ALTERNATIVAS PARA O CALENDÁRIO VACINAL 2011

ALTERNATIVAS PARA O CALENDÁRIO VACINAL 2011 ANO 2010 MARCO IMPORTANTE PARA A MEDICINA PREVENTIVA UM ANO DE POLÊMICA IMUNOLÓGICA VACINAS CONJUGADAS A tendência é substituir as vacinas monovalentes contra uma determinada doença - pelas vacinas conjugadas polivalentes pois além de reduzir o número de injeções, há importante sinergismo. Pressupõe-se que um agente (vírus ou bactéria) propicia aumento na replicação de outro agente, promovendo uma resposta imune mais vigorosa, constatada laboratorialmente com o aumento dos títulos (quantidade) de anticorpos pós-vacinal (soroconversão) e ao contrário do que se imagina - salvo algumas exceções - não ocorrem diferenças significativas quanto aos possíveis efeitos colaterais. Como exemplos dessas vacinas, têm-se a Tríplice bacteriana contra Difteria, Tétano e Coqueluche (DTP) e a Tríplice viral contra Sarampo, Caxumba e Rubéola (SCR).Com o avanço tecnológico,graças à engenharia genética, foi possível mesclar vírus e bactérias. Caso da vacina Infanrix Hexa, que combate duas doenças virais:a Poliomielite e a Hepatite B, e quatro doenças bacterianas, mais especificamente, a Difteria,Tétano,Coqueluche e doenças causadas pelo hemófilo. A prevenção da Paralisia Infantil (Poliomielite) pode ser feita com a vacina Sabin (gotinhas) ou com a vacina Salk (intramuscular,) que por não ser administrada por via oral, não oferece riscos de ser mal absorvida,o que poderia comprometer sua eficácia e dispensa o jejum necessário para a vacina Sabin. A prevenção da Difteria, Tétano e Pertussis (tosse comprida ou coqueluche) é feita com a vacina tríplice bacteriana convencional (DTP). Existe uma vacina tríplice acelular (DTPa), que tem a vantagem de apresentar menores riscos de reações adversas graves,decorrentes do componente Coqueluche, como convulsões e disfunção cerebral mínima em idade escolar. É comercializada com o nome de INFANRIX (GSK) e PERTACEL (Aventis). Com o tempo vieram as associações das vacinas: Vacina Tríplice Acelular (DTPa) + SALK (uma vacinatetravalente): TETRAXIM (Aventis) Vacina Tríplice Acelular (DTPa) + SALK + Hemófilo (uma vacina Pentavalente) : INFANRIX IPV (GSK) e PEDIACEL(Aventis) Vacina Tríplice Acelular (DTPa) + SALK + Hemófilo + Hepatite B (uma vacina Hexavalente):INFANRIX HEXA (GSK) * Na realidade o espectro dessas vacinas abrange mais do que 5 / 6 doenças, considerando-se que o hemófilo (Haemophilus influenzae) do tipo b é uma bactéria que pode causar várias doenças como Meningite, Pneumonia, Septicemia (infecção generalizada), Epligotite, Celulite Facial, Artrite Séptica, Otite, Sinusite... Esquema proposto: Quatro aplicações da vacina Infanrix aos 2 e 6 meses com a Hexa e aos 4 e 15 meses (reforço) com a IPV. 1

A REFORTRIX da GSK é uma vacina Tríplice Acelular (DTPa) para pessoas com mais de 15 anos. É mais uma prova da tendência em substituir as vacinas monovalentes pelas polivalentes. No caso, a vacina contra o Tétano (Anatox Tetânico) deu lugar à REFORTRIX e o que era impossível, com a nova tecnologia envolvendo a vacina acelular, tornou-se realidade: a vacina contra a Coqueluche que, até então, estava contra-indicada para crianças acima dos 6 anos, agora já pode ser administrada em idade mais avançada. A vacina TWINRIX infantil da GSK é uma vacina contra a Hepatite A e B para crianças com idade entre 1 e 15 anos. São 3 doses, com intervalo de 30 dias entre as duas primeiras doses e de 5 meses entre a segunda e a terceira dose. Como deixou de ser importada desde julho de 2010, a alternativa encontrada tem sido a utilização da