UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA- UNAMA ELIANE ROBERTA MORAES GONÇALVES ELISANE SOUSA SINIMBÚ

UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA- UNAMA ELIANE ROBERTA MORAES GONÇALVES ELISANE SOUSA SINIMBÚ OS EFEITOS CIRCULATÓRIOS DO FORTALECIMENTO MUSCULAR DE PANTURRILHA ASSOCIADO AO ULTRA-SOM TERAPÊUTICO NO TRATAMENTO DO FIBRO EDEMA GELÓIDE BELÉM 2008

Eliane Roberta Moraes Gonçalves Elisane Sousa Sinimbú OS EFEITOS CIRCULATÓRIOS DO FORTALECIMENTO MUSCULAR DE PANTURRILHA ASSOCIADO AO ULTRA-SOM TERAPÊUTICO NO TRATAMENTO DO FIBRO EDEMA GELÓIDE Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade da Amazônia para obtenção do grau de bacharel em Fisioterapia. Orientadora: Prof.ª Daniela Teixeira Costa. BELÉM 2008

Eliane Roberta Moraes Gonçalves Elisane Sousa Sinimbú OS EFEITOS CIRCULATÓRIOS DO FORTALECIMENTO MUSCULAR DE PANTURRILHA ASSOCIADO AO ULTRA-SOM TERAPÊUTICO NO TRATAMENTO DO FIBRO EDEMA GELÓIDE Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Fisioterapia do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade da Amazônia como requisito para obtenção do título de bacharel em Fisioterapia. Orientadora: Prof.ª Daniela Teixeira Costa. Banca Examinadora Apresentado em: / / Conceito: BELÉM 2008

Dedico este trabalho em especial aos meus pais que sempre acreditaram e pela oportunidade a eu oferecida, para minha formação. As minhas irmãs por todo o amor, incentivo e em situações difíceis que me estenderam as mãos para eu superar os obstáculos da vida. Ao meu namorado, que dividiu comigo cada etapa desta realização, pelo seu apoio, carinho, compreensão e paciência nas fases mais difíceis e também pela contribuição direta, com dedicação, na concretização deste trabalho. E não poderia faltar a minha afilhada pela alegria e amor que seus olhos brilhantes, seu sorriso tão lindo e cativante, gargalhadas de felicidade e sua voz vibrante que me deram força e determinação para alcançar meu objetivo. Eliane Roberta Moraes Gonçalves

A memória do meu querido avô Raimundo Fernandez que não terá a oportunidade de viver este momento. A minha querida mãe pelo encorajamento durante o tempo de formação. A minha estimada irmã pela confiança depositada em mim e por sua dedicação durante a minha formação. A minha avó, meu tio e meu irmão pela coragem, incentivo e presença constante nos momentos difíceis. Ao meu namorado, pelo carinho, apoio e pela tolerância com que encarou as minhas ausências. Elisane Sousa Sinimbú.

AGRADECIMENTOS Agradecemos a Deus pelo Dom da vida que nos concebeu e por ter iluminado nossos caminhos durante todos estes anos. A professora Daniela Teixeira Costa pela orientação, paciência, competência e dedicação na orientação do trabalho. As voluntárias que se nos ajudaram a realizar esta pesquisa. Aos funcionários da clínica escola da UNAMA- Fisioclínica pela disponibilidade e apoio permanente. Aos amigos pelo carinho, companheirismo e pelos momentos agradáveis de convívio. A todos que de uma forma ou de outra possibilitaram a conclusão deste curso, a todos a nossa sincera gratidão. Eliane Roberta Moraes Gonçalves Elisane Sousa Sinimbú.

Jamais poderemos compreender o que o outro espera de nós. Mas ainda é preferível fazer, a nada fazer pelo medo de errar. Peter Bamm.

RESUMO O fibro edema gelóide, constitui-se uma patologia multifatorial que resulta na maioria dos casos, de um problema circulatório, passando por três tipos diferentes de estágios de acordo com o grau de comprometimento, forma e aspecto aparente. Para amenizar o comprometimento tecidual da pele, uma das técnicas mais utilizadas é o ultra-som que entre as ações e efeitos importantes encontra-se a melhora da circulação, do edema e orientação das fibras colágenas. O objetivo foi avaliar os efeitos circulatórios do fortalecimento muscular de panturrilha associado ao uso do ultra-som terapêutico no tratamento do fibro edema gelóide. Sendo o fibro edema gelóide uma alteração tecidual consideravelmente causada por alterações circulatórias venolinfáticas, propôs-se um protocolo de fortalecimento muscular de panturrilha visando estimular a circulação. A pesquisa foi do tipo experimental, randomizado e prospectivo, com casuística de 20 pacientes distribuídas, por sorteio, em dois grupos: Controle, que utilizou o ultra-som; fortalecimento muscular de panturrilha associado ao ultrasom terapêutico. As sessões foram realizadas três vezes por semana totalizando dez sessões para cada grupo e o método utilizado para avaliação das pacientes foi o exame de termografia. Dentre os resultados obtidos, pôde-se observar que o grupo A (controle) apresentou melhora significativa quando comparado antes e depois, bem como o grupo B (ultra-som associado ao fortalecimento de panturrilha). Porém, quando comparado os grupos esta diferença não foi significante. Palavras chaves: Fibro edema gelóide. Ultra-som. Fortalecimento muscular de panturrilha.

