RESUMO. DESCRITORES: Índice CPO - cárie dental - prevalência cárie SUMMARY

PREVALÊNCIA DA DOENÇA CÁRIE EM ESCOLARES DE 5 A 14 ANOS, NA CIDA- DE DE ALFENAS-MG * RESUMO 231 LUIZ ANTONIO SARTORI (**) O Presente estudo analisa a prevalência da doença cárie em escolares matriculados nas escolas de 1º e 2º graus do Município de Alfenas, Minas Gerais, em 1997. Foram avaliados 550 alunos de ambos os sexos, na faixa etária de 5 a 14 anos. O CPOd encontrado para a idade de 12 anos foi de 4,07. O CEO para a idade de 7 anos foi de 2,18. A média de indivíduos livres de cárie em ambas as dentições aos 5 anos foi de 43,64%, e aos 14 anos de 3,64%. Segundo as metas estabelecidas pela OMS para o ano 2.000, os valores mínimos deveriam ser de 50% de crianças aos 5 anos livres de cárie, e CPOd 3 aos 12 anos. Os valores encontrados são considerados moderados, porém acima do índice ideal esperado. A experiência passada de cárie aos 12 anos de idade foi de 3,22, e a experiência presente de apenas 0.85, entende-se, portanto que a população escolar tem recebido atendimento clínico odontológico reparador. No entanto, são necessários que programas de atendimento coletivo preventivo e de educação para a saúde bucal, sejam implementados com mais eficiência, para se reduzir o índice de ataque da doença na população jovem. DESCRITORES: Índice CPO - cárie dental - prevalência cárie SUMMARY PREVALENCE OF THE ILLNESS CARIES IN STUDENTS FROM THE AGE OF 5 TO 14 YEARS, IN THE CITY OF ALFENAS- MG The present study is to analyze the prevalence of the illness caries in students registered in elementary and high school in the city of Alfenas MG Brazil in 1997. Subjects were 550 pupils males and females from the age of 5 to 14 years. Results indicated a DMFt of 4,07 for the age of 12. The DEFt for the age of 7, was 2,18.The average of individuos free of caries in both dentition with the age of 5 was 43,64%, and at the age of 14, was 3,64. According to the goals stablished by World Wide Health Organization (WHO), for the year 2000, the ideal level to 5 age is the 50% of individuos free of caries, and DMFt of 3 in 12 years. Results were considered to be moderate, however, above the ideal level. If we take into consideration the past experience index of 3,22, and the present experience was of 0.85, we found that this population has been receiving clinical treatment to repair. This indicate that in order to reduce the illness caries, prevention programs, and education in bucal health orientation should be implemented among this population. KEY WORDS: CPO Index - illness caries - caries prevalence 1. INTRODUÇÃO Quando fala-se em saúde bucal não se pode confundir com assistência odontológica. As condições sociais dos indivíduos é que refletem a sua situação de saúde, o que supera o conceito vigente de que a saúde depende do acesso aos serviços profissionais de saúde, (Lucas, 1995). A possibilidade de oferecer assistência odontológica às populações não significa que lhes é dado a condição de alcançar a saúde. Entre os fatores que influenciam a saúde de um povo, cerca de 70% deles está relacionado a condições de moradia, escolaridade, alimentação, infra-estrutura social, etc., e apenas 30% estão relacionados aos recursos de atendimento médico, hospitalização, medicamentos, intervenções cirúrgicas, etc (Pessini, 1996). Segundo o atual conceito de saúde-doença, definido pela VIII Conferência Nacional de Saúde (1986): Saúde é resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso aos serviços de saúde, aquela idéia antiga de que a oferta de serviços de atendimento clínico ambulatorial cumprem o papel constitucional do Estado em ser responsável pela saúde do cidadão, já não está fiel aos princípios éticos vigentes. Como se lê neste novo conceito, o acesso aos serviços de * Parte da tese de Mestrado apresentada pelo autor à Universidade de Alfenas ** Professor de Odontologia Social e Preventiva, da UNIFENAS. CP, 23, CEP 37.130.000 Alfenas- MG.

