O PAPEL DO SERVIÇO DE EPIDEMIOLOGIA DO HOSPITAL DE CLINICAS DA UFPR NA VIGILÂNCIA DOS EVENTOS ADVERSOS INFANTIS NOS ANOS DE 2004 E 2005.

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1 O PAPEL DO SERVIÇO DE EPIDEMIOLOGIA DO HOSPITAL DE CLINICAS DA UFPR NA VIGILÂNCIA DOS EVENTOS ADVERSOS INFANTIS NOS ANOS DE 2004 E COORDENADORA Prof Dra. Denise Siqueira de Carvalho EQUIPE EXECUTORA Dra. Suzana Dal Ri Moreira Médica sanitarista, Ana Valesca Gonçalves de Andrade Enfermeira, Adeli de Medeiros Enfermeira, Rosa Helena Silva e Souza Enfermeira, Luiz Henrique Prudêncio Auxiliar de escritório, Jussara secretaria, Mônica -, Bernardo Ferreira da Luz, Daniel P Rosa, Juliana Cortes Borges, Matilde Guedes, Michelle Manci, Petter Schirmir, Priscila Lara Nogueira, Regis Daniel Soares Bolsistas. Instituições Envolvidas: Hospital de Clinicas; secretaria Municipal de saúde. AUTOR DO ARTIGO Karine Wood RESUMO A vacina pode ser considerada um dos produtos biológicos mais seguros para o uso na promoção e prevenção da saúde e os programas de imunizações com excelentes resultados têm ajudado nessa comprovação. A erradicação mundial da varíola, da poliomielite nas Américas, e o declínio de doenças como a difteria e a coqueluche são as melhores provas na comprovação da sua eficácia. Porem evidenciou se a ocorrência de eventos adversos pós-vacinais. Entende-se por evento adverso, toda reação ocorrida em tempo variável após a utilização de um imunobiológico. O serviço de epidemiogia do HC notifica os todos os casos suspeitos atendidos no hospital e acompanha o caso até o fim. Dados em relação a eventos adversos foram obtidos pela notificação de casos nos anos de 2004 e

2 PALAVRAS-CHAVE Vigilância, eventos adversos, vacinação METODOLOGIA UTILIZADA Descritiva com analise qualitativa INTRODUÇÃO A vacinação infantil é extremamente importante para evitar as doenças comuns da infância e diminuir a taxa de mortalidade infantil, alem de contribuir na promoção e prevenção da saúde infantil. Várias doenças evitáveis deixam seqüelas por toda a vida. O Programa Nacional de Imunizações vem progressivamente sendo ampliando tornando novas vacinas disponíveis. O processo imunológico pelo qual a vacina atua compreende o conjunto de mecanismos através dos quais o organismo reconhece a substancia invasora (antígeno) e depois tem a capacidade de neutraliza-la ou elimina-la, pela produção de células de defesa, chamadas de anticorpos, esses anticorpos permanecem no organismo e evitam que a doença ocorra no futuro. Isto se chama imunidade. A resposta que o organismo tem à vacina depende tanto da vacina quanto da resposta do próprio organismo. O mecanismo de ação de cada vacina é diferente, que pode mudar pela sua preparação e componentes antigênicos, sob as formas de bactérias vivas atenuadas, bactérias mortas ou avirulentas, componentes da bactéria, toxinas obtidas da cultura da bactéria, submetidas a modificações químicas, pelo vírus atenuado, vírus inativados e frações de vírus. Vários fatores do organismo do individuo a receber a imunização podem interferir na capacidade própria de responder positivamente a ação vacinal, como a idade, doenças de base e tratamento imunossupressor. A vacina é o imunobiológico que contem agentes imunizantes (vacinas isoladas ou combinadas) sob diversas formas de vírus e bactérias alem do agente imunizante, a vacina contem liquido em suspensão, que geralmente é água destilada ou solução salina fisiológica, conservantes, estabilizantes e antibióticos, para evitarem o 2

