela 5.7 - Médias das amostras sem e com extração quanto às distâncias entre as faces mesiais dos primeiros molares e as distais dos segundos pré-molares no diagrama, para os lados direito e esquerdo, medidos em milímetros. Grupo (n=20) Sem exo Com exo Distância (mm) Período Média dp Campo de variação Lado inicial -0,02 0,82-2,17 a 1,49 direito final 0,04 0,19 0 a 0,86 Lado esquerdo inicial -0,18 0,76-1,7 a 1,77 final 0,03 0,14 0 a 0,63 Lado inicial -1,57 1,91-7 a 1,76 direito final -6,26 1,04-8,42 a -4,6 Lado inicial -1,59 1,92-5,27 a 1,87 esquerdo final -6,11 1,15-7,67 a -3,76 t p -0,33 0,742-1,14 0,268 9,19 0,000 8,63 0,000 No grupo com extração, a distância média da face mesial dos primeiros molares inferiores até a linha da distal dos segundos pré-molares do diagrama, para o lado direito, foi de 1,57 mm no modelo inicial e de - 6,26 mm no modelo final. Para o lado esquerdo, foram obtidos valores médios de - 1,59 mm e 6,11 mm,

Resultados 61 respectivamente, nos modelos inicial e final. A análise estatística revelou diferença significante para ambos os lados (Tabela 5.7). 1 0-1 -2-3 -4-5 -6-7 Sem exo Com exo Dist. Molar-distal 5 diag l. dir ini Dist. Molar-distal 5 diag l. dir fin Dist. Molar-distal 5 diag l. esq ini Dist. Molar-distal 5 diag l. esq fin Gráfico 5.12 - Distâncias entre as faces mesiais dos primeiros molares e as distais dos segundos pré-molares no diagrama, para os lados direito e esquerdo, nas amostras sem e com extração de pré-molares.

Resultados 62 5.8 Comparação quanto aos grupos Com e Sem exodontia da variação entre as fases (Final Inicial), nas medidas, distância de caninos (3-3), distância de molares (6-6), diferenças entre o diagrama e os modelos nas regiões de caninos (3-3) e molares (6-6) e nas distâncias entre as faces mesiais dos primeiros molares e as distais dos segundos prémolares no diagrama, para os lados direito e esquerdo (Tabela 5.8) Na Tabela 5.8, encontram-se expostos os resultados da comparação entre os grupos sem e com exodontia de pré-molares, nas diferenças entre as fases (Final - Inicial). Para a distância intercaninos (3-3), os grupos apresentaram médias das diferenças de 0,61 mm e 0,70 mm, respectivamente, para sem exodontia e com exodontia. E não ocorreu diferença estatisticamente significante. Tabela 5.8 - Média, desvio padrão, mínimo e máximo, e comparação entre os grupos Com e Sem exodontia da variação entre as fases (Final Inicial) pelo teste t de Student. Variação (Final - Inicial) Grupo (n=20) média dp mínimo máximo t p Dist. 3-3 Dist. 6-6 Dif. Diagrama 3-3 Dif. Diagrama 6-6 Lado direito Lado esquerdo Sem exo 0,61 1,46-2,28 3,91 Com exo 0,70 2,15-3,11 6,92 Sem exo 0,45 1,63-2,80 3,65 Com exo -2,28 2,24-5,09 3,36 Sem exo -0,54 1,43-3,61 1,94 Com exo -0,73 2,14-6,79 2,81 Sem exo -0,39 1,60-3,87 2,75 Com exo -0,71 2,19-4,21 3,93 Sem exo 0,07 0,90-1,49 2,17 Com exo -4,69 2,28-8,42 1,44 Sem exo 0,21 0,83-1,77 2,04 Com exo -4,52 2,34-8,83-0,59 0,154 0,879 ns 4,403 <0,001* 0,336 0,739 ns 0,522 0,605ns 8,678 <0,001* 8,515 <0,001* ns diferença estatisticamente não significante * - diferença estatisticamente significante (p<0,05)

