PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA PAV

PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA PAV

PAV PAV é a IRA mais prevalente nas UTIs (15%) 25% das infecções adquiridas nas UTIs No Brasil: 16-20 casos por 1000 vent/d Incidência tem relação direta com tempo de exposição à ventilação mecânica: 3% ao dia nos primeiros 5 dias 2% ao dia após 5 dias Mortalidade 20-60% Aumento do tempo de internação em 12 dias Aumento do custo em 40.000 dólares/episódio ANVISA - Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde2013

PAV Hospedeiro Uso prévio de ATB Dispositivos invasivos Ambiente colonizado Virulência do microorganismo COLONIZAÇÃO DAS VIAS AÉREAS PAV ANVISA - Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde2013

PAV Aspiração de secreção Biofilme

FATORES DE RISCO Aspiração do Trato respiratório ou GI Uso prolongado de ventilação Fatores do hospedeiro Colonização por micro-organismos Intubação Uso SNG Posição supina Coma Exposição ao dispositivo Transmissão cruzada Idade Dç de base Desnutrição Imunossupressão UTI Uso de ATB Dç Pulmonar ANVISA - Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde2013

PAV : PREVENÇÃO DE VAP Evitar a aspiração de bactérias de orofaringe limitando-se o uso de sedativos e bloqueadores musculares que diminuem o reflexo de tosse Pressão do cuff acima de 20 cm H2O Aspiração contínua de secreções subglóticas Atenção com o circuito do ventilador e possível condensação ANVISA - Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde2013

PAV : MEDIDAS DE PREVENÇÃO Higienização das mãos Treinamento da equipe multiprofissional Profilaxia de úlcera de stresse Profilaxia de TEP Cabeceira 30-45 Interrupção da sedação diária Aspiração subglótica Higiene oral ANVISA - Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde2013

DIAGNÓSTICO PAV : Pneumonia diagnosticada após 48h de ventilação mecânica ANVISA Critérios Diagnóstico de IRAS 2013

DIAGNÓSTICO LEGIONELOSE Período de incubação de 2-10 dias Caso confirmado: Início dos sintomas 10 dias após internação hospitalar + confirmação laboratorial Caso provável: Início dos sintomas entre 2-9 dias de internação hospitalar + confirmação laboratorial ANVISA Critérios Diagnóstico de IRAS 2013

DIAGNÓSTICO Radiológico Clínico Microbiológico ANVISA Critérios Diagnóstico de IRAS 2013

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO Paciente sem Dç de base = 1 RX Paciente com Dç de base = 2 ou + RX seriados Critérios: 1. Infiltrado persistente, novo, ou progressivo 2. Opacificação 3. Cavitação ANVISA Critérios Diagnóstico de IRAS 2013

DIAGNÓSTICO CLÍNICO Presença de 01 ou mais critérios: 1. Febre T > 37.8 C (sem outra causa) 2. Leucopenia < 4.000 cel/mm3 3. Leucocitose > 12.000 cel/mm3 Presença de 02 ou mais critérios: 1. Surgimento de secreção purulenta, ou amento na quantidade, ou aumento na necessidade de aspiração 2. Piora na P/F, aumento naos parâmetros do ventilador, ou da necessidade de O2 ANVISA Critérios Diagnóstico de IRAS 2013

DIAGNÓSTICO CLÍNICO Imunossuprimidos Presença de 01 ou mais critérios: 1. Febre T > 37.8 C (sem outra causa) 2. Leucopenia < 4.000 cel/mm3 3. Leucocitose > 12.000 cel/mm3 4. Surgimento de secreção purulenta, ou amento na quantidade, ou aumento na necessidade de aspiração 5. Piora na P/F, aumento naos parâmetros do ventilador, ou da necessidade de O2 ANVISA Critérios Diagnóstico de IRAS 2013

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO Presença de 01 ou mais critérios: 1. Hemocultura positiva sem outro foco de infecção 2. BAL 10 4-10 5 ufc/ml - Asp traqueal 10 6 ufc/ml 3. Exame histológico com evidência clínica de infecção 4. Ag + legionela 5. Exames imunológicos com evidência de infecção para patógenos respiratórios ANVISA Critérios Diagnóstico de IRAS 2013