232 L. A. SARTORI saúde está em último lugar, antes disso existe uma gama de obrigações (Estado) e direitos (população) que deverão ser observados, dentro de uma visão ética de cidadania (Conferência Nacional de Saúde Bucal II, 1993). A assistência odontológica refere-se ao conjunto de procedimentos clínicos executados pelos profissionais de saúde em seus consultórios, públicos ou não, a consumidores individuais. Já a atenção à saúde bucal, é constituída por um conjunto de ações que, incluindo a assistência odontológica, não se esgota nela. Tais ações podem ser desencadeadas e coordenadas fora do setor saúde, envolvendo profissionais de várias áreas (saneamento básico, habitação, renda, lazer, difusão de informações, ações educativas, orientação, controle de placa, etc.) (Narvai 1993). Este modelo ultrapassa a visão de saúde bucal como restrita a atividade clínica do Cirurgião Dentista, envolve e se compromete com todo o conjunto da sociedade. (Lucas, 1995) Portanto, as decisões políticas em saúde coletiva devem se pautar em proporcionar ao cidadão todas as condições possíveis para evitar a doença, e promover a saúde do indivíduo em todos os níveis. Para que hajam decisões, e mais, para que elas sejam acertadas, é mister, a utilização e análise de dados epidemiológicos confiáveis e objetivos. O planejamento, o controle e a execução das ações básicas de saúde, dependem da coleta de informações na comunidade alvo, que só o estudo epidemiológico seriamente dirigido pode oferecer. A cárie dentária é sem duvida uma doença cuja maior prevalência ocorre na infância (Tomita et alii, 1996), além de ser uma das mais freqüentes doenças que atingem a humanidade (Chaves, 1986). Se considerar-se os fatores principais da etiologia da cárie ver-se á que a dieta tem uma importância significativa, pois atua como substrato para a bactéria no seu metabolismo energético,(thylstrup e Fejerskov, 1988), o que leva a presumir que a doença está diretamente relacionada com o consumo de açúcar,(pinto, 2000), o qual freqüentemente é a base da dieta alimentar em crianças e adolescentes. Tratase de uma doença epidêmica, estende-se por todas regiões do planeta, atingindo indiscriminadamente todas raças, ambos os sexos, estando bastante relacionada com os hábitos da civilização (Kronfeld, 1955; Shafer, Hine e Levy., 1979). Dentes cariados e com indicação de extração, acusam as necessidades de atendimento clínico restaurador, e segundo o Ministério da Saúde, em 1986 este fator representava 72% do índice CPO na faixa etária dos 6 aos 9 anos de idade, e 62% dos 10 aos 12 anos. Poletto (1993), na cidade de Baurú-SP acusou um índice CEO-d de 3,32 na faixa etária de 5-6 anos, sendo que 36,7% das crianças estavam isentas de cárie. Tomita (1993), analisando internos de creches de São Paulo e Bauru, encontrou 23,3% das crianças do grupo de São Paulo e 9,3% do grupo de Bauru, livres de cáries. Em Piracicaba-SP, numa análise comparativa dos índices de cárie após 25 anos de fluoretação das águas de abastecimento, 81,4% das crianças na idade de 7 anos apresentavam-se livres de cáries, índice que caia para 38,6% para as crianças de 12 anos de idade. (Basting, Pereira e Meneghim, 1997) O presente trabalho objetiva verificar os índices de prevalência da cárie dental em escolares de ambos os sexos com idade entre 5 e 14 anos, da cidade de Alfenas, como subsídio para planejamento das ações em saúde bucal. 2. MATERIAL E MÉTODOS Foram analisados 550 alunos regularmente matriculados em escolas do município de Alfenas. Os alunos foram sorteados entre as 33 escolas urbanas e rurais, publicas e particulares, que compõem a rede de ensino no município, na faixa etária de 5 a 14 anos de idade. Foi solicitado aos pais ou responsáveis, autorização prévia para o exame das crianças. A equipe de examinadores foi composta por alunos do 3º ano de graduação em odontologia, calibrados entre si, numa consistência de concordância de 90% (Pinto, 2000). O índice utilizado para a coleta de dados sobre a cárie foi o CPO-d (Cariado, Perdido e Obturado por dente), criado por Klein e Palmer, e tido como de grande importância no planejamento e avaliação dos programas de saúde bucal, (Guimarães e Guimarães, 1990). Utilizou-se o índice CPO para dentes permanentes e CEO para dentes decíduos, anotandose: a) dentes que apresentavam cárie; b)dentes que foram extraídos por motivo de cárie; c)dentes que se apresentavam obturados. O exame foi feito no pátio da escola. Durante o dia, entre os horário das 9.30 e 11.00 pela manhã e das 13,30 às 15 horas, na parte da tarde com luz natural, sem uso de refletor, com espelho plano para visualização e pinça de algodão para secagem dos dentes com gaze previamente esterilizada em autoclave. O instrumental metálico, utilizado nos exames foi esterilizado em forno de Pasteur (estufa) a 170º C durante uma hora.