metade da apresentação da vacina para adultos (acima dos 15 anos). Vacina contra o Rotavírus: O Rotavirus causa quadros de febre, vômitos e diarréia (infecção intestinal ou Gastroenterolocolite), que nos primeiros seis meses de vida, frequentemente, levam à desidratação e obrigam a internação.com o advento da vacina, em 2006, constatou-se uma redução de mais de 80% desses casos. Existem duas vacinas contra o Rotavirus que por serem administradas por via oral, exigem certos cuidados para não haver perda de dose. Uma vacina monovalente - contra um dos cinco tipos existentes - da GlaxoSmithKline de nome comercial ROTARIX, incluída no calendário vacinal oficial brasileiro, que requer duas doses administradas aos 2 e 4 meses e outra pentavelente - contra todos os tipos de Rotavírus- do laboratório Merck(MSD) com nome de ROTATEQ, administrada em três doses aos 2,4 e 6 meses, preferencialmente, na mesma ocasião da vacina Infanrix Hexa. A vacina oral contra o rotavírus pode ser administrada simultaneamente com as outras vacinas do calendário. A única ressalva é com relação à vacina Sabin (gotinhas), que quando não realizada no mesmo dia, deve-se aguardar 15 dias para que a eficácia da vacina contra o rotavírus não seja comprometida. Importante que a primeira dose seja ministrada dos 2 aos 3 meses e 7 dias (idade mínima de 1 mês e 15 dias) e a segunda dose entre 4 e no máximo 5 meses e 15 dias. Tratando-se da vacina pentavalente, a terceira dose não deve ser realizada após 32 semanas de idade. Fora desse periodo, existem riscos de invaginação intestinal (intussucepção ou nó nas tripas ). Nesses casos, a criança deve ser monitorada por 42 dias. É necessário ainda um intervalo mínimo entre as duas doses de 4 semanas. Se a criança vomitar ou regurgitar após a vacina, a dose não deve ser repetida. 2

ESQUEMAS DE VACINAÇÃO CONTRA MENINGITE E PNEUMONIA Vacina Meningocócica: Previne a meningite bacteriana mais temível. Ainda não foi desenvolvida uma vacina que contenha os 3 tipos sorológicos de meningococos (Neisseria meningitidis) existentes. As vacinas disponíveis são contra os tipos AC, BC e C. A vacina Anti AC (Meningo AC): Só pode ser empregada acima dos 2 anos de idade, exigindo doses de reforço a cada 3 anos. Causou estranheza a indisponibilidade da vacina meningocócica AC a partir de agosto de 2010, a qual reinava absoluta a um custo compatível com os padrões brasileiros. No início de dezembro de 2010, veio a resposta para o seu seputalmento: a Sanofi Pasteur ensaiava o lançamento da MENACTA, a mais recente vacina menigocócica contra os tipos A, B, C e W135, que até então vivia no anonimato. Destinada a um público dos 2 aos 55 anos de idade, tem a vantagem de com uma única dose assegurar eficácia em torno dos 95% - dispensa doses de reforço, porém, há sinais de um preço final estratosférico. A vacina Anti BC (cubana): Guarda ainda certa polêmica para seu uso de rotina. A vacina Anti C: Pode ser administrada logo aos 2 meses. Entre 2 e 12 meses: 2 doses com intervalo mínimo de 1 mês e uma dose de reforço após 1 ano de idade. A partir de 1 ano: dose única. Esquema sugerido: 2 doses aos 3 e 5 meses e uma dose de reforço após 1 ano de idade. Esta vacina é fabricada por três indústrias farmacêuticas: Baxter,Novartis e Wyeth, com os respectivos nomes comerciais de NEISVAC,MENJUGATE E MENINGITEC.A diferença reside no polissacarídeo meningocócico C, que na vacina NEISVAC é conjugada ao toxóide tetânico,enquanto que nas outras vacinas está conjugado ao toxóide diftérico, característica que confere a vacina da Baxter uma resposta imunológica mais