ABSTRACT Fibro edema gelóide, consists in an multifactorial pathology that results in the majority of the cases, of a circulatório problem, passing for three different types of periods of training in accordance with the comprometimento degree, forms and apparent aspect. To brighten up the tecidual comprometimento of the skin, one of the used techniques more is the ultrasound that enters the actions and important effect meet improve it of the circulation, of edema and orientation of colágenas staple fibres. The objective was to evaluate the circulatórios effect of the muscular reinforcement of panturrilha associated to the use of the therapeutical ultrasound in the treatment of fibro edema gelóide Being fibro edema gelóide a tecidual alteration considerably caused by venolinfáticas circulatórias alterations, considered a protocol of muscular reinforcement of panturrilha aiming at to stimulate the circulation. The research was of the experimental, randomizado and prospectivo type, with casuistry of 20 distributed patients, for drawing, in two groups: Control, that used the ultrasound; muscular reinforcement of panturrilha associated to the therapeutical ultrasound. The sessions had been carried through three times per week totalizing ten sessions for each group and the method used for evaluation of the patients was the termografia plate. Amongst the gotten results, it could be observed that the group (control) presented comparative significant improvement when before and later, as well as group B (ultrasound associated with the reinforcement of panturrilha). However, when compared the groups this difference was not significant. Words keys: Fibro edema gelóide. Ultrasound. Muscular reinforcement of panturrilha.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES ILUSTRAÇÃO 01...16 ILUSTRAÇÃO 02...17 ILUSTRAÇÃO 03...18 ILUSTRAÇÃO 04...18 ILUSTRAÇÃO 05...19 ILUSTRAÇÃO 06...20 ILUSTRAÇÃO 07...27 ILUSTRAÇÃO 08...30 ILUSTRAÇÃO 09...30 ILUSTRAÇÃO 10...30 ILUSTRAÇÃO 11...30 ILUSTRAÇÃO 12...31 ILUSTRAÇÃO 13...31 ILUSTRAÇÃO 14...32 ILUSTRAÇÃO 15...32 ILUSTRAÇÃO 16...32 ILUSTRAÇÃO 17...32 ILUSTRAÇÃO 18...33 ILUSTRAÇÃO 19...33 ILUSTRAÇÃO 20...36 ILUSTRAÇÃO 21...36 ILUSTRAÇÃO 22...38 ILUSTRAÇÃO 23...38 ILUSTRAÇÃO 24...40 ILUSTRAÇÃO 25...40 ILUSTRAÇÃO 26...41 ILUSTRAÇÃO 27...41

LISTA DE TABELAS TABELA 1 Média de idade...34 TABELA 2 Uso de aniconcepcional...37 TABELA 3 Termografia pós-tratamento...39

SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 13 2 REFERENCIAL TEÓRICO 15 2.1 Fibro Edema Gelóide 15 2.2 Ultra-som 21 2.3 Fortalecimento Muscular de Panturrilha 25 3 METODOLOGIA 29 4 RESULTADOS E DISCUSSÕES 34 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS 42 6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 43 APÊNDICE A 46 APÊNDICE B 47 APÊNDICE C 48 ANEXO A 50 ANEXO B 52 ANEXO C 54 CRONOGRAMA 56

1 INTRODUÇÃO Durante a evolução da humanidade o padrão de beleza sofreu várias mutações, onde, devido à grande massificação das comunicações, surgiu uma tendência de padrão estético, no qual a adiposidade e a irregularidade da pele são pouco aceitas pela sociedade. Atualmente, para alcançar o padrão de beleza, a mulher, principalmente, submete-se a uma série de sacrifícios como dietas, medicamentos, exercícios exaustivos e, até mesmo, intervenções cirúrgicas, na tentativa de aprimorar ou manter uma boa aparência estética (TOGNI, 2006). De acordo com Guirro e Guirro (2002), o termo celulite vem sendo utilizado há décadas, havendo controvérsias quanto á utilização, devido ao sufixo ite, indicativo de inflamação, o que não define seu verdadeiro significado. Muitos termos são utilizados para designar a celulite, contudo, a denominação fibro edema gelóide tem-se demonstrado como conceito, mas adequado para descrever a patologia. O aparecimento do fibro edema gelóide tem se tornado um fato preocupante, visto que ele é conseqüência de diversos fatores. Por se tratar de uma afecção multifatorial, para que o seu tratamento obtenha bons resultados é necessária uma avaliação detalhada, envolvendo toda a propedêutica da anamnese e do exame físico. Num enfoque global, os tratamentos para esta condição clínica compreendem medidas higiênico-dietéticas, terapia física, terapia medicamentosa e tratamento cirúrgico. Isto motivou uma verdadeira revolução na indústria de cosméticos e aparelhos de estética, assim como na pesquisa e introdução de novos conceitos que, quando interpretados e aplicados convenientemente, proporcionam resultados que certamente virão ao encontro dos anseios dos pacientes e profissionais (ROSSI, 2001). O ultra-som, por exemplo, é um recurso amplamente utilizado no tratamento do fibro edema gelóide, embora as bases fisiológicas dos seus efeitos sejam bastante desconhecidas por inúmeros profissionais da área (LONGO, 2001). A ação metabólica do ultra-som sobre o fibro edema gelóide é extremamente benéfica, produzindo microvibrações moleculares que se traduzem como micromassagem, mais intensa nas junções tissulares. E a ação térmica resultante das fricções produzidas pela micromassagem estimula de maneira marcante a microcirculação. Como conseqüência, os efeitos metabólicos (estimulando o metabolismo e acelerando a cicatrização), os efeitos foréticos (pelo aumento da permeabilidade celular) e os efeitos fibrolíticos (diminuindo a esclerose tecidual pelas fricções moleculares) constituem um método valioso no tratamento do fibro edema gelóide (ROSSI, 2001).

Guirro e Guirro (2002, p.352) citam que o FEG trata-se de um tecido mal-oxigenado, subnutrido, desorganizado e sem elasticidade, resultante de um mau funcionamento do sistema circulatório e das consecutivas transformações do tecido conjuntivo. Para Campos (2000), o FEG decorreria de um déficit microcirculatório causado por vários fatores exógenos ou endógenos. A má oxigenação dos tecidos, causada por uma estase devida à presença de varizes, favorece a formação do FEG, pois a estagnação do sangue não permite uma boa nutrição. O sistema venoso tem função de carrear sangue desoxigenado dos músculos e tecido cutâneos para o coração e funciona também como reservatório sanguíneo. O retorno do sangue venoso nos membros inferiores na posição ortostática é produzido pela bomba muscular da panturrilha, pelas alterações das pressões intra-abdominais e intratorácicas, e pela pressão arterial, que empurra o sangue de volta ao coração (CRIADO, 1995). Visto ser o FEG uma alteração tecidual consideravelmente causada por alterações circulatórias venolinfáticas. O estudo tem como pergunta até que ponto o fortalecimento muscular de panturrilhas associado ao ultra-som terapêutico estimule a circulação do FEG? De acordo com Guirro e Guirro (2004), o principal fator na obtenção de um bom resultado terapêutico é o correto diagnóstico aliado à escolha da melhor técnica de tratamento. A tendência moderna é de associação ou alternância de grupos terapêuticos para maior facilidade de controle da patologia. Desta forma, esse estudo será de fundamental importância para os fisioterapeutas que atuam na área de dermato-funcional e aos demais profissionais da área de saúde, que atendem pacientes portadoras de fibro edema gelóide. O desenvolvimento de um novo protocolo de tratamento que permitirá reduzir o grau do fibro edema gelóide de forma objetiva e quantificar o nível das alterações sensitivas será de grande utilidade para a prática clínica diária destes profissionais. Além disso, a comprovação dos benefícios e da eficácia desse protocolo de tratamento constitui uma fonte de referência para futuros estudos e o crescimento científico da área de fisioterapia dermato-funcional.