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO Aspirado endotraqueal 10 6 ufc/ml - Sensibilidade: 38-82% (média= 76%) - Especificidade: 72-82% (média=75%) Lavado bronco-alveolar 10 4-10 5 ufc/ml - Sensibilidade: 42-93% (média= 73%) - Especificidade: 45-100% (média=82%) 10 3-10 4 ufc/ml (ATB) Escovado protegido 10 3 ufc/ml -Sensibilidade: 30-100% (média= 66%) - Especificidade: 50-100% (média=90%)

PRINCÍPIOS PARA O MANEJO DE VAP Evitar o não tratamento ou tratamento inadequado: falha no momento do início e no esquema adequado aumenta mortalidade; Selecionar ATB: conhecer o perfil microbiológico do hospital ou setor (CCIH) e momento em que o paciente adquiriu pneumonia; Evitar o uso exagerado de ATB Utilizar critérios para início e suspensão do tratamento; Ajustar ATB conforme resultados de culturas; reduzir o tempo de tratamento para o mínimo efetivo; Aplicar estratégias de prevenção. ANVISA Critérios Diagnóstico de IRAS 2013

CPIS Correlação entre achados: Clínica+radiológico+fisiológico+microbiológico Sensibilidade 77% X especificidade de 42% Acima de 6 forte indício de PAV Avaliar de 3/3 dias Se pontuação< 6 = descontinuar terapia Singh N. Am J Resp Crit Care Med 2000; 162:505-511

CPIS Singh N. Am J Resp Crit Care Med 2000; 162:505-511

CPIS ECIP > 6 ECIP 6 Antibioticoterapia 5 a 7 dias Antibioticoterapia reavaliar em 3 dias ECIP >6 ECIP 6 Tratar como pneumonia Considerar suspensão de ATB Singh N. Am J Resp Crit Care Med 2000; 162:505-511

MANEJO

FALHA TERAPÊUTICA Micro-organismo diferente ou MR Complicação Outro diagnóstico

CLASSIFICAÇÃO PAV Precoce < 4 dias de VM Tardia > 4 dias de VM Pneumococo H. Influenzae Com ou sem fator de risco MR

CASO CLÍNICO Paciente idoso, internado há 30 dias em UTI devido a AVE, sob TQT + VM, já tendo apresentando um episódios de VAP prévio, apresenta nova imagem radiológica confirmada em TC de tórax, febre e leucocitose, além de alterações na secreção pulmonar.

CASO CLÍNICO Diagnóstico provável? Nova VAP Fatores de risco para algum germe? P. aeruginosa Qual ATB empírico? Cefepime x pipetazo x imipenem ou meropenem

ETIOLOGIA PH associada ou não a VM pode ser causada por uma série de patógenos, podendo ser polimicrobiana Infecções virais ou fúngicas são raras exceto em pacientes imunocomprometidos BGNs são patógenos frequentes

GRAM - GRAM + ETIOLOGIA K. pneumoniae P. aeruginosa E. Coli Acinetobacter sp. S. aureus MSSA S.aureus MRSA S. pneumoniae Serratia marcescens

TRATAMENTO

TRATAMENTO

Terapia combinada Tratamento de infecções por MR Utilizar mais de 1 ATB de classes diferentes Promover sinergismo para potencializar o mecanismo de ação das drogas Melhorar penetração da droga no sítio de infecção Encurta o tempo de terapia Diminuição de indução de resistência Proporciona alta cura clínica

TICARCILINA + ÁC. CLAVULÂNICO Espectro: similiar as demais, porém também ativa contra P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii, S. maltophilia, e Bacterioides fragilis Atualmente 60% cepas hospitalares R a estas sozinhas advento das associações com IBL Bactericida Altas [ ] em pleura, bile e rins; baixas [ ] em ossos, escarro e LCR (porém > em MBA) Eliminação renal

TICARCILINA + ÁC. CLAVULÂNICO Reações adversas: reação cruzada com penicilinas, alteração na coagulação, hipocalemia, coombs falso +. Posologia: - 3,1g de 4/4 ou 6/6h - Infecções graves 200-300mg/kg/dia de 4/4 ou de 6/6h

