DOCUMENTO DE FORMALIZACIÓN DE MATRÍCULA EDUCACIÓN INFANTIL E PRIMARIA

Transcrição

1 ANEXO III - 1 DOCUMENTO DE FORMALIZACIÓN DE MATRÍCULA EDUCACIÓN INFANTIL E PRIMARIA DATOS DO CENTRO NOME C.E.I.P. Plurilingüe de Palmeira LOCALIDADE Palmeira DATOS DA/O ALUMNA/O SOLICITANTE NOME PRIMEIRO APELIDO SEGUNDO APELIDO NIF DATOS DO PROXENITOR NOME PRIMEIRO APELIDO SEGUNDO APELIDO NIF DATOS DA PROXENITORA NOME PRIMEIRO APELIDO SEGUNDO APELIDO NIF DATOS DO REPRESENTANTE LEGAL NOME PRIMEIRO APELIDO SEGUNDO APELIDO NIF ENDEREZO PARA EFECTOS DE NOTIFICACIÓN ENDEREZO LOCALIDADE CÓDIGO POSTAL PROVINCIA CONCELLO TELÉFONO FAX MÓBIL ENDEREZO ELECTRÓNICO De conformidade co establecido no capítulo V da Orde da Consellería de Cultura, Educación e Ordenación Universitaria do 12 de marzo de 2013 pola que se regula o procedemento da admisión de alumnado en educación infantil, primaria e secundaria obrigatoria e bacharelato en centros sostidos con fondos públicos. SOLICITO: A matrícula no centro para o curso escolar no nivel e curso que a continuación se detallan: EDUCACIÓN INFANTIL (2º ciclo) Curso: 4º 5º 6º EDUCACIÓN PRIMARIA Curso: 1º 2º 3º 4º 5º 6º Indicar a opción elixida: Relixión (Católica, Evanxélica, Islámica, Xudía,...) Solicita servizo de comedor Solicita servizo de transporte Atención educativa Autorizo á Consellería de Cultura, Educación e Ordenación Universitaria, de conformidade co artigo 2 do Decreto 255/2008, do 23 de outubro, e coa Orde da Consellería de Presidencia, Administracións Públicas e Xustiza do 7 de xullo de 2009 que o desenvolve, para a consulta dos datos de identidade no sistema de verificación de datos de identidade do Ministerio de Facenda e Administracións Públicas, só aos únicos efectos de optar aos servizos complementarios de comedor e/ou transporte escolar. SI NON (Neste caso achegarase a documentación correspondente) Autorizo á Consellería de Cultura, Educación e Ordenación Universitaria, de conformidade co artigo 3 do Decreto 255/2008, do 23 de outubro, e coa Orde da Consellería de Presidencia, Administracións Públicas e Xustiza do 7 de xullo de 2009 que o desenvolve, para a consulta dos datos de residencia no sistema de verificación de datos de residencia do Ministerio de Facenda e Administracións Públicas, só aos únicos efectos de optar aos servizos complementarios de comedor e/ou transporte escolar. SI NON (Neste caso achegarase a documentación correspondente) Autorizo á Consellería de Cultura, Educación e Ordenación Universitaria, de conformidade co artigo 6 da Lei 11/2007, do 22 de xuño, a lle solicitar á Axencia Estatal da Administración Tributaria información de natureza tributaria, só aos únicos efectos de optar aos servizos complementarios de comedor e/ou transporte escolar. SI NON (Neste caso achegarase a documentación correspondente) SINATURA DO PROXENITOR, PROXENITORA OU REPRESENTANTE LEGAL Lugar e data, de de Sr./Sra. Directora/Titular do C.E.I.P. do Plurilingüe de Palmeira.

2 ANEXO III - 2 FAMILIA Pai (ou titor) Telf. móbil Telf. traballo Profesión Estudos Nai (ou titora) Telf. móbil Telf. traballo Profesión Estudos Telf. Familiar fixo Telf. Urxencia (indique aquí o primeiro número do teléfono no que desexa ser avisado/a ante calqueira incidencia relacionada co seu fillo/a). Familia Numerosa (marque cun X) Nome de irmáns escolarizados no Centro Etapa Curso Grupo ENDEREZO (especifique o indicado no Padrón Municipal de habitantes.) Código Postal Localidade ESCOLARIZACIÓNS ANTERIORES: No caso de que estivese escolarizado/a anteriormente indique os datos do último centro: Nome do Centro Localidade Concello TRANSPORTE ESCOLAR: O uso do servizo de transporte escolar está suxeito ao enderezo que consta no Padrón Municipal de habitantes así como á área de influencia do Centro. Marque cun X si vai a facer uso deste servizo. Ruta do Norte: A Carballa Figueirido A Lagoiña A Fonte Ruta de Ribeira: Saiñas Fontao Gadis Hiper Bicicletas Jovic O Antoxo Deán Deán Pequeno Deán Grande Capela Remedios Xarás NOTA: Este Documento de Formalización de Matrícula tamén o pode obter na páxina web do centro (apartado de Secretaria): En cumprimento do disposto no artigo 5 da Lei orgánica 15/1999, do 13 de decembro, de protección de datos de carácter persoal, infórmaselle de que os datos persoais facilitados quedarán rexistrados nun ficheiro de titularidade da Consellería de Cultura, Educación e Ordenación Universitaria da Xunta de Galicia co obxecto de xestionar o presente procedemento. A persoa interesada poderá exercer os dereitos de acceso, rectificación, cancelación e oposición ante a Secretaría Xeral Técnica da Consellería de Cultura, Educación e Ordenación Universitaria, como responsable do ficheiro, solicitándoo ante a Secretaría Xeral Técnica da Consellería de Cultura, Educación e Ordenación Universitaria, edificio administrativo de San Caetano, S/N, 15781, Santiago de Compostela, ou mediante o envío dun correo electrónico a sxt.cultura.educacion@xunta.es.

