DOG Núm. 27 Mércores, 8 febreiro 2012 Páx. 5369 III. OUTRAS DISPOSICIÓNS CONSELLERÍA DE PRESIDENCIA, ADMINISTRACIÓNS PÚBLICAS E XUSTIZA RESOLUCIÓN do 7 febreiro 2012 pola que se corrixen erros producidos na publicación da Resolución do 30 xaneiro 2012, da Secretaría Xeral da Emigración, pola que se convoca e regula para o ano 2012 o programa axudas para a participación en actividas campamentos e campos traballo dirixidos a mozos e mozas orixe galega ou scenntes galegos e que residan no exterior. O 7 febreiro 2012 publicouse no Diario Oficial Galicia n.º 26 a Resolución do 30 xaneiro 2012, da Secretaría Xeral da Emigración, pola que se convoca e regula para o ano 2012, o programa axudas para a participación en actividas campamentos e campos traballo dirixidos a mozos e mozas orixe galega ou scenntes galegos e que resin no exterior, sen os anexos corresponntes. Advertido este erro procése á publicación dos anexos. O prazo presentación solicitus será dun mes contado s o día seguinte ao da data publicación sta corrección erros no Diario Oficial Galicia. Santiago Compostela, 7 febreiro 2012. J. Santiago Camba Bouzas Secretario xeral da Emigración
DOG Núm. 27 Mércores, 8 febreiro 2012 Páx. 5370 PRESIDENCIA Secretaría Xeral da Emigración ANEXO A/2012 FOTO PROCEDEMENTO CÓDIGO DO PROCEDEMENTO DOCUMENTO ACTIVIDADES DE CAMPAMENTO E CAMPOS DE TRABALLO PR930A SOLICITUDE MODALIDADE SOLICITADA: ACTIVIDADES DE CAMPAMENTO CAMPOS DE TRABALLO OPTA Á AXUDA DA VIAXE DO 100% OPTA Á AXUDA DA VIAXE DO 50% DATOS PERSOAIS 1.º APELIDO 2.º APELIDO NOME N.º DO DNI OU PASAPORTE DATA DE NACEMENTO LUGAR DE NACEMENTO NACIONALIDADE G. SANGUÍNEO ENDEREZO (RÚA E NÚMERO) CÓDIGO POSTAL CIDADE SABE NADAR SI NON PAÍS DE RESIDENCIA TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO IDADE O 30-6-2012 NECESITA ALGÚN TRATAMENTO? PADECE ALGUNHA ALERXIA? DETALLE AS VACINAS QUE LLE FORON ADMINISTRADAS INTOLERANCIAS ALIMENTARIAS DATOS FAMILIARES DATOS DO CABEZA DE FAMILIA (APELIDOS E NOME) NOME DO PAI TOTAL MEMBROS DA UNIDADE FAMILIAR ASCENDENCIA GALEGA 1. OS DOUS PAIS 2. UN DOS PAIS NOME DA NAI 3. O AVÓ PATERNO 4. O AVÓ MATERNO INDICAR OS DATOS DO/A ASCENDENTE GALEGO DO/A SOLICITANTE: APELIDOS E NOME PARENTESCO CO SOLICITANTE INGRESOS ANUAIS DA UNIDADE FAMILIAR EN MOEDA DO PAÍS CONCELLO DE NACEMENTO 5. A AVOA PATERNA 6. A AVOA MATERNA PROVINCIA DE NACEMENTO
DOG Núm. 27 Mércores, 8 febreiro 2012 Páx. 5371 FAMILIARES MÁIS PRÓXIMOS EN GALICIA (imprescindible cubrir para aqueles que soliciten un retorno 2 ou 3) APELIDOS NOME PARENTESCO ENDEREZO TELÉFONO Autorizo a Secretaría Xeral da Emigración, conformida co artigo 2 do Decreto 255/2008, do 23 outubro, e a Or da Consellería Presincia, Administracións Públicas e Xustiza, do 7 xullo 2009, que o senvolve, para a consulta dos meus datos intida no Sistema Verificación Datos Intida do Ministerio Administracións Públicas. Sinatura do solicitante ou representante: O/A solicitante autoriza a persoa habilitada para o efecto, do centro coordinador sinalado a continuación, segundo área resincia, para presentar esta solicitu a través do Rexistro