3 crescimento de contaminantes. As reações alérgicas podem ocorrer se a pessoa vacinada for sensível a um desses componentes. E os adjuvantes, que são utilizados para aumentar o poder de algumas vacinas. O controle de qualidade das vacinas é realizado pelo laboratório produtor e deve respeitar os critérios estabelecidos pela Organização Mundial de saúde. Após a aprovação, cada lote é submetido á analise do Instituto nacional de Controle de Qualidade em Saúde do Ministério da Saúde. Só depois ela chega a população. A via de administração, local e a idade para administrar cada vacina devem ser rigorosamente respeitadas, caso não a ocorra, pode resultar a menor proteção ou mais reações de eventos adversos. As vias de administração são a oral, intradérmica e intramuscular e subcutânea. A vacina contra a tuberculose (BCG) é obtida pela atenuação do Mycobacterium bovis, recomendada a partir do nascimento, ou o mais rápido possível. Recomendase sua aplicação no braço direito, na altura da inserção do músculo deltóide. É utilizada apenas uma dose e a revacinação em media 10 anos depois. Os eventos adversos mais comuns são formação de abscesso ou ulceração no local da aplicação e linfadenite regional. É contra-indicado a vacinação a pacientes com imunodeficiência congênita ou adquiridas, incluindo crianças com HIV que apresentem sintomas da doença. É recomendável adiar a vacina em recémnascidos com peso inferior a 2 kg. A vacina contra a hepatite B é indicada já nas primeiras 12 horas de vida, caso não seja possível, administrar o mais cedo possível. A via de administração é intramuscular profunda, no vasto lateral da coxa e a partir dos dois anos, na região do deltóide. As duas primeiras doses devem ser aplicadas em um intervalo de 1 mês e a terceira após 6 meses após a primeira dose. Os eventos adversos mais comuns são dor no local da injeção e febre baixa, outros como mal-estar, cefaléia e fadiga podem também ocorrer. A vacina oral contra a poliomielite (VOP) é recomendada a partir dos dois meses de vida. A dose indicada é de duas gotas, aproximadamente 0,1 ml. É composta por três doses que devem ter um intervalo de 60 dias entre cada dose. Uma quarta dose deve ser aplicada aos 15 meses. Eventos adversos, como a paralisia flácida, podem 3

4 ocorrer de quatro a quarenta dias após a vacinação. Nos casos de crianças imunodeprimidas ou com contato domiciliar com imunodeprimidos e pessoas submetidas a transplante de medula óssea, devem receber a vacina inativada tipo Salk (VIP). A vacina contra difteria, tétano e coqueluche (DTP ou tríplice bacteriana) é recomendada a partir do segundo mês, via intramuscular profunda, no vasto lateral da coxa. O esquema básico é de três doses comum intervalo entre elas de 60 dias. Os eventos adversos mais comuns são dor, vermelhidão e enduração locais, febre, mal-estar geral e irritabilidade nas primeiras 24 a 48 horas. Também pode provocar sonolência, choro prolongado, convulsões e a síndrome hipotônico-hiporesponsivo (hipotonia, sudorese fria e diminuição da resposta a estímulos). Em casos de eventos mais sérios é recomendável a mudança pela vacina DTP acelular. A vacina contra difteria e tétano (dupla bacteriana) pode ser aplicada em menores de sete anos. A via é intramuscular profunda, de preferência o vasto lateral da coxa. É indicada para criança que tenha contra-indicação de receber a vacina da coqueluche. O esquema de vacinação é o mesmo. Os eventos adversos mais comuns são dor, calor, vermelhidão e enduração local, febre. A vacina contra o tétano deve ser antes dos sete anos, junto com a DTP, administrada intramuscular profunda, em vasto lateral da coxa. esquema vacinal igual ao anterior. Os eventos mais comuns são dor, calor, febre e enduração local. A vacina contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib) combate algumas formas de meningite, recomendada a partir do segundo mês de vida, via intramuscular. O esquema vacinal recomenda a administração de três doses no primeiro ano de vida, com intervalos de 60 dias. Os eventos adversos mais comuns são locais, como dor, eritema, e gerais, como febre, irritabilidade ou sonolência. Tabela de vacinação da FUNASA (Fundação Nacional de Saúde) FUNASA - CALENDÁRIO BÁSICO DE VACINAÇÃO 2003/2004 Idade Vacinas Doses Doenças evitadas 4