2 REFERENCIAL TEÓRICO 2.1 Fibro Edema Gelóide O fibro edema gelóide (FEG), popularmente conhecido como celulite, é uma afecção freqüente, que atinge preferencialmente mulheres. Parece ter aspecto hereditário, aparecendo geralmente após a puberdade, 90% destes logo após a adolescência. Sua maior incidência aparece após os 30 anos de idade, localizando-se principalmente nos glúteos, abdômen e quadril e é causa de desconforto estético (BACCI, 2000 apud KOSMOSCIENCE, 2006). Os termos utilizados para definir estas alterações do tecido subcutâneo, são os mais diversos dentre eles estão: a Lipodistrofia Ginóide, Paniculopatia Fibroesclerótica, Lipodistrofia Edematofibroesclerótica, lipoesclerose nodular, hidrolipodistrofia ginóide. No entanto, a denominação fibro edema gelóide tem-se demonstrado como o conceito mais adequado para descrever o quadro, pois retrata de forma abrangente os achados histopatológicos descritos por diversos autores (GUIRRO & GUIRRO, 2002). Além de ser desagradável aos olhos do ponto de vista estético, o fibro edema gelóide acarreta problemas álgicos nas zonas acometidas e diminuição das atividades funcionais. É uma afecção que provoca sérias complicações, podendo levar até a quase total imobilidade dos membros inferiores, além de dores intensas e problemas psicossomais. (DALSASSO, 2007). Segundo Cardoso (2002), o fibro edema gelóide resulta, na maioria dos casos, de um problema circulatório, uma vez que a circulação se processa lentamente. Assim, os capilares se enfraquecem, propiciando a perda do plasma para o exterior dos vasos sanguíneos e conseqüentemente levando ao aumento de líquido nos espaços intercelulares. O organismo então reage criando uma barreira fibrosa, que encarcera as células adiposas desenvolvendo, então, o fibro edema gelóide. Trata-se, sem duvida, de uma desordem localizada, que afeta o tecido dérmico e subcutâneo, com alterações vasculares e lipodistrofia com resposta esclerosante, que resulta no inestético aspecto macroscópico. É um tecido mal oxigenado, subnutrido, desorganizado e sem elasticidade, resultante de um mau funcionamento do sistema circulatório e das consecutivas transformações no tecido conjuntivo. (GUIRRO & GUIRRO, 2002).

Sua etiopatogênia ainda não foi totalmente esclarecida, está associado ao sexo feminino, dependente de fatores hormonais, nutricionais e vasculares, visto que seria impossível garantir sua verdadeira influência, não sendo possível isolar cada um desses fatores, que somados, contribuem para o aparecimento do distúrbio. (GUIRRO & GUIRRO, 2002). Um enfoque global é proposto por Ciporkin e Paschoal (1992) quanto à etiologia do fibro edema gelóide, ele diz ser um processo distrófico com uma fisiopatologia complexa com múltiplos fatores interligados, que atuam por diferentes mecanismos em vários elementos alvos no tecido conjuntivo adiposo hipodérmico. Para Guirro e Guirro (2002) causas mais diversas têm sido invocadas para explicar o déficit circulatório: restrições mecânicas externas, como o uso de certos vestuários muito apertados, ou causas endógenas, como certas modificações do estado físico- químico da substância fundamental conjuntiva, impedindo a livre circulação dos líquidos intersticiais. No entanto eles traçam uma etiologia para o FEG subdividindo os fatores que provavelmente desencadeiam o processo em três classes: Fatores predisponentes: causas genéticas, idade, sexo e desequilíbrio hormonal. Fatores determinantes: estresse, fumo, sedentarismo; desequilíbrios glandulares; perturbações metabólicas; maus hábitos alimentares; disfunção hepática. Fatores condicionantes: aumentar a pressão capilar; dificultar a reabsorção linfática; favorecer a transudação linfática nos espaços intersticiais. De acordo com Lasegue (1929) apud Kosmoscience (2006) a mulher apresenta um número duas vezes maior de adipócitos em relação ao homem e o corpo feminino tem tendência ao acumulo graxo nos glúteos e coxas, gordura sexo especifica, ao passo que no homem, tal acúmulo situa-se predominantemente no abdômen. As fibras do tecido conjuntivo nos homens são mais grossas e se ligam do tecido adiposo ao muscular de forma oblíqua, enquanto que, nas mulheres, as fibras mais finas se orientam de forma perpendicular à superfície da pele (Figura 1). Figura 1: Ilustração da diferença estrutural na camada subcutânea de gordura entre os sexos, masculino à esquerda e feminino à direita. Fonte: Ribeiro, 2001.

As células adiposas alargam, devido à acumulação de gordura. As paredes capilares tornam-se excessivamente permeáveis causando a acumulação localizada de fluidos. A drenagem linfática insuficiente dificulta a eliminação do excesso de fluidos, resultando em um menor transporte dos produtos do metabolismo celular, especialmente dos produtos da lipólise natural, favorecendo o acúmulo de gorduras. As células adiposas agrupam-se e ficam ligadas por fibras de colágeno, e dificultam a passagem da corrente sanguínea. Os fios do tecido conjuntivo endurecem, contraem-se, e puxam a pele para baixo. O resultado é o aspecto irregular da pele que se deve a mudanças na corrente sanguínea, drenagem linfática, gordura e tecido conjuntivo. (SEGERS, 1984 apud KOSMOSCIENCE, 2006). (Figura 2). Figura 2: Ilustração do mecanismo que leva ao aspecto casca de laranja no FEG Fonte:Ribeiro, 2001. Segundo Pariente (2001), esta alteração leva a hiperviscosidade da substancia fundamental ligada à estase capilovenular e linfática, desencadeiam-se, então, uma serie de sinais com transformação do tecido adiposo, em tecido celulítico, que evolui em quatro estágios de acordo com Ribeiro (2001). Estágio I: Acontece um aumento de volume dos adipócitos na região acometida ocasionado por acúmulo de gordura dentro da célula. Não existe alteração circulatória e dos tecidos de sustentação, apenas uma discreta dilatação das pequenas veias do tecido gorduroso. Não há sinais visíveis na pele e nem dor (Figura 3).

