ESTUDO RADIOGRÁFICO DA PRESENÇA DE CONCAVIDADE NA RAIZ DE MOLARES INFERIORES HUMANOS

ESTUDO RADIOGRÁFICO DA PRESENÇA DE CONCAVIDADE NA RAIZ DE MOLARES INFERIORES HUMANOS RADIOGRAPHIC STUDY OF THE PRESENCE OF CONCAVITY AT THE ROOT OF HUMAN LOWER MOLARS Juan Ramon Salazar-Silva 1 ; Maria Anunciada de Carvalho Neta 2 ; Fábio Luiz Cunha D Assunção 3 ; Maíra Ramalho Martins 4 ; Raíssa Marçal Vilela 5 ; Maria Luiza dos Anjos Pontual 6 1 Prof. Adjunto de Endodontia, Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa, PB, 2 Graduada em Odontologia pela Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa, PB, 3 Prof. Adjunto de Endodontia, Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa, PB, 4 Graduanda em Odontologia pela Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa, PB. 5 Graduanda em Odontologia pela Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa, PB, 6 Profa. de Radiologia Odontológica, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE. Endereço para correspondência: Av. Flávio Ribeiro Coutinho 115, Salas 310-313. João Pessoa. PB. CEP: 58037-000. E-mail: odontoramon@ig.com.br RESUMO OBJETIVO: O objetivo do estudo foi verificar a possibilidade do diagnóstico da presença de concavidades em molares inferiores humanos, por meio de análise radiográfica. MATERIAL E MÉTODOS: Foram selecionados molares que não apresentavam lesão de furca e tratamento endodôntico, em um total de dentes, sendo que destes, apenas um não possuía concavidade na raiz mesial, constatado visualmente. Para cada dente foi obtidas uma radiografia orto-radial e duas radiografias mésio-radiais, com angulações horizontais de 15 e 25. Os dentes foram montados em troquéis e radiografados por aparelho de raios X operando a 70kVp, 10mA e tempo de exposição de 0,3 segundos, com distância foco-filme de 30cm. As películas foram processadas pelo método manual temperatura/tempo e montadas de forma aleatória em pranchas. Em seguida, as imagens foram submetidas a avaliações por dois endodontistas, de forma a indicar a presença ou ausência de imagem radiolúcida no terço cervical da raiz mesial. Os dados foram tabulados para análise descritiva e tratamento estatístico pelo teste t pareado ao nível de significância de 5%. RESULTADOS: As imagens periapicais mésio-radiais obtidas com angulação de 15 apresentaram maior percentual de acertos (82,9%) e as obtidas com angulação horizontal de 25, menor (62,77%). Houve diferença estatisticamente significativa entre as imagens radiográficas e a avaliação visual. CONCLUSÃO: Imagens radiográficas periapicais mésio-radiais obtidas com angulação horizontal a 15, podem fornecer maiores informações no que se refere à presença de concavidades das raízes mesiais dos molares inferiores. PALAVRAS-CHAVE: Molares Inferiores. Anatomia Interna. Técnicas Radiográficas. ABSTRACT AIMS: The aim of this study was to verify the possibility of the diagnosis of the presence of concavities in lower molars human through radiographic analysis. MATHERIAL AND METHODS: extracted human molars were selected. 46 teeth with no injury of furcation or endodontic treatment were selected by visual observation and one tooth with no con- Revista ABRO, v.16, n.1, p. 2-11, jan./jun. 2016. 2