PREVALÊNCIA DA DOENÇA CÁRIE EM ESCOLARES DE 5 A 14 ANOS, NA CIDADE... 233 3. RESULTADOS A frequência de indivíduos livres de cárie em ambas as dentições aos 5 anos de idade, é de 43,64%, e aos 6 anos é de 45,45%. A tendência de redução gradual de indivíduos livres de cárie conforme aumenta a idade, varia de 38,18% aos 7 anos para 12,73% aos 10 anos, chegando aos 12 anos com apenas 3,64% dos indivíduos livres de cárie, igual valor encontrado aos 14 anos. 3.1 Dentição Decídua Na análise do CEOd (índice de cariados, extração indicada e obturados, por dente decíduo), observou-se que aos 5 anos, a média encontrada foi de 2,56 com desvio padrão (DP) de 3,11. A mediana acusa que 50% da mostra tem CEOd igual 2, enquanto que até 75% tem CEOd de até 4,5. Essa característica se mantém sem alterações significativas até os nove anos de idade, quando, provavelmente pela substituição progressiva dos decíduos pelos permanentes, o índice CEOd sofre uma redução de aproximadamente 50%. Assim, aos 10 anos, o CEOd médio é de 1,2, com desvio padrão de 1,78, mediana 0, e o quartil superior indicando que até 75% da amostra tem apenas um dente decíduo com ataque de cárie, para esta idade. Aos 12 anos, período final da dentição decídua, encontrou-se um CEOd de 0,34, com DP de 1,07. Para se fazer uma avaliação da necessidade de atendimento clínico das crianças, verificou-se a experiência presente de cárie, que é a soma de dentes com cárie e com extração indicada em função da doença cárie. Aos seis anos a média é de 1,93 dentes por indivíduo, e 1,25 aos 8 anos de idade, decrescendo gradativamente a partir desta idade até zerar aos 14 anos, quando a dentição permanente se completa. 3.2 Dentição Permanente O índice CPOd (Cariado, Perdido e Obturado por dente permanente), aos 6 anos é 0,34 com Desvio Padrão (DP) 1,35, enquanto que o CEOd apresenta-se em 2,61 com DP já bem elevado de 3,62. Aos 12 anos o CPOd é 4,07 e aos 14 é 4,6, o DP aos 12 anos é 2,37 e aos 14 é de 3,30. A mediana determina que em ambos os casos 50% da amostra apresenta 4 dentes atacados pela cárie, por indivíduo, sendo que até 75% da amostra apresenta 5 dentes atacados aos 12 anos e 6 aos 14 anos. Verificou-se que aos 5 anos a média de dentes cariados de 0,02 (DP 0,13),e a média de dentes obturados 0,10 (DP 0,50) estão baixas e muito próximas entre si. Dos 5 aos 6 anos há uma aumento considerável na média de cariados 0,24 (DP 1,26), praticamente o dobro da média de obturados que é de 0,11 (DP 0,40). Dos 7 aos 14 anos a média de dentes cariados se mantém sempre menor que a média de dentes obturados, sendo o valor máximo aos 12 anos em 0,85 (DP 1,48). Há uma tendência crescente na média de dentes obturados dos 5 aos 14 anos onde chega a 4,20 dentes por indivíduo, enquanto que a tendência crescente de dentes cariados é quebrada aos 12 anos em 0,85, reduzindo-se a 0,45 dentes por indivíduo, aos 14 anos. 4. DISCUSSÃO Entende-se atualmente a doença, não como uma situação estática, onde o sujeito é apenas classificado como doente ou saudável. Sabe-se que a doença é antes um processo, fruto principalmente da interação do indivíduo ao seu meio ambiente, submetido como está a diversos fatores causais. Assim também se dá com a cárie dentária, que varia com relação à atividade, ao grau de destruição dental, às áreas do dente de maior prevalência das lesões, etc. e que, em geral, refletem o padrão de cariogenicidade a que o indivíduo está submetido, (Thylstrup e Fejerskov, 1988). Na amostra constituída de escolares de 5 a 14 anos da cidade de Alfenas-MG, verificou-se que o