Resultados 63 Para a distância intermolares (6-6), os grupos apresentaram valores médios de 0,45 mm para o grupo sem exodontia e de - 2,28 mm para o grupo com exodontia (p < 0,001). Para a comparação da diferença entre o diagrama e os modelos iniciais e finais, na região de caninos, obtiveram-se médias de - 0,54 mm e - 0,73 mm, sem exodontia e com exodontia, respectivamente. Na região de molares médias de - 0,39 mm versus 0,71 mm, respectivamente para sem exodontia e com exodontia de pré-molares. E nas duas comparações não houve diferença estatítisca. Para a comparação da distância da face mesial dos primeiros molares inferiores até a linha da distal dos segundos pré-molares do diagrama, obteve-se médias de 0,07 mm e - 4,69 mm, para os grupos sem exodontia e com exodontia, respectivamente, para o lado direito. E para o lado esquerdo, médias de 0,21 mm para o grupo sem exodontia e - 4,52 mm para o grupo com exodontia. Havendo diferenças estatisticamente significantes para os dois lados.

6 DISCUSSÃO

65 6 DISCUSSÃO 6.1 Estudo da forma dos arcos dentários O estudo da forma dos arcos dentários é de suma importância na Ortodontia, seja para se realizar o diagnóstico e planejamento da correção da má oclusão ou para servir de referência para o contornamento dos arcos metálicos durante a fase de correção com aparelhos fixos. No planejamento ortodôntico, muitas vezes se faz necessária a obtenção de espaços para o correto alinhamento e nivelamento dos dentes, e a expansão dos arcos dentários é uma aliada nessa conquista de espaço, desde a época de Angle. O diagrama de Andrade pode orientar a quantidade de expansão para cada paciente, sem que se corra o risco de realizar tal procedimento em demasia, comprometendo a estabilidade do caso. Bastando para tanto, sobrepor o diagrama de Andrade no modelo inicial e quantificar a medida necessária para que estes fiquem coincidentes. O fato do diagrama de Andrade ser individualizado é uma característica importante, pois cada paciente terá seu formato ideal para os arcos dentários, muitos diagramas utilizados para se contornar os arcos metálicos foram desenvolvidos baseados em médias, formatos pré-determinados ou com medidas obtidas diretamente nos arcos dentários e, muitas vezes, poderiam perpetuar a condição preexistente do paciente ou limitar a obtenção de espaços, como no caso de arcos atrésicos.

Discussão 66 6.1.1 Comparação entre os arcos dentários sem e com exodontia de pré-molares Para o somatório das medidas mésio-distais de incisivos e caninos inferiores, foi possível observar valores maiores na média no grupo com exodontia de prémolares (37,08 mm e 39,31 mm, respectivamente, para os grupos sem e com extração), (Tabela 5.1). Apresentando diferença estatisticamente significante e demonstrando que os pacientes do grupo com exodontia apresentam medidas mésio-distais maiores do que no grupo sem exodontia de pré-molares, com isso o grau de apinhamento é maior, indicando o tratamento com exodontia para a correção da má oclusão. Em relação às distâncias intercaninos (3-3) e intermolares (6-6) no modelo inicial (Tabela 5.2) os valores médios de (3-3) foram de 26,48 mm e 26,58 mm, respectivamente, para os grupos sem e com extração. Para a distância de 6-6, a média para o grupo com extração foi menor (44,31 mm e 43,14 mm respectivamente para os grupos sem e com extração), não havendo diferenças significantes, mas na variação o grupo com exodontia dos pré-molares apresentou valores levemente menores. Com isso, pode-se observar que inicialmente os arcos dentários do grupo com exodontia são ligeiramente atrésicos na região posterior, em relação ao grupo sem exodontia, que pode estar associado a outros fatores, como respiração bucal, que devem ser pesquisados ao se fazer a anamnese, para o correto diagnóstico, evitando assim, recidiva futura após a finalização do tratamento. No modelo final, para a distância de 3-3, os grupos apresentaram valores médios bem próximos (27,09 mm e 27,27 mm, respectivamente, para os grupos sem e com extração), não apresentando diferença significante. Para a distância de 6-6, os grupos apresentaram valores médios distintos (44,76 mm e 40,86 mm,