cavity was selected. One ortho-radial radiography and two mesial-radial radiographs with horizontal angles of 15 and 25 were taken. The teeth were radiographed utilizing an x-ray device that operates at 70kVp, 10mA and the exposure time was around 0.3 seconds, the focus-film distance was 30cm. The films were processed by manual method temperature/time and there were set up in a random order into planks. The images obtained on the x-rays were evaluated by two endodontists in order to indicate the presence or absence of radiolucent image in the cervical third mesial root. The data was tabulated for descriptive analysis and for statistical using the paired samples t test and the significance level was 5%. RESULTS: Periapical mesialradial images obtained with angle of 15 showed a higher percentage of correct results, with an average of 82.9% of precision. Images obtained with horizontal angle of 25 obtained a lower average of 62.77%. However, there was no statistically significant difference between the radiographic images and visual standard. CONCLUSION: The radiographic periapical mesial and radial images obtained with horizontal angle of 15 may provide more information regarding to the presence of concavities in the lower molars middle roots. KEYWORDS: Mandibular Molar. Internal Anatomy. Radiographic technique. 1 INTRODUÇÃO As particularidades anatômicas dos diferentes grupos dentais e suas possíveis variações são desafios enfrentados por quem se propõe a realizar o tratamento do sistema de canais radiculares 1. Vários fatores influenciam na obtenção do sucesso do tratamento endodôntico. Um deles é o conhecimento da anatomia radicular, para que seus canais sejam adequadamente acessados, instrumentados e obturados 2, 3, 4. Os molares inferiores são elementos dentais que apresentam uma anatomia complexa, possuindo as suas raízes, mesial e distal, um achatamento no sentido mésio-distal, e particularmente a superfície distal da raiz mesial uma concavidade, que torna a parede dentinária muito fina 5, 6. A concavidade presente no terço cervical da raiz mesial de molares inferiores representa uma região de possível trepanação durante a instrumentação dos canais mesiais, principalmente, pela ação das brocas de Gates Glidden 7 e mais recentemente com a introdução de instrumentos rotatórios de diferentes conicidades. Para a execução do tratamento endodôntico, o endodontista se vale da avaliação radiográfica pré-operatória para a observação das características anatômicas do elemento dentário a ser tratado, podendo levar à realização de procedimentos mais precisos e seguros 4, 8. Sendo assim, é essencial o uso da radiografia periapical antes, durante e depois do tratamento, para que detalhes anatômicos, comprimento de canal e a qualidade de obturação do dente possam ser identificados e monitorados 9, 10. Alterações intencionais na angulação horizontal do feixe de raios X podem prover informações adicionais que não são facilmente disponíveis através da visão orto-radial. Nos dentes multirradiculares radiografias orto-radiais não permitem a visualização clara de dois canais na mesma raiz, embora uma radiografia em planos diferentes, mesial ou Revista ABRO, v.16, n.1, p. 2-11, jan./jun. 2016. 3

distal vai permitir a visualização dos dois canais radiculares e as alterações anatômicas em seu aspecto vestíbulolingual 2. Baseado nesse contexto foi objetivo neste estudo, correlacionar a radiolucência no terço cervical das raízes mesiais de molares inferiores com a presença de concavidade na raiz mesial de molares inferiores nas radiografias periapicais obtidas nas normas orto-radial, mésio-radial com angulação horizontal de 15º e mésio-radial com angulação horizontal de 25º. 2 METODOLOGIA O presente trabalho foi submetido a apreciação do Comitê de Ética e Pesquisa CCS/UFPB e aprovado sob Protocolo nº 1442/07. Foram empregados molares inferiores humanos, doados após assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, por pacientes de demanda espontânea atendidos na Clínica de Cirurgia I da Universidade Federal da Paraíba, com indicação de exodontia. O critério para seleção dos dentes foi a ausência de lesão de furca e sem tratamento