Electrónico da Xunta Galicia: En Brasil: Peña Gallega da Casa España (Río Janeiro) Real Sociedad Española Beneficiencia (Salvador-Bahía) Socieda Hispano Brasileira Socorros Mutos e Instrução (São Paulo) Socieda Socorros Mutuos e Beneficente Rosalía Castro (Santos) En Cuba: Feración Sociedas Gallegas (Cuba) En Venezuela: Hermandad Gallega Venezuela (Caracas) DECLARACIÓN DO BENEFICIARIO DO CONXUNTO DE TODAS AS SOLICITUDES EFECTUADAS OU CONCEDIDAS PARA A MESMA ACTIVIDADE Quen abaixo asina clara que, nas datas e polos importes que a seguir se relacionan, presentou solicitu/s e que lle foi/foron concedida/s, se é o caso, a/s seguinte/s axudas para o mesmo fin: DENOMINACIÓN DO ORGANISMO OU ENTIDADE PÚBLICA A QUE LLE FOI SOLICITADA A AXUDA DATA DE IMPORTE (EN ) SOLICITUDE CONCESIÓN (1) SOLICITADO CONCESIÓN (2) (1) No caso estar pennte a resolución dalgunha solicitu, indicarase "PENDENTE" nesta columna (2) Nas solicitus negadas farase constar "0" nesta columna No caso non ter realizada solicitu axuda para o mesmo fin, marcarase o seguinte recadro E ASINARÁ ESTA PÁXINA O/A BENEFICIARO/A DA SOLICITUDE OU A PERSOA QUE O/A REPRESENTE O/A RESPONSABLE DA SOLICITUDE NON TEN SOLICITADA NIN, EN CONSECUENCIA, CONCEDIDA AXUDA NINGUNHA PARA A MESMA FINALIDADE POR NINGUNHA DAS ADMINISTRACIÓNS PÚBLICAS COMPETENTES Quen abaixo asina DECLARA QUE dá expresamente o seu consentimento para que, acordo co establecido nos puntos 3.º e 4.º do artigo 13 da Lei 4/2006, do 30 xuño, transparencia e boas prácticas na Administración pública, e no Decreto 132/2006, do 27 xullo, polo que se regulan os rexistros públicos creados nos artigos 44 e 45 da Lei 7/2005, do 29 cembro, orzamentos xerais da Comunida Autónoma Galicia para o ano 2006, publique as subvencións concedidas ao abeiro sta or no Diario Oficial Galicia, na súa páxina web oficial e nos rexistros públicos referidos, con expresión da entida beneficiaria, a contía e a súa finalida, na forma que termine o órgano competente. COMO RESPONSABLE O SOLICITUDE. SINATURA DO PAI Asinado: Nome e apelidos do solicitante ou persoa que o representa Secretario xeral da Emigración, AUTORIZACIÓN DECLARO QUE SON CERTOS TODOS OS DATOS MENCIONADOS NESTA SOLICITUDE 2012. SINATURA DA NAI CONFIRMAMOS A AUTENTICIDADE DOS DATOS DESTA
DOG Núm. 27 Mércores, 8 febreiro 2012 Páx. 5372 PRESIDENCIA Secretaría Xeral da Emigración ANEXO B/2012 DATOS DO SOLICITANTE DATOS DO PAI OU TITOR LEGAL DATOS DA NAI OU TITORA LEGAL NOME E APELIDOS NOME E APELIDOS NOME E APELIDOS QUENDA DE PREFERENCIA PARA VIAXAR: (a preferencia non quere dicir que sexa seleccionado para esa quenda. Só cubrirán os solicitantes actividas campamentos) 1.ª quincena xullo 2.ª quincena xullo NO CASO DE NON SER SELECCIONADO NA QUENDA SOLICITADA, ESTARÍA DISPOSTO A VIAXAR NOUTRA QUENDA: SI NON PREFERENCIA PARA O REGRESO (SINALAR UNHA OPCIÓN EN CADA QUENDA): NO CASO DE PARTICIPAR NA PRIMEIRA QUINCENA DE XULLO (actividas campamentos e campos traballo) 1. O solicitante be regresar necesariamente ao rematar a activida. 2. O solicitante sexa quedar unha quincena coa súa familia en Galicia logo rematar a activida. 