percentual de indivíduos livres de cáries em ambas as dentições, aos 5 anos é de 43,64%, e aos 6 anos é de 45,45 %, o que se aproxima dos objetivos da Organização Mundial de Saúde (OMS) para o ano 2000, que eram de 50% das crianças livres de cárie no grupo etário de 5-6 anos. Entretanto, entende-se que o trabalho preventivo deverá ser intensificado, se desejarmos alcançar as novas metas estabelecidas pela OMS, durante o 4º Congresso Mundial de Odontologia Preventiva, realizado na Suécia em 1993, o qual definiu como objetivo para o ano 2010 que 90% da população da faixa etária 5-6 anos estejam livres de cárie. Na medida em que os dentes permanentes vão erupcionando, passando da dentição mista para a permanente, há uma diminuição no percentual de indivíduos livres de cárie, assim, aos 12 anos é de apenas 3,64%, igual ao valor encontrado aos 14 anos. Característica verificada por Ribeiro (1974) na cidade de Guaratinguetá-SP e pelos dados da COPASA para Belo Horizonte-MG, em 1986, que acusou 6% de indivíduos livres de cáries aos 14 anos de idade. Na faixa etária de 7 anos a porcentagem encontrada é de 38,18% de indivíduos livres de cáries, valor que cai para 12,73% aos 10 anos e alcança 3,64% aos 14 anos. Na cidade de Oslo, Suécia, em 1988, Thylstrup relata através de estudo realizado

234 L. A. SARTORI em 1972, que na idade de 4 anos o índice de crianças livres de cáries era de aproximadamente 25%, regredindo para cerca de 5% no grupo dos 7-12 anos. Pesquisa realizada por Santos (1995), na cidade de Belo Horizonte, encontrou índice zero para indivíduos livres de cáries aos 20 anos. Essa situação indica que a infância e a adolescência podem ser considerados períodos de alta atividade de cárie, ou ainda, que os métodos coletivos de prevenção à doença ainda não podem ser considerados eficientes. A mesma tendencia de aumento da prevalência de cáries em dentição mista conforme aumenta a idade, também foi constatado por Hirata(1997), ao estudar as populações indigenas do Parque Nacional do Xingu-BR. Observa-se que aos 6 anos o CPOd é bastante baixo 0,34 com desvio padrão 1,35, enquanto que o CEOd apresenta-se em 2,61 com desvio padrão já bem elevado de 3,62. O índice CPOd apresentou-se de forma crescente dos 5 aos 14 anos, como era esperado, porém em números bastante favoráveis se comparados aos encontrados por Ribeiro (1974), para a idade de 12 anos CPOd de 10,28 em Guaratinguetá-SP, e os citados por Basting, Pereira e Meneghim (1997), para a cidade de Piracicaba-SP, com CPOd aos 12 anos de 8,6 em 1971 e 7,41 em 1977. A expectativa da Organização Mundial de Saúde (OMS) para o ano 2000 era de se alcançar, através de medidas preventivas, um índice CPOd igual ou menor que 3, aos 12 anos de idade, enquanto que para o ano 2010, o CPOd ideal deverá ser igual ou menor que 1. Neste estudo, o CPOd aos 12 anos de 4,07 indica que a meta da OMS, ainda não foi alcançada. Fato que não deixa de ser interessante, considerando-se a existência, de duas faculdades de Odontologia na cidade de Alfenas. O índice CEO, apresenta-se de forma decrescente, chegando inclusive a zero aos 13 anos, é uma tendência natural, justificada pela esfoliação fisiológica dos dentes decíduos. (quadro 4). Porém, na idade de 5 anos, o valor encontrado de 2,56 com DP de 3,11, pode ser considerado alto, indicando uma deficiência no emprego de métodos preventivos nas idades que antecedem a entrada de crianças na escola. Este valor se mantêm nestas proporções até a idade de 10 anos, onde encontra-se um CEO de 2,29, com DP de 2,32, a partir daí a tendência a