endodôntico. Após a extração, os dentes foram colocados em recipientes contendo água destilada e armazenados sob refrigeração por um período de 10 dias. Em seguida, os dentes foram imersos em solução aquosa de timol 0,1% permanecendo por 24 horas 11. Após esse período, os dentes foram lavados em água corrente por cinco minutos, secos com papel absorvente e submetidos à raspagem com curetas periodontais afiadas (Hu-Friedy Mfg. Co, Illinois, EUA) para eliminação de restos teciduais. Nesse momento, os dentes foram examinados e radiografados, o que permitiu a seleção dos dentes para o presente trabalho. Os dentes selecionados foram novamente lavados em água corrente por cinco minutos e armazenados em água destilada, onde permaneceram estocados sob refrigeração até o momento do experimento. Os espécimes selecionados passaram por uma nova avaliação visual para análise da presença ou ausência de concavidade na raiz mesial. Após esta avaliação, os resultados foram inseridos em uma ficha de exame visual e foram considerados como o padrão visual quando foi verificada a presença da concavidade na raiz mesial. Para a confecção dos troqueis, foi manipulada silicona industrial (Quimihal, São Paulo, SP) de acordo com as recomendações do fabricante e inserida em molde retangular de acrílico de 1,5 cm de espessura por 3 cm de comprimento e 3cm de altura. Em seguida, cada dente foi posicionado no molde preenchido com a silicona, de maneira que o seu sulco principal da face oclusal coincida com uma linha imaginária que dividia o molde ao meio, no seu maior comprimento, deixando descoberta a coroa anatômica do dente. Os troqueis foram radiografados individualmente, empregando-se um aparelho de raios X Spectro 70 X (Dabi Atlante, Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil), operando a 70 kvp e 10 ma e filmes Insight de sensibilidade E/F (Eastman, Kodak, Rochester, EUA) do mesmo lote. Para o posicionamento correto do cabeçote de modo que o feixe de raios X incidisse com angulação horizontal a 15 º e 25º em relação ao troquel, confeccionouse um traçado num papel A4, indicando Revista ABRO, v.14, n.1, p. 2-11, jan./jun. 2016. 4

essas angulações, e posicionou-se abaixo da plataforma de acrílico (Figura 1). Figura 1 - Plataforma de acrílico com troquel devidamente posicionado Com o intuito de evitar variações de posicionamento do cabeçote, inicialmente foram realizadas todas as exposições para técnica radiográfica periapical em norma orto-radial, em seguida todas as exposições para técnica periapical em norma mésio-radial com angulação a 15º e, por fim, as exposições para a técnica periapical mésio-radial com angulação horizontal de 25º. Após exposição, as películas foram processadas pelo método manual temperatura-tempo, utilizando soluções processadoras pronto uso Kodak (Kodak, Eastman, Rochester, EUA). Após secagem das radiografias em máquina secadora, as mesmas foram montadas aleatoriamente em seis pranchas para avaliação com auxílio de um negatoscópio com intensidade de 600 lux (Miolight, São Paulo, Brasil). As radiografias foram avaliadas em ambiente escurecido, individualmente por dois endodontistas, com um mínimo de 10 anos de experiência e sem treinamento prévio, de modo a simular uma situação clínica. Os examinadores verificaram a presença ou ausência de radiolucência no terço cervical da raiz mesial de molares inferiores e os dados obtidos foram registrados em uma ficha de avaliação. Foi considerado acerto quando o avaliador observou radiolucência na raiz mesial e foi considerado erro quando essa condição não foi observada. Os dados foram tabulados e analisados pelo teste estatístico t pareado, com nível de significância de 0,05, com o objetivo de correlacionar a média dos acertos das avaliações radiográficas entre os avaliadores com o padrão visual. 