Discussão 67 respectivamente, para os grupos sem e com extração), nesse caso apresentou-se diferença estatisticamente significante. Essa diferença ocorre devido à perda de ancoragem que ocorre durante a mecânica de tratamento, nos casos com extração de pré-molares, os molares sofrem mesialização e ocupam uma região mais estreita do arco dentário. Para análise dentro dos grupos sem exodontia de pré-molares e com exodontia de pré-molares, os valores iniciais e finais das medidas obtidas estão expostos na Tabela 5.5. Para o grupo sem extração, em relação à distância de 3-3, no modelo inicial foram observados 26,48 mm e no modelo final 27,09 mm de médias. Para a distância de 6-6 no modelo inicial, 44,31 mm e no modelo final 44,76 mm de médias. Nas duas distâncias não houve diferenças significantes. O grupo com extração, em relação à distância de 3-3, obtiveram-se os valores de 26,58 mm e 27,27 mm, respectivamente, nos modelos inicial e final, não apresentando diferença significante. Na distância de 6-6, no modelo inicial, a medida foi de 43,14 mm e no modelo final a medida foi de 40,86 mm, nesse caso apresentou-se diferença significante. É possível observar que em todas as medidas houve um aumento transversal, demonstrando que durante o tratamento ortodôntico houve uma ligeira expansão dos arcos dentários, exceto na distância de 6-6 no grupo com extração, devido à perda de ancoragem dos primeiros molares, como explicado anteriormente. Na Tabela 5.8, encontram-se expostos os resultados da comparação entre os grupos sem e com exodontia de pré-molares, nas diferenças entre as fases (Final Inicial). Na distância intercaninos (3-3), os grupos apresentaram médias das

Discussão 68 diferenças de 0,61 mm e 0,70 mm, respectivamente, para sem exodontia e com exodontia. E não ocorreu diferença significante. Para a distância intermolares (6-6), os grupos apresentaram valores médios de 0,45 mm para o grupo sem exodontia e de - 2,28 mm para o grupo com exodontia (p < 0,001). Com isso, se observa que em todas as medidas houve um aumento transversal, pois as diferenças entre a fase final menos a fase inicial apresentaram valores positivos, exceto na distância de 6-6 no grupo com extração. Houve uma ligeira expansão dos arcos dentários durante o tratamento ortodôntico, exceto na distância de 6-6 no grupo com extração. E essas comparações estão de acordo com o que foi discutido anteriormente. 6.1.2 Comparação entre o diagrama de Andrade e os arcos dentários sem e com exodontia de pré-molares A diferença entre o diagrama de Andrade e os arcos dentários inferiores ao início e ao final do tratamento, para os grupos sem e com exodontia de pré-molares, apresentaram valores positivos (Tabela 5.3), indicando que em todos os casos, segundo a análise de Andrade, é possível expandir os arcos dentários para se chegar ao formato e à largura ideais e, conseqüentemente, ganhar espaço para o alinhamento correto dos dentes. Na diferença de 3-3 do diagrama ao modelo inicial, os grupos apresentaram valores médios bem distintos (0,74 mm e 2,19 mm sem exodontia e com exodontia respectivamente), apresentando diferença significante. No grupo sem exodontia, os valores ficaram mais próximos dos preconizados pela análise de Andrade, sendo que de 20 modelos analisados sete coincidiram ao diagrama e para outros seis a

Discussão 69 diferença não foi maior do que 1,0 mm, percentualmente 65% dos pacientes se encontram dentro do preconizado pelo diagrama de Andrade. No grupo com exodontia, apresentaram valores discrepantes em relação aos preconizados pelo diagrama de Andrade, sendo que de 20 modelos apenas dois coincidiram com o diagrama e para outros quatro a diferença não foi maior do que 1,0 mm, percentualmente apenas 30% dos pacientes estão de acordo com o diagrama. Na diferença de 6-6 do diagrama ao modelo inicial, o grupo sem exodontia apresentou valor médio duas vezes menor quando comparado ao grupo com exodontia (1,43 mm e 2,98 mm; respectivamente), mas mesmo assim, não apresentou diferença significante. No grupo sem exodontia, os valores ficaram mais próximos dos preconizados pela análise de Andrade, sendo que de 20 modelos analisados seis coincidiram ao diagrama e para outros dois a diferença não foi maior do que 1,0 mm, percentualmente 40% dos pacientes estão em concordância com o diagrama. No grupo com exodontia, apresentaram valores discrepantes em relação aos preconizados pelo diagrama de Andrade, sendo que de 20 modelos apenas um coincidiu com o diagrama. Na diferença de 3-3 do diagrama ao modelo final, os grupos apresentaram valores médios bem distintos (0,2 mm e 1,46 mm, sem exodontia e com exodontia, respectivamente), havendo diferença significante. E no grupo sem exodontia, os valores ficaram mais próximos dos preconizados pela análise de Andrade, sendo que de 20 modelos analisados sete coincidiram ao diagrama e para outros oito a diferença não foi maior do que 1,0 mm, percentualmente 75% dos pacientes se encontram dentro do preconizado pelo diagrama de Andrade. No grupo com exodontia, apresentaram valores discrepantes em relação aos preconizados pelo