Figura 3: Ilustração da transformação do tecido adiposo em estágio I do FEG. Fonte: Pub med, 1996. Estágio II: Os adipócitos ficam um pouco mais volumosos, e os que ficam na parte mais profunda começam a sofrer o mesmo processo. Já aparece um certo grau de fibrose, que se piorar, induz a formação de micronódulos na fase seguinte. O aumento do volume das células provoca alteração circulatória por provocar a compressão das microveias e vasos linfáticos. O sangue e a linfa ficam represados. Ocorre então um maior inchaço dos adipócitos e acúmulo de detritos tóxicos, que deveriam ser eliminados. Na pele já é possível se observar irregularidades à palpação e ainda não existe dor (Figura 4). Figura 4: Ilustração da transformação do tecido adiposo em estágio II do FEG. Fonte: Ribeiro et al, 2001. Estágio III: As células continuam aumentando de volume por causa da contínua aquisição de gordura. Ocorre uma desordenação do tecido e aparecimento dos nódulos que apesar de mais profundos, são vistos como irregularidades na superfície da pele, mesmo sem palpação. Começa a existir uma fibrose, que é o endurecimento do tecido de sustentação e a circulação

fica ainda mais comprometida. Podem aparecer microvarizes. A pele tem o aspecto semelhante à casca de laranja. Ocorre a sensação de peso e cansaço nas pernas. O fibro edema gelóide é basicamente um problema circulatório e, nesse estágio, a circulação no tecido gorduroso já está comprometida (Figura 5). Figura 5: Ilustração da transformação do tecido adiposo em estágio III do FEG. Fonte: Pub med, 1996 Estágio IV: O intumescimento das células gordurosas é acentuado, o tecido de sustentação se torna mais endurecido (fibroesclerose) e a circulação de retorno está muito comprometida. Nesse estágio, a celulite é dura e a pele fica lustrosa, cheia de depressões, com aspecto acolchoado. As pernas ficam edemaciadas, doloridas e a sensação de cansaço está freqüentemente presente, mesmo sem esforço (figura 6).

Figura 6: Ilustração da transformação do tecido adiposo em estágio IV do FEG. Fonte: Pub med, 1996 O fibro edema gelóide pode ser dividido segundo Guirro e Guirro (2002) em três ou quatro graus, de acordo com as alterações clínicas e histopatológicas. No entanto a classificação utilizada será a de Ulrich (1982) considerando a gravidade das lesões teciduais que surgem em três estágios: 1º Grau ou branda é de aspecto visível somente à palpação ou sob contração muscular voluntária, não tem fibrose. 2º Grau ou média é de aspecto visível em algumas regiões e apresenta fibroses sem predominância. É também visível quando ocorre incidência de luz lateralmente, nesse caso as margens são facilmente delimitadas. Pode ocorrer alteração de sensibilidade. 3º Grau ou grave há fibrose com predominância, aspecto de "casca de nozes", o paciente apresenta sensibilidade à dor aumentada. É considerada por Ulrich (1982) como incurável ainda que passível de melhora, enquanto que a branda é sempre curável e a média, freqüentemente curável. Os estágios do FEG não são totalmente delimitados, podendo ocorrer uma sobreposição de graus em uma mesma área de uma mesma paciente. (GUIRRO & GUIRRO, 2002). Devido ao fato do fibro edema gelóide ser uma disfunção causada, influenciada e agravada por múltiplos fatores, não é possível curá-la. Ela é progressiva e incurável. Porém,

por se tratar de uma patologia com significativo impacto estético e psicológico, em todos os casos existem tratamentos para melhorar o aspecto da pele ou até recuperar o padrão normal. Para isso, o tratamento envolve diversos profissionais, que dispõem de uma gama de tratamentos e recursos que, quando perfeitamente integrados, proporcionam bons resultados. Sendo assim, a Fisioterapia Dermato- Funcional dispõe de diversas técnicas que possuem finalidades positivas no tratamento do fibro edema gelóide (GUIRRO & GUIRRO, 2002; FRANCISCHELLI, 2003). 2.2 Ultra-som O ultra-som (U.S) é definido como uma forma de onda acústica de freqüências superiores as que podem ser detectadas pelo ouvido humano, ou seja, ondas cujas freqüências são superiores a 20 KHz, podendo atingir até 100 MHz em algumas aplicações. (ERIC,1999), As ondas ultra-sônicas podem se propagar de dois modos: o contínuo e o pulsado. No modo contínuo não ocorre interrupção da onda ultra-sônica, de modo que há uma deposição ininterrupta de energia nos tecidos irradiados. Já no modo pulsado, há interrupções regulares e reguláveis na liberação da energia nos tecidos irradiados. A escolha entre o modo contínuo ou pulsado depende dos efeitos biofísicos que se busca e da interação do ultra-som com o tecido em questão (McDIARMID e BURNS, 1987). O ultra-som terapêutico (UST), no mercado nacional, caracteriza-se por apresentar freqüência de 1,0 ou 3,0 megahertz - MHz, sendo disponível atualmente também em 5,0 MHz. A intensidade pode variar entre 0,1 e 3,0 watts por centímetro quadrado W/cm². Mais recentemente, alguns equipamentos foram projetados para apresentar limites de intensidades mais compatíveis com a prática clínica, as quais variam de 0,01 à 2,0 W/cm². Estes equipamentos estão mais próximos da prática terapêutica, uma vez que raramente utilizam-se doses superiores a 2 W/cm². A freqüência de 5 MHz é indicada exclusivamente para a área de dermatologia por apresentar uma pequena capacidade de penetração nos tecidos biológicos. O U.S possui efeitos físicos térmicos e não-térmicos que irão prevalecer de acordo com o regime de pulso aplicado, contínuo ou pulsado, sempre dependentes da energia irradiada. Deste modo, só ocorrerá diferença de temperatura entre os dois regimes de pulso caso a energia depositada no modo contínuo seja maior (GUIRRO; GUIRRO, 2002).