3 RESULTADOS A amostra deste estudo compreendeu molares inferiores com ausência de lesão de furca e de tratamento endodôntico. Destes molares, apenas um não possuía concavidade na raiz mesial de molares inferiores, o qual foi constatado visualmente. Os resultados da análise descritiva de acertos e erros obtidos pela comparação do Padrão Visual com os resultados dos avaliadores A e B estão expressos nas tabelas 1 e 2. Tabela 1 - Porcentagem de acertos e erros após comparação dos resultados, obtidos pelo Avaliador A, com o padrão visual, segundo a incidência durante a técnica radiográfica. João Pessoa, 2009 Orto-Radial Mésio-Radial 15º Mésio-Radial 25º Valores n % n % n % Acertos Erros TOTAL 29 18 61,70 38,30 37 10 78,72 21,28 27 20 57,45 42,55 Revista ABRO, v.16, n.1, p. 2-11, jan./jun. 2016. 5

Tabela 2 - Porcentagem de acertos e erros após comparação dos resultados, observados pelo Avaliador B, com o padrão visual, segundo a incidência durante a técnica radiográfica. João Pessoa, 2009 Orto-Radial Mésio-Radial 15º Mésio-Radial 25º Valores n % n % n % Acertos Erros TOTAL 29 18 61,70 38,30 41 06 87,23 12,77 32 15 68,09 31,91 Diante dos resultados, observa-se para o avaliador A que a posição mésioradial a 15 obteve maior índice de acertos (78,72%) enquanto que a mésioradial a 25, o maior número de erros (42,55%). O avaliador B, assim como o avaliador A, apresentou o seu maior índice de acertos (87,23%) para a norma mésio-radial a 15, mas o seu maior número de erros ocorreu na avaliação de radiografias periapicais obtidas com incidência na norma orto-radial (38,30%). A tabela 3, expressa o percentual médio de acertos e erros entre os avaliadores A e B. Tabela 3 - Média percentual entre os avaliadores A e B. João Pessoa, 2009 Valores Orto-Radial Mésio-Radial 15 Mésio-Radial 25 % % % Acertos Erros Total 61,70 38,30 82,97 16,98 62,77 37,23 Na tabela 3, verificou-se que a maior média de acertos entre os avaliadores ocorreu nas radiografias periapicais com incidência na posição mésioradial a 15 (82,97%) enquanto que o maior número de erros foi encontrado na posição orto-radial (38,30%). Na tabela 4, estão representados os resultados da análise de variância dos dados da amostra, obtidos pelo teste t pareado ao nível de 5% de probabilidade, obtidas após a média entre os avaliadores. O teste t revelou haver diferença significante entre as incidências radiográficas e o padrão visual. Tabela 4 - Resultados do teste t pareado. Média, desvio padrão, valor de p e significância estatística, obtidas após a média entre os avaliadores. João Pessoa, 2009 Pares Média Desvio Valor Valor Sign. Padrão de t de p (α = 0,05) PV Orto 0,4149 0,4339 6,556 0,000 S PV Mesio 15 0,3146 0,3146 3,7 0,001 S PV Mesio 25 0,4357 0,4357 5,858 0,000 S PV = padrão visual; Orto = Incidência Orto-radial da média entre os avaliadores; Mésio 15= Incidência Mésio-radial (15º); Mésio 25 = Incidência Mésio-radial (25º) Revista ABRO, v.14, n.1, p. 2-11, jan./jun. 2016. 6

4 DISCUSSÃO Os molares inferiores humanos apresentam uma complexa anatomia principalmente na raiz mesial, a qual pode dificultar a realização do preparo biomecânico 2. Dentre as dificuldades impostas por esses dentes, está o fato de apresentar uma concavidade na parede distal externa da raiz mesial 12, tal concavidade tem sido pouco estudada pelos pesquisadores, e sua presença tem sido objeto de preocupação durante o preparo químico-mecânico 5, 6, 7, 13. Dessa forma, torna-se de extrema importância a avaliação prévia da presença de concavidade na raiz mesial de molares inferiores. Na Endodontia, a radiografia inicial de