Discussão 70 diagrama de Andrade, sendo que de 20 modelos apenas três coincidiram com o diagrama e para outros quatro a diferença não foi maior do que 1,0 mm, percentualmente 35% dos pacientes se encontram dentro do preconizado pelo diagrama de Andrade. Na diferença de 6-6 do diagrama ao modelo final, o grupo sem exodontia apresentou, também, valor médio duas vezes menor quando comparado ao grupo com exodontia (1,04 mm e 2,27 mm; respectivamente), e mesmo assim, não apresentou diferença significante. No grupo sem exodontia, os valores ficaram mais próximos dos preconizados pela análise de Andrade, sendo que de 20 modelos analisados quatro coincidiram ao diagrama e para outros três a diferença não foi maior do que 1,0 mm, percentualmente 35% dos pacientes se encontram dentro do preconizado pelo diagrama de Andrade. No grupo com exodontia, apresentaram valores discrepantes em relação aos preconizados pelo diagrama de Andrade e nenhum dos modelos coincidiu com o diagrama. Foi realizado test-t pareado para análise dentro dos grupos sem exodontia de pré-molares e com exodontia de pré-molares em relação aos valores iniciais e finais das medidas obtidas (Tabela 5.6). No grupo sem extração, a diferença de 3-3 do diagrama ao modelo inicial foi de 0,74 mm e a mesma diferença no modelo final foi de 0,2 mm. A diferença de 6-6 do diagrama ao modelo inicial foi de 1,43 mm e no modelo final de 1,04 mm. No grupo com extração, a diferença de 3-3 do diagrama ao modelo inicial foi de 2,19 mm e no modelo final foi de 1,46 mm. A diferença de 6-6 do diagrama ao modelo inicial foi de 2,98 mm e no modelo final de 2,27 mm. A comparação tanto na região de caninos como na região de molares, para as medidas ao início do tratamento e

Discussão 71 ao final do tratamento não apresentaram diferenças estatisticamente significantes. Em todas as medidas houve uma redução na diferença entre o diagrama e os modelos iniciais e finais, demonstrando que durante o tratamento ortodôntico houve uma expansão dos arcos dentários, se aproximando da medida indicada pela análise de Andrade. Com a observação desses resultados, é possível afirmar que a amostra empregada no trabalho apresenta o formato do arco dentário elíptico, conforme preconizado pelo diagrama de Andrade. Forma concordante com os trabalhos de Gysi (1895), Gaillard (1921), Weiss (1921), Carrea (1922), Izard (1926), Herbst (1953), Teramoto (1998), Almeida (1976) e Oliveira et al. (2004), muito embora os dois últimos trabalhos preconizassem ou avaliassem vários formatos de arco dentário, dentre eles o elíptico. Já Bonwill (1889), Pont (1909) e Valderrama (1924) postulavam o formato parabólico para os arcos dentários, discordando assim do diagrama de Andrade. 6.2 Posição ideal dos incisivos inferiores O ideal, segundo a análise de Andrade, é que a ponta incisal dos incisivos inferiores na telerradiografia coincida com a referência incisal ponto J. Nas amostras, a distância do incisivo central inferior até o ponto J (1-J), em média, no grupo sem extração, indicou que os incisivos inferiores se apresentavam mais próximos do ponto J quando comparado ao grupo com exodontia, médias de 0,98 mm e 2,54 mm, respectivamente (Tabela 5.1). E houve diferença significante estatisticamente. No grupo sem exodontia os valores ficaram mais próximos dos preconizados pela análise de Andrade, sendo que de 20 modelos analisados oito coincidiram à análise