3. O solicitante sexa quedar un mes coa súa familia en Galicia logo rematar a activida. NO CASO DE PARTICIPAR NA SEGUNDA QUINCENA DE XULLO (actividas campamentos e campos traballo) 1. O solicitante be regresar necesariamente ao rematar a activida. 2. O solicitante sexa quedar unha quincena coa súa familia en Galicia logo rematar a activida. 3. O solicitante sexa quedar un mes coa súa familia en Galicia logo rematar a activida. NO CASO DE PARTICIPAR NA PRIMEIRA QUINCENA DE AGOSTO (só campos traballo) 1. O solicitante be regresar necesariamente ao rematar a activida. 2. O solicitante sexa quedar unha quincena coa súa familia en Galicia logo rematar a activida. 3. O solicitante sexa quedar un mes coa súa familia en Galicia logo rematar a activida. AUTORIZACIÓNS PARA CUBRIR PARA TODO SOLICITANTE MENOR DE IDADE: COMO RESPONSABLE/S -REPRESENTANTES LEGAIS- DO NOSO/A FILLO/A, DAMOS A NOSA AUTORIZACIÓN PARA VIAXAR SÓ/A A GALICIA E PARA A SÚA ASISTENCIA Á ACTIVIDADE DE CAMPAMENTO SOLICITADA, DO PROGRAMA DA SECRETARÍA XERAL DA EMIGRACIÓN., 2012. SINATURA DO PAI OU TITOR SINATURA DA NAI OU TITORA AUTORIZACIÓNS PARA QUEDAR COA SÚA FAMILIA UNHA VEZ REMATADO O PROGRAMA COMO REPRESENTANTES LEGAIS DO NOSO/A FILLO/A MENOR DE IDADE, AUTORIZÁMOLO/A PARA QUEDAR COA NOSA FAMILIA EN GALICIA UNHA VEZ REMATADO O PROGRAMA. AUTORIZAMOS A/S PERSOA/S QUE A CONTINUACIÓN SE RELACIONA PARA QUE, AO REMATAR O PROGRAMA, O RECOLLA DA INSTALACIÓN FINAL QUE LLE PUIDESE CORRESPONDER. ACEPTAMOS AS CONDICIÓNS DE PARTICIPACIÓN EXPOSTAS NA CIRCULAR INFORMATIVA DO PROGRAMA DO ANO 2012, E ASÍ MESMO AS RESPONSABILIDADES XUNTO COA NOSA FAMILIA EN GALICIA REFERIDAS Á ESTADÍA E REGRESO DO NOSO/A FILLO/A UNHA VEZ REMATADA A ESTADÍA NAS INSTALACIÓNS DO CAMPAMENTO. NOME E APELIDOS PARENTESCO ENDEREZO LOCALIDADE PROVINCIA TELÉFONO SINATURA DO PAI OU TITOR Secretario xeral da Emigración, 2012. SINATURA DA NAI OU TITORA
DOG Núm. 27 Mércores, 8 febreiro 2012 Páx. 5373 ANEXO C DECLARACIÓN XURADA RESPONSABLE (artigo 3.1.e) Declaro baixo xuramento que os ingresos, rendas ou pensións calquera natureza que perciben anualmente os integrantes da unida económica familiar (o/a beneficiario/a, os pais, os avós, os irmáns e cuñados) en que convive (nome do solicitante do campamento ou campo traballo) son os que a seguir se tallan: APELIDOS E NOME PARENTESCO CO SOLICITANTE DNI n.º ou PASAPORTE INGRESOS BRUTOS ANUAIS (en moeda do país) En concepto (soldo, xubilación, rendas...) TOTAL RESUMO: INGRESOS TOTAIS ANUAIS (brutos) Sinatura: Aclaración: DNI ou pasaporte: *Nota: os ingresos serán sempre brutos e en moeda do país resincia.
DOG Núm. 27 Mércores, 8 febreiro 2012 Páx. 5374 ANEXO D INFORME MÉDICO DATOS DO FACULTATIVO Don/dona Centro asistencial ou entida en que presta servizos: N.º colexiado, matrícula ou similar INFORMO: Don/dona, DNI ou n.º pasaporte non pace enfermida infectocontaxiosa e é apto para participar, con normalida, en actividas recreativas e portivas, así como para realizar unha viaxe longa duración. O/a paciente be seguir o seguinte tratamento: Alerxias: OBSERVACIÓNS: DATA:.