diagnóstico oferece dados para o planejamento das diferentes fases técnicas do tratamento, tendo necessidade, em algumas situações, de alterações na incidência do feixe de raios X, que permitam observar com maiores detalhes os aspectos anatômicos 14, 15, 16, 17. No presente estudo, selecionaram-se molares inferiores com integridade na região de furca e ausência de tratamento endodôntico, dentre estes, pôde-se observar clinicamente, que 46 dentes apresentavam concavidade na raiz mesial. Esse achado mostra a importância do profissional estar atento à grande possibilidade da presença de concavidade na raiz mesial dos molares inferiores e a necessidade de uma rigorosa observação radiográfica prévia ao tratamento endodôntico, na tentativa de evitar o insucesso do mesmo. Para superar a característica bidimensional das radiografias, faz-se necessária a obtenção de várias radiografias com modificação na angulação do feixe de raios X em relação ao dente designado, o que irá representar as características morfológicas do sistema 5, 14, 15, 16, radicular na terceira dimensão 17. Para o presente estudo, as angulações horizontais foram selecionadas mediante testes prévios, nos quais foram obtidas radiografias em norma mésioradial com angulações horizontais de 15, 25, 30, 35, optando-se pelas duas primeiras visto que, as angulações 30 e 35 apresentaram grandes distorções em relação à anatomia do dente. Dessa forma, avaliou-se qual a melhor incidência horizontal do feixe de raios X na obtenção de radiografias periapicais para observar a presença de concavidade na raiz mesial de molares inferiores por meio da presença ou ausência de imagens radiolúcidas. Segundo Fröner et al. 2, a incidência orto-radial não fornece uma visualização clara da anatomia radicular, recomendando incidências em diferentes planos (mesial ou distal) para a visualização das alterações anatômicas. No que diz respeito ao diagnóstico da presença de concavidade na raiz mesial de molares inferiores, este estudo constatou que entre os avaliadores a angulação do feixe a 15 apresentou a maior média de acertos quando comparados às incidências radiográficas em norma orto-radial e mésio-radial com angulação a 25. Contudo, Klein et al. 14, Martinez-Lozano et al. 15 encontraram em seus estudos que a angulação ideal para o diagnóstico da presença de mais de um canal em uma raiz varia de 20 a 40, no entanto, com o presente estudo foi possível perceber que estas angula- Revista ABRO, v.14, n.1, p. 2-11, jan./jun. 2016. 5

ções não são ideais para diagnosticar a presença de concavidade na raiz mesial de molares inferiores. O teste t pareado foi aplicado para avaliar à significância das mudanças nos dados pareados. Este teste foi aplicado comparando o padrão visual com a média de acertos entre os avaliadores das incidências radiográficas em norma orto-radial, mésio-radial (15 ) e mésio-radial (25 ) e mostrou haver diferença estatisticamente significativa entre o padrão visual e as médias das avaliações das incidências radiográficas com um nível de significância de 5%. Diante do presente estudo, sugere-se a realização de novas pesquisas seguindo a mesma metodologia, com uma amostra mais heterogênea e maior número de avaliadores, com o propósito de observar se há alguma concordância entre eles. Para uma resposta mais específica no que se refere à melhor angulação a ser usada como diagnóstico de concavidades nas raízes mesiais de molares inferiores. 