Discussão 72 (40%) e, no grupo com exodontia, apenas dois modelos coincidiram com a análise de Andrade (10%) e outros dezessete modelos apresentavam valores negativos (85%), onde os incisivos se apresentavam à frente da referência incisal de Andrade, ou seja, vestibularizados (Anexos B-C), indicando a necessidade de retração desses incisivos para lingual, para correção da discrepância cefalométrica. O fato da análise de Andrade ser individualizada confere um maior grau de confiabilidade para o posicionamento correto dos incisivos inferiores, pois não se baseia em médias angulares, da inclinação do incisivo inferior com o plano mandibular como proposto por Schwarz (1936), Margolis (1943), Tweed (1944 e 1945), Downs (1948), Northwestern (1948), Tweed (1952 e 1953), Steiner (1953) e Farret & Araújo (1981). Uma vez que para a obtenção do ponto J, a utilização dos pontos A e B como referência para sua localização, confere menor variação e por serem pontos nas bases ósseas dos dentes anteriores superiores e inferiores, não sofrem interferência direta da inclinação do plano mandibular. Seguindo essa mesma linha de pensamento, a utilização do ponto B em detrimento do ponto P, como preconizado por Ricketts (1960), que por se localizar na porção mais anterior do mento, pode apresentar grande variação de forma e tamanho de paciente para paciente, produzindo assim resultados variados na distância do incisivo inferior em relação à linha A-P como observado nas pesquisas de Patrick (1978), Riger (1979), Bertoz e Martins (1981), Sato (1982), Platou e Zachrisson (1983) e Ricketts (1984). Por isso, Madsen (2001) propõe a utilização da linha A-B ao invés da linha A-P, por esta não sofrer influência de protrusão ou retrusão do pogônio.

Discussão 73 Os achados concordam com os trabalhos de Andrade (1979 e 1984), Marinho Filho (1985), Nouer (1995 e 1996) e Teramoto (1998), em que o ponto J apresentava mais proximidade com os incisivos inferiores, principalmente na amostra sem exodontia de pré-molares, em relação ao proposto por Downs (1948), Steiner (1953), Tweed (1962), Interlandi (1977) e Vigorito (1978). E ratifica o achado de Martins (1981) de que as análises de Downs e Tweed não têm aplicabilidade na população brasileira. 6.3 Discrepância de modelos A discrepância de modelos é a diferença do espaço presente, que corresponde ao perímetro do arco dentário (de mesial de primeiro molar permanente a mesial de primeiro molar permanente) menos o somatório mésio-distal de segundo pré-molar a segundo pré-molar, espaço requerido. Com o diagrama de Andrade, a quantificação dessa discrepância pode ser lida diretamente, bastando superpor o diagrama no modelo, e fazer a leitura da mesial do primeiro molar inferior com a linha de referência correspondente à distal dos segundos pré-molares do diagrama. Nas amostras, a distância da mesial dos primeiros molares inferiores até a linha da distal dos segundos pré-molares do diagrama (Tabela 5.4), quando comparada no modelo inicial, no grupo sem extração, apresentou média de 0,02 mm e no grupo com exodontia, média de 1,57 mm, para o lado direito. Para o lado esquerdo, valores médios de 0,18 mm e 1,59 mm nos grupos sem exodontia e com exodontia, respectivamente. Houve diferenças significantes para ambos os lados quando comparados os dois grupos. Esses resultados demonstram que, no início do tratamento, o grupo com exodontia necessitou de uma quantidade 15,8

Discussão 74 vezes maior de espaço para o correto alinhamento dos dentes quando comparado com o outro grupo (- 0,2 mm versus 3,16 mm, respectivamente para sem e com exodontia), confirmando o planejamento e a terapia adotada para correção. Quando comparada, no modelo final, a distância da mesial dos primeiros molares inferiores até a linha da distal dos segundos pré-molares do diagrama (Tabela 5.4), observou-se que no grupo sem extração obteve-se média de 0,04 mm e no grupo com exodontia média de 6,26 mm para o lado direito. E no lado esquerdo, 0,03 mm e 6,11 mm, respectivamente, para os grupos sem e com exodontia de pré-molares. Houve diferenças significantes para ambos os lados quando comparados os dois grupos. Depois de realizada a correção ortodôntica, a discrepância de modelo no grupo sem exodontia foi praticamente nula em toda a amostra (95%), como pode ser visto no Anexo H, enquanto que no grupo com exodontia, houve mesialização dos molares durante o tratamento, invadindo assim o espaço para os segundos pré-molares. Foi realizado test-t pareado para análise dentro dos grupos sem exodontia de pré-molares e com exodontia de pré-molares, considerando os valores iniciais e finais das medidas obtidas (Tabela 5.7). No grupo sem extração, a distância da mesial dos primeiros molares inferiores até a linha da distal dos segundos pré-molares do diagrama, quando comparada no lado direito, apresentaram médias de 0,02 mm e 0,04 mm, respectivamente, nos modelos inicial e final, e para o lado esquerdo observou-se valores médios de 0,18 mm e 0,03 mm, respectivamente, para modelo inicial e modelo final. A análise estatística não revelou diferença significante para ambos os lados. A discrepância de modelo nesse grupo foi corrigida e ocorreu uma ligeira distalização dos primeiros