PIPERACILINA TAZOBACTAM Espectro: similar as demais, porém também ativa contra P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Serratia spp., Klebsiella spp. Atividade restaurada pelas associações com inibidores de beta-lactamases Ligação protéica 20 a 40% Penetração ruim em LCR (<10% mesmo MBA) Eliminação renal e biliar

CARBAPENÊMICOS Meropenem Pouco mais ativo para Gram Imipenem Mais ativo para Gram + Ertapenem Sem atividade para Acinetobacter e Pseudomonas

CARBAPENÊMICOS Estrutura química bicíclica Diferem da penicilinas por possuirem um anel pentagonal não-saturado ligado ao anel betalactâmico Mec. de Ação: Inibem a parede celular bacteriana

IMIPENEM/CILASTATINA Apresenta efeito pós-antibiótico Cilastatina inativa enzimas renais responsáveis pelo metabolismo do imipenem e que adm sozinho causava nefrotoxicidade Não tem absorção VO, apenas parenteral Distribuição por todos os tecidos, atinge cerca de 20% do nível sérico em LCR de pacientes com meningite Eliminação renal

IMIPENEM/CILASTATINA Carbapenêmico com mais amplo espectro de ação, age contra cocos e bacilos gram positivos e gram negativos: Streptococcus, Enterococo, Pneumococo, Estafilococo Oxa-S, Hemófilos, Gonococo, Meningococo, Enterobactérias, Pseudomonas e anaeróbios Resistência intrínseca : S. maltophilia, Burkholderia cepacia, Chlamydia, Mycoplasma e Mycobacterium

IMIPENEM/CILASTATINA Dose: 500mg IV 6/6h (máx 4g/d) Principais paraefeitos são TGI, porém raramente reações alérgicas, elevação transaminases, e convulsão em 2% dos pacientes com fatores predisponentes

MEROPENEM Distribuição tecidual e Espectro similares ao imipenem, porém com maior potência contra BGN como a P. aeruginosa Não tem absorção VO, apenas parenteral e sofre eliminação renal Paraefeitos similares ao imipenem (< convulsão) Dose: 500mg a 1g 8/8h (máx 6g/d)

ERTAPENEM Meia vida mais prolongada que demais Não tem atividade contra P. aeruginosa E acinetobacter Ligação protéica 95% Eliminação renal Dose: 1g uma vez ao dia

CARBAPENÊMICOS NOVA GERAÇÃO Atividade contra MRSA e VRE, com perda de atividade contra P. aeruginosa (Doripenem) Biapenem Panipenem Razupenem Tebipenem Tomopenem

AZTREONAM Monobactâmico Inibe a síntese da parede celular Bactericida Administrado por IV ou IM Eliminação renal Boa penetração tecidual Alternativa para alérgicos à penicilinas e cefalosporinas Infecções graves não utilizar como monoterapia

AZTREONAM Espectro de ação: Gram- Não atua em Gram + ou anaeróbios Reações adversas: 2 a 7% dos casos reações locais, rash e aumento das transaminases. Doses: Dose habitual: 1g q8h ou q12h ITU: 500mg q12h P. aeruginosa: 2g q6h ou q8h Meningoencefalites 2g q6h

POLIMIXINAS Polipeptídeo Mecanismo de ação: Ação de detergente catiônicos Atuam na membrana externa e cintoplasmática Provocam ruptura da membrana São bactericidas! Efeito adverso: Neurotoxicidade e Nefrotoxixcidade

POLIMIXINAS Polipeptídeo Polimixina A,B,C D e E Polimixina E = Colistina (colistimetato sódico) Espectro de ação : GRAM Não são ativas contra GRAM + ou fungos Não penetra no SNC Depuração hepática e renal

POLIMIXINAS

POLIMIXINA E Colistina (Colistimetato Sódico) D-leucina na posição 6 Pró droga Menos efeito adverso Menor potência Dose: - Colistina base 2-5 mg/kg/dia de 8/8h - Colistimetato 2-3milhões de ui de 8/8h

POLIMIXINA B Forma ativa da droga Farmacocinética mais favorável Cl de Cr do sangue diferente do da droga Dose: 3mg/kg/d 1mg= 10.000 ui JCID 2013. Population Pharmacokynetics of Intravenous Polymyxin B in Critically ill Patients: Implication for Selection of Dosage Regimens

OBRIGADA!!