O efeito térmico de maior importância refere-se à absorção da energia do ultra- som, que varia de acordo com o coeficiente de absorção e a espessura do meio absorvedor quando uma onda ultra-sônica atravessa um tecido biológico, este é aquecido ao absorver parte da energia mecânica ultra-sônica. O aumento da temperatura provoca um aumento temporário na extensibilidade das estruturas altamente colagenosas (BASSOLI, 2001). O aquecimento local produzido pelo U.S depende do tipo de tecido, do fluxo sanguíneo que irriga o local (uma vez que o calor produzido pode ser dissipado por corrente sanguínea) e da freqüência ultra-sônica aplicada. Tecido com elevado conteúdo protéico absorve mais rapidamente que os com maior conteúdo de gordura, e quanto maior a freqüência, maior a absorção (YOUNG, 1998). Para Campos (2000, p. 10), a elevação da temperatura resultante da absorção do U.S pode causar um aumento da extensibilidade dos tecidos de colágeno. Já Bassoli (2001) cita que a elevação da temperatura tecidual reproduzida através da absorção da energia ultrasônica pode trazer benefícios através de uma vasodilatação local ou até queimar os tecidos irradiados. Entre os efeitos não-térmicos do ultra-som, Garcia (2000) destaca a micromassagem, aumento da permeabilidade celular, variação do diâmetro arteriolar e cavitação. À micromassagem atribui às oscilações provocadas pelo feixe ultra-sônico que atravessa os tecidos. A movimentação desses provoca um aumento na circulação dos fluídos intra e extracelulares, facilitando a retirada de catabólitos e a oferta de nutrientes. A micromassagem, devido ao efeito mecânico (vibrações sônicas) que o U.S provoca, gera calor por fricção. Guirro e Guirro (2002) destacam também a neovascularização com conseqüente aumento da circulação, rearranjo e aumento da extensibilidade das fibras colágenas, e melhora das propriedades mecânicas do tecido. Para Low e Reed (2001, p.200) cavitação é a formação de pequenas bolhas gasosas nos tecidos como resultado da vibração do US. A cavitação engloba formação, crescimento, colapso e efeitos (físicos, químicos e biológicos) associados às bolhas gasosas. O U.S emite ondas ultra-sônicas que são geradas por um dispositivo chamado de transdutor, que contém uma pastilha de material piezoelétrico. A piezoeletricidade é um fenômeno natural, encontrado em certos cristais, tais como o germânio e o quartzo, que têm a capacidade de transformar energia mecânica em alétrica e vice-versa (HOOGLAND, 1986). Ao se colocar um material piezoelétrico num campo elétrico, as cargas elétricas da rede cristalina do material interagem com esse campo, produzindo tensões mecânicas. Um campo

elétrico alternado aplicado no cristal produz uma variação alternada da sua espessura, que se manifesta como uma vibração e resulta em ondas mecânicas (OKUNO, 1982). Para que as ondas ultra-sônicas sejam transmitidas para os tecidos é necessário um meio acoplador, que tem a função de excluir o ar da região entre o transdutor e o tecido, modo contínuo, não ocorre interrupção na propagação da energia, ocorrendo transferência (DOCKER, 1995; WILLIAM, 1999). Os materiais mais utilizados para o acoplamento são a água, géis e alguns óleos (WILLIAM, 1999). Enquanto recurso terapêutico, o campo acústico originado das duas ondas do ultra-som gera basicamente calor. À medida que as ondas ultra-sônicas se propagam pelos tecidos, elas sofrem nas suas características originais pelos fenômenos de reflexão, atenuação e absorção. A propagação das ondas acústicas através de um meio depende de alguns fatores, dependentes de suas próprias características físicas, como das características físicas do meio em que viaja, e que são: o coeficiente de atenuação, coeficiente de absorção, velocidade da onda ultrasônica, impedância acústica. Existem diversas contra-indicações para a terapia com ultra-som, como: áreas isquêmicas, tromboflebite e varizes, endopróteses, implantes metálicos, tendência à hemorragia, gravidez, tumores cancerígenos, sistema nervoso, áreas anestesiadas, infecção ativa, gônadas, área cardíaca, olhos, hemofílicos não tratados e placas epifisárias (YOUNG, 1998; STARKEY, 2001; FUIRINI e LONGO 1996; LOW e REED, 2001; GUIRRO e GUIRRO, 2002). A variação de indicações do ultra-som é bem ampla. Entre elas podem-se citar traumatismos do tecido ósseo, de articulações e músculos como anomalias pós-traumáticas, distensões, luxações e fraturas, contraturas, espasmos musculares, neuroma, distúrbios do sistema nervoso simpático, pontos gatilhos, transtornos circulatórios, úlceras abertas, anomalias da pele como tecido cicatricial, em condições inflamatórias agudas e crônicas (STARKEY, 2001; FUIRINI e LONGO 1996). Segundo Lucena (1991) refere que são diversas as técnicas de aplicação, sendo que a mais comumente utilizada no tratamento da FEG é o método por acoplamento direto ou de deslizamento. Neste método utilizamos uma substância cuja impedância acústica é bem próxima a da pele, sendo substâncias em gel a mais utilizada. Esse método é usado no tratamento de áreas planas, regulares, sem acidentes ósseos, e que suportem a pressão do cabeçote ou transdutor. A pele tem que estar íntegra, cabeçote fica em contato direto com a parte a ser tratada. Fuirini e Longo (1996) observam que o paciente deva estar o mais relaxado possível, a área deve ser limpa com sabonete ou álcool 70% para eliminar a oleosidade e permitir uma

ótima transmissão do U.S, se houver muitos pelos no local aconselha-se uma leve tricotomia. Lucena (1991) sugere que se coloque o gel na região a ser tratada e no cabeçote. Se a área for circunscrita, realizam-se movimentos circulares leves com certa pressão, mantendo sempre o cabeçote numa posição plana e bem aderido à pele, para evitar "ar" entre o cabeçote e a pele. Manter constantemente saturado com a substância para evitar reflexão e facilitar os movimentos. As aplicações clínicas dos US estão baseadas na sua capacidade de elevar a temperatura dos meios internos, bem como de promover um micromassagem nos tecidos (GARCIA et al, 2000). A aplicação principal do U.S na estética é para o tratamento do FEG em especial quando é de característica fibrosa, que pressionam as estruturas vasculares sangüíneas e linfáticas causando estase de líquidos na região favorecendo a formação de nódulos (IBRATE, 2003/2004). A velocidade de movimento não deve ser excessivamente rápida, nem se deve manter o transdutor fixo, deverá ser realizado simples rotações contínuas com o mesmo e o movimento devem ser constantes (GUIRRO & GUIRRO, 2002). De acordo com Duarte (2004), a aplicação sobre a pele com movimentos circulares do transdutor também está relacionada à energia depositada no tecido: o tecido local é aquecido e o movimento circular faz com que o US seja aplicados em diferentes regiões, distribuindo o calor gerado e evitando um aquecimento local muito intenso. O uso do U.S é utilizado em tratamentos estéticos, mais especificamente, em casos de FEG, pelos efeitos que provoca no seu combate e à gordura localizada (MACHADO, 1995; PIRES, 2000; ROSSI, 2001). As vibrações sônicas no meio irradiado causam um atrito nos complexos celulares, moléculas e produz uma micromassagem e o atrito citado anteriormente conduz a geração de calor. Haverá a produção de um efeito químico denominado "ação colóido química", a qual possibilita a transformação de colóides em estado gel para colóides em estado sol, ou seja, estado sólido para estado gel. Esta ação tem sido eficaz no tratamento de transtornos metabólicos, como é o caso do FEG, e doenças por desgaste que levam a perda da elasticidade (CAMPOS, 1992). Segundo Miguel (2002) entre as ações e efeitos importantes encontra-se a melhora da circulação, do edema, síntese de fibroblastos e fibras colágenas; orientação das fibras colágenas.