consistente e duradoura. A casuística revela que 97% das crianças vacinadas com a NEISVAC apresentam, já após a primeira dose, altos níveis de anticorpos séricos (proteção) contra 80% das crianças imunizadas com a MENJUGATE e 53% das que receberam a MENINGITEC. Um ano após as crianças terem recebido todas as doses preconizadas de acordo com a idade, houve um decréscimo nesses números de 97 % para 85%, 80% para 33% e de 53% para 38%.Uma queda significativa do número de crianças com anticorpos (proteção) que foram vacinadas com a MENJUGATE e com a MENINGITEC.Dois anos após, o percentual de crianças protegidas contra a doença meningocócica C, que receberam a vacina NEISVAC, é praticamente o dobro.os dados estatísticos revelam 43%, 24% e 22%. A Novartis praticamente debutou no campo dos imunobiológicos com a vacina MENJUGATE, a qual em novembro de 2010 foi incluída no calendário vacinal oficial. As vacinas pneumocócica e meningocócica podem ser administradas simultaneamente, respeitando-se locais diferentes para as aplicações. 3

Vacina Pneumocócica: O pneumococo (Streptococcus pneumoniae) é um dos mais importantes agentes de Pneumonia. É também causador de outras doenças, entre as quais a Otite, Septicemia e Meningite. Segundo dados estatísticos, é o principal responsável por Meningites que ocorrem após traumatismo craniano e o que mais deixa seqüelas graves. Existem cerca de 90 tipos sorológicos e de acordo com sua prevalência, foram desenvolvidas as vacinas pneumocócicas. As duas vacinas que estabelecem um marco na prevenção das doenças pneumocócicas são a Prevenar que engloba 7 sorotipos, responsáveis por cerca de 83% das infecções e a Pneumo ou a Pneumovax 23 que abrange 23 tipos, incluindo os 7 já contidos na Prevenar. A vacina Pneumocócica 23-Valente, apesar de envolver um número maior de pneumococos e, conseqüentemente, ter maior poder imunogênico, só pode ser empregada a partir dos 2 anos de idade, sendo necessário doses de reforço a cada 5 anos.é uma vacina imprescindível, principalmente para pacientes com doenças respiratórias crônicas ou com infecções recorrentes das vias aéreas superiores ou qualquer outra doença imunodebilitante, mesmo que já tenham recebido qualquer outra vacina pneumocócica. Até então, a prevenção das doenças pneumocócicas só podia ser realizada a partir dos 2 anos de idade.os lactentes (bebês), principalmente os nascidos prematuros ou que não estavam sendo amamentados com leite materno exclusivo, ficavam extremamente vulneráveis às infecções e ainda havia o agravante dos pneumococos apresentarem uma resistência crescente aos antibióticos convencionais e, conseqüentemente, uma maior necessidade de internação. O grande desafio era desenvolver uma vacina para imunizar as crianças já nos primeiros meses de vida, exatamente para o grupo de maior risco. Esse feito só foi possível em março de 2000, ocasião em que a Wyeth (grupo Pfizer) lançou a vacina 7-Valente, internacionalmente comercializada como Prevenar.Essa vacina reinou absoluta até o início de 2010, quando surgiu outra vacina 10-Valente, incluída no calendário vacinal oficial, com o nome comercial de Synflorix, fabricada pela GlaxoSmithKline-GSK. Transcorridos poucos meses, mais precisamente em julho de 2010, a Wyeth, como que num revide, obtém liberação da ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) para comercializar a mais recente vacina pneumocócica 13-Valente, conhecida extra-oficialmente como Prevenar 13. Sua vantagem, além do espectro 30% mais abrangente, é a intercambialidade com a vacina 7-Valente.Em termos práticos, as