Discussão 75 molares em um dos pacientes (Anexo H), gerando uma média ao final do tratamento positiva. No grupo com extração, a distância da mesial dos primeiros molares inferiores até a linha da distal dos segundos pré-molares do diagrama, quando comparada no lado direito, apresentaram média de 1,57 mm no modelo inicial e de - 6,26 mm no modelo final. Para o lado esquerdo, valores médios de - 1,59 mm e 6,11 mm; respectivamente no modelo inicial e no modelo final. E nesse grupo a análise estatística revelou diferença significante para ambos os lados. Houve mesialização dos primeiros molares de ambos os lados como resultado do tratamento ortodôntico (Anexo I). Para a comparação da distância da face mesial dos primeiros molares inferiores até a linha da distal dos segundos pré-molares do diagrama, entre os grupos sem e com exodontia de pré-molares, nas diferenças entre as fases (Final Inicial) obteve-se médias de 0,07 mm e - 4,69 mm, para os grupos sem exodontia e com exodontia, respectivamente, no lado direito. E para o lado esquerdo, médias de 0,21 mm para o grupo sem exodontia e - 4,52 mm para o grupo com exodontia. Houve diferenças significantes para os dois lados. E esses resultados ratificam o que foi discutido anteriormente. A simples superposição do diagrama de Andrade ao modelo (Figura 4.17-20) e a mensuração da distância da mesial dos primeiros molares inferiores até a linha da distal dos segundos pré-molares do diagrama para o lado direito somado à medida do lado esquerdo confere a discrepância de modelos diretamente, sem a necessidade de auxílio de outros dispositivos para se medir o espaço presente, discordando de Nance (1947), Lundstrom (1952), Ress (1953), Foster e Wilie (1958), Moyers (1973), Merrifield (1978) e Rossi (1994). Em relação ao espaço requerido,

Discussão 76 não há muito que se discutir, pois as amostras apresentavam dentadura permanente e é o somatório mésio-distal de segundo pré-molar a segundo pré-molar. Pode gerar alguma dúvida na sua mensuração nos casos em que os pré-molares não se encontrem erupcionados, mas a adoção da medida mésio-distal média de 7 mm para os pré-molares como proposto por Andrade, em 1977, fornece valores mais confiáveis do que a tabela de probabilidade proposta por Moyers (1973). E os resultados concordam com os encontrados no trabalho de Teramoto (1998).

7 CONCLUSÃO

78 7 CONCLUSÕES Com base nos resultados obtidos e na metodologia utilizada, no que tange à utilização do diagrama de Andrade como auxiliar no diagnóstico e planejamento ortodôntico, em portadores de má oclusão de Classe I de Angle, julga-se lícito concluir que: 1. O estudo da forma dos arcos dentários por meio do diagrama de Andrade pode ser utilizado tanto no grupo sem indicação de exodontia de pré-molares como no grupo com indicação de exodontia de pré-molares, servindo também como parâmetro para a quantidade de expansão necessária para os arcos dentários; 2. O diagrama de Andrade pode ser um eficiente auxiliar de diagnóstico para o planejamento dos tratamentos ortodônticos da maloclusão de Classe I; 3. Indicando a necessidade ou não de exodontia de pré-molares, bastando para isso superpor o diagrama ao modelo inferior e avaliar o posicionamento ideal dos incisivos inferiores (discrepância cefalométrica) e a distância da mesial dos primeiros molares inferiores até a linha da distal dos segundos pré-molares do diagrama (discrepância de modelo).

REFERÊNCIAS

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ANEXOS

ANEXO A - Parecer da Comissão de Ética Anexo 85