5 CONCLUSÕES Diante dos resultados, pôde-se concluir que: As avaliações radiográficas quanto à presença da radiolucência na raiz mesial de molares inferiores humanos em radiografias periapicais em norma orto-radial e mésio-radial com angulação horizontal a 15º e 25, servem como indício da presença de concavidade, entre estas, a angulação horizontal a 15º é a que poderá fornecer maiores informações que as demais incidências estudadas. A presença de concavidades nas raízes mesiais em molares inferiores é bastante frequente, podendo as imagens radiográficas periapicais na posição orto-radial e mésio-radial com angulação horizontal de 15º e 25, fornecer informações quanto a sua presença nestes elementos dentários. REFERÊNCIAS 1. Bueno CES, Cunha RS, Ferreira R, Dotto SR. Um molar inferior com cinco canais: caso reportado. Rev Fac Odontol Passo Fundo, Passo Fundo. 2002; 7(2): 51-53. 2. Fröner IC, Imperador CA, Souza LG. Evaluation of the Anatomical Alterations of Lower Molars Mesial Root s Apical Third. Rev Odontol Univ São Paulo. 2009; 13(2): 149-152. 3. Silveira JLGC, Haas NAT. C-shaped canal: aspectos de interesse para o clínico e para o especialista. Rev. Paul. de Odontol. São Paulo. 2004; 26(3): 32-5. 4. Leonardi DP, Baratto-Filho F, Laslowski L, Monti Junior S, Fagundes FS. Estudo da incidência de fusão dos canais mesiais de molares inferiores por meio da análise em microscópio operatório. RSBO. Joinville. 2006; 3(2): 44-48. 5. Vertucci FJ, Haddix JE, Britto LR. Morfologia Dentária e Preparo do Acesso Cavitário. In: Cohen S, Hargreaves KM. Revista ABRO, v.14, n.1, p. 2-11, jan./jun. 2016. 8

Caminhos da Polpa. Rio de Janeiro: Elsevier; 2007. p. 148-232. 6. Abou-Rass M, Frank AL, Glick DH. The anticurvature filing method to prepare the curve root canal. J. Amer Dent Ass, Chicago. 1980; 101: 792-4. 7. Leonardo MR. Anatomia interna dos dentes (Relações com a abertura coronária e com o tratamento de canais radiculares). In: Leonardo MR. Endodontia: tratamento de canais radiculares. São Paulo: Artes Médicas; 2005. p. 407 448. 8. Medeiros JMF, Habitante SM, Zöllner NA, et al. Análise das dificuldades dos alunos de graduação durante as manobras de odontometria. Rev. ABENO. São Paulo. 2007; 7(1): 38-46. 9. Fava LRG, Dummer PMH. Periapical radiographic techniques during endodontic diagnosis and treatment. Int Endod J, Oxford. 1997; 30: 250-261. 10. Silveira LFM, Danesi VC, Baisch GS. Estudo das relações anatômicas entre os canais mesiais de molares inferiores. Rev Endod Pesq e Ensino On Line. 2005; 1(2):1-13. 11. Ana PA, Botta SB, Nassif ACS, Imparato JCP. Armazenamento de dentes humanos. In: Imparato JCP (Org). Banco de dentes humanos, Curitiba 2003; 131-142. 12. Maniglia CAG, Picoli F, Vinha D, Maniglia AB. Estudo do padrão de desgaste de dentina na zona de perigo de raízes mesiais de molares inferiores. Rev ABO Nac. São Paulo. 2006; 14(2): 83-88. 13. Estrela C, Stephan IW. Estudo comparativo do desgaste dentinário na parede distal do canal mesiovestibular do primeiro molar inferior, produzido por três técnicas de instrumentação. Rev Odontol Brasil Central. Goiana. 1991; 1(1): 11-15. 14. Klein RMF, Blake SA, Nattress BR, Hirschmann P N. Evaluation of X-ray beam angulation for successful twin canal identification in mandibular incisors. Int Endod J, Oxford. 1997; 30(1): 58 63. 15. Martinez-Lozano MA, Forner-Navarro L, Sanchez-Cortes JL. Analysis of radiologic factors in determining premolar root canal systems. Oral Sur Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999; 88(6): 719-722. 16. Gonçalves M, Sannomiya EK, Nakazone N, Gonçalves A. Avaliação de métodos de localização radiográfica para clínico geral parte I. Rev Fac Odontol Passo Fundo, Passo Fundo. 2001; 6(1): 45-51. 17. Freitas A, Nicodemo RA. Métodos de localização radiográfica. In: Freitas A, Rosa JE, Souza IF e. Radiologia Odontológica. 6 ed. São Paulo: Artes Médicas; 2004. p 189-208. Revista ABRO, v.14, n.1, p. 2-11, jan./jun. 2016. 11