zero pode ser creditada, como dissemos ao processo esfoliativo natural dos decíduos. Valores próximos a estes foram relatados por Medeiros e Paraizo(1990), na cidade do Rio de Janeiro, onde em estudo semelhante encontrou-se CPO e CEO médio para todas as faixas etárias de 7,25 e 2,07, respectivamente, valores estes considerados elevados, com prevalência de cárie na população estudada de 100%. Se considera-se a dentição permanente, entre os 5 e os 14 anos, verifica-se um tendência crescente na prevalência da doença cárie, sendo que na idade de 9-10 anos é quando o CPOd de 2,29 ultrapassa o CEOd, chamando ainda a atenção o fato de que, praticamente dobra de valor aos 12 anos com um índice de 4,07., sendo que o quartil superior indica que 75% da amostra apresenta CPOd 5. Em Juiz de Fora-MG, levantamento feito pelo Instituto de Saúde Bucal daquela cidade, em 1997, encontrou para os 12 anos um valor de 5,38 para o CPOd, quase o dobro do ideal proposto pela OMS (Tribuna de Minas, 4/1/98) AL Hosani e Rugg-Gunn, em Abu Dhabi, (1996) nos Emirados Árabes Unidos, encontraram para a idade de 5 anos um CPOd de 8,2 com uma porcentagem de 84 a 92% das crianças examinadas com experiências de cáries. Assim, apesar de ter-se um índice considerado alto, existem, como pode-se ver outras regiões que ainda possuem elevadíssimo índice de ataque pela cárie. Pode-se creditar esta diferença à utilização do flúor como elemento de prevenção à cárie. Em Abu Dhabi, não há mecanismos de aplicação coletiva de flúor, enquanto que na cidade de Alfenas, a fluoretação da água de abastecimento é fato concreto desde 1997, na proporção de 0,9 ppm. Para se fazer uma verificação do grau de atendimento da população nas suas necessidades de atenção odontológica, observa-se o conjunto de dentes cariados e com extração indicada, o que acusa em primeiro lugar a atividade da doença na população, e em segundo plano denuncia a eficiência ou não das políticas de saúde voltadas para a prevenção da cárie. A média de dentes permanentes cariados é de 0,02 e a média de dentes obturados é de 0,10, cinco vezes mais que os cariados. Dos 5 aos 6 anos há uma aumento considerável na média dos cariados, 0,24, praticamente o dobro da média dos obturados 0,11. A partir da idade de 7 anos a situação se inverte, a média de dentes obturados sempre será maior que a média dos dentes cariados, sendo que esta, em nenhuma faixa etária ultrapassou a 1 dente por indivíduo. O valor mais aproximado foi aos 12 anos em 0,85. Há uma tendência crescente de dentes permanentes obturados dos 5 aos 14 anos, onde chega a 4,2 dentes por indivíduo, enquanto que a tendência crescente dos dentes cariados é quebrada aos 12 anos em 0,85, reduzindo-se a 0,45 dentes por indivíduo aos 14 anos. Na verdade o estoque de doença não tratada, representado pelos dentes cariados, pode-se

PREVALÊNCIA DA DOENÇA CÁRIE EM ESCOLARES DE 5 A 14 ANOS, NA CIDADE... 235 considerar que tem uma frequência baixa, não chegando a 1 dente por indivíduo em todas as faixas etárias. No entanto ao verificarmos a frequência de 4,20 dentes restaurados por indivíduo aos 14 anos, dois aspectos devem ser abordados: primeiro: no grupo estudado, o acesso ao serviço odontológico pode ser considerado, para dizer o mínimo, adequado. Isto faz com que o estoque da doença não atendida, em outras palavras, a experiência presente de cárie fique diminuída. No entanto, isto reflete um acesso ao serviço reparador, ou seja, depois que a doença já se instalou, ação conhecida por Assistência Odontológica (Narvai, 1993). E mais, CPOd 4,20 por