crianças que receberam alguma dose da vacina Prevenar (7-Valente), podem completar seu esquema de imunização com a vacina 13-Valente e assegurar sua maior eficácia.ambas são disponibilizadas pela Wyeth com a mesma técnica de fabricação. As vacinas pneumocócicas conjugadas 7-Valente, 10-Valente e 13-Valente, seguem o mesmo esquema e podem ser aplicadas a partir dos 2 meses de idade. Nos primeiros 6 meses de vida o esquema proposto é de 3 doses, iniciadas aos 2/3 meses com intervalos de no mínimo 2 meses, havendo necessidade de uma dose de reforço com 12/15 meses de idade. Após o sétimo mês de vida, o esquema básico(primário) é reduzido para 2 doses, exigindo ainda a dose de reforço com 12/15 meses recomenda-se um intervalo de pelo menos 6 meses para a dose de reforço. A partir do primeiro ano até o 23º mês de vida bastam 2 doses, com intervalo mínimo de 2 meses.depois dos 2 anos de idade, dose única, dispensando doses periódicas de reforço. A diferença é que a vacina 7-Valente pode ser aplicada até os 9 anos, a 10-Valente até os 2 anos e a 13-Valente até os 6 anos de idade. 4

Uma jogada de marketing... Glaxo x Wyeth. As vacinas 7-Valente (PREVENAR) e 13-Valente (PREVENAR 13) são da Whyeth, portanto, seguem os mesmos padrões de fabricação, o que lhes confere intercambialidade.em termos práticos, as crianças que receberam as primeiras doses da vacina 7-Valente, podem completar o esquema de imunização dose de reforço com a vacina 13 Valente e serem beneficiadas com uma proteção abrangendo, também, os 6 tipos adicionais de pneumococo de 7 para 13. O mesmo não se aplica com relação à vacina 10 Valente da Glaxo.Nesses casos, para não comprometer a resposta imunológica das primeiras doses da vacina 7 Valente, especula-se a necessidade de duas doses de reforço com a vacina 10 Valente e somente nessa condição, a proteção da vacina se estenderia aos outros 3 tipos de pneumococo de 7 para 10. Outro problema diz respeito à aplicabilidade da vacina 10-Valente em crianças com mais de dois anos de idade.não se definiu o esquema de vacinação e ainda conjectura-se quanto a necessidade de doses de reforço. OUTRAS VACINAS Vacina Monovalente contra Varicela (Catapora): Primeira dose após 1 ano de idade e outra dose de reforço dos 4 aos 6 anos. Com a vacina Varilrix (GlaxoSmithkline) é possível antecipar a primeira dose a partir dos 9 meses de idade. Após os 13 anos: duas doses com intervalo mínimo de 2 meses. Eficácia de 85%, pelo menos evita as formas mais graves da doença. * Para a aplicação das vacinas Varicela e Tríplice Viral era necessário - até 2010 - um intervalo mínimo de 30 dias. Tríplice Viral (SCR): Uma vacina que combate 3 doenças Sarampo, Caxumba e Rubéola. Uma dose aos 12 meses e reforço dos 4 aos 6 anos. Vacina Tetravalente Viral: O que, em tese, era impossível, agora, tornou-se possível. A vacina Tríplice Viral (SCR) e a Monovalente Varicela, agora, não somente podem ser administradas simultaneamente, respeitando-se injeções separadas, como surge a vacina Tríplice Viral conjugada à Varicela, para crianças de um a 12 anos de idade. Trata-se da vacina Tetravalente Viral (SCRV) - proteção contra quatro doenças (Sarampo, Caxumba, Rubéola e Varicela) com uma única aplicação e praticamente com a mesma proteção e reatogenicidade (efeitos colaterais) das vacinas, caso fossem administradas separadamente. A prevenção se faz com duas doses com intervalo de 3 meses. Em determinadas circunstâncias, como contato com a doença ou em casos de surtos, o esquema de imunização poderá ser adaptado de acordo com as recomendações médicas, respeitando-se um intervalo mínimo de 4 semanas entre as doses, As vacinas cultivadas em embrião de pinto, como a da Gripe, Febre Amarela e do Sarampo, estão contra-indicadas nos casos graves de alergia ao ovo de galinha. Como as vacinas Tríplice Viral e a Tetra-Valente Viral têm o componente do Sarampo, também estão proscritas. Também não deve ser administrada em crianças com hipersensibilidade à neomicina.importante que se evite o emprego de salicilatos (AAS, Aspirina...) nas 3 semanas seguintes à vacinação. 5