3 ANEXO III - 3 AUTORIZACIÓN PARA PUBLICACIÓN DA IMAXE D./Dna. (nome do representante legal) con DNI, na miña condición de representante legal do alumno ou alumna, autorizo o tratamento da imaxe do alumno ou alumna en relación coas actividades escolares e extraescolares promovidas polo C.E.I.P. Plurilingüe de Palmeira e polos responsables e autoridades educativas nos servizos web do centro ou institucional, na revista escolar e en medios de comunicación. Así mesmo, recoñezo ter sido informado/a da posibilidade de revogación deste consentimento en calquera momento. En, a de de 20 Asdo.: D.N.I. nº: * NOTA: Esta autorización farase extensiva a todo o tempo que o alumno/a permaneza no Centro. Para revocar dita autorización deberán poñerse en contacto co Centro.

4 ANEXO III - 4 AUTORIZACIÓN DE SAÍDAS POLO ENTORNO Don/Dona pai, nai ou titor/a legal do alumno/a do C.E.I.P Plurilingüe de Palmeira, AUTORIZO AO MEU FILLO/FILLA A PARTICIPAR NAS DISTINTAS ACTIVIDADES QUE SE REALICEN TANTO NO ENTORNO DO COLEXIO COMA NO TERMO MUNICIPAL. En, a de de 20 Asdo.: D.N.I. nº: * NOTA: Esta autorización farase extensiva a todo o tempo que o alumno/a permaneza no Centro. Para revocar dita autorización deberán poñerse en contacto co Centro.

5 ANEXO III - 5 AUTORIZACIÓN DE RECOLLIDA DE ALUMNOS/AS Eu, Don/Dona: con DNI nº: como pai/nai ou representante legal do alumno/a:, matriculado neste colexio no curso de Educación. AUTORIZO ás persoas que a continuación se relacionan, maiores de idade, para que recollan ao meu fillo/a durante o horario escolar ou á saída do mesmo, incluíndo o horario de comedor e actividades extraescolares NOME E APELIDOS DNI PARENTESCO En caso de imposibilidade da recollida do alumno/a por un maior de idade, e sendo informado/a polo Centro das consecuencias que isto puidese ocasionar, asumo toda a responsabilidade de que me fillo/a sexa recollido por un menor de idade, eximindo á Consellería e ao Centro de calquera responsabilidade por danos ou lesións indemnizables que poida sufrir. 1 2 NOME E APELIDOS DNI PARENTESCO Esta autorización entregarase en Secretaría en horario de atención ao público e servirá para todos os anos de estancia no Colexio. Se se quixese modificar ou engadir algunha persoa autorizada, deberá expresar tal circunstancia por escrito en Secretaría. E para que así conste, asínoo en Palmeira a de de 201 Sinatura do pai/nai ou titor/a legal Asinado por:

6 ANEXO III - 6 AUTORIZACIÓN DE RECOLLIDA DE ALUMNOS/AS NA PARADA ASIGNADA DO TRANSPORTE ESCOLAR Eu, Don/Dona: con DNI nº: como pai/nai ou representante legal do alumno/a:, matriculado neste colexio no curso de Educación. AUTORIZO ás persoas que a continuación se relacionan, maiores de idade, para que recollan ao meu fillo/a na parada asignada do transporte escolar NOME E APELIDOS DNI PARENTESCO En caso de imposibilidade da recollida do alumno/a por un maior de idade, e sendo informado/a polo Centro das consecuencias que isto puidese ocasionar, asumo toda a responsabilidade de que me fillo/a sexa recollido por un menor de idade, eximindo á Consellería e ao Centro de calquera responsabilidade por danos ou lesións indemnizables que poida sufrir. 1 2 NOME E APELIDOS DNI PARENTESCO Esta autorización entregarase en Secretaría en horario de atención ao público e servirá para todos os anos de estancia no Colexio. Se se quixese modificar ou engadir algunha persoa autorizada, deberá expresar tal circunstancia por escrito en Secretaría. E para que así conste, asínoo en Palmeira a de de 201 Sinatura do pai/nai ou titor/a legal Asinado por:

7 ANEXO III - 7 INFORME MÉDICO SANITARIO D./Dna.: Licenciado/a en Medicina e Cirurxía, con residencia en Inscrito/a con nº no Colexio Oficial de Médicos desta Provincia, INFORMA QUE: E, para que conste, a efectos de ingreso neste Centro de Educación Infantil e Primaria, certifico en a de de 20 O/A MÉDICO/A Asdo.:

8 OUTRA DOCUMENTACIÓN Lembre que xunto con este Documento de Formalización de Matrícula debe de achegar a seguinte documentación: 1. Certificado do Padrón Municipal expedido polo Concello No caso de que NON fose entregado xa no proceso de admisión. 2. Informe médico sanitario (Segundo a lexislación vixente, no informe médico do alumno/a debe constar: que non padece enfermidade infectocontaxiosa, o seu estado inmunitario, se existen ou non deficiencias visuais e auditivas, así como as recomendacións, se procede, sobre as medidas que habería que tomar no caso de que o alumno/a padecese algunha enfermidade ou limitación distinta das reseñadas anteriormente. 3. Fotocopia da tarxeta sanitaria. 4. Unha fotografía tamaño carné co nome do alumno/a escrito na parte traseira. 5. Fotocopia do libro de familia da folla onde aparece o nome dos proxenitores e a folla onde aparece o neno ou nena.