5 dose formas graves da BCG Ao nascer tuberculose Vacina p/ Hepatite B 1ª dose hepatite B 1 mês Vacina p/ Hepatite B 2ª dose hepatite B anti-polio oral (Sabin) 1ª dose poliomielite DPT (tríplice bacteriana) 1ª dose difteria, tétano e coqueluche 2 meses meningite e outras infecções Hib (contra Haemophyllus 1ª dose causadas por Haemophyllus influenza tipo B) influenza tipo B anti-polio oral (Sabin) 2ª dose poliomielite DPT (tríplice bacteriana) 2ª dose difteria, tétano e coqueluche 4 meses meningite e outras infecções Hib (contra Haemophyllus 2ª dose causadas por Haemophyllus influenza tipo B) influenza tipo B anti-polio oral (Sabin) 3ª dose poliomielite DPT (tríplice bacteriana) 3ª dose difteria, tétano e coqueluche meningite e outras infecções 6 meses Hib (contra Haemophyllus 3ª dose causadas por Haemophyllus influenza tipo B) influenza tipo B Vacina p/ Hepatite B 3ª dose hepatite B dose Vacina contra sarampo 9 meses sarampo Vacina contra febre amarela dose febre amarela 15 meses anti-polio oral (Sabin) reforço poliomielite DPT reforço difteria, tétano e coqueluche 5

6 dose MMR (tríplice viral) (reforço contra Sarampo, rubéola, síndr.rubéola congênita e caxumba sarampo) 6 a 10 anos BCG reforço formas graves de tuberculose 10 a 11 anos dt (dupla adulto) reforço difteria e tétano Vacina contra febre amarela reforço febre amarela dt (dupla adulto) reforço difteria e tétano 12 a 49 anos - sarampo, rubéola, síndr. mulher em dose MMR rubéola congênita e idade fértil caxumba 60 anos e dose Vacina contra influenza mais Influenza (gripe) 60 anos e mais (nos Vacina contra pneumococos dose Infecções respiratórias hospitais, (antipneumocócica) (pneumonias) asilos e casas geriátricas) Apresentado um pouco sobre as vacinas vamos agora a parte direta do trabalho. A ocorrência de algum evento adverso pos-vacinal pode ser causada pela vacina, pois nenhuma é totalmente isente de riscos, pois são fabricadas a partir de um organismo causador de doenças, porem o que pode ocorrer em vários casos é a associação temporal entre um sintoma de qualquer doença e a aplicação da vacina, sem relação direta. Por isso, a expressão evento adverso é a mais utilizada que reação adversa, visto que a ultima culpa diretamente a vacina. As incidências dependem de pessoa para pessoa. 6

7 Havendo associação temporal entre a aplicação da vacina e a ocorrência de qualquer evento adverso, considera-se possível a relação entre ambos. Para isso, entretanto, é necessário uma analise mais clinica e laboratorial aprofundada de cada caso, para que não seja atribuída a vacina os eventos. Foi implantado pelo Ministério da Saúde o Sistema Nacional de Vigilância de Eventos Adversos Pós- Vacinais, que orienta a notificação e a investigação dos casos. De um modo geral, os eventos adversos podem ser gerais ou sistêmicos, levas moderados ou graves e também podem se enquadrar em relacionados com a vacina, relacionados a imunidade de cada individuo e relacionados a erros na sua aplicação, como local de aplicação inadequado e técnica de administração. A vigilância das reações adversas, realizada por vários paises é importante para garantir a qualidade, confiança e manutenção de programas de imunização e até o respeito pela eficácia da vacina. E tem por objetivos detectar, investigar, os eventos, identificar raros e novos casos, estabelecer ou descartar a relação com a vacina, conhecer a taxa de incidência eventos X vacinas, avaliar a relação custo-beneficio e propiciar estudos pós-comercialização de segurança e eficácia. No Brasil, a primeira vacina data de 1805 sob a forma de vírus vacinio de varíola. Em 1925 chega a vacina BCG e em 1937 a conta febre amarela. E somente a partir de 1987 se inicia a sistematização do registro de eventos adversos. No inicio da década de 90 a OMS recomenda a notificação e investigação dos casos. Em 1992 o Programa Nacional de Imunizações (PNI) implantou oficialmente. A partir do ano 200 surge o Sistema Informatizado de Eventos adversos Pós-Vacinais, atuando juntamente com o PNI. OBJETIVO Este trabalho tem por objetivo descrever e analisar os casos notificados nos anos de 2004 e primeiro semestre de 2005 de Eventos Adversos Vacinais. METODOLOGIA O trabalho é baseado em fichas ficha de investigação epidemiológica elaborada pelo Ministério da Saúde, preenchida pela equipe do Serviço de Epidemiologia 7