O uso do U.S no tratamento do FEG por sua vez, também está vinculado a seus efeitos fisiológicos associados a sua capacidade de veiculação de substâncias (PIRES, 2000; ROSSI, 2001). São efeitos fisiológicos do U.S: ação tixotrópica sobre géis, despolimerização da substância fundamental; deslocamento de íons; aumento da permeabilidade das membranas; melhor reabsorção de líquidos e aperfeiçoamento da irrigação sanguínea e linfática (PIRES, 2000). Segundo Young (1998) o US aumenta a produção e melhora a orientação das fibras colágenas do tecido conjuntivo. Sendo um dos recursos fisioterapêuticos mais recentes da área de estética, a terapia por ondas ultra-sônicas na freqüência de 3 MHz é indicada para o tratamento do FEG devido a seus efeitos biofísicos onde são mais significativos a nível superficial e que produzem alterações fisiológicas na fisiopatologia da afecção citada, são elas: redução ou eliminação de processos fibróticos, melhora da circulação sanguínea a nível local e aumento da permeabilidade das membranas celulares, analgesia e principalmente pelo favorecimento da penetração de fármacos ativos (fonoforese) no tecido (ROSSI, 2001). 2.3 Fortalecimento Muscular de Panturrilha Benefícios da prática de atividade física associados à saúde e ao bem-estar, assim como riscos predisponentes ao aparecimento e ao desenvolvimento de doenças relacionado ao sedentarismo, são amplamente apresentados e discutidos na literatura segundo Campos (1992). Fatores de risco como o sedentarismo, o tabagismo a alimentação inadequada, diretamente relacionada ao estilo de vida, são responsáveis por mais de 50% do risco total de desenvolver algum tipo de doença crônica. Dentre os fatores de risco, é possível observar que o sedentarismo mostra-se o fator com maior prevalência na população. Portanto, fica evidente a importância de se adotar um estilo de vida ativa que, de alguma forma, pode também ajudar a controlar e a diminuir os outros fatores de risco. Vários são os efeitos produzidos pela atividade física, como: aumento do tamanho dos vasos sanguíneos, da massa de eritrócitos, do volume sanguíneo e da circulação sangüínea; melhor eficiência no retorno venoso e melhor eficiência cardíaca; aumento da capacidade do transporte de oxigênio e maior conteúdo de oxigênio no sangue; diminuição da pressão

arterial sistêmica, da freqüência cardíaca e da vulnerabilidade à arritmia, entre outros. (PITTA, 2003). O tecido afetado pelo fibro edema gelóide é mal-oxigenado e mal nutrido, pelo fato da circulação sanguínea e linfática ser deficiente. A atividade física, portanto, se faz de grande valia, pois promove uma boa circulação arterial e redução da estase venosa, além de melhorar a função cardiorrespiratória, o tônus muscular, aumentar o fluxo linfático e o metabolismo, e prover maior aporte nutricional aos tecidos comprometidos (GUIRRO & GUIRRO, 2002; ROSSI, 2001). Segundo Sacchi (2004) a hemodinâmica da circulação arterial desenvolve-se dentro de um mecanismo relativamente simples de entender, pois é dominado pela simples função de bomba do coração. Em contraste, com a hemodinâmica do retorno venoso nos membros inferiores, que possuem sistemas mais complexos de fluxo. Estes sistemas implicam em mecanismos multifatoriais, determinados pela função de bomba muscular, resultante da contração dos músculos da panturrilha, que tem como agravante contra, a ação da gravidade. Assim, a atividade contrátil da panturrilha desempenha duas funções vitais como: 1. Assegurar o retorno venoso dos membros inferiores, durante o exercício. 2. Reduzir a pressão venosa superficial, eliminando assim o efeito prejudicial da pressão hidrostática, durante o exercício. Quando os músculos da panturrilha e os músculos do compartimento posterior profundo da perna se contraem, aumentam a pressão dentro e em torno de todas as estruturas contidas pela fáscia profunda. Todas as veias intramusculares são totalmente comprimidas, uma vez que os músculos geram pressões de 200 a 300mmHg, (PITTA, 2003). A pressão nos tecidos que se encontram abaixo da fáscia, mas fora dos músculos, não se eleva tanto, porém atinge níveis de 100 a 150mmHg (SACCHI, 2004). A bomba do músculo da panturrilha e as veias profundas dentro da panturrilha trabalham junto para propelir o sangue venoso para o coração (ver esquema abaixo):

Figura 07 - Anatomia das veias comunicantes /perfurantes. Durante a fase sistólica da contração muscular da panturrilha, as válvulas das veias perfurantes são fechadas, evitando o fluxo sangüíneo do sistema venoso para o superficial. Durante a fase diastólica, as válvulas das veias perfurantes são abertas, permitindo o fluxo sangüíneo do sistema superficial para o profundo e preenchendo as veias profundas. Fonte: o'donnell TF Jr; Shepard AD: Chronic venous insufficiency. In Jarret F, Hirsch SA, editors: Vascular surgery of the lower extremities, St Louis, 1996, Mosby Em resumo, a normalidade do sistema fisiológico venoso depende de um sistema anatômico intacto, de um eficiente sistema valvular e do bom funcionamento das bombas dos músculos da extremidade inferior. (PITTA, 2003). A incompetência valvular das veias intramusculares mesmo não sendo, isoladamente muito importante, comprometerá gravemente a eficiência da bomba muscular da panturrilha, caso as veias comunicantes se tornem insuficientes. (SACCHI, 2004). Assim, no momento em que os músculos da panturrilha relaxam, as veias profundas nela contida estão vazias, a câmara da bomba é então reabastecida pelo fluxo da irrigação arterial, proveniente do coração ( vis a tergo ) e pelo sangue procedente do compartimento superficial, ou seja, o sangue flui do compartimento superficial para o profundo, reduzindo assim a pressão venosa no sistema superficial. Com a contração muscular da bomba, durante exercícios físicos, assegurará um retorno venoso rápido e adequado ao coração (PITTA, 2003). A pressão venosa superficial e/ou profunda torna-se elevada quando o indivíduo apresenta falência contrátil da panturrilha. Ocorrendo assim, a diminuição da função da bomba muscular, resultando em um acúmulo de líquidos no tecido celular subcutâneo seguido de edema, lipodermatofibrose e a formação de ulcerações cutâneas (SACCHI, 2004).