* A única polêmica para optar entre a Tetra Viral ou a Tríplice Viral com a vacina monovalente da Varicela,está na incidência da febre.segundo pesquisas envolvendo a vacina Tetra-Valente da Merck,a febre foi um pouco mais freqüente nos casos em que a primeira dose foi realizada com a vacina Tetra. 99% dos eventos ocorreram com crianças dos 12 aos 23 meses. Frente a essa ocorrência, se houver antecedentes de convulsão em crianças com até cinco anos idade em que a febre pode precipitar uma crise convulsiva - para minimizar os riscos de convulsão febril,a alternativa seria iniciar a imunização com as vacinas Tríplice Viral SCR e a Varicela aplicadas separadamente e a dose de reforço com a Tetra Viral.Aliás, essa polêmica poderia também ser criada com relação à vacina Tríplice Viral e as respectivas monovalentes contra o Sarampo, Caxumba e Rubéola, as quais deixaram de ser comercializadas. A vantagem da vacina Tetra, além da logística de uma única aplicação, está relacionada à um sinergismo de ação.por motivos ainda não totalmente esclarecidos, averiguou-se que com a associação dos quatro vírus, há uma replicação do vírus do Sarampo, o que ocasiona uma resposta imunogênica mais acentuada (maior proteção) contra essa doença. A vacina Tetra Viral está sendo fabricada por dois laboratórios: GlaxoSmithKline(GSK) com o nome de Priorix Tetra e da Merck Sharp & Dohme (MSD) com nome comercial de Proquad, a qual, até o final de 2010 não estava disponível no Brasil.A diferença está no componente varicela: a da GSK contém, em comparação à sua vacina monovalente da varicela, quantidade similar, enquanto que a da MSD contém cerca de sete vezes mais. Apesar dessa diferença, constatou-se que a soroconversão (proteção) é similar e os efeitos colaterais parecem ser mais pronunciados com a Proquad Vacina contra HPV oncogênico: * A principal causa de câncer de colo uterino é a infecção pelo HPV Papilomavírus Humano (HPV) no sensu latu da palavra: papiloma significa elevação da pele, em forma de mamilo, como as verrugas um tumor benigno epitelial. A infecção pelo HPV causa este tipo de lesão, que na maioria das vezes desaparece espontaneamente transcorridos de 12 a 18 meses. O fato das lesões persistirem por tempo prolongado, constitui um alerta para a possibilidade de lesões pré-malignas ou malignas,causadas por um tipo oncogênico do vírus. Estima-se que 20 a 40% das mulheres sexualmente ativas,com idade até 35 anos, terão infecção pelo HPV e até 15%, destas pacientes, desenvolverão a forma maligna. Existem mais de 100 tipos de papilomavirus humano.segundo Boletim Científico Fleury ano 11. nº 7.Set/Out de 2010 - das 24 variantes desse vírus identificadas, 14 têm potencial cancerígeno.constatou-se que os tipos 16 e 18 são responsáveis por cerca de 70% dos casos dessa neoplasia.outros 20% são atribuídos principalmente aos tipos 31 e 45 seguidos pelos 33,35,52 e 58. Em 10%, não foi possível o reconhecimento do HPV oncogênico implicado. O HPV 16 e o HPV 18 são também responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer anal e de pênis. *A vacina contra