indivíduo, deve ser considerado alto para os padrões propostos pela OMS, qual seja, para o ano 2000 CPOd deveria ser igual ou menor a 3, e para 2010 igual ou menor a 1. Infere-se assim, que o serviço odontológico assistencial é que está sendo responsável pela devolução da condição funcional do elemento dental e não os desejados métodos de prevenção da doença. Cito como desejados, porque se comparar-se os custos do serviço assistencial, aos custos dos métodos preventivos, veremos que se gasta muito mais com o atendimento clínico, o qual é de baixa cobertura, envolve equipamento, materiais restauradores, recursos humanos especializados, etc., e são limitados na sua essência, enquanto que os métodos preventivos são em geral, simples, baratos, de alta cobertura e podem ser aplicados por pessoal auxiliar treinado. 5. CONCLUSÃO Diante do dados apresentados, podemos concluir que: 1. Na infância e adolescência é alta a atividade de cárie, significando que os métodos coletivos de prevenção à doença, ainda não estão sendo satisfatoriamente empregados. 2. O índice CPOd apresenta um valor moderado aos 12 anos de idade de 4,07, porém superior ao ideal proposto pela OMS, que é de 3. 3. A experiência presente de cárie é baixa em todas as faixa etárias, não ultrapassando a 1 dente por indivíduo, o componente P (perda dentaria) se mantém em zero até a idade de 9 anos, no entanto aos 14 anos a freqüência de dentes restaurados é de 4,2 por indivíduo, e o componente P apresenta média máxima de 0,7. Do que se infere que embora haja relativo acesso ao serviço odontológico reparador, o ataque da doença ainda não foi eficazmente controlado. 4. Verifica-se por estes dados que no grupo estudado, dos 7 aos 14 anos, os métodos de prevenção à doença cárie, ou não estão sendo aplicados pelos órgãos competentes, ou estão sendo ineficazes. Impede-se a progressão da doença, porém não se impede a instalação da mesma, isto é, não se faz atenção odontológica eficazmente. 6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFIACAS AL-HOSANI, E.; RUGG-GUNN, A.J.. Combination of low parental educational attainment and higt parental income related to high caries experience in pre-school childrean in abu Dhabi. Community Dent. Oral Epid., v. 26, p. 31-36, 1998. BASTING, R.T.; PEREIRA, A.C.; MENEGHIM, M.C. Avaliação da prevalência de cárie dentária em escolares do município de Piracicaba-SP, Brasil, após 25 anos de fluoretação das águas de abastecimento público. Rev. Odontol. Univ. São Paulo. v. 11, n. 4, p. 287-292. out./dez. 1997. CHAVES, M.M. Odontologia social. 3º ed. Rio de Janeiro: Artes Médicas, 1986. CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE BUCAL II, Brasília-DF, 25/09/1993. GRUEBBEL, A. O. A measurement of dental caries prevalence and treatment service for deciduous teeth. J. Dent. Res, v. 23, n. 3, p. 103-10 8, 1994. GUIMARÃES, L. O. C.; GUIMARÃES, A. M. R. Simplificação do índice CPO dos 18 aos 25 anos. Rev. Saúde Públ.,, v. 24, p. 407 411, 1990. HIRATA, J. M. et al. Estudo e prevalência de cárie em crianças indígenas do Parque Nacional do Xingu. Rev. Fac. Odont. S. Paulo, v. 15, n. 2, p. 189-198, 1977. KRONFELD, R. Histopatologia dos dentes. Revisada por P.E BOYLE,. 3ª ed. Rio de Janeiro: Científica, 1955. 255 p. LUCAS, S.D. Saúde bucal: reflexo das desigualdades sociais. Rev. CROMG. v.1, n.1, p. 10-11, fev/95. MEDEIROS, U. V. ; PARAIZO, C. A. Epidemiologia da cárie dentaria em escolares do Rio de Janeiro. Rev. Bras. de Odontol. v. 47, n. 6, p. 23-28, nov.-dez. 1990.

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