Como causa de falência contrátil da panturrilha temos quatro anormalidades que podem reduzir a eficiência intrínseca da bomba. 1. Fraqueza muscular; 2. Contração da câmara da bomba (volume telediastólico reduzido); 3. Insuficiência das válvulas venosa da bomba; 4. Dilatação da câmara da bomba (aumento do volume telediastólico). A fraqueza muscular é causada pela rápida atrofia dos músculos da panturrilha, devido ao desuso. Alguns autores demonstraram que a eficácia da Bomba Muscular da Panturrilha, assim como as veias surais, dilatam-se e deterioram-se com o avanço da idade (SACCHI, 2004). A prática correta de atividade física auxilia a circulação, já que os maiores troncos venosos estão localizados juntos aos grupamentos musculares. Ao se contrair, o músculo também contrai as veias subjacentes que, por sua vez, têm válvulas que permitem apenas que o fluxo sanguíneo suba. A panturrilha, portanto desempenha uma importante função como bomba muscular de retorno venoso (segundo coração), ou seja, é graças a este conjunto de músculos que o sangue ganha uma maior pressão para retornar ao coração. (PITTA, 2003). O fortalecimento muscular de panturrilha é de suma importância no tratamento FEG visando melhorar o mecanismo de bombeamento muscular da panturrilha facilitando o retorno venoso e linfático. Portanto, a atividade física além de produzir benefícios relacionados à saúde, também reduz morbidade e mortalidade, além de promover saúde mental e social, melhorando a qualidade de vida das pessoas.

3 METODOLOGIA Este estudo foi realizado mediante a aprovação da orientadora (APÊNDICE A) Fisioterapeuta Daniela Teixeira Costa, do local de realização da pesquisa (APÊNDICE B), do comitê de ética e pesquisa da Universidade da Amazônia protocolo n 183124/08 (ANEXO A) e dos participantes do estudo por meio do termo de consentimento livre e esclarecido (APÊNDICE C). O estudo foi do tipo experimental, randomizado e prospectivo (sendo os pacientes selecionados por sorteio). Os critérios de inclusão da pesquisa foram: pacientes do sexo feminino na faixa etária de 20 a 35 anos, com fibro edema gelóide grau II na região dos glúteos, não realizando atividade física, não realizando qualquer tipo de tratamento para o fibro edema gelóide, possuir pele do tipo III (clara e um pouco morena, sem sardas) ou tipo IV (morena clara, sem sardas) segundo a tabela de Fitzpatrick (ANEXO B) que não estejam realizando no período da pesquisa nenhum tipo de terapia nutricional. Foram excluídas da pesquisa aquelas que possuíam diabetes, doença da tireóide, distúrbios metabólicos, que faziam uso de corticosteróide, tabagistas, as que apresentavam grande variação de peso, que não foram assíduas ao tratamento (aquelas que faltarem três vezes ao tratamento) e aquelas que não estiveram de acordo com os critérios de inclusão. As participantes foram selecionadas em três etapas. Na primeira etapa foi publicada nota no jornal COMUNICADO de circulação interna da Universidade da Amazônia- UNAMA e por meio de convite verbal, solicitando a convocação das mulheres interessadas. Posteriormente, estas foram avaliadas de acordo com os critérios de inclusão e exclusão. A coleta de dados foi realizada primeiramente por uma ficha de avaliação (ANEXO C), segundo protocolo de Conceição & Batista, 2005, onde constaram os dados pessoais de cada paciente e as informações colhidas no exame físico. Neste, as pacientes realizaram primeiramente o Pinch Test (teste de preensão) na região dos glúteos, onde se avalia a sensação dolorosa. Se a sensação dolorosa for mais incomoda que o normal, é um sinal de que naquele local existe fibro edema gelóide e alterações de sensibilidade. Em seguida foi realizado a termografia, um método que mede a emissão infravermelha da superfície cutânea. O método utiliza placas flexíveis, compostas de cristais termossensíveis de colesterol, de marca CELLU TEST, cuja função é avaliar e classificar o fibro edema gelóide de acordo com a temperatura cutânea superficial, diretamente relacionada com alterações circulatórias ocasionadas pelo distúrbio.

Após o contato placa-pele por alguns segundos, surge um mapa de cores, indicando diferença de temperaturas em áreas localizadas da superfície cutânea. Figura 08: Teste de termografia normal Fonte: Autor Figura 09: Estágio I e II de FEG Fonte: Autor Figura 10: Estágio III de FEG Fonte: Autor Figura 11: Estágio IV de FEG Fonte: Autor Para realização deste exame as pacientes estavam no local de realização do mesmo 30 minutos antes para ficarem de repouso, neste período a temperatura ambiente foi de 17 C, as pacientes estavam fora de seu período menstrual e não realizaram atividade física antes do procedimento. As selecionadas assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e foram distribuídos por sorteio nos grupos A e grupo B. Antes do inicio dos procedimentos, as pesquisadoras realizaram a higienização das mãos com água e sabão bactericida. No aparelho de ultra-som foi realizado o teste de cavitação em regime contínuo para confirmar a eficácia e funcionamento normal do aparelho, realizado sempre no inicio e no fim de cada sessão. O grupo A foi submetido ao tratamento com ultra-som, segundo protocolo elaborado por Grunvald & Ferreira, 2005, com modificações pelos autores quanto à intensidade, usando o aparelho SONOPULSE 1.0 e 3.0 MHz da IBRAMED. A freqüência das aplicações foi de 3