o HPV oncogênico, objetiva prevenir a infecção e não a progressão das lesões já existentes antes da vacinação e está indicada para mulheres com idade entre 10 e 25 anos. O ideal é a vacinação antes da exposição ao vírus, isto é, antes do inicio da atividade sexual. - È uma vacina não infecciosa, preparada com partículas semelhantes à principal proteína dos HPVs oncogênicos, tipos 16 e 18, altamente purificada e isenta de DNA viral, portanto sem possibilidade de causar a doença. Há duas vacinas disponíveis contra o HPV: CERVARIX da Glaxo (GSK) e outra da Merck (MSD), chamada GARDASIL. Ambas oferecem proteção contra os HPVs oncogênicos dos tipos 16 e 18, que são responsáveis por mais de 70% dos casos de câncer de colo uterino. A vacina GARDASIL, oferece ainda proteção contra mais dois tipos de HPVs não oncogênicos, mais especificamente, contra os tipos 6 e 11, que causam verrugas genitais (condiloma acuminado). 6

Segundo a GSK, a CERVARIX tem propriedades adicionais. Por ser formulada com novo sistema adjuvante ASO4 - não detalhado tecnicamente, porém, demonstrado com dados de estudo comparativo - induz e mantém por, pelo menos 7 anos, concentrações mais elevadas de anticorpos contra os HPVs 16 e 18, os quais,nessa condição, passam a estabelecer uma relação descrita como atividade filogenética, que protege também contra infecções causadas pelos tipos 31 e 45 de HPVs oncogênicos, que somados, passam a responder por mais 80% dos casos de câncer do colo do útero. O esquema proposto é de 3 doses com intervalo de 1 a 2,5 meses entre as duas primeiras e a terceira dose 5 meses após a segunda.a eficácia assegurada é de 94% a 100%, tem inicio até um mês após a terceira dose e dura mais de 20 anos.a necessidade de doses de reforço ainda não foi estabelecida.pode ser administrada ao mesmo tempo que a vacina contra Hepatite B,desde que com aplicações separadas. Com relação às outras vacinas, não há estudos. Nos últimos 15 anos, segundo levantamento do Hospital A.C.Camargo de São Paulo, foi constatado - nos pacientes com até 40 anos de idade - aumento de 3% para 32% dos casos de câncer de boca, associado ao HPV e de 23% para 80% a porcentagem de pacientes com tumor de orofaringe: amígdalas, língua e pálato (céu da boca). Após análise de estudos apresentados pela Merck Sharp & Dohme e publicações do New England Journal of Medicine, a Anvisa aprovou o uso da vacina contra o HPV em pessoas do sexo masculino com idade entre 9 e 26 anos, para prevenção de verrugas genitais externas. Fica-se na expectativa de demonstrações quanto à sua eficácia na prevenção de lesões précancerosas genitais, câncer peniano, perineal e perianal (câncer anal). 7

O ESQUEMA IDEAL (NOS PRIMEIROS DOIS ANOS DE VIDA) IDADE Primeiros dias de vida (maternidade) BCG(Tuberculose) + Hepatite B VACINAS 2 meses INFANRIX HEXA + ROTAVIRUS PENTAVELENTE 3 meses PNEUMOCÓCICA 13 + MENINGOCÓCICA C(Baxter) 4 meses INFANRIX IPV + ROTAVIRUS PENTAVALENTE 5 meses PNEUMOCÓCICA 13 + MENINGOCÓCICA C(Baxter) 6 meses INFANRIX HEXA + ROTAVIRUS PENTAVALENTE 7 meses PNEUMOCÓCICA 13 9 meses VARILRIX (GSK) Varicela 12 meses Dos 12 aos 15 meses TRÍPLICE VIRAL (SCR) + HEPATITE A SCR Sarampo,Caxumba e Rubéola. PNEUMOCÓCICA 13 + MENINGOCÓCICA C(Baxter)- reforço 15 meses INFANRIX IPV Dos 15 aos 18 meses TETRA VIRAL (SCRV) SCRV Sarampo,Caxumba, Rubéola e Varicela. 18 meses HEPATITE A (2º dose / reforço) A partir dos 2 anos PNEUMOCÓCICA 23 ( cada 5 anos) + MENINGOCÓCICA tipo AC (cada 3 anos) INDEPENDENTEMENTE DO ESQUEMA DE VACINAÇÃO ADOTADO, É IMPORTANTE QUE SE ADMINISTRE AS VACINAS DE CAMPANHA NACIONAL 8