8 Hospitalar do HC-FPR ou pelo médico que atendeu o caso. Este instrumento de coleta de dados, contempla dados gerais de identificação do paciente, assim como o tipo de vacina aplicada, local de aplicação, via de aplicação, unidade de saúde que aplicou e lote da vacina ou soro. Sobre o evento adverso, há a descrição dos sinais e sintomas que o paciente apresentava, medidas tomadas e evolução do caso. Muitos destes casos foram captados pela busca ativa nas fichas de atendimento no Pronto atendimento. Desta forma a qualidade da informação não era boa, por apresentar insuficientes dados. É importante ressaltar que toda a investigação era encaminhada para a Secretaria Municipal de Saúde, para ser avaliada e após sermos retro alimentados com as recomendações. As mesmas recomendações são enviadas para a Unidade de Saúde na qual o caso pertence., orientando a manutenção ou mudança do esquema vacinal. ANÁLISE DOS DADOS Durante o ano de 2004 e primeiro semestre de 2005, foram notificados no presente estudo, 47 casos de eventos adversos, desses, 21 são do município de Curitiba, 25 da região Metropolitana e apenas um caso vindo do interior do Paraná. Notamos que o sexo não interfere nestes eventos, visto que 23 são do sexo masculino e 24 feminino, gráfico I. A vacina com maior prevalência no estudo foi a tetrabacteriana (DTP + Hib) com 25 casos notificados, em seguida, a tríplice bacteriana (DTP) com 8 casos. A BCG teve 7 casos. A antipólio teve 3 casos, a anti hepatite B teve 3 casos notificados. As vacinas Hib, sarampo, Sabin tiveram cada uma 1 caso notificado. Também tiveram casos de crianças que tomaram mais de uma vacina no mesmo dia e apresentaram algum tipo de evento adverso. A idade de crianças mais afetadas foram as menores de 1 ano, 31 casos. Vale notar que essa idade é a que necessita de mais vacinas, praticamente todas. Foram notificados 16 casos de maiores de 1 ano. O encerramento da investigação se dá mediante a retro alimentação enviada pela Secretaria Municipal de Saúde de cada caso. Toda retro alimentação é enviada a Unidade notificadora no HC, de modo a difundir parecer técnico da SMS. 8

9 Dos 21 casos notificados na região de Curitiba, 17 tiveram a retroalimentação. Desses casos, nenhum foi descartado e a vacina com mais casos de eventos foi a tetrabacteriana (DTP + Hib), nesses casos a conduta indicada era a continuidade do esquema vacinal, porem com o uso da DTP acelular. Os eventos adversos foram as mais diversas, febre, gemência, choro persistente, dor no local, edema, paralisia de membros??, febre, vômitos, etc. Não sendo possível classificar em grupos. CONCLUSÃO A notificação do evento adverso é muito importante para avaliar a qualidade do produto que chega a população, assim como tomar medidas preventivas nas próximas doses a serem aplicadas nestes pacientes. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Brasil. Ministério da Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica, Volume I Brasil. Ministério da Saúde. Manual das Normas de Vacinação, CONTATO Karine Wood Acadêmica de Enfermagem da Universidade Federal do Paraná - karine.wood@hotmail.com 9