MHz, com intensidade de 1,4 W/cm² e onda contínua; cada glúteo foi dividido em ERA de 3,5 cm². Para cada ERA de 3,5 cm² foi realizada a aplicação do ultra-som por 2 minutos, até conclusão de cada glúteo. Foi utilizado o gel Carbopol de Ph neutro, composto por carbopol 940, água destilada qsq, trietanolamina e solução Nipagin 20%, fabricado em farmácia de manipulação. O transdutor do aparelho foi submetido a uma limpeza no início e no final de cada sessão. O grupo B teve a conduta similar ao grupo A quanto ao uso do ultra-som. Cada glúteo foi dividido conforme o citado anteriormente e com o mesmo tempo de aplicação. O protocolo foi composto por exercícios de alongamento e fortalecimento. Este treinamento foi composto por 10 sessões, realizadas três vezes por semana. Antes e após cada sessão foi mensurada pressão arterial das partipantes. A técnica de alongamento utilizada foi a estática, mantendo a posição de alongamento muscular por 20 segundos em quatro repetições, como descrito por Taylor et al, 1990. Os grupos musculares alongados foram os isquiotibiais (uma vez) e o tríceps sural (duas vezes, sendo a última vez realizada após o fortalecimento muscular de panturrilha). Figura 12: Alongamento de isquitibiais. Fonte: Autor Figura. 13: Alongamento de tríceps sural Fonte: Autor O fortalecimento da panturrilha baseado em Lima et al, 2002, com modificações pelos autores quanto à resistência, foi constituido dos seguintes exercícios: 1 - flexão plantar de tornozelo em ortostatismo, em apoio bipodal e unipodal, no solo e em degrau; 2 - flexão plantar com a participante assentada com joelho em extensão e resistência à flexão plantar, um de cada vez, por meio de uma faixa elástica (thera-band) de resistência super- forte (cor cinza); 3 - flexão plantar com a participante em decúbito ventral estando o joelho fletido a 90

e resistência por meio da mesma faixa elástica citada anteriormente na face plantar do pé esquerdo e pé direito, um de cada vez. A resistência da faixa elástica foi à mesma para toda amostra. O número de repetições e séries que foram realizadas pelas participantes para cada exercício foi de três séries de 10 repetições, evoluindo para cinco séries. Figura 14: Flexão Plantar em apoio bipodal em solo. Fonte: Autor Figura 15: Flexão Plantar em apoio unipodal em solo. Fonte : Autor Figura 16: Flexão Plantar em apoio bipodal em degrau. Fonte: Autor Figura 17: Flexão Plantar em apoio unipodal em degrau. Fonte: Autor

Figura 18: Flexão Plantar sentada com joelho em extensão e resistência à flexãoplantar. Fonte: Autor Figura 19: Flexão plantar em decúbito ventral, com joelho fletido à 90. Fonte: Autor Em cada paciente, dos dois grupos, foram realizadas três sessões por semana, até serem totalizadas dez sessões para cada paciente.

4 RESULTADOS E DISCUSSÕES O Fibro Edema Gelóide é uma queixa muito freqüente da maioria das mulheres, onde envolve uma série de complicações como distúrbios circulatórios, congestão nos vasos linfáticos, veias e capilares (GUIRRO & GUIRRO, 2002). São diversas as técnicas utilizadas para o tratamento do FEG, como é o caso do ultrasom que é um método que aumenta a permeabilidade das membranas celulares associando ao estímulo circulatório favorecendo intercâmbios celulares e reabsorvendo líquidos e resíduos metabólicos. Com isso, obtém-se um efeito de reabsorção de edemas (ROSSI, 2001). Sabe-se que quanto maior for a freqüência utilizada, maior será a absorção nos tecidos superficiais e menor será a profundidade de penetração, por isso as freqüências mais elevadas são utilizadas nos tratamentos de tecidos superficiais, como ocorre no fibro edema gelóide. Sendo assim, a faixa de freqüência ideal no tratamento do fibro edema gelóide é de 3 MHz (ROSSI 2001; GUIRRO & GUIRRO, 2002). Das bibliografias pesquisadas foi unânime a escolha dos autores pelo ultra-som de 3 MHz utilizando-se a técnica de acoplamento direto móvel como forma de tratamento do FEG (SIMÕES, 2001). O FEG possui uma etiologia multifatorial, porém qualquer que seja sua causa ocorre uma alteração circulatória, e a panturrilha funciona como bomba de retorno venoso, pois é ela que impulsiona o sangue de volta para o coração e o seu mau funcionamento provoca distúrbios circulatórios e congestão de capilares e veias (PITTA, 2003). Portanto, procuramos investigar se o efeito circulatório do fortalecimento muscular de panturrilha ajuda no tratamento do FEG. Nos resultados encontrados observa-se que o grupo A apresenta uma média de idade das pacientes de 27 anos com desvio padrão de 5,53, no grupo B, a média de idade foi menor com 24,7 anos com desvio padrão de 3,36, no entanto, pode-se considerar que não há diferença estatisticamente significante com p-valor de 0,00 entre as faixas etárias, sendo considerados grupos homogêneos (tabela 1). TABELA 1 Valores referentes a media de idade e o desvio padrão dos grupos estudados Grupo A Grupos B p-valor Média de idade ±Desvio padrão 27±5,53 24,7±3,36 0,00 FONTE: Pesquisa de Campo, 2008

Conforme visto existem vários fatores predisponentes no aparecimento do fibro edema gelóide. Porém, apenas alguns fatores foram analisados nesta pesquisa. segundo Guirro e Guirro (2002) afirmam que com o passar da idade, razões de ordens endógenas e exógenas podem estabelecer condições de agravamento e expansão, tanto dos estados de obesidade quanto do FEG. Para Campos (1992) quanto mais avançada a idade maior poderá ser o agravamento das condições do fibro edema gelóide. Para Ulrich (1982) as primeiras alterações do fibro edema gelóide apresentam-se muitas vezes ainda durante a puberdade. Nesse período as alterações hormonais elevam a taxa de estrogênio no sangue. Isto ativa não somente o ciclo menstrual e a puberdade, mas também modifica a região na situação na pele entre a derme e a hipoderme. O tecido conjuntivo tornase espesso, permitindo que as moléculas gordurosas ali se depositem. O que foi confirmado por Garcia et al (2002), quando diz que o tecido forma o panículo adiposo subcutâneo do corpo humano, camada de espessura totalmente uniforme no recém-nascido. Com a idade, o panículo adiposo tende a desaparecer de certas áreas, desenvolvendo-se em outras. Esta disposição seletiva de gorduras ocorre em parte controlada pelos hormônios sexuais e adrenocorticais que se evidencia com a idade. Outro fator condicionante para o surgimento do FEG é a utilização de anticoncepcionais, para Fernandes (2006) a pílula anticoncepcional por ter em sua constituição hormônios feminino desencadeiam alterações nos adipócitos propiciando o aparecimento do Fibro edema gelóide. Em relação ao uso de anticoncepcionais, no grupo A, 60% das pacientes faziam uso e 40% não utilizavam (Figura 1). No grupo B valores opostos foram encontrados, na qual, 40% utilizavam e 60% não faziam uso (Figura 2). Não houve significância estatística quanto ao uso de anticoncepcional com